Логотип журнала "Провизор"








КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИСБАКТЕРИОЗА
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИСБАКТЕРИОЗА

Г. В. Белик, к. фарм. наук, Ю. В. Столетов, к. биол. наук, З. Меметова, кафедра фармакологии НФаУ

В настоящее время в медицине широко применяются химиотерапевтические средства. Применение этих средств позволяет успешно лечить большинство инфекционно-воспалительных заболеваний. Самый существенный побочный эффект, возникающий при использовании химиотерапевтических средств — дисбактериоз. Это побочное действие, которое нередко протекает с тяжелыми осложнениями и имеет затяжной характер, кроме того, требует назначения средств специфической терапии.

Большинство специалистов характеризуют дисбактериоз (дисбиоз) как синдром нарушения подвижного равновесия микрофлоры, в норме заселяющей кишечник, или качественные и количественные изменения состава микробных ассоциаций в желудочно-кишечном тракте — так называемый «микроб-ный пейзаж». Также данный синдром характеризуется снижением местного и общего иммунитета, что уменьшает сопротивляемость слизистой оболочки тонкого и тол-стого кишечника токсичным продуктам обмена веществ, при этом нарушается ее проницаемость, и все это приводит к аутоинтоксикации.

У здоровых людей в дистальных отделах тонкой и толстой кишки преобладают лактобактерии, анаэробные стрептококки, кишечная палочка, энтерококки и грибковая микрофлора. Дисбактериоз вызывает нарушение равновесия между микроорганизмами. При этом обильно развивается гнилостная или бродильная микрофлора, грибы, преимущественно рода Candida, то есть в кишечнике обнаруживаются микроорганизмы, в норме не характерные для него. Так же активно развиваются условно-патогенные микроорганизмы, обычно обнаруживаемые в содержимом кишечника в небольших количествах, вместо непатогенных штаммов кишечной палочки нередко обнаруживаются более патогенные штаммы. Токсины патогенной флоры изменяют рН в кишечнике, опосредованно вызывая дисбактериоз, поскольку вследствие этого становится возможным внедрение чужеродных для кишечника микроорганизмов, а нормальное заполнение кишечника бактериями нарушается. Таким образом, возникает своеобразный замкнутый круг, усугубляющий течение патологического процесса.

В зависимости от характера изменения просветной микрофлоры толстого кишечника и клинической картины выделяют три степени дисбактериоза.

I степень дисбактериоза (компенсированная) характеризуется снижением количества бифидобактерий, лактобактерий или и тех и других вместе на 1–2 порядка. Возможно снижение (менее 106 КОЕ / г фекалий) или повышение содержания кишечных палочек (более 108 КОЕ / г фекалий) с появлением небольших титров их измененных форм (более 15 %); клинически — симптомы дисфункции кишечника (снижение аппетита, метеоризм, запор, неравномерная окраска каловых масс).

II степень дисбактериоза (субкомпенсированная) — наличие одного вида условно-патогенных микроорганизмов в концентрации не выше 105 КОЕ / г фекалий или ассоциации условно-патогенных бактерий в небольших титрах (103–104 КОЕ / г фекалий) или E. Coli с измененными ферментативными свойст-вами (гемолизирующие штаммы, штаммы, не способные гидролизовать лактозу или аминокислоты, штаммы, продуцирующие сероводород и т. п.). Появляется клиническая картина энтерита, колита, реже — гастрита.

III степень дисбактериоза (декомпенсированная) характеризуется выявлением условно-патогенных микроорганизмов в высоких титрах как одного вида, так и в ассоциациях. Клинически — транзиторная бактериемия (кратковременное повышение температуры тела, озноб, головная боль, схваткообразные боли в животе, синдром желудочно-кишечной диспепсии, бактериохолия, бактериурия, очаги эндогенной инфекции).

Нормальная микрофлора тонкого кишечника проста и многочисленна. В двенадцатиперстной и тощей кишке доминируют стрептококки, лактобациллы и вейлонеллы, а в подвздошной — кишечная палочка и анаэробные бактерии.

90% микрофлоры толстого кишечника составляют бифидобактерии, которые положительно влияют на деятельность желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, кроветворения, иммунитета. Они улучшают преваривание белков, углеводов, жиров, обеспечивают всасывание витаминов Е, К, В, РР, D, ионов кальция, железа, а также способствуют синтезу аминокислот, иммуноглобулинов, интерферона и цитокинов, расщеплению неперевариваемых пищевых веществ. Данная микрофлора толстого кишечника создает рН=5,3–5,8, при которой погибает патогенная, гнилостная и газообразующаяся микрофлора. Токсические продукты микробного метаболизма (кадаверин, гистамин и другие амины) выводятся с мочой и в норме не оказывают влияния на организм. При утилизации микробами неперевариваемых углеводов (клетчатки) образуются короткоцепочечные жирные кислоты. Они обеспечивают клетки кишечника энергией, улучшают питание слизистой оболочки. При недостатке клетчатки может нарушаться проницаемость кишечного барьера вследствие дефицита короткоцепочечных жирных кислот. В результате кишечные микробы могут проникать в кровь. Под влиянием микробных ферментов в подвздошной кишке происходит преобразование первичных желчных кислот во вторичные. В нормальных физиологических условиях от 80 до 95 % желчных кислот всасывается обратно, остальные выделяются с фекалиями в виде бактериальных метаболитов. Последние способствуют нормальному формированию каловых масс: тормозят всасывание воды и тем самым препятствуют возникновению запоров.

Перед началом лечения дисбактериоза необходимо провести лабораторные исследования. При этом нужно помнить, что часть микроорганизмов, благодаря адгезивным свойствам, плотно связана с внутренней поверхностью кишечника, общая площадь которого составляет около 200 м2. Другая часть сосредоточена в просвете кишечника. Количество микроорганизмов увеличивается в дистальном направлении, и в толстой кишке в 1 г кала содержится 1011 бактерий, что составляет 30 % сухого остатка кишечного содержимого.

В содержимом тощей кишки здоровых людей может находиться до 105 бактерий в 1 мл кишечного содержимого. Среди них основную массу составляют стрептококки, стафилококки, молочно-кислые палочки, другие грамположительные аэробные бактерии и грибы. В дистальном отделе подвздошной кишки количество микробов увеличивается до 1010, в первую очередь за счет энтерококков, кишечной палочки, бактероидов и анаэроб-ных бактерий. Обычный состав фекалий чрезвычайно изменчивый, не отражает многообразную картину кишечного микробиоценоза и не дает возможности получить оперативную информацию о составе микроорганизмов в кишечнике. На практике для диагностики дисбактериоза приходится довольствоваться сведениями всего лишь о 15–20 видах микробов, содержащихся в кале. Обычно исследуют количество бифидобактерий, лактобацилл, энтеробактерий, кишечных палочек, протея, энтерококка, золотистого стафилококка, синегнойной палочки и грибов рода Candida. Степень тяжести дисбактериоза определяется степенью снижения бифидобактерий и других облигатных микроорганизмов и повышения числа условно-патогенных видов.

Терапия дисбактериоза

Задачей терапии дисбактериоза является восстановление нормальной кишечной микрофлоры.

Кроме того, важно, чтобы лечение дисбактериоза было комплексным, и включало в себя следующие мероприятия:

  • восстановление нормальной микробной флоры кишечника;
  • улучшение кишечного пищеварения и всасывания;
  • стимулирование реактивности организма;
  • ликвидацию гиповитаминоза;
  • адсорбцию бактерий, токсинов, аллергенов и газов;
  • антибиотикотерапию.

Профилактика дисбактериоза

Первичная профилактика дисбактериоза представляет сложную задачу. Ее решение связано с общими профилактическими проблемами: улучшением экологии, рациональным питанием, улучшением благосостояния и прочими многочисленными факторами внешней и внутренней среды. Вторичная профилактика предполагает рациональное применение антибиотиков и других медикаментов, нарушающих эубиоз, своевременное и оптимальное лечение болезней органов пищеварения, сопровождающихся нарушением микробиоценоза.

Лекарственное лечение дисбактериоза включает в себя применение различных терапевтических мер.

Применение пищеварительных ферментов и диеты

Улучшению пищеварения способствуют правильно подобранная диета и ферментные препараты. При заболеваниях кишечника, сопровождающихся поносами, диетическое питание должно способствовать восстановлению нарушенной перистальтики, уменьшению секреции воды и электролитов в просвет кишки. Набор продуктов должен соответствовать по составу и количе-ству пищевых веществ ферментативным возможностям патологически измененной тонкой кишки. Диета должна быть механически и химически щадящей, содержать повышенное количество белка, из нее исключаются тугоплавкие жиры и продукты.

Хороший терапевтический эффект в комплексе с диетическими мероприятиями оказывают ферменты поджелудочной железы. К ним относятся креон, мезим-форте, панкреатин и др. Также могут быть рекомендованы препараты, содержащие компоненты желчи (панзинорм, дигестал, фестал, энзистал и др.). При гастрите с пониженной кислотностью пищеварения целесообразно применять панзинорм, содержащий соляную кислоту и пепсин. С целью улучшения функции всасывания назначают эсенциале, легалон, карсил, так как они стабилизируют мембраны кишечного эпителия.

Применение бактериальных препаратов

С целью избирательного влияния на условно-патогенную микрофлору пременяют фаги: коли-протейный бактеорифаг (активен в отношении наиболее распространенных сероваров энтеропатогенных эшерихий, протеев мирабилис и вульгарис), синегнойный бактериофаг, стафилококковый бактериофаг (активен против золотистого и эпидермального стафилококков), клепсиел-лезный поливалентный очищенный бактериофаг, пиобактериофаг комбинированный жидкий (активен против клебсиелл пневмонии, синегнойной и кишечной палочки, протея, стафилококка, стрептококка; преперат очищен от бактериальных метаболитов), пиобактерио-фаг поливалентный (активен против стафилококков, стрептококков, клебсиелл пневмонии, эшерихий, псевдомонад аэругиноза, протеев; очищенных от бактериальных метаболитов).

Батериофаги назначают с учетом чувствительности к ним соответствующих микроорганизмов, поэтому предварительно следует провести бактериологическое исследование каловых масс больного. Недостатками такого способа лечения является отсроченность назначения препаратов (в среднем на 4–5 дней) в связи с необходимостью проведения микробиологической диагностики.

До завершения бактериологического исследования можно назначить интести-бактериофаг жидкий, так как в состав препарата входит широкий спектр фагов.

Способы коррекции условий внутренней среды кишечника

1. Восстановление дефицита микрофлоры.

С этой целью назначают пробиотики — препараты, состоящие из живых микроорганизмов или продуктов микробного происхождения, проявляющие профилактический и лечебный эффекты через регуляцию нормальной индигенной микрофлоры кишечника человека. Ожившие в кишечнике бактерии продуцируют уксусную и молочную кислоты, создавая в нем кислую среду, угнетающую гнилостные и газообразующие микроорганизмы (клостридий, протей, бактероиды и пр.); продуцируют и другие антибактериальные вещества, тормозящие деление различных условно-патогенных организмов (гемолизирующей кишечной палочки, кишечной палочки с измененными ферментативными свойствами, лактозонегативных энтеробактерий) возбудителей кишечных инфекций (сальмонелл, шигелл и пр.).

Существующие в настоящее время пробиотики можно разделить на несколько групп:

  • а) монокомпонентные, содержащие живые бактерии, относящиеся к представителям нормальных симбионтов (бифидобактерии, лактобактерии, кишечные палочки, пропионовокислые бактерии и др.) или к самоэлиминирующимся антагонистам (Bacillus subtillis, B. licheniformis, B. coagulans, Saccharomyces bou-lardii); к этой группе относят бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин, энтерол, бактисубтил, споробактерин, бактиспорин, нуралин;
  • б) поликомпонентные — бифилонг (Bifidobacterium bifidum и B. longum), ацилакт (Lacto-bacillus acidophilus — 3 раз-ных штамма), линекс (Lacto-bacillus acidophilus, Bifidobacterium bifidum, Enterococcus faecalis), биоспорин (Bifido-bacterium subtilis, B. licheniformis), бифидин (Bifidobacterium adoles-centis и Echerichia coli), бифинорм (Bifidobacterium bifidum, B. longum, B. adolescentis);
  • в) комбинированные — бифидумбактерин форте (Bifidobacte-rium bifidum, адсорбированные на активированном угле в ви-де микроколоний), кипацид (Lactobacillus acidophilus и комплексный иммуноглобулин), аципол (Lactobacillus acidophilus и полисахарид кефирных грибков);
  • г) рекомбинантные или генно-инженерные — субалин (штамм Bifidobacterium subtilis, несущий клонированные гены, контролирующие синтез альфа-интерферона).

2. Стимуляция роста микроорганизмов нормафлоры кишечника.

С этой целью назначают пребиотики — вещества немикробного происхождения, стимулирующие рост и развитие нормальной микрофлоры. К числу пребиотиков относят: хилак-форте (содержит молочную кислоту, концентрат продуктов метаболизма бактерий тонкого и толстого кишечника, образующих молочную кислоту, лактозу, аминокислоты), нормазе (дюфалак) — синтетический дисахарид, способствует понижению pH содержимого тол-стого кишечника, снижению концентрации гнилостных бактерий, усиливает рост бифидобактерий, лизоцим (фермент белковой природы, обладает бифидогенными свойствами, активен в отношении грамположительных кокковых микроорганизмов), олигосахариды, гидролизат казеина, дрожжевой экстракт, молочная сыворотка, муцин, гликопептиды молозива и др.

Назначение пребиотиков рекомендуют только в случаях определения в фекалиях нормального содержания лактобацилл.

Для получения более стойкого клинико-бактериологического эффекта целесообразно пробиотики и пребиотики назначать вместе. Существуют и готовые комплексные препараты (например, бифилиз, состоит из Bifidobacterium bifidum и лизоцима), бифиформ (состоит из Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium и неактивных ингредиентов, необходимых для питания и размножения бактерий), которые называют синбиотиками.

Стимуляторы иммунной системы

При развившихся декомпенсированных дисбактериозах, сопровождающихся клинически манифестными иммунодефицитами, показано назначение иммуностимуляторов, например, миелопида, ликопида, натрия нуклеината, реа-ферона. Иногда назначают комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП), содержащий антитела к энтеробактериям, а также к другим грамотрицательным микроорганизмам. В состав КИПа входят иммуноглобулины трех основных классов (G, M и A).

Иммуностимуляторы позволяют уменьшить дозы антибактериальных препаратов и сократить продолжительность лечения.

Для повышения защитных сил организма ослабленным больным так же целесообразно применять тактивин, тималин, тимоген, иммунал, иммунофан. Курс лечения должен составлять в среднем 4 недели. Одновременно назначаются витамины.

Антибиотики применяют только в случае декомпенсированного дисбактериоза. Лечение антибактериальными препаратами должно быть кратковременным — 5–7 дней, с учетом вида условного патогена, преобладающего в биоцинозе, и его индивидуальной чувствительности.

Выбор антибиотика должен осуществляться дифференцированно: в случае необходимости только селективной деконтаминации кишечной микрофлоры предпочтительно применение препарата, невсасывающегося из кишечника; при вторичных очагах инфекции внекишечной локализации необходимо использовать антибиотики как локального, так и резорбтивного действия.

Для лечения декомпенсированного дисбактериоза можно назначать: аминогликозидные и макролидные антибиотики, монобактамы, пенициллины, цефалоспорины, противогрибковые препараты, а также нитроимидазоны, нитрофураны и другие препараты. Необходимо подчеркнуть, что при применении данных препаратов гибнут не только условно-патогенные, но и индигенные микроорганизмы, а кроме того, могут появиться штаммы патогенных микроорганизмов, устойчивых к воздействию антибиотиков, и в дальнейшем при более тяжелых заболеваниях эти лекарст-венные средства окажутся неэффективными.

Антибактериальную терапию можно сочетать с лечением бактериофагами и проводить сразу после курсов фаготерапи.

Для защиты нормальной микрофлоры кишечника антибактериальную терапию осуществляют на фоне одновременного или раннего (на 3–5-й день от начала лечения антибиотиками) подключения некоторых пробиотиков (лактобактерина, бактисубтила, бифидумбактерина форте).

Адсорбция бактерий, токсинов, аллерганов и газов

Терапию декомпенсированного дисбактериоза начинают с краткосрочного (3–7 дней) назначения сорбентов. На фоне их применения или сразу после лечения сорбирующими препаратами проводят курс бактериофагов или антибиотиков.

Основные группы сорбентов: угольные (активированный уголь, карболен, карболонг, вуален, микросорб П); поливалентные препараты лигнина (полифепан, билигнин, лигносорб); природные энтеросорбенты (каолин, смекта); анионообменные смолы (холестирамин).

Ликвидация гиповитаминозов

Необходимость в назначении витаминопрепаратов при дисбактериозе обусловлена нарушением их выработки индигенной микрофлорой и плохим усвоением витаминов воспаленной слизистой оболочкой кишечника.

Таким образом, лечение дисбактериоза является комплексным и включает в себя использование лекарственных препаратов разных фармакологических групп. Выбор этих препаратов необходимо осуществлять с учетом особенностей патогенеза и сопутствующих заболеваний.

ЛИТЕРАТУРА

1. Барановский Н. . «Дисбактериоз кишечника», М. — 2008.

2. Белоусов Ю. Б., Леонова М. В. «Синдром раздраженного кишечника». 2001 г., № 6. — 63 с. / Приложения к журналу «Здоровье».

3. Бондаренко В. М. Возможности совершенствования пробиотических препаратов / / Клиническое питание. — 2004. — № 3. — с. 2–9

http://www.provisor.com.ua/






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика