Логотип журнала "Провизор"








Несприятливі побічні реакції з боку центральної та периферійної нервової системи
Другие статьи из раздела: Побочные действия лекарств
Статья
№ 22’2008 ФАРМАКОГЕНОМИКА И ТОКСИЧНОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
№ 20’2008 Витамин Д: рациональное применение
№ 15’2008 ОСНОВНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ БЕЗРЕЦЕПТУРНЫХ БОЛЕУТОЛЯЮЩИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
№ 13-14’2008 ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ ПРИЕМА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ У ПОЖИЛЫХ
№ 09’2008 Препараты витамина А в фокусе безопасности
№ 05’2008 Взаимосвязь побочных эффектов и механизмов действия психотропных препаратов
№ 05’2008 Этот знакомый витамин Е: эффективность и безопасность
№ 01’2008 Побочные эффекты антипсихотических препаратов и их профилактика
№ 23’2007 НІКОТИНОВА КИСЛОТА - ЗДОБУТКИ ТА ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕКИ ПРИ ФАРМАКОТЕРАПІЇ
№ 21’2007 ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА В ПЕДИАТРИИ: ПОНИМАНИЕ И РЕАГИРОВАНИЕ

Несприятливі побічні реакції з боку центральної та периферійної нервової системи

О. П. Вікторов, Державний Фармакологічний Центр МОЗУкраїни

В наших попередніх публікаціях ми вже звертали увагу на існуючі труднощі та неузгодження щодо формулювання за єдиним принципом сучасної класифікації ПР, які виникають при медичному застосуванні ЛЗ (О. П. Вікторов та ін., 2007). Це пов’язано з тим, що механізми виникнення та перебігу багатьох відомих очікуваних ПР ЛЗ складні та остаточно не з’ясовані, а в окремих випадках на рівні сучасних знань просто невідомі. Останнє ускладнює можливість обґрунтованого та ефективного підходу до профілактичних заходів і приводить як до негативних медико-біологічних наслідків (зниження якості життя, тимчасова або тривала втрата працездатності, інвалідизація, смерть), так і до соціальних наслідків (додаткові матеріальні витрати на госпіталізацію або її подовження, пов’язаний з цим комплекс медичних заходів, оплата лікарняних листів, страхових полісів, інших соціальних виплат тощо).

Недосконалість класифікації та тлумачення окремих положень системних порушень, які виникають в організмі при ПР під час медичного застосування ЛЗ, а також окремих симптомів, проявлень ускладнень фармакотерапії, не дозволяє медичним працівникам (насампе ред, лікарям) проводити чітку диференціацію щодо ПР ЛЗ та в максимально об’єктивній за змістом формі інформувати систему фармнагляду щодо кожного її випадку. Слід підкреслити, що лікарям не вистачає достатнього обсягу методичних рекомендацій, а іноді просто інформації, яка б орієнтувала фахівців різних профілів, з якими проявами ПР різних фармакологічних груп ЛЗ і окремих їх представників в своїй практичній діяльності вони можуть стикнутись. Це має особливе значення, тому що крім світових даних, нами представлені деякі матеріали аналізу випадків ПР ЛЗ з боку нервової системи в Україні.

Істотно, що специфічним побічним негативним впливом на нервову систему відрізняються в першу чергу ЛЗ, які характеризуються специфічною фармакологічною дією на ЦНС. Наприклад, як вказують С. Дрововоз та співавт. (2008), на світовому фармацевтичному ринку за останні 25 років з’явилося приблизно 44 непатентованих (INN) ноотропних препаратів, на основі яких фармацевтичні фірми створили майже 200 торговельних марок. Тільки за останніх 5 років ця група поповнилася новими препаратами у середньому на 20 % (пірацетам (промістар), деанола ацелгумат (нооклерин), меклофеноксат, кортексин, мінісем, фенотропіл). Нові препарати, на відміну від традиційних ноотропних, мають меншу токсичність, кращі фармакокінетичні характеристики тощо. Але серед них немає жодного засобу без побічних реакцій, які не виникали би відповідно до механізмів їхньої дії:

  • впливом на нейромедіаторні системи мозку (адренергічні, дофамінергічні, серотонінергічні) та, зокрема, на синаптичну передачу нервового імпульсу;
  • здатністю проникнення крізь гематоенцефалічний бар’єр;
  • впливом на енергетичний статус та пластичні процеси клітин мозку (синтез макроергів, ядерний апарат нейронів, систему вторинних посередників);
  • впливом на тонус мозкових та системних судин.

Моніторинг ПР ноотропних препаратів свідчить, що їм не притаманні серйозні ПР. Тому ці ЛЗ, порівняно з іншими ліками, добре переносяться хворими різного віку.

Типовими ПР, при медичному застосуванні ноотропних ЛЗ є: безсоння (пірацетам, енцефабол, пікамілон, пантогам, меклофеноксат); сонливість (пірацетам, фенібут); порушення сну (ГАМК, енцефабол, бемітил); запаморочення, головний біль, дратівливість (пірацетам, енцефабол, пікамілон, пантогам, меклофеноксат); тремтіння, підвищення сексуальної активності (пірацетам, енцефабол, пантогам, меклофеноксат); нудота (пірацетам, ГАМК, енцефабол, фенібут, пікамілон, бемітил); блювання (пірацетам, ГАМК, натрію оксибутират, бемітил); прискорення нападів стенокардії (пірацетам — особливо у людей старшого віку, пантогам, меклофеноксат); алергічні реакції (пірацетам, енцефабол, фенібут, пікамілон, пантогам, меклофеноксат). Крім того, з боку ЦНС при фармакотерапії зазначеними ЛЗ можуть спостерігатись також інші розлади: підвищення збудливості (пірацетам), рухове, мовне збудження при виході з наркозу, судоми кінцівок та язика (натрію окибутират — особливо при швидкому внутрішньовенному введенні), відчуття жару (ГАМК, меклофеноксат), підвищення температури тіла (ГАМК, бемітил), тривожність (пікамілон, меклофеноксат), загострення марення, тривоги, страху (меклофеноксат).

На частоту та поширення ПР ЛЗ суттєво впливає віковий фактор (О. П. Вікторов, 2007). Відомо, що у дітей, в зв’язку з цим, суттєво збільшується ризик виникнення ПР ЛЗ. Останні обумовлені ще й тому, що дитині важко, а іноді і неможливо, здебільшого адекватно формулювати особисте самопочуття. Але певні дані з цього питання в світі вже накопичуються. Так, Б. Картон та ін. (2007) наводять факти, що в Канаді (на підставі аналізу 19 клінічних звітів) при застосуванні ацетомінофену у дітей порушення ЦНС реєструвалося в 26,3 %, а кларитроміцину (аналіз 19 звітів) — в 26,5 %, психічні розлади при введенні цього ж ЛЗ виникали в 15,8 %. Наслідки фармакотерапії картамазепіном відчули 44 %, порушення з боку нервової системи та психічних розладів спостеригали-ся у 12 %, а вольпроєвої кислоти — у 37,5 %, ПР з боку психічної сфери — у 18,8 % досліджуваних.

На жаль, в Україні ми ще не можемо надати подібну конкретну інформацію в достатньому обсязі, але вважаємо, що це лише питання часу. Згадані вище автори стверджують, що за даними МОЗ Канади вірогідність виникнення ПР в педіатрії на рівень вище, ніж в інших вікових групах хворих.

Особи похилого та старечого віку являють собою окрему особливу вразливу групу хворих, при застосуванні до яких комплексу лікувальних заходів слід, в першу чергу, усунути причини захворювань, а не створювати шляхом проведення фармакотерапії небезпеку для здоров’я пацієнтів, особливо, застосуванням ЛЗ великої фармакологічної потужності.

Так, при медичному застосуванні антигіпертензивних ЛЗ, у геронтологічних хворих часто розвиваються депресія, швидка втомлюваність (бета-адреноблокатори, резерпін, метилдопа, клонідин), сексуальна дисфункція (бета-адреноблокатори, метилдопа), як наслідок ортостатичної гіпотензії — головокружіння (супроводжує прийом будь-яких антигіпертензивних препаратів, особливо, прозозину та метилдопи). Це відбувається внаслідок зменшення з віком компенсаторних можливостей серцево-судинної системи. Істотно, що існують і інші ПР, які виникають при застосуванні антигіпертензивних ЛЗ.

ПР ЛЗ з боку нервової системи відомі своїм розмаїттям як за причинами, факторами впливу на їх розвиток, так і безпосередньо численними проявами, які не завжди пов’язані з клініко-фармакологічними особливостями самого препарату або загальними властивостями тієї чи іншої групи ЛЗ.

Небажані реакції нервової системи можуть бути пов’язані з безпосередньою токсичною дією лікарського засобу (ЛЗ) або виникати внаслідок інших розладів, наприклад, гіпоглікемії при лікуванні антидіабетичними засобами або крововиливами в мозок при застосуванні антикоагулянтів (Д. В. Рейхардт, 2007). До найбільш відомих відноситься нейропатія. Нейропатія — це інтегральний термін, який включає гетерогенну групу порушень, які торкаються периферичної рухомості, чутливості та вегетативної системи. Одна з її різновидів — периферична нейропатія, яка характеризується втратою чутливості, больовим синдромом, слабкістю в кінцівках. Ураження розпочинається поступово, але відрізняється тривалим перебігом. Залучаються до цього патологічного процесу переважно нерви кінцівок, симетрично з обох сторін, але при цьому можуть бути уражені також і черепно-мозкові нерви. Іноді виникають больові відчуття, відчуття печіння, поколювання та оніміння в пальцях (парестезії). Сухожильні рефлекси в місці ураження також порушуються. Причиною розвитку цієї симптоматики можуть бути ЛЗ, які використовуються для лікування ВІЛ-інфекції, однак останнє дискутується в теперішній час, завдяки чому це відбувається внаслідок дії антиретровірусних препаратів чи самої інфекції. Серед інших препаратів відомі своїми ПР піридоксин (у високих дозах), етамбутол та протитуберкульозні ЛЗ групи ГІНК, антимікробні препарати групи хінолінів та фторхінолонів, фенітоїн, метронідозол, дисульфірам. При тривалому застосуванні зазначених ЛЗ іноді розвиваються трофічні порушення, які супроводжуються атрофією скелетних м’язів.

Парестезії
, як ураження периферичної нервової системи викликають також стрептоміцин, циторабін, хлорпропамід.

Поліневрит типу Гійєна-Барре характеризується руховими розладами, переважно у верхній половині тулуба, з порушенням функції дихання. Він пов’язаний з алергічними реакціями, близькими до сироваточної хвороби (виникає іноді при застосуванні препаратів інсуліну, а також пеніцилінів, препаратів золота, стрептокінази, інтерферону).

Блювота центрального походження пов’язана з впливом ліків на продовгуватий мозок і, відповідно, розташований в ньому блювотний центр. При цьому може виникати повторна блювота центрального походження. Останнє пов’язане з подразненням Н-гістамінових та дофамінових рецепторів, зокрема при ПР опіатів.

Порушення мозкового кровообігу — різке коливання церебрального кровотоку при застосуванні деяких ЛЗ (наприклад, гіпотензивних ЛЗ) може привести до інсульту або крововиливу у головний мозок. Тривале призначення антикоа-гулянтів, протитромботичних, цитостатичних препаратів викликає ризик розвитку геморагічного інсульту.

Судоми виникають при застосуванні аміназину та ін. похідних фенотиазину, клозапіну, рентгенконтрастних ЛЗ, деяких вакцин. Порушення реакції рівноваги (вестибулярного апарату), голово-кружіння викликають аміноглікозидні антибіотики, ванкоміцин, петльові діуретики.

За даними відділу фармнагляду ДФЦ МОЗ України в 1996–2007 рр., в Україні серед фармакологічних груп ЛЗ при їх медичному застосуванні в структурі ПР найчастіше серед клінічних проявів ускладнень фармакотерапії судоми викликали наступні групи препаратів: місцеві анастетики — 17,2 % (найчастіше лідокаїн 12,8 %), кровозамінники і перфузійні розчини — 25,4 % (першу позицію займали електроліти в комбінації з іншими ЛЗ — 6,8 %, глюкоза та інші вуглеводні розчини — 5,1 %, натрію хлорид — 4,3 %, дек-стран — 4,3 %, неогемодез — 3,4 %). Судоми та порушення реакції рівноваги виникали при призначенні нейролептичних ЛЗ — галоперідолу — 4,3 %, тріфлюперазину — 1,7 %, хлорпромазину та клозепіну — відповідно по 0,9 %.

Слід окремо звернути увагу на можливість розвитку психомоторного збудження, як негативного наслідку фармакотерапії. В Україні, наприклад, зареєстровано 17,8 % подібних випадків ПР при медичному застосуванні ноотропілу; 8,7 % — при призначенні лідокаїну та новокаїну; 7,1 % — при застосуванні фторхінолонових антибактеріальних препаратів (ципрофлоксацину, цефтриаксону, перфлоксацину, гатіфлоксацину); аналогічні у відсотках (по 7,1 % відповідно) зареєстровані ПР відмічались при введенні хворим атропіну.

Головний біль, як свідчить Д. В. Рейхардт (2007), часто виникає при прийомі різних ЛЗ внаслідок судинних порушень на зміни внутрічерепного тиску як наслідок:

  • реакції на передозування препарату;
  • ПР, яка пов’язана з прямою дією ЛЗ;
  • реакції відміни.

Так, при застосуванні кокаїну та зловживанні маріхуаною, за даними зазначених вище авторів, прийом ЛЗ може супроводжуватися вираженим головним болем. Використання симпатоміметиків (псевдоефедрина гідрохлориду, декстроамфетаміну) також може призводити до сильного головного болю. Зазначена ПР проявляється при застосуванні судинодилятуючих ЛЗ (найбільш часто її викликають нітрати, β-адреноблокатори, антагоністи кальцію, інгібітори АПФ). Також головний біль може виникати при застосуванні НПВЛЗ (особливо індометацину) та інтерферонів.

За даними ДФЦ МОЗ України головний біль, як ПР, пов’язаний з механізмом дії ЛЗ, реєструвався в Україні в 1996–2007 рр. найчастіше при медичному застосуванні, за класифікацією АТС (WHO, 1999), кардіологічних препаратів — 19,0 % (превалює ізосорбіду дінітрат — 9,0 %), периферичних вазодилятаторів — 7,1 % (першу позицію займає пентоксифілін — 9,0 %), антагоністів кальцію — 5,5 % (домінує ніфедіпін — 3,8 %), засобів, що діють на ренін-ангіотензову систему — 4,2 % (домінує еналапріл — 2,0 %), НПВЛЗ — 4,0 % (переважно диклофенак — 2,9 %), β-адреноблокаторів — 1,8 % (домінує метопролол — 0,7 %). Головний біль при ускладненнях фармакотерапії антибактеріальними ЛЗ з системною дією (14,6 %), кровозамінників і перфузійних засобів (10,4 %) слід розглядати як складову судинних екстракардіальних розладів, які виникають при алергічних реакціях, якими відрізняється від інших фармакологічних груп ЛЗ несприятлива побічна дія зазначених ліків. Швидке зменшення обсягу циркулюючої крові при застосуванні сечогінних засобів для форсованого діурезу може приводити до коливань внутрішньочерепного тиску і стати причиною головного болю (0,7 %) (домінує фуросемід — 0,3 %). Затримка натрію, яка притаманна глюкокортикоїдам є однією з причин випадків гіпертензії, яка виникає при особливо тривалій курсовій терапії цими ЛЗ та розвитку голов-ного болю (0,3 %).

Асептичний менінгіт характеризується типовою клінічною картиною менінгіту, який розвивається при відсутності інфекційного агента після прийому деяких ЛЗ (деякі НПВЛЗ (зокрема, ібупрофен), імуноглобуліни, вакцини, фторхінолони (зокрема, цитрофлоксацин), ко-тримоксазол). При деяких захворюваннях сполучної тканини (наприклад, системний червоний вовчок) ризик розвитку зазначеної ПР вважається підвищеним. Крім того, асептичний менінгіт може виникнути внаслідок подразнюючого впливу препарату на мозкові оболонки при його проникненні у спинномозкову рідину, або як результат гіперчутливості до відповідного препарату.

Гострий дисемінований енцефаломієліт розвивається як наслідок вакцинації дітей через декілька діб або тижнів після введення вакцини. Клінічні симптоми цього явища проявляються пригніченням свідомості і мультифокальними невротичними порушеннями.

Паркінсонізм. Ця ПР, яка має специфічний генез, пов’язаний, в першу чергу, з застосуванням нейролептиків (друга по суті причина виникнення симптоматики, характерної для даного захворювання — ідіопатичної хвороби Паркінсона — тремор, м’язова ригідність, акінезія). Механізм цієї ПР пов’язаний з впливом на донамінові рецептори волосатого тіла, що призводить до зрушень в системі ацетилхолін / допамін.

Психотропна токсична дія ЛЗ. Призначення деяких ЛЗ може спричинити зміни психіки хворих у вигляді таких проявів як подразливість, занепокоєння, психомоторна збудливість, сонливість, почуття втоми, апатії. Наприклад, емоційні зрушення можуть бути пов’язані з призначенням метилксантинів, нейролептиків, снодійних, бромідів, саліцилатів, індометацину, глюкокортикоїдів, ізоніазиду. Майже всі препарати бета-адреноблокаторів можуть викликати порушення з боку психічної діяльності. Останнє проявляється у виникненні депресії, галюцинацій, безсоння. Найбільш часто це зустрічається при застосуванні метопролола, піндолола та пропранолола. В Україні подібні ПР реєструвалися при призначенні пропранололу в 8,7 % випадків. Пропранолол не слід призначати хворим, які страждають від депресії, або які страждали від нєї в минулому. Атенолол і нідолол значно рідше призводять до маніфестації таких ПР.

За даними спонтанних повідомлень, які надходять до ДФЦ МОЗ України, серед різних проявів ПР, які спостерігаються при медичному застосуванні різних ЛЗ в цілому, найчастіше реєструвались психомоторні збудження — 47,4 %, галюцинації — 19,4 %, акатизія — 16,1 %, нічні примари (патологічні сновидіння) — 9,3 %, загальмованість — 7,6 %.

Депресія. Спостереження свідчать, що глюкокортикоїди, деякі препарати блокаторів кальцієвих каналів та дигоксин можуть викликати цей стан. Відміна психостимуляторів також може супроводжуватись депресією. За нашими даними, при застосуванні β-адреноблокаторів в Україні (метопролол, карведіол) зазначені вище ПР реєструвались в 1,4 % випадків. Відповідно до попереднього аналізу гіполіпідемічні ЛЗ, інгібітори АПФ, седативні ліки та деякі гормональні препарати також сприяють розвитку цього стану. Суперечливими є відомості про вплив β-адреноблокаторів на психічний стан хворих. Вважається, що для левадопи, блокаторів Н2-рецепторів та тіазидних діуретиків подібні несприятливі властивості не притаманні.

Маніакальні розлади (манії)
можуть виникати при медичному застосуванні кортико- та анаболічних стероїдів. Вважається, що допаміноміметики, левотіроксин, іпраніазид, ізоніазид, симпатоміметики, хлорохін, баклофен, алпрозолам, каптоприл, амфетамін і феніциклідін також можуть викликати манії, однак остаточно це не доведено.

Делірій виникає на фоні прийому бромкриптіну і перголіду. Для осіб у віці поза 60 років існує значна вірогідність, що цілий ряд психічних розладів (галюцинації, делірій) можуть бути викликані застосуванням зазначених нижче ЛЗ, або різким припиненням прийому алкоголя, барбітуратів або інших снодійних ЛЗ, транквілізаторів:

  • наркотичні та ненаркотичні анальгетики (індометацин, кетамін, морфін, пентасзоцин, саліцилати (наприклад, аспірин);
  • антибіотики, інші антибактеріальні ЛЗ та противовірусні препарати (ацикловір, амантидін, амфотеріцин В, хлорохін, циклосерін, етіонамід, ізоніазід, налідиксова кислота, бензилпеніцилін);
  • протисудомні препарати — етосуксимід, фенітоїн, примідин;
  • антиалергічні ЛЗ (супрастін, тавегіл та ін.);
  • антипаркінсонічні ЛЗ (левадопа, корбідопа, бромкриптін та ін.);
  • антидепресанти (тразодон, аміт- риптілін, дексепін);
  • кардіотропні препарати (дігоксин, лідокаїн, прокаїнамід);
  • антигіпертензивні ЛЗ (клонідин, метілдопа, празозін, пропранолол та ін.);
  • препарати від нежиті (ефедрин, оксиментазолін, псевдоефедрин);
  • серед амфітамінів найбільш відомі галюциногенною дією мескалін, феніциклідин, кокаїн та крек; порушення психіки можуть бути пов’язані з випадковим або спеціальним застосуванням в їжу деяких наркоти ковміщуючих рослин (наприклад, грибів);
  • стероїдні ЛЗ (дексаметазон, преднізолон);
  • представники інших ЛЗ — атропін, амінокапронова кислота, ранітидін, дісульфірам, гормони щитовидної залози, вінкристін.

Синдром Рея. Ця ПР зустрічається рідко, переважно у віці до 15 років і характеризується гострою, а іноді фатальною енцефалопатією та ураженням печінки, що супроводжується швидким набряком головного мозку та порушенням свідомості. Причиною розвитку зазначеного захворювання можуть бути вітряна віспа, грип або прийом ацетилсаліцилової кислоти. В 1996 р. Комітет з безпеки лікарських засобів Великобританії прийняв постанову, що ацетилсаліцилову кислоту не слід призначати дітям до 12 років без медичних показників. В 2002 р. було вирішено заборонити призначення ацетилсаліцилової кислоти дітям і підліткам до 16 років без відповідних показань.

Порушення сну. Побічні реакції деяких ЛЗ можуть поглиблювати або спричиняти порушення сну. Так, прийом глюкокортикоїдів може супроводжуватись безсонням, порушенням фази швидкого сну, а при використанні опіоїдних анальгетиків — порушенням фази повільного сну. ДФЦ МОЗ України були зареєстровані такі ПР, як патологічні сновидіння при призначенні противовірусних препаратів (ставудіну, ламівудіну, комбінованих препаратів).

Залежність від ЛЗ, а також всі небажані явища, які пов’язані з нею, є окремою для погляду проблемою. Загально відомо, що залежність може виникати під впливом опіатів, кокаїну та і деяких снодійних і інших психотропних та нейротропних ЛЗ.

Дані з цього питання широко висвітлені в багатьох вітчизняних та закордонних монографіях, довідниках, керівництвах, підручниках та окремих статтях. Нами приведена лише частина найбільш вірогідних за частотою ПР, але далеко не вичерпних прикладів порушень діяльності ЦНС, які спостерігаються в якості ПР при медичному застосування ЛЗ. Вважаємо, що дана інформація є своєчасною та корисною для різних за фахом лікарів.

Публікація — це лише перші кроки до того, щоб інформувати наших колег не тільки про те, з якими порушеннями діяльності ЦНС зустрічаються вони в своїй практичній діяльності, але і з іншими системними проявами впливу на організм ЛЗ будь-яких фармакологічних груп.

Контроль за безпекою ліків при їх медичному застосуванні та використання з цією метою необхідних заходів — це не відмова від медикаментозного лікування, а обґрунтоване своєчасне призначення відповідного препарату у хворого з врахуванням його індивідуальності. Разом з тим як лікарі, так і пацієнти, часом, не завжди беруть до уваги те, що тривожний симптом у людей в будь-якому віці може бути спровокований підсиленим прийомом ЛЗ. Більш за те, як було нами викладено вище, багато з навіть традиційно призначаємих препаратів часто викликають важкі негативні ПР, під час більш небезпечні, ніж сама хвороба. Про це слід завжди пам’ятати!

ЛИТЕРАТУРА

1. Викторов А. П., Белоусов Ю. Б., Мальцев В. И. и др. Безопасность лекарств. Руководство по фармнадзору. — К.: Морион, 2007. — 240 с.

http://www.provisor.com.ua/






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика