Логотип журнала "Провизор"








Витамин Д: рациональное применение
Другие статьи из раздела: Побочные действия лекарств
Статья
№ 22’2008 ФАРМАКОГЕНОМИКА И ТОКСИЧНОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
№ 18’2008 Несприятливі побічні реакції з боку центральної та периферійної нервової системи
№ 15’2008 ОСНОВНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ БЕЗРЕЦЕПТУРНЫХ БОЛЕУТОЛЯЮЩИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
№ 13-14’2008 ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ ПРИЕМА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ У ПОЖИЛЫХ
№ 09’2008 Препараты витамина А в фокусе безопасности
№ 05’2008 Взаимосвязь побочных эффектов и механизмов действия психотропных препаратов
№ 05’2008 Этот знакомый витамин Е: эффективность и безопасность
№ 01’2008 Побочные эффекты антипсихотических препаратов и их профилактика
№ 23’2007 НІКОТИНОВА КИСЛОТА - ЗДОБУТКИ ТА ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕКИ ПРИ ФАРМАКОТЕРАПІЇ
№ 21’2007 ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА В ПЕДИАТРИИ: ПОНИМАНИЕ И РЕАГИРОВАНИЕ

Витамин Д: рациональное применение

А. П. ВИКТОРОВ, ННЦ «Институт кардиологии им. акад. Н. Д.Стражеско» АМН Украины

В 1919 г. Е. Mellanby с помощью искусственной диеты вызвал у щенков рахит и пришел к выводу, что это заболевание можно предотвратить диетой, обогащенной жирами. Наиболее активными из них оказались жиры, содержавшие в значительном количестве витамин А (например, рыбий жир). Последнее позволило развить представления о патологических состояниях, связанных с нарушениями минерального обмена, в первую очередь, о рахите. Известно, что рахит является хроническим заболеванием, при котором нарушается нормальное отложение солей кальция в растущих костях. Впервые симптомы рахита были описаны Глиссоном в 1650 г. в «Трактате о рахите, или детской болезни». В 1922 г. Е. V. McCollum с сотрудниками, на основании экспериментов, пришли к выводу, что, кроме уже известных трех витаминов (А, В и С), существует четвертый, обладающий специфическими свойствами «регулировать метаболизм костей», который получил название витамин Д. 

Витамин Д1 представляет собой смесь нескольких стиролов, обладающих общим свойством — предупреждать и лечить рахит. Витамин Д2, или кальциферол, образуется из облученных дрожжей и хлеба, витамин Д3, или холекальциферол — постоянно образуется в коже под действием ультрафиолетовых лучей, являясь основным источником витамина Д. Меньшая его часть поступает с пищей: витамин Д содержат некоторые жирные виды рыбы и масла рыбьей печени, яйца, печень цыпленка, молоко, обогащенное витамином Д (все они богаты холестерином или жиром), хлеб. Витамин Д не разрушается при термообработке пищи; 14 г масла тресковой печени содержит 1400 международных единиц витамина Д; 100 г сардин — 1380 международных единиц витамина Д; 100 г лосося — 300 международных единиц витамина Д; 1 яичный желток — 100 международных единиц витамина Д. По действию в организме человека витамины Д2 и Д3 сходны как качественно, так и количественно. В группе витамина Д наиболее активными соединениями являются эргокальциферол (витамин Д2) и холекальциферол (витамин Д3).

В настоящее время основными показаниями для применения препаратов витамина Д являются, в первую очередь, заболевания костной ткани, гипо- и авитоминоз (рахит), остеодистрофия ренального происхождения, гипопаратиреоз и гипертиреоз с остеомаляцией, остеопороз, сенильный и на фоне приема кортикостероидов, гипокальциемия, гипофосфатемия, а также ряд других патологий — красная волчанка с преимущественным поражением кожи; хронический гастрит с ахлоргидрией, хронический энтерит с синдромом малабсорбции (в т. ч. глютеновая энтеропатия, болезнь Уиппла, болезнь Крона, радиационный энтерит), хронический панкреатит с секреторной недостаточностью; замедленное образование костной мозоли.

В соответствии с «Рекомендуемыми суточными нормами питания» (Л. Ланс и др. 2000, М. Вудли, А. Уэлан, 2000) в организм человека должно поступать в среднем 5 мг витамина Д. 

Вместе с тем, наряду со многими позитивными сторонами, связанными с фармакологическими свойствами витамина Д, препараты обладают и негативными качествами. В первую очередь, это относится к проблемам, возникающим при передозировке этих ЛС.

Передозировка и побочные реакции. При применении неадекватных доз препаратов витамина Д и продолжительном лечении может развиться острое или хроническое отравление (Д-гипервитаминозы). Проявляется заболевание патологической деменирализацией костей, отложением кальция в почках, сосудах, в сердце, в легких, кишечнике и значительном нарушении функций этих органов.

При этом отмечаются такие симптомы как астенизация, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение сна, жажда, полиурия, оссалгии и артралгии. При поступлении в организм сверхвысоких доз витамина Д, кроме отмеченных выше проявлений, отмечаются тубулоинтерстициальная нефропатия, артериальная гипертензия, гиперкальциурия. В избыточном количестве влияет на всасывание и метаболизм кальция; основным симптомом гипервитаминоза является гиперкальциемия.

К ранним симптомам гиперкальциемии относят тошноту, рвоту, слабость, головную боль, сухость во рту, запор, металлический привкус во рту, мышечные боли и боли в костях. Более поздними симптомами и признаками гиперкальциемии являются полиурия, полидипсия, анорексия, уменьшение массы тела, конъюнктивит, панкреатит, фотобофии, ринорея, сыпь, гипертермия, снижение либидо, альбуминурия, гиперхолостеринемия, увеличение печеночных ферментов — АЛТ и АСТ. Также возможны эктопическая кальцификация, нефрокальциноз, гипертензия и сердечные аритмии.

Следует подчеркнуть, что в высоких дозах (при однократном назначении) витамин Д обычно не вызывает последствий, хотя описываются изменения уровней фосфата и кальция в крови. Вместе с тем, при продолжительном применении витамина Д в высоких дозах может встречается гипофосфатемия, являющаяся более устойчивой, чем гиперкальциемия, которая в некоторых случаях продолжается в течении нескольких месяцев после отмены витамина Д. 

Гиперкальциемия может развиться в ходе лечения гипопаратиреоза вследствие повышенной чувствительности к витамину Д. Повышение чувствительности наблюдается также при саркоидозе, у больных, подвергаемых почечному диализу и имеющих измененное соотношение кальция и фосфора.

В связи с вышеизложенным, у пациентов во время приема данного препарата, при терапии высокими дозами, необходимо обязательно контролировать, наряду с другими общеклиническими показателями, функцию почек и определять уровень кальция в крови (еженедельно после начала терапии).

В целом, при назначении препаратов витамина Д в лечебно-профилактических дозах, среди наиболее широко встречаемых ПР, кроме гиперкальциемии, отмечаются: нефрогенный несахарный диабет, образование мочевых камней, помутнение роговицы, возможно развитие гипертензии (особенно у людей пожилого и старческого возраста).

На последнем следует остановится, т. к. у этой категории пациентов дефицит витамина Д препятствует нормальному всасыванию кальция и фосфора, приводя к общему уменьшению плотности костей и к их размягчению (остеомаляции). Наиболее оптимальной рекомендацией в этом случае является увеличение богатых витамином Д продуктов (А. Соколов, 2000).

По данным ВОЗ (2006) ПР при медицинском применении эргокальциферола (витамин Д2) регистрировались в мире в 1,33 %, а холекальциферола (витамин Д3) в 0,56 % и проявлялись преимущественно развитием гиперкальциемии. Согласно информации Американской фармацевтической ассоциации (АРНА) в 2002 г. статистически значимых проявлений ПР препаратов витамина Д выявлено не было, хотя отмечались такие клинические проявления как общая непереносимость, анорексия, сердечные аритмии, запоры, снижение либидо, гипертония, тошнота, рвота, панкреатиты, фотофобия. В Украине, по данным ГФЦ МЗ Украины 2006 г., в общей структуре ПР препаратов витаминов и микроэлементов осложнения фармакотерапии при назначении указанных выше ЛС составляли 3,1 %.

Следует подчеркнуть, что несмотря на устоявшиеся взгляды и обширность данных об ожидаемых ПР препаратов витамина Д, в Украине контроль за их безопасностью осуществляется явно недостаточно. Причем, пассивность проявляют как педиатры, так и специалисты в области лечения остеопороза и другой костно-суставной патологии.

В силу этого остаются малоизвестными как основные проявления ПР витамина Д у разных групп больных, так и другой важный аспект этой проблемы — взаимодействие этих препаратов с другими ЛС, а также пищей.

Антагонистические отношения существуют между витаминами А и Д, однако в то же время их совместное применение препятствует гипервитаминозу. Назначение препаратов Са2+ при передозировке витамина Д редко повышает токсичность последнего, так как при гипервитаминозе Д отмечается гиперкальциемия, Са2+ поглощается тканями миокарда, эндотелием сосудов, почками, мышцами. Все это приводит к кальцификации и сопровождается изменением функций указанных органов. Препараты кальция будут в данном случае усиливать гиперкальциемию.

В раннем детском возрасте при рахите нарушается процесс окостенения, в частности, образование белка коллагена костной ткани. В этих случаях витамины В3, В6, С, Е стимулируют процесс ассимиляции и способствуют синтезу белка костной ткани. При назначении вышеуказанных препаратов витаминов становится возможным уменьшение дозы витамина Д. Учитывая антагонизм витаминов А и Д, нецелесообразно в подобных случаях пользоваться поливитаминными препаратами, которые содержат витамин А. В других случаях совместный прием витаминов А, Е, Д полностью оправдан (табл. 1).


Таблица 1. Взаимодействие эргокальциферола с другими ЛС

Взаимодействующие
ЛС
Результат взаимодействия

Аскорбиновая кислота

Ослабляется токсический эффект эргокальциферола

Кальция гопантенат

Ослабляется токсический эффект эргокальциферола

Пиридоксин

Ослабляется токсический эффект эргокальциферола

Ретиноиды
для лечения акне
(Д10ВА)

Ослабляется токсический эффект эргокальциферола

Рибофлавин

Ослабляется токсический эффект эргокальциферола

Тиамин

Ослабляется токсический эффект эргокальциферола

Токоферол

Ослабляется токсический эффект эргокальциферола


При взаимодействии с жирной пищей повышается всасывание жирорастворимых ЛС, усиливается их действие; переедание жирной пищи тормозит эвакуацию содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. Жирорастворимые витамины, при длительном пребывании в желудке, могут подвергаться разрушению. Последнее может, наоборот, приводить к ослаблению или отсутствию их эффекта.

Особенное значение, отмеченное выше, это имеет в раннем детском возрасте, а также при назначении препаратов витамина Д лицам пожилого и старческого возраста, страдающим заболеваниями костной ткани и суставного аппарата, нередко сочетающихся с другими (несколькими) видами патологии (сердечно-сосудистой, центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта и др.).

Прием витамина Д у взрослых в любых возрастных периодах оправдан только в случае, если уровень кальция крови не удается скорректировать лишь с помощью изменений в рационе. Применения препарата без наблюдения врача крайне нежелательно, однако и в случаях самолечения оно не должно превышать разовую диетическую норму (400 международных единиц в день для мужчин и 200 — для женщин). В отличии от ряда других препаратов витаминов это ЛС может накапливаются в организме, т. к. излишки витамина Д не выводятся, и приводят к токсическим эффектам.

Рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу, если у вас наблюдаются признаки отравления витамином Д: запор, головная боль, потеря аппетита, металлический привкус во рту и сильная жажда, утомляемость или слабость, учащенное мочеиспускание или более поздние признаки отравления витамином: боли в животе, мутная моча, снижение массы тела, судорожные припадки, высокое артериальное давление, гиперчувствительность глаз к яркому свету, аритмия, зуд, резкая смена настроения или психического состояния, боли в мышцах, тошнота или рвота, сильные боли в желудке или в боку.

В настоящей публикации мы хотели обратить внимание врачей, провизоров и др. медицинских работников лишь на наиболее общие проблемы, связанные с медицинским применением препаратов витамина Д. Многие вопросы получают свое дальнейшее развитие при раскрытии неизвестных до сих пор сторон их фармакодинамики и продолжающемся во всем мире мониторинге безопасности этих ЛС при их медицинском применении.

Завершая эту статью, следует подчеркнуть, что лекарственная безопасность — это не отказ от медикаментозной терапии, а грамотное, обоснованное назначение необходимого препарата в нужный момент с учетом индивидуальности больного, т. е. всего того, что составляет основу рациональной фармакотерапии.

Однако и врачи, и др. медицинские работники, и пациенты не всегда осознают, что практически любой тревожный симптом у человека любого возраста может быть спровоцирован или усилен приемом ЛС. Более того, многие традиционно назначаемые препараты, в том числе и витамины, могут вызывать тяжелые негативные побочные реакции, подчас более опасные для жизни, нежели сама болезнь. Поэтому различные формы и методы контроля за эффективным и безопасным медицинским применением ЛС в рамках фармнадзора, фармацевтической опеки, санитарное просвещение населения и любые другие формы постоянно должны быть в центре внимания всех участников процесса взаимодействия «мира лекарств» и общества в целом.

http://www.provisor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика