Логотип журнала "Провизор"








Оптимизация оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома

Оптимизация оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе

В. И. Молодан, Д. В. Молодан, Харьковский национальный медицинский университет

Следует констатировать тот факт, что проблема сердечно-сосудистой и сосудистой церебральной патологии остается на сегодняшний день наиболее значимой, так как эти заболевания приводят к развитию тяжелых клинических состояний, инвалидизируя пациентов и при неблагоприятном течении обусловливают летальный исход [ 9 ]. Для эффективного решения этой проблемы необходимо проводить своевременную диагностику, осуществлять адекватную профилактику и лечение. Важным аспектом снижения летальности может быть оптимизация оказания ургентной помощи [ 16 ].

В решении проблем сердечно-сосудистой патологии можно выделить несколько направлений, первое связано с обучением населения само- и взаимопомощи и второе — это улучшение работы бригад скорой помощи [3, 14]. Подтверждением важности лечебных действий с первых минут заболевания является тот факт, что 50 % всех пациентов, умерших от инфаркта миокарда, приходится на догоспитальный этап. А при развитии фибрилляции желудочков, асистолии, наружном разрыве сердечной мышцы без немедленно оказанной помощи смерть наступает в ближайшие 5–10 мин [19, 20]. Поэтому в последних Национальных рекомендациях по профилактике и лечению артериальной гипертензии (2008 г.) говорится: «Любая задержка лечения в случае осложненного гипертонического криза может вызвать необратимые последствия (инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, расслаивающую аневризму аорты) или смерть» [13].

В ситуации, когда оказание помощи начато не своевременно, любые самые высокие технологии стационарного лечения могут быть бессильными, чтобы снизить смертность и инвалидизацию. В то же время достаточно простые и малозатратные меры первой помощи по своей клинической и экономической эффективности могут превзойти самые современные медицинские технологии, существенно их дополнить и спасти жизни тысяч людей.

В этой связи можно привести одно из положений Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации по оказанию неотложной помощи — «Не может медицинское вмешательство оказаться своевременным и эффективным без соответствующих действий пациента и членов его семьи, предпринятых в ранние сроки после появления симптомов» [20]. Чтобы улучшить этот аспект работы, во многих странах мира созданы и проводятся программы обучения само- и взаимопомощи пациентов. Так, в США Национальный институт заболеваний сердца, легких и крови стал инициатором Государственной программы по совершенствованию неотложной помощи больным с сердечными приступами [20]. Американский Красный Крест ежегодно обучает около 8,5 млн человек правилам неотложной само- и взаимопомощи. Этому уделяют внимание профессиональные ассоциации врачей, многие клинические журналы имеют специальный раздел, предназначенный для пациента.

Можно выделить три типа первой помощи при неотложных состояниях или неотложной само- и взаимопомощи.

  1. Обыденная, наиболее распространенная неотложная само- и взаимопомощь с использованием общемедицинских знаний человека и подручных средств, к которым в большинстве случаев относятся лечебные средства, имеющиеся в домашней или автомобильной аптечке.
  2. Типовая врачебно-ориентированная само- и взаимопомощь с использованием стандартных алгоритмов лечебно-диагностических действий и разработанных на их основе карманных аптечек является новым перспективным направлением развития первой помощи и предназначена для любого человека, с преимущественной ориентацией на группы с повышенным риском развития какого-либо неотложного состояния (гипертонического криза, инсульта, ИМ, анафилактического шока, желудочного кровотечения и т. д.).
  3. Индивидуализированная неотложная само- и взаимопомощь с использованием инструкции лечащего врача и специально подобранных лечебных средств обеспечивает наиболее полную и эффективную самопомощь.

С учетом вышеизложенного, мы попытаемся предоставить информацию о мерах самопомощи, которые должен уметь проводить пациент при наиболее часто встречающихся неотложных состояниях.

Приступ стенокардии. Он развивается после физической или психоэмоциональной нагрузки, что связано с повышением потребности миокарда в кислороде и недостаточностью коронарного кровотока вследствие атеросклероза или спазма. Особую опасность таит в себе затяжной приступ стенокардии, более 15 мин, при котором существует высокий риск коронаротромбоза и развития ИМ. При приступе стенокардии боли, чаще всего, локализуются за грудиной, могут отдавать в левую руку, мизинец. Их продолжительность в среднем 2–3 мин, редко — 5 мин. Увеличение зон иррадиации болей, например в нижнюю челюсть, межлопаточную область, горло, подложечную область с возрастанием их интенсивности и продолжительности говорит в пользу острого коронарного синдрома (ОКС) (нестабильная стенокардия и ИМ) и требует ургентной госпитализации.


Таблица 1. Препараты, которые необходимо иметь в домашней аптечке для купирования неотложных состояний
Неотложное состояние Используемые препараты

1

Приступ стенокардии или острый коронарный синдром

Нитроглицерин: табл. (0,5мг), спрей (0,4мг) или изосорбид динитрат: табл., аэрозоль — 1,25 мг, ацетилсалициловая кислота — 325 мг

2

Гипертонический криз

Каптоприл 12,5–25 мг или нифедипин короткого действия — 10 мг, или клонидин — 0,075–0,15 мг.
При ангинозных болях — НГ, при отеках — фуросемид (40–60 мг)

3

Приступ аритмии с частым пульсом
(ФП)

Калия хлорид — 1 г, фенкарол 5 таб. (250 мг),
АСК — 325 мг.
По назначению врача — пропафенон (450–600–
900 мг) или этацизин (75 мг)

4

Синусовая тахикардия

Анаприлин 10–20 мг, метопролол 25–50 мг, бисопролол 2,5–5 мг

5

Острое нарушение мозгового кровообращения

Глицин (глицисед) — 5–10 табл. (0,5–1,0),
при повышенном АД — каптоприл 12,5–25 мг


Иногда пациенту досаждают боли, которые не связаны с поражением коронарных артерий. Как правило, они носят колющий, простреливающий характер. Может быть ощущение тяжести в области сердца, ноющие боли. Их продолжительность от секунд до часов, а то и суток. Они, как правило, не связаны с физической нагрузкой и не проходят после приема нитроглицерина (НГ).

Для купирования приступа стенокардии пациент должен прекратить физическую нагрузку, если он шел — следует остановиться и, если есть возможность, присесть. После этого нужно принять под язык 1 таб. (0,5 мг) НГ короткого действия, можно использовать для этого аэрозоль НГ (0,4 мг) — под язык. Также может быть использован изосорбида динитрат в таблетках или в виде аэрозоля под язык — 1,25 мг или нифедипин короткого действия 10 мг под язык. Если однократного приема лекарства недостаточно и боли сохраняются можно с интервалом в 5 мин принять НГ еще дважды. Если боли по-прежнему сохраняются, это говорит в пользу ОКС, при этом необходимо разжевать 325 мг ацетилсалициловой кислоты (АСК) и вызвать скорую помощь. Использование АСК тормозит агрегацию тромбоцитов и является профилактикой коронаротромбоза, предупреждает развитие ИМ.

В ряде исследований было показано, что ранний прием в первые секунды и минуты от начала развития ИМ НГ и аспирина снижает летальность от ИМ более чем в 3 раза. Необходимо подчеркнуть, что такой результат имеет именно ранний — в первые секунды и минуты от начала приступа — прием указанных препаратов. Назначение НГ в более поздние сроки не имеет такого выраженного эффекта [4, 5].

Гипертонический криз (ГК) — это внезапное значительное повышение артериального давления от нормального или повышенного уровня, которое практически всегда сопровождается появлением или усилением расстройств со стороны органов-мишеней (сердца, головного мозга, почек) или вегетативной нервной системы. ГК бывают неосложненные и осложненные, последние сопровождаются развитием инсульта, ИМ, острым расслоением аневризмы аорты, острой левожелудочковой недостаточностью, нестабильной стенокардией, аритмией и др. нарушениями. При возникновении неосложненного ГК лечение проводится амбулаторно, при осложненном ГК необходима ургентная госпитализация. При любой форме криза нужно начинать экстренное медикаментозное лечение. Для этого нужно:

  • Принять антигипертензивные препараты, которые были назначены для планового лечения врачом.
  • Если лечение ранее не проводилось, необходимо разжевать и проглотить 25 мг каптоприла, больные старше 60 лет могут принимать каптоприл в дозе 12,5 мг. Для лечения ГК также могут применяться под язык нифедипин короткого действия — 10 мг или клонидин (клофелин) — 0,075–0,15 мг.
  • При возникновении чувства тяжести или болей в груди, при ощущении нехватки воздуха дополнительно нужно принять 1 таб. (0,5 мг) НГ или одну дозу НГ (0,4 мг) под язык, используя аэрозольную форму препарата.
  • Если у пациента отмечается отечность или пастозность лица, ног или нехватка воздуха то необходимо в дополнение к терапии каптоприлом использовать петлевой диуретик быстрого действия — фуросемид 40–60 мг.

Если при неосложненном кризе, через 40–60 мин после проведения лечебных мероприятий АД остается на уровне выше 180 мм рт. ст. и состояние не улучшается, то необходимо вызвать скорую помощь.

Оказание помощи при острой сердечной недостаточности (ОСН). Чаще всего ОСН является результатом ухудшения работы левого желудочка. Группу риска составляют пациенты, которые перенесли обширный инфаркт миокарда, болеют дилятационной кардиомиопатией, имеют порок сердца. Провоцирующим фактором может быть физическая и психоэмоциональная нагрузка, повышение АД. Пациент, как правило, начинает жаловаться на удушье, чувство нехватки воздуха, затрудненность вдоха, одышку — частота дыханий в минуту становится больше 24. Во время дыхания пациента, на расстоянии становятся слышимыми свистящие хрипы, а при прогрессировании отека — возникает клокочущее дыхание. При возникновении ОСН требуется срочная госпитализация больного в стационар. До приезда бригады скорой помощи нужно измерить АД, если оно нормальное или повышенное, пациента необходимо усадить, обеспечить доступ свежего воздуха. Можно опустить ноги в таз с теплой водой, что несколько уменьшит приток крови к легким. После этого пациенту необходимо дать под язык 1 таб. (0,5 мг) НГ или 1 дозу (0,4 мг) НГ в виде аэрозоля, также можно использовать для лечения изосорбида динитрат. Параллельно необходимо принять внутрь 1–1 / 2 таб. (40–60 мг) фуросемида. Если через 10 мин АД остается больше 120 мм рт.ст., прием НГ можно повторить еще дважды.

Приступ аритмии с частым пульсом. На сегодняшний день наиболее часто встречающимся нарушением сердечного ритма является фибрилляция предсердий (ФП) (мерцательная аритмия). Предрасполагающими факторами развития ФП могут быть ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, пороки сердца, особенно митральный стеноз, алкогольное поражение миокарда, тиреотоксикоз, сахарный диабет. Провоцирующим моментом может выступать физическая и психоэмоциональная нагрузка, подъем АД, прием алкоголя. Пациенты жалуются на сердцебиение, перебои в работе сердца, «переворачивание» и «кувыркание» сердца. Приступ, как правило, сопровождается потливостью, головокружением, чувством предобморочного состояния, что связано со снижением АД. В этой ситуации пациент должен спровоцировать форсированный кашель, что активизирует тонус вагуса и может уменьшить частоту сердечных сокращений или купировать приступ. Параллельно с этими действиями нужно вызвать скорую помощь и сосчитать частоту пульса на лучевой или сонной артерии, если частота превышает 20 за 10 с, нужно еще раз провести вагусную пробу. Существуют следующие разновидности вагусных проб: задержка дыхания, указанный выше форсированный кашель, резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы), вызывание рвотного рефлекса (но не рвоты), путем введения двух пальцев в горло, проглатывание корки хлеба, погружение лица в ледяную воду или снег («рефлекс ныряющей собаки»). Не рекомендуется проводить пробу Ашофа (надавливание на глазные яблоки) в связи с риском поражения сетчатки, а массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в отсутствии недостаточности кровообращения головного мозга (как правило, у молодых пациентов). Если эффекта от стимуляции вагуса нет, переходят к медикаментозной терапии. Для этого рекомендуется провести следующие действия:

  • Принять 1 г калия хлорида внутрь, полностью растворив в воде!
  • Принять внутрь последовательно 5 таб. фенкарола (250 мг).
  • Разжевать и принять внутрь 325 мг ацетилсалициловой кислоты.

Далее нужно продолжать покашливание до улучшения состояния или прибытия врача, также нужно обеспечить покой и доступ свежего воздуха.

Применение фенкарола связано с тем, что препарат наряду с основным ангистаминным действием, обладает антиаритмическими свойствами. Он достаточно безопасен и может использоваться для лечения ФП. Для купирования пароксизма ФП в качестве самопомощи можно использовать противоаритмические препараты, такие как пропафенон (450–900 мг) или этацизин (75–150 мг) [16]. Но назначать эти препараты должен только врач после тщательного обследования больного, часто в условиях стационара.

У некоторых пациентов возникает необходимость в оказании неотложной помощи при синусовой тахикардии. Возникновение этой аритмии часто связано с психоэмоциональной нагрузкой. Чаще всего происходит активация симпатоадреналовой нервной системы, что сопровождается гиперемией или бледностью кожных покровов, чувством страха, ощущением озноба, тремора, сердцебиения и др. проявлениями. В этом случае может быть эффективным прием успокаивающих фитопрепаратов, таких как настойка боярышника 25–30 кап., персен 1–2 таб; корвалол 20–30 кап, корвалмент 1–2 таб. и др. Если в течение ближайших 10–15 мин состояние не улучшается и частота пульса сохраняется свыше 90 уд. в мин то нужно принять внутрь один из β-адреноблокаторов: анаприлин 10–20 мг, метопролол 25–50 мг, бисопролол 2,5–5 мг. Если же у пациента имеется выраженное эмоциональное возбуждение, то необходимо принять внутрь транквилизатор, например гидазепама 20–50 мг.

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) (инсульт) развивается в результате снижения мозгового кровотока — ишемический инсульт (80 % всех случаев) или в результате кровоизлияния — геморрагический инсульт (20 %) [15]. Эти процессы сопровождаются стойкой неврологической симптоматикой. Если нарушение проходит в течение 24 ч (чаще всего в течение 30 мин) то такое состояние называется транзиторной ишемической атакой (ТИА).

В группу риска развития ОНМК можно отнести пациентов старше 50 лет, пациентов, имеющих гипертоническую болезнь (ГБ), плохо контролируемое АД, больных с атеросклеротическим поражением артерий, инсультом в анамнезе, сахарным диабетом, пациентов с ФП. Риск инсульта возрастает при приеме контрацептивов, курении, а так же в течение недели после перенесенных инфекционных заболеваний.

При развитии инсульта и ТИА симптоматика возникает быстро (минуты, реже часы). Как правило, наблюдается внезапно возникшее онемение, слабость, тяжесть или обездвиживание (паралич) левой и /или правой руки, ноги, половины лица, тела и /или спутанное, затуманенное сознание (до полной его потери), сильная головная боль, головокружение (до рвоты и /или падения), и /или выраженное нарушение координации движений, расстройство речи, зрения, акта глотания. В этом случае необходимо срочно вызвать скорую помощь, даже если эти проявления болезни были всего несколько минут. Если больной без сознания, необходимо положить его набок и очистить полость рта (удалить протезы, остатки пищи, рвотные массы); убедиться, что больной дышит. Необходимо провести следующие мероприятия:

  • Положить под язык 2 таблетки глицина (глицисед) — 200 мг.
  • Измерить АД, если систолическое давление повышено (> 140 / 90 мм рт. ст.) нужно принять антигипертензивные лекарственные препараты, назначенные врачом ранее или каптоприл 12,5–25 мг в зависимости от уровня АД (см. так же купирование ГК).
  • Далее нужно дважды принять (под язык), с интервалом в 15 мин, по 2 таб. глицина (200 мг).

Существует еще одна схема приема глицина, согласно которой 1 г (10 таб.) препарата принимается одномоментно внутрь или под язык. Таблетки перед приемом нужно растереть в порошок или растворить в небольшом количестве воды.

Действие глицина (аминоуксусная кислота) заключается в том, что он обладает глицин- и ГАМК-эргическим, α1-адреноблокирующим, антиоксидантным, антитоксическим действием, регулирует деятельность глутаматных рецепторов. Благодаря этим свойствам препарат на первом этапе формирования инсульта оказывает защитное влияние на клетки головного мозга.

Если характер инсульта не установлен, то использовать АСК нецелесообразно. Это связано с тем, что АСК, являясь дезагрегантом, улучшает мозговой кровоток только при ишемическом инсульте. Если инсульт геморрагический, то кровоизлияние может увеличиться.

В заключение необходимо еще раз указать на важность раннего начала проведения ургентной терапии. Для реализации этой стратегии необходимо, чтобы пациент знал алгоритм действий и имел при себе необходимые лекарственные препараты в виде аптечки для «неотложной помощи». В таблице 1 мы представляем возможный перечень фармакологических средств, которые целесообразно включить в такую аптечку.

ЛИТЕРАТУРА

1. Инсульт: Справочник врача / Под ред. Т. С. Мищенко. — К.: Издатель Д. В. Гуляев, 2006. — 220 с.

2. Ипатов П. В., Кротов А. В., Бойцов С. А. Первая помощь при неотложных состояниях с использованием карманных аптечек. Consilium Medicum 2007. — Том 02. — N 1.

http://www.provisor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика