Логотип журнала "Провизор"








Сравнение эффективности и безопасности фитопростатопротекторов
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома

Сравнение эффективности и безопасности фитопростатопротекторов

С. М. Дроговоз, д. м. н., проф., зав. кафедрой фармакологии НФаУ, Россихин В. В. 

Растения являются исторически первым и самым древним источником биологически активных веществ. Искусственно воспроизвести комплекс веществ, который сложился в результате многовековой эволюции, практически невозможно. Препараты растительного происхождения обладают лучшей переносимостью, содержат природные соединения, к которым человек эволюционно приспособлен, обладают высокой биодоступностью и большой широтой терапевтического действия, а также минимумом побочных эффектов.

Анализ современного состояния мирового фармацевтического рынка позволяет выделить тенденцию увеличения количества лекарств растительного происхождения.

Богатый химический состав растений позволяет комплексно воздействовать на весь организм, а его компоненты занимают или восполняют только свою метаболическую «нишу», не нарушая естественного течения физиологических процессов, тонко регулируя патологические сдвиги.

Современное представление о патогенезе доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) позволило внедрить в урологическую практику фитопрепараты, которые, при правильных показаниях, дают удовлетворительные результаты. Особенностью этих фитопрепаратов является то, что большинство из них обладают одновременно свойствами ингибиторов 5α-редуктазы и другим патогенетически обоснованным действием при ДГПЖ. Тогда как синтетические препараты, как правило, обладают только одним заданным свойством.

Преимущества фитотерапии в лечении ДГПЖ:

  • Большой ассортимент фитопрепаратов позволяет индивидуализировать терапию, провести адекватную замену.
  • Фитотерапевтические препараты обладают выраженной терапевтической активностью и, при этом, значительно меньшим спектром побочных эффектов, чем синтетические препараты (гормонозависимость, импотенция, уменьшение либидо, гинекомастия, гипотония и др.).
  • Широкий диапазон терапевтического действия и незначительная токсичность позволяют длительно применять фитопрепараты без риска серьезных осложнений (гепатотоксичность, нефротоксичность и др.), особенно если учитывать возраст больных и сопутствующую патологию.
  • Фармакодинамика фитопрепаратов более богата, что позволяет влиять на несколько патогенетических звеньев.
  • Действие фитопрепаратов более «мягкое». Благодаря наличию биологически активных веществ, отмечено адекватное модулирующее влияние этих препаратов на иммунитет, обмен веществ (гиполипидемическое, антисклеротическое действие).
  • Лечение фитопрепаратами возможно в амбулаторных условиях.
  • Фармакоэкономические характеристики (стоимость / эффективность) курса лечения фитопрепаратами выгодно отличаются от других схем с использованием химиотерапевтических средств.

Клинические результаты применения препаратов растительного происхождения свидетельствуют об уменьшении симптомов ДГПЖ у 47–77,3 % больных, а улучшение объективных параметров мочеиспускания — у 58,8–62,8 %. Уменьшение ночной поллакиурии происходит в среднем на 33 %, а дизурия снижается более чем на 47 %. Хорошая переносимость лечения отмечается у 88–96 % пациентов.

Механизмы действия препаратов, содержащих растительные экстракты связаны с противовоспалительным и антиоксидантным дейст вием; блокированием фермента 5α-редуктазы и ароматаз; улучшением функции детрузора; антиандрогенным и / или антиэстрогенным действием; воздействием на фактор роста (антипролиферативное действие); уменьшением уровня глобулина, связывающего половые гормоны; изменением обмена простагландинов; цитотоксическим влиянием на гиперплазированные клетки ПЖ.

Однако необходимо отметить, что имеются публикации, где авторы, не отрицая эффективности фитотерапии, все-таки ставят под сомнение применение растительных препаратов для лечения ДГПЖ.

Анализ данных литературы свидетельствует о том, что для приготовления фитопрепаратов при лечении ДГПЖ, наиболее часто используются: саговая пальма, африканская слива, африканский картофель, тыква, черный тополь, эхинацея, крапива и некоторые другие растения.

При этом первые два растения являются основой для производства подавляющего большинства фитопрепаратов. Их эффективность обусловлена присутствием в них фитостеролов и, в особенности, ситостеролов.

Механизм действия фитостеролов до конца не изучен, однако, в большинстве случаев он совпадает с механизмом действия фитопростатопротекторов: ингибирование синтеза простагландинов в простате; сокращение в печени продукции глобулина, связывающего половые гормоны (SHBG); цитотоксическое влияние на клетки простаты; блокирующее действие на андрогеновые рецепторы; ингибирование пролиферации простатического эпителия, индуцированного факторами роста; блокада 5α-редуктазы (только экстракты Serenoa repens).

Пермиксон является n-гексановым липидо-стериновым экстрактом, получаемого путем измельчения косточковых плодов саговой пальмы — Serenoa repens. Данный препарат содержит: свободные жирные кислоты и их сложные эфиры, фитостерины, в небольшом количестве [3-ситостерин, кампестерин, стигмастерин, циклоартенол, различные политерпеновые соединения.

Широкое использование экстракта карликовой пальмы (Serenoa repens) при ДГПЖ обеспечивают многочисленные механизмы действия, включающие ингибирование 5α-редуктазы и антиэстрогенный эффект.

Установлено, что пермиксон обладает антиандрогенным и антиэстрогенным эффектом, противоотечным и противовоспалительным действием.

При лечении пермиксоном не изменяется уровень тестостерона, дигидротестостерона, эстрадиола и других гормонов в плазме, не изменяется уровень простатического антигена (ПСА) в крови. Изучение мембран клеток, обработанных пермиксоном, выявило, что под действием последнего происходит разрыв внутриклеточных мембран эпителия и фибробластов предстательной железы (ПЖ), включая ядерную мембрану. В то же время известно, что активность 5α-редуктазы в клетках простаты человека проявляется только при ее фиксации к мембране и, в частности, к мембране ядра.

Пермиксон избирательно взаимодействует с жирнокислотным составом ядерной мембраны клеток простаты, не влияя на другие клетки.

Противовоспалительное действие пермиксона связано с ингибированием активности фосфолипазы А2, 5-липооксигеназы и циклооксигеназы, липоксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты (снижение синтеза лейкотриенов).

Антиандрогенное действие пермиксона связано с ингибированием изоформ 1 и 2 простатического фермента 5α-редуктазы.

Препарат характеризуется хорошей переносимостью и не снижает половой функции и либидо.

В настоящее время фармацевтический рынок предлагает несколько препаратов на основе экстракта Serenoa repens. Они отличаются как местом сбора растительного сырья, так и технологией его очистки и экстракции, что обусловливает различия в клинической эффективности препаратов. В связи с этим в рекомендациях IV Международного совещания по ДГПЖ (Париж, 1997) указывается невозможность приравнивания друг к другу растительных препаратов из одного и того же сырья. Эффективность каждого экстракта растения должна оцениваться индивидуально.

Аналогичными пермиксону являются препараты простамол-уно, простаплант, серненс, простасерен, которые также являются экстрактами плодов Serenoa repens.

Простамол-уно оказывает противовоспалительное, антиэкссудативное и антиандрогенное действие. Механизм противовоспалительного и антиэкссудативного действия обусловлен ингибированием синтеза простагландинов, что приводит к уменьшению проницаемости стенки сосудов и отека тканей ПЖ.

Механизм антиандрогенного дейстивия окончательно не выяснен, но может быть обусловлен ингибированием 5α-редуктазы 1-го типа, в результате чего нарушается переход тестостерона в дигидротестостерон, который стимулирует пролиферацию клеток ПЖ.

Лечение простамолом-уно приводит к уменьшению симптоматики ДГПЖ: качество мочеиспускания субъективно улучшилось на 61,1 %. Около 80 % пациентов сообщили об отсутствии позывов к мочеиспусканию ночью, а остальные отметили уменьшение их количества до 1–2 раз (перед началом терапии до 8 раз за ночь). Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря возникает значительно реже. Все пациенты отметили хорошую переносимость препарата. Из побочных явлений возможны аллергические реакции и, в редких случаях, боли в области желудка.

Немецкая фирма «Доктор Вильмар Швабе», являющаяся ведущей компанией в мире по производству фитопрепаратов, разработала препарат простаплант форте, в котором сочетается действие двух экстрактов: саговой пальмы и крапивы и который вляется липофильным экстрактом плодов Serenoa repens.

Механизм действия препарата обусловлен ингибированием активности 5α-редуктазы и ароматазы. В результате данного действия угнетаются эпителиальный фактор роста и фактор роста фибробластов, что замедляет процесс развития гиперплазии ПЖ. Кроме того, простаплант оказывает противовоспалительное и противоотечное действие.

В исследовании, проведенном на базах НИИ урологии МЗ РФ, кафедре урологии РМАПО, кафедре урологии МГМСУ приняли участие 80 больных с ДГПЖ. Переносимость простапланта была хорошей, он улучшает качество жизни и сохраняет сексуальную активность, влияет на уровень ПСА в крови. Препарат назначают по 1 капсуле 1 раз в сутки. Из побочных явлений редко отмечаются желудочно-кишечные расстройства.

Некоторые авторы считают, что по эффективности препараты Serenoa repens сравнимы с финастеридом, однако дают значительно меньше побочных эффектов, и особенно таких как импотенция и снижение либидо, которые присущи финастериду.

Сравнение результатов терапии ДГПЖ пермиксоном и финастеридом провели Carraro J. С. и соавт. на 1098 больных. Исследование продолжалось в течение 6 месяцев и показало, что и финастерид, и пермиксон улучшают качество жизни и повышают максимальную скорость мочеиспускания. Финастерид значительно уменьшал объем ПЖ, а также ПСА, а пермиксон меньше влиял на объем ПЖ и не понижал уровень ПСА. Также пермиксон значительно меньше влиял на половую функцию — на снижение либидо и импотенцию жаловалось меньшее количество больных.

В исследовании J. Sokeland и J. Albrecht, проведенном по двойному слепому методу, сравнивалась эффективность и переносимость экстрактов сабаль и крапивы с финастеридом. Результаты свидетельствуют о сравнимой терапевтической эффективности годичного курса терапии комбинацией экстрактов сабаль / крапивы и финастерида при I– II стадиях ДГПЖ.

В плацебоконтролируемых исследованиях побочные эффекты препаратов саговой пальмы были мягкими и подобные таковым в группах, принимающих плацебо.

Липидостерольный экстракт плодов и коры африканской сливы (Pygeum africanum) широко применяется в клинической практике в виде препаратов таденан и трианол.

Трианол выпускается в капсулах по 25 мг (фирма Лек), а таденан (фирма Fournier) — по 50 мг.

Таденан и трианол подавляют избыточную пролиферацию фибробластов ПЖ за счет блокирования основного фактора роста и обладают противовоспалительным действием. Они улучшают мочеиспускание, устраняют никтурию, дизурию, усиливают струю мочи, не снижают потенцию и либидо. О клинической эффективности таденана свидетельствует улучшение общего состояния больных, уменьшение частоты мочеиспускания, в особенности ночью, объема остаточной мочи, восстановление секреторной функции ПЖ. Препарат повышает эластичность детрузора и уменьшает возрастную гиперактивность мочевого пузыря. Противовоспалительное действие, а также хорошая переносимость препарата позволяет назначать его больным с наличием тяжелой сердечно-сосудистой патологии в течение длительного периода времени. Из побочных явлений при лечении таденаном редко отмечаются тошнота, запор, диарея. Однако, препарат малоэффективен (или неэффективен) при выраженной обструктивной симптоматике.

При назначении трианола нередко отмечается боль в тестикулах, которая создает определенный дискомфорт, особенно у пожилых больных, при этом может страдать половое влечение.

Hartmann R. W. и др. показали, что кора африканской сливы в комбинации с корнем крапивы ингибирует in vitro оба фермента, имеющие отношение к развитию ДГПЖ: 5α-редуктазу и ароматазу, причем комбинация этих двух растений значительно более эффективна, чем монотерапия. Необходимо отметить, что крапива была эффективна в значительно более высоких концентрациях, в то время как экстракт африканской сливы показал значительно большую эффективность в малых дозах.

Из фитопрепаратов для лечения ДГПЖ широко применяются пепонен и тыквеол, которые производят из особых сортов тыквы (Cucurbite Реро). Эти препараты обладают выраженным противовоспалительным, противоотечным и цитостатическим действием по отношению к гиперплазированным клеткам ПЖ, а также тормозящим влиянием на тканевые факторы роста. Пепонен снижает симптомы ДГПЖ (боли при мочеиспускании, частое ночное мочеиспускание), благоприятно влияет на повышенный уровень липидов в крови. Поэтому длительное применение препарата замедляет процесс атеросклероза. Наличие жирных кислот в масле тыквы благоприятно влияет на поддержание нормального функционирования нервной системы.

Хорошо известно, что почки черного тополя издавна и довольно эффективно применяются фитотерапевтами в лечении больных аденомой предстательной железы и хроническими простатитами. Препарат из этих почек, аденол-форте, наряду с терапевтической эффективно-стью удобен в применении при лечении ДГПЖ (1 раз в 7–10 дней в зависимости от возраста больного). Побочные действия при применении аденола-форте не обнаружены. При применении препарата у многих больных отмечено усиление либидо, адекватных и спонтанных эрекций.

Из растительных препаратов для лечения ДГПЖ используются также препараты, которые содержат активные вещества корня крапивы (Urtica dioica). Уртирон — капсулы с экстрактом корня крапивы — тормозит увеличение простаты, предотвращает воспаление и облегчает мочеиспускание в начальной стадии ДГПЖ, при небактериальном хроническом воспалении и после перенесенной операции по поводу ДГПЖ. Препарат применяется в начале лечения по 1 капсуле 3 раза в день после еды. После облегчения симптомов доза сокращается до 1 капсулы 2 раза в день. Курс лечения — 6–8 недель. При необходимости курс можно повторить через полгода.

Проставерн — экстракт из корней крапивы жидкий — повышает объем мочеиспускания, увеличивает максимальный поток мочи и снижает остаточный объем мочи при ДГПЖ. Назначают проставерн по 5 мл 1 раз в сутки или по 2–3 мл (1 / 2 чайной ложки) 2 раза в сутки. Из побочных явлений возможны легкие желудочно-кишечные расстройства. Необходимо помнить, что проставерн содержит 30 об. % этанола, что необходимо учитывать при некоторых заболеваниях печени, мозга, а также при вождении автомобиля.

Таблица 1. Побочные действия растительных простатопротекторов
Препарат Симптомы Частота Автор

Пермиксон

Тошнота при приеме препарата натощак

Иногда

Справочник Видаль, 2004

Простамол-уно

Аллергические реакции. В редких случаях боли в области желудка

Не указано

Справочник Видаль, 2004

Простаплант

Желудочно-кишечные расстройства

Редко

Справочник Видаль, 2004

Таденан

Тошнота, запор, диарея

Редко

Справочник Видаль. 2004

Трианол

Боли в тестикулах

Не указано

Аромнре O. K.
и др., 2004

Проставерн

Легкие желудочно-кишечные расстройства

Не указано

Справочник Видаль, 2004и


Из комбинированных фитопрепаратов с успехом применяется простапол, в его составе — экстрак-ты пастушьей сумки, зверобоя продырявленного, золотарника обыкновенного, репейника обыкновенного, соцветий арники горной, валерианы лекарственной. Простапол уменьшает тонус гладкой мускулатуры предстательной железы, облегчает мочеиспускание, повышает эластичность тканей предстательной железы, замедляет процесс ее гипертрофии.

В патогенезе ДГПЖ важную роль играет не только увеличение ПЖ за счет усиления пролиферации, но и за счет повышения тонуса адренорецепторов, воспалительной реакции, увеличения отека.

Поэтому среди растительных средств важно выбрать препарат с максимальным количеством векторов действия на патогенез заболевания. Простамед содержит компоненты тыквы, обладающие антипролиферативным действием, а также экстракт золотарника и экстракт листьев осины, которые в совокупности обеспечивают противовоспалительное, антимикробное, болеутоляющее действие, повышающее тонус детрузора и снижающее гиперэстезию мочевого пузыря. Особенно важной его составной ча-стью является тыквенный глобулин, глутаминовая кислота (глутамат) которые действуют каталитически на протеиновый биосинтез и тем самым тормозят пролиферацию тканей предстательной железы. Таким образом, действие простамеда многопланово: от регулирующего воздействия на повышенный уровень дигидротестостерона, который является одним из основных звеньев патогенеза ДГПЖ до противовоспалительного, спазмолитического, антимикробного действия.

Эффективность лечения ДГПЖ простамедом составляет в среднем 66–73 %. Число жалоб уменьшается в 1,9 раза.

В КНИИ урологии проведены также исследования оценки эффективности простамеда у пациентов с хроническим простатитом и простатодинией, позволившие сделать следующие выводы:

  • Препарат является достаточно эффективным средством лечения хронических небактериальных простатитов и простатодиний (синдрома хронической тазовой боли). Эффективность лечения препаратом составила как по данным пациентов, так и по данным исследователей — 76,7 %.
  • Препарат хорошо переносится пациентами.

Многокомпонентным препаратом растительного происхождения является настойка простатофит производства ООО «НПФК «Эйм»».

В состав настойки входит 9 лекарственных растений. Среди них есть растения, которые давно применяются и хорошо зарекомендовали себя для лечения заболеваний ПЖ (корни крапивы, корневище аира, почки березы). Кроме этих растений в состав настойки входят: цветки ромашки, трава донника, трава чистотела и пустырника, плоды софоры японской и листья шалфея.

Комплекс биологически активных веществ препарата обеспечивает влияние их на обменные процессы в ПЖ и уродинамику, оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и спазмолитическое дейст-вие, угнетает экссудативные процессы, нормализует уродинамику. При применении препарата наблюдается уменьшение развития фиброзигрануляционной ткани ПЖ и умеренное снижение повышенного уровня андрогенов. Следует обратить внимание, что нормальный уровень андрогенов препарат не снижает, т. е. при применении данного препарата не будет уменьшаться, а наоборот повышается половая потенция пациентов.

Простатофит рекомендуется для лечения хронических простатитов, неспецифических воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей, в комплексной терапии начальной стадии ДГПЖ, а также как профилактическое средство при нарушениях функции ПЖ и мочеиспускания, обусловленных возрастом.

В настоящее время в Украине закончились клинические испытания нового отечественного фитопрепарата просталад, который состоит из БАВ травы пастушьей сумки, травы зверобоя, травы золотарника, травы репейника, цветков арники горной, корневища с корнями валерианы лекарственной, эхинацеи, спирта этилового.

При скрининговых исследованиях просталада было выяснено, что все растения, входящие в состав данного препарата, способствуют простатопротекторному действию. В их состав входят эфирные масла, стерины (β-ситостерин), тритерпеновые сапонины, алкалоиды, азотосодержащие соединения (холин), витамины (С, Е, каротин), фенольные соединения, фенолкарбоновые кислоты и их производные (кофейная, хлорогеновая, гидроксикоричная), органические кислоты (хинная и др.), кумарины (эскулетин, эскулин), дубильные вещества, флавоноиды (кверцетин, рутин, кверцитрин, изокверцитрин, кемпферол, изорамнетин, нарциссин, астрагалин, гиперин), антоцианы, антрахиноны (гиперицин, псевдогиперицин, протопсевдогиперицин, франгулаэмодинантронол), лейкоантоцианидины, высшие алифатические углеводороды (октакозан, триаконтан), высшие алифатические спирты. Также данные растения содержат никотиновую кислоту, сапонины, горькие, дубильные и красящие вещества, смолы, фитонциды, гепарин и др. Одними из наиболее многочисленных соединений просталада являются флавоноиды, оказывающие спазмолитическое действие.

БАВы растений, входящих в просталад, обладают противоопухолевым, противовоспалительным, антиоксидантным, мембраностабилизирующим, спазмолитическим, седативным, общеукрепляющим дейст-виями.

Учитывая, что ДГПЖ чаще развивается у мужчин пожилого возраста, полезными будут коронаролитическое, гипотензивное действия просталада.

Просталад обладает простатопротекторным действием: уменьшает массу и объем гиперплазированной ПЖ, т. е. действует на статический компонент ДГПЖ; просталад понижает уровень ПСА соответственно уменьшению размеров ПЖ; способствует понижению процессов ПОЛ в организме; обладает противовоспалительным действием; ингибирует ароматазу, а также сдерживает пролиферацию желез ПЖ. Учитывая то, что просталад влияет на многие звенья патогенеза ДГПЖ, можно сделать вывод, что он обладает комплексным простатопротекторным действием. Побочные эффекты фитопрепаратов встречаются довольно редко и их немного (табл. 1).

Целебное действие лекарственных растений на организм человека обеспечивает присутствие в них различных БАВ. Как правило, эти соединения не образуются в организме человека и животных. Данные вещества физиологичны по отношению к нашему организму, они действуют на больной организм «мягко», редко вызывают побочные эффекты. Важным в дейст-вии фитопрепаратов является и то, что действие их развивается не сразу, а постепенно. Сочетание разнообразных БАВ в растениях позволяет с успехом применять их как самостоятельно, так и в комплексной терапии ДГПЖ.

Исходя из патогенетических особенностей развития ДГПЖ, важными фармакологическими эффектами, которыми должны обладать лекарственные растения, входящие в состав препаратов, применяемых для ее лечения, являются противовоспалительный, спазмолитический, диуретический, антиоксидантный, противоопухолевый эффекты и нормализация метаболических процессов в ПЖ. Развитие противовоспалительного эффекта связано с действием эфирных масел, флавоноидов, полисахаридов, фитостеринов, свободных жирных кислот и их эфиров. Диуретическое и спазмолитическое действия обеспечивают фитостерины, полисахариды, флавоноиды.

Уникальной фармакологической активностью обладают витамины. Практически все они оказывают влияние на метаболические процессы, поддерживают функционирование многих органов, в т. ч. мочеполовой системы. Антиоксидантным действием обладают витамины А, Е, С и Р. Витаминами группы В (кроме В12) богата пыльца цветов, корней крапивы, а витамин С, провитамин А и Е содержатся в семенах тыквы, листьях и корнях крапивы, в траве зверобоя, пастушьей сумки и некоторых других растениях.

Сочетают спазмолитическое и противоопухолевое действия алкалоиды группы пиридина. Эфирные масла входят в состав многих лекарственных растений: саговой пальмы (плоды), почек черного тополя, травы эхинацеи, зверобоя, золотарника, а также цветков арники горной и корневищ с корнями валерианы. Уникальный комплекс БАВ содержат все части эхинацеи: эфирные масла, флавоноиды, фитостерины, сапонины и др.

Богаты содержанием различных БАВ: саговая пальма, африканская слива, валериана, тыква.

Плоды саговой пальмы входят в состав 6 монокомпонентных препаратов — пермиксона, простасерена, простапланта, простамола и др., а также спазмо-ургенина (в комплексе с эхинацеей) и гентоса. Гентос является комбинацией трех растений: тополя, болиголова и саговой пальмы. Пиридиновые алкалоиды, содержащиеся в траве болиголова, позволяют оказывать этому препарату противоопухолевое действие.

Таким образом, состав фитопрепаратов для лечения ДГПХ оказывает комплексный эффект при лечении заболевания: иммуномодулирующий, общеукрепляющий, седативный, коронарорасширяющий, противовоспалительный.

http://www.provisor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика