Логотип журнала "Провизор"








Сахарный диабет 2 типа: цереброваскулярные, когнитивные и аффективные нарушения, особенности фармакотерапии
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома

Сахарный диабет 2 типа:
цереброваскулярные, когнитивные и аффективные нарушения, особенности фармакотерапии

О. А. Есева, асп., С. Ю. Штрыголь, д. м. н., проф., С. И. Мерзликин,. д. ф. н., проф., Д. В. Штрыголь, к. м. н., доц. Национальный фармацевтический университет, Национальный университет внутренних дел

Распространенность сахарного диабета (СД) во всем мире возрастает.По данным ВОЗ, в 2000 г. насчитывалось около 160 млн больных СД, к 2025 году их численность превысит 300 млн, в том числе 80–90 % — больные СД 2 типа. СД 2 типа ассоциирован с более частой ранней смертностью, инвалидизацией, сниженной социальной активностью и низким качеством жизни. Возрастает частота СД 2 типа у молодых людей, подростков и детей. Принятая ранее диагностика СД и предрасположенности к нему только по уровню глюкозы крови натощак занижает истинный уровень распространенности диабета более чем на треть.

Частота сердечно-сосудистой патологии при СД 2 типа в 4 раза выше популяционной, что обусловливает высокую инвалидизацию и смертность. СД повышает риск сосудистых заболеваний головного мозга, сосудистой деменции и болезни Альцгеймера независимо от других факторов риска. У пациентов с СД чаще возникает деменция после первого инсульта, а восстановление когнитивных функций (памяти, внимания, способности к анализу ситуации и принятию решения) протекает хуже. Это связано с микроангиопатией церебральных сосудов, что ухудшает восстановление после инсульта и с тканевым ацидозом, усиливающим повреждение нейронов в острую фазу инсульта.

На течение и прогноз СД оказывают влияние различные факторы. Очень важно психологическое состояние пациента. Когнитивные расстройства у больных СД связаны с аффективными нарушениями, которые чаще проявляются депрессией. Ее распространенность при СД значительно превышает популяционные показатели (5–10 %) и составляет в среднем 14,4–32,5 %. Применение антидепрессантов приводит не только к нормализации аффективной сферы, но и способствует метаболической компенсации СД.

Коррекция метаболических нарушений основана на немедикаментозных подходах — изменении образа жизни, отказе от курения, пересмотре пищевых приоритетов и т. д. Но часто результат этим не достигается и возникает необходимость лекарственной терапии. Современный рынок противодиабетических средств, а также цереброваскулярных, ноотропных и антидепрессивных препаратов разнообразен. Это обусловливает сложность подбора средств для лечения когнитивных и аффективных нарушений при СД. Рассмотрим представленные на современном рынке препараты данного профиля.

При СД 2-го типа в основном используются пероральные сахароснижающие препараты (ПСП), инсулины показаны лишь в неотложных состояниях. Еще не накоплены достоверные данные о способности ПСП уменьшать риск неблагоприятных последствий СД. Шире других применяются две группы ПСП: производные сульфонилмочевины и бигуаниды.

Бигуаниды: метформин (Сиофор, Глюкофаж, Гликомет, Метфогамма, Дианормет, и др.).
Обладает плавным сахароснижающим действием, является препаратом выбора при метаболическом синдроме (МС), т. к. его действие направлено на основное патогенетическое звено МС — инсулинорезистентность. Дополнительно метформин подавляет окисление свободных жирных кислот и липидов, что положительно сказывается на липидном обмене. Метформин благоприятно влияет на фибринолиз, артериальное давление, вазодилатацию и массу тела, снижает агрегацию тромбоцитов. Важная характеристика метформина — низкий риск развития гипогликемических состояний. Эти свойства делают его препаратом, подходящим для пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

Салицилаты, антигистаминные средства, барбитураты, фруктоза, тетурам при сочетании с бигуанидами усугубляют риск молочнокислого ацидоза. Метформин иногда вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты, диареи, анорексии, дискомфорта в области живота, металлического привкуса во рту. Эти симптомы исчезают при снижении дозы метформина или приеме его во время еды.

Производные сульфонилмочевины: глибенкламид (Манинил, Маниглид, Глибомед), гликлазид (Диабетон), хлорпропамид, глимепирид (Амарил). Сахароснижающий эффект основан на усилении выработки инсулина бета-клетками поджелудочной железы через воздействие на специальные рецепторы, находящиеся на этих клетках. Наиболее частые осложнения — гипогликемические состояния. Это особенно опасно при терапии больных пожилого и старческого возраста и лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Средства, потенцирующие сахароснижающий эффект сульфаниламидов — ацетилсалициловая кислота, оральные антикоагулянты (варфарин), туберкулостатические препараты, тетрациклин, циклофосфан, антимикробные сульфаниламиды (бисептол), алкоголь. Другое побочное действие этих ПСП — увеличение массы тела вследствие гиперинсулинемии, нежелательное для лиц с уже исходно имеющимся ожирением. Особенность глимепирида — значительное снижение выраженности окислительного стресса, который важен в развитии и прогрессировании сосудистых осложнений. Содержание общего холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности в крови под влиянием глимепирида снижается.

Сравнительный анализ ПСП показывает, что для пациентов с СД и сопутствующей цереброваскулярной патологией метформин подходит более, чем большинство препаратов сульфонилмочевины. Особо осторожно у пациентов с уже имеющимися нарушениями мозгового кровообращения следует применять глибенкламид. Остальные ПСП по влиянию на цереброваскулярные нарушения изучены мало.

Относительно новая группа ПСП — средства, которые повышают чувствительность периферических тканей к инсулину — тиазолидиндионы: розиглитазон (Роглид, Диаглитазон, Розинорм, Авандия), пиоглитазон (Пиоглар, Пионорм, Пиоз). Как и для метформина, для них характерно «мягкое» и плавное сахароснижающее действие, снижение инсулинорезистентности и уменьшение гиперлипидемии, что могло бы благоприятно сказаться на течении цереброваскулярных патологий. Однако по данным мета-анализа розиглитазон повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений из-за неблагоприятного воздействия на липидный обмен, провокации развития сердечной недостаточности, уменьшения уровня гемоглобина.

К группе препаратов, снижающих всасывание глюкозы в кишечнике, относятся акарбоза (Глюкобай), миглитол, гуар. Механизм их действия показывает, что непосредственно они не влияют на мозговое кровообращение. При одновременном приеме с ПСП в случае развития гипогликемии эти препараты препятствуют всасыванию перорально принимаемых для ее коррекции углеводов. В этой ситуации показаны препараты или продукты, содержащие глюкозу (виноградный сахар), — лимонад, таблетированную глюкозу для рассасывания. Пищевой сахар, овощи и мучные изделия при этом неэффективны. Пациенты должны знать о высокой водопоглощающей способность гуара. Для лечения им необходим достаточный прием жидкости, иначе хроническое обезвоживание может усилить уже имеющиеся цереброваскулярные нарушения.

Для уменьшения выраженности побочных эффектов целесообразно сочетание препаратов с разным механизмом действия — обычно стимулирующих секрецию инсулина и повышающих чувствительность к нему,например: метформин + глибенкламид (комбинированный препарат глибомет), тиазолидиндион + препараты сульфонилмочевины.

Большинство противодиабетических препаратов при передозировке, при неадекватной диете и повышенной физической нагрузке могут вызывать гипогликемию. Клинические признаки гипогликемии появляются при снижении уровня глюкозы в крови до 2,7–2,8 ммоль / л (норма 3,5–5,5 ммоль / л) и далее усугубляются вплоть до комы. Головной мозг по сравнению с другими органами потребляет самое большое количество кислорода и глюкозы. Глюкоза — важнейший источник энергии для нейронов, ее недостаток резко нарушает весь метаболизм головного мозга, усугубляя когнитивные нарушения. Поэтому гипогликемия и нейрогликопения, как и гипоксия, представляют особую опасность.

Симптомы-предвестники гипогликемической комы: страх, тревога, ощущение сильного голода, головокружение, обильное потоотделение, тошнота, повышенное артериальное давление, тахикардия, резкая бледность. На этом этапе пациента достаточно успокоить, напоить сладким чаем или другим сладким напитком, дать съесть кусочек белого хлеба. Появление более «грозных» симптомов, таких как: зрительные или слуховые галлюцинации, нарушения чувствительности, судороги, разобщенные движения глазных яблок, арефлексия, брадикардия, снижение артериального давления, — требует неотложной врачебной помощи.

Препараты, применяемые при цереброваскулярных расстройствах

Известно несколько групп препаратов, чьи заслуги в коррекции цереброваскулярных расстройств неоспоримы. При этом важно, чтобы церебропротекторное средство было не только эффективно, но и максимально безопасно относительно основного диагноза — СД.

Производные пирролидона(рацетамы): пирацетам, анирацетам,прамирацетам, оксирацетам, этирацетам, нефирацетам и др. Пирацетам (ноотропил) остается «эталонным» ноотропным препаратом, несмотря на 30-летний опыт применения. Основа механизма его действия — изменение метаболических, биоэнергетических процессов в нервной клетке, повышение скорости оборота информационных молекул и активации синтеза белка. Пирацетам улучшает процессы обучения и памяти; повышает устойчивость мозга к вредным воздействиям (гипоксия, интоксикации и т. д.), нормализует мозговое кровообращение при отсутствии прямого влияния на сосуды; имеет дополнительные психотропное действие — тимоаналептическое, антидепрессивное. В мета-анализе пирацетам почти не влиял на смертность и функциональный исход при ишемическом инсульте. Действие на липидный обмен несколько ограничивает его применение при сопутствующем СД.

Нейропептиды и их аналоги: семакс, церебролизин, ноопепт, актовегин — одна из наиболее перспективных и эффективных групп препаратов для профилактики инсультов, неврологических и когнитивных нарушений.

Церебролизин обладает мультимодальным действием — повышает интенсивность энергетического обмена, синтез белков в головном мозге, проявляет антирадикальную, мембранопротекторную и нейротрофическую активность, тормозит высвобождение возбуждающих аминокислот (глутамата), улучшает мозговой кровоток. Упациентов с СД негативного влияния на углеводный и липидный обмен не обнаружено.

Синтетический аналог фрагмента АКТГ гептапептид Семакс сочетает ноотропные, церебропротекторные эффекты, торможение глиальной реакции воспаления, иммуномодулирующее действие, снижение синтеза оксида азота и уменьшение проявления оксидантного стресса. Семакс больше изучен при острых нарушениях мозгового кровообращения, данных о безопасности длительного профилактического применения у пациентов с СД в литературе нет.

Актовегин — высокоочищенный депротеинизированный гемодиализат, получаемый методом ультрафильтрации из крови телят. Его эффекты наиболее выражены при гипоксии, так как он увеличивает кислородный энергообмен в клетках всех органов, находящихся в состоянии метаболической недостаточности. Под действием Актовегина активизируется переносчик глюкозы без активации инсулиновых рецепторов, что важно при синдроме инсулинорезистентности. Более того, увеличение потребления глюкозы тканями ведет к снижению гиперинсулинемии, что замедляет атерогенез и уменьшает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, терапия Актовегином охватывает весь спектр поражений при МС. Улучшается состояние сосудов за счет замедления атерогенеза и нормализации гемодинамики, антиоксидантной и антигипоксической активности; уменьшается инсулинорезистентность, что тормозит нарушения углеводного обмена, проявляется церебропротекторное действие.

Ценное отличие Ноопепта в том, что он, кроме повышения устойчивости мозга к повреждающим факторам, в том числе к гипоксии, улучшения микроциркуляции, антиагрегантного и фибринолитического действия, оказывает выраженный антиамнестический эффект. Ноопепт в 2000 раз активнее пирацетама, он эффективен при нарушениях памяти, вызванных ишемией, травмой, алкоголем и другими факторами, а также обладает анксиолитическим действием. Доказаны безопасность и нетоксичность препарата, отсутствие побочных эффектов. Он практически не имеет противопоказаний, характеризуется избирательным действием, улучшая мышление, внимание и кратковременную память. Получены данные о потенциальной эффективности Ноопепта при нейродегенеративных нарушениях благодаря мнемотропному и иммуностимулирующему эффектам. Препарат вполне может применяться при СД.


Церебральные вазодилататоры: винпоцетин, ницерголин, инстенон.

Ницерголин (Сермион) блокирует альфа-адренорецепторы сосудов, оказывая выраженное вазодилатирующее действие, а также положительно влияет на церебральный метаболизм в условиях ишемии и гипоксии. Благоприятно сосудорасширяющее действие препарата в нижних конечностях, которые часто поражаются при СД. Это обосновывает профилактическое применение ницерголина при СД и артериальной гипертензии.

Винпоцетин (Кавинтон) улучшает энергетический статус тканей головного мозга и повышает его устойчивость к гипоксии. Препарат улучшает гемореологический статус, ингибируя агрегацию тромбоцитов и нормализуя патологически повышенные показатели гемостаза, снижая вязкость крови. Механизм действия винпоцетина объясняет его влияние на когнитивные и другие высшие корковые функции.

Инстенон — комбинация гексобендина, этамивана и этофиллина. Привлекает внимание не только как корректор мозгового кровообращения, но и как препарат с собственно ноотропными свойствами. По сравнению с предыдущими средствами он несколько чаще проявляет побочное действие, особенно при внутривенном введении. Инстенон усиливает действие антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол), что чревато геморрагическими осложнениями. Препарат благоприятно влияет на диабетическую ангио- и нейропатию в комбинации с актовегином.

Цитиколин (Цераксон) — новый нейропротектор, применяющийся для лечения заболеваний, сопровождающихся повреждением нейронов ишемического, травматического или дегенеративного характера. Действующее вещество (цитидин-5-дифосфохолин) является нуклеотидом, незаменимым предшественником фосфатидилхолина (лецитина) — основного структурного компонента клеточных мембран, включая нейрональные. Препарат не оказывает неблагоприятного действия на углеводный обмен, совместим с ПСП, безопасен для применения в раннем детском возрасте и у пациентов со многими сопутствующими патологиями. Длительное применение цитиколина не сопровождается токсическими эффектами независимо от способа введения.

Препараты гинкго билоба: билобил, танакан, мемоплант. Нормализуют тонус артерий и вен, улучшают реологические свойства крови, улучшают снабжение ишемизированной ткани кислородом и глюкозой, ускоряют выведение углекислого газа и молочной кислоты, оказывают выраженное антиоксидантное действие. Они обладают выраженным симптоматическим эффектом, уменьшая выраженность когнитивных нарушений. Многочисленными клиническими испытаниями доказана хорошая переносимость препаратов. Отсутствие противопоказаний к их назначению и их взаимодействие с другими препаратами делают их (в частности, танакан) средствами выбора при лечении пожилых пациентов с множественной сопутствующей патологией, в том числе и при СД.

Глицин (Глицисед-КМП) — заменимая аминокислота, влияющая на глутаматергические процессы. Уменьшает психоэмоциональное напряжение, агрессивность, конфликтность, вегето-сосудистые расстройства; повышает умственную работоспособность и социальную адаптацию; улучшает настроение; облегчает засыпание и нормализует сон; ослабляет церебральные расстройства при ишемическом инсульте и черепно-мозговой травме; снижает токсическое действие алкоголя и лекарственных средств, угнетающих функцию ЦНС. Хорошо переносится и практически лишен побочных эффектов.

Антиоксиданты и мембранопротекторы — производные 3-оксипиридина (Эмоксипин и Мексидол). Эти средства существенно уменьшают симптоматику дистальной симметричной полинейропатии и сопутствующие аффективные нарушения у больных СД, не вызывая метаболической декомпенсации. Универсальный механизм действия производных 3-оксипиридина — их угнетающее влияние на свободнорадикальное окисление липидов. Эти препараты в равной степени улучшают качество жизни больных СД, а также показатели оперативной памяти, распределения внимания, невербального интеллекта, вследствие их тимоаналептического действия. Негативного влияния на углеводный и липидный обмен эмоксипин и мексидол не оказывают.

Альфа-липоевая (тиоктовая) кислота — мультифункциональный антиоксидант, ценное средство для лечения нейропатий при СД, способное предотвращать когнитивный дефицит у больных с деменциями, потенциально эффективное в терапии депрессии.

Афобазол — новый селективный небензодиазепиновый анксиолитик, нормализующий рецепцию ГАМК. Вотличие от бензодиазепиновых препаратов не оказывает негативное влияние на когнитивные функции. Доказаны активирующий компонент в действии афобазола, позитивное влияние на некоторые психофизиологические показатели (сенсомоторное реагирование, координацию, внимание, кратковременную зрительную память), хотя он не обладает свойствами психомоторного стимулятора. Афобазол позитивно влияет на мозговой кровоток при МС и СД, способен улучшать липидный и углеводный обмен. Ценно вегетостабилизирующее действие, часто необходимое при СД. Высокая степень безопасности (отпускается без рецепта), хорошая переносимость и сочетаемость с противодиабетическими и другими психотропными препаратами и ПСП дают возможность применять афобазол амбулаторно и длительно.

Зачастую пациентам с СД необходимы антидепрессанты. Некоторые из них неблагоприятно сказываются на течении основного заболевания. Так, например, трициклические антидепрессанты (ТЦА) — азафен, амитриптилин, фторацизин — оказывают транзиторное гипергликемизирующее действие и увеличивают инсулинорезистентность, имеют опасные побочные и токсические эффекты. Такое лечение труднопереносимо, комплаенс низок, результат недостаточен. Ортостатическая гипотензия, возникающая при употреблении ТЦА, может усугубить уже возникшие церебровакулярные нарушения. Применение этих препаратов способно вызывать когнитивные нарушения. Ингибиторы моноаминоксидазы по сравнению с ТЦА имеют ряд преимуществ [36], но применяются мало. Антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина: сертралин (Золофт), флуоксетин, флувоксамин — не вызывают зависимости и хорошо переносятся, могут длительно применяться с хорошим комплаенсом. Литературные данные противоречиво свидетельствуют о влиянии препаратов данной группы на углеводный обмен. Несомненно одно — явным неблагоприятным влиянием на течение СД ингибиторы обратного захвата серотонина не обладают, предпочтительнее других антидепрессантов сертралин.

Обобщая вышеизложенное, необходимо подчеркнуть, что выбор терапии для коррекции церебральных нарушений у пациентов с СД всегда индивидуален. Так, пациентам с когнитивными нарушениями и депрессией, очевидно, подойдет мексидол, при выраженной тревожности — афобазол, если нарушение мозгового кровообращения сопровождается повышенным артериальным давлением, препаратом выбора будет ницерголин. Тиоктовая кислота, актовегин и глицин полезны для профилактики нейроциркуляторных осложнений и аффективных расстройств при СД. Семакс и церебролизин показаны прежде всего при остром нарушении мозгового кровообращения. При преобладании когнитивных нарушений, особенно если они сопровождаются ухудшением показателей гемореологии, хороший эффект окажут ноопепт, препраты гинкго. Если имеет место церебральная патология дегенеративного и сосудистого происхождения, для длительного применения можно рекомендовать цитиколин. Из антидепрессантов наиболее безопасны при СД препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, например, Золофт.

Перспективно внедрение новых ПСП, проявляющих церебропротекторное, ноотропное и антидепрессивное действие. Такими свойствами, как показывают наши исследования, обладает оригинальное производное бензимидазола.

Правильно выбранная терапевтическая тактика предупреждения развития сосудистых церебральных осложнений или замедление их прогрессирования у больных с СД 2 типа способна обеспечить социальную адаптацию таких пациентов и значительно повысить качество их жизни.

Литература

1. Аведисова А. С., Ахапкин Р. В., Ахапкина В. И., Вериго Н. Н. / / Психиатрия и психофармакотерапия. — 2000. — Т. 2 – № 6. — С. 22–27.

2. Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М. / / Междунар. неврологич. журн.— 2007.— № 6 (12).— С. 31–36.

3. Бобкова Н. В., Грудень М. А., Самохин А. Н. и др. / / Эксперим. и клин. фармакол. — 2005. — № 5. — С. 14–29.

4. Волчегорский И. А., Местер Н. В.  / / Биомедицина. — 2006. — № 3. — С. 98–100.

5. Волчегорский И. А., Местер Н. В., Зотова О. Г. / / Журн. неврол. и психиатр. им. С. С. Корсакова.— 2006.— Т.106, № 9.— С. 12–16.

6. Громова О. А. Нейрометаболическая фармакотерапия. — М., 2000. — 85 с.

7. Дедов И. И., Чазова Т. Е., Сунцов Ю. И. Эпидемиология сахарного диабета. — М.: Медиа Сфера. — 2003. — 68 с.

8. Дедов И. И., Шестакова М. В. / / Сахарный диабет. — 2002. — № 4. — С. 2–6.

9. Дедов И. И., Шестакова М. В., Максимова М. А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет»: Метод. реком. — М.: Медиа Сфера. — 2002. — 88 с.

10. Дражнин Б. / / MedixAnti-Aging — 2008. —№ 3 (03).— С. 4–8.

11. Евтушенко С. К., Яновская Н. В., Евтушенко О. С., Лисовский Е. В. / / Междунар. неврологич. журнал. — 2007. — № 3 (13). — С. 40–45.

http://www.provisor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика