Логотип журнала "Провизор"








Лечение хронической поясничной боли
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома

Лечение хронической поясничной боли

Michele L. Matthews, д-р фарм. наук, Fae G. Wooding, д-р фарм. наук, Amy Q. Folta, д-р фарм. наук, Фармацевтическая школа Массачусетса

Каждый год около 3,6 млн американцев обращаются в больницу с болью в пояснице — вторым по степени распространенности неврологическим заболеванием, приводящим ко временной потере работоспособности. В Америке непрямые затраты на его лечение ежегодно составляют около 30 млрд долл. США. Как правило, болезнь чаще поражает представителей европеоидной расы, пациентов женского пола и больных старше 25 лет. Хронические поясничные боли развиваются в 27 % случаев и преимущественно поражают пациентов в возрасте 45–64 лет.

Боль в пояснице существенно снижает качество жизни пациента (КЖ) и его функциональный статус. Несмотря на существование альтернатив лечения, заболевание требует индивидуального подхода в каждом отдельном случае. Статья рассматривает варианты немедикаментозного и фармакологического лечения хронических поясничных болей.

Диагностика

Боль в пояснице делят на неспецифическую, ассоциирующуюся с радикулопатией или стенозом спинного мозга, и специфическую, вызванную неоплазией, инфекциями или синдромом конского хвоста (компрессией нервных окончаний в результате грыжеобразования межпозвоночных дисков). Другими факторами риска служат: возраст старше 50 лет, необъяснимая потеря веса, задержка мочи и энкопрез.

Диагностика хронической поясничной боли (ХПБ) должна включать оценку факторов, вызвавших боль, времени ее возникновения, степени интенсивности болевых симптомов, других отягчающих факторов, а также анализ функционального статуса пациента и степень влияния заболевания на его КЖ. Для предотвращения задержки выздоровления рекомендуется определять психосоциальные факторы, влияющие на пациента: наличие второстепенной депрессии, разочарованности в работе и прочее.

Подходы к лечению

Независимо от выбранного лечения, частью терапии ХПБ должна быть умеренная физическая активность. Соответствующее лечение назначается после определения степени влияния болезни на КЖ пациента и ее болевых характеристик. Варианты фармакотерапии ХПБ приведены в таблице 1. Препаратами первого выбора считаются ненаркотические анальгетики, в частности ацетаминофен. При необходимости фармакологическое лечение дополняют немедикаментозным, например иглоукалыванием или массажем. Ежемесячно фармакотерапия должна сопровождаться оценкой ее эффективности (степень устранения болевых симптомов, функциональный статус, КЖ пациента) и соответствующей корректировкой лечения.

Фармакотерапия

При возникновении симптомов боли в пояснице многие пациенты занимаются самолечением и принимают безрецептурные обезболивающие средства. Однако специалистынастаивают на проведении обследования в каждом подобном случае и индивидуального подбора препаратов. Эффективность при лечении ХПБ показали несколько классов лекарственных средств. К рекомендованным медикаментам относят ненаркотические аналгетики (ацетаминофен), НПВС или ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), в то время как от назначения миорелаксантов при лечении ХПБ стоит отказаться. Лечение хронических поясничных болей средней тяже-сти, как правило, начинается с приема НПС и легких ненаркотических обезболивающих, тогда как тяжелые случаи заболевания требуют более радикального обезболивания вплоть до назначения наркотических препаратов.


Таблица 1. Фармакотерапия хронической боли в пояснице
Препарат или класс препаратов Рекомендуемая дозировка Параметры мониторинга

Ацетаминофен

Перорально 325–650 мг каждые 4–6 часов
или
1000 мг до 4 раз в день (мах 4000 мг /день)

Оценка почечной и печеночной функции

НПВС

Зависит от химической структуры и активности

Гемограмма, химический профиль, кровяное давление

Наркотические анальгетики

Перорально 10–30 мг морфина или его эквивалента каждые 3–4 часа

Ритм дыхания, психическое состояние, активность пищеварительного тракта, признаки и симптомы абстиненции

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, дезипрамин, нортриптилин)

Перорально 10–25 мг ежедневно, затем 10–25 мг раз в 3–5 дней (мах 150 мг / день)

ЭКГ*, кровяное давление, вес

Трамадол

Перорально 50–100 мг каждые 4–6 часов (мах 400 мг /день)
Трамадол с пролонгированным действием
Перорально 100 мг /день (мах 300 мг /день)
Трамадол / ацетоминофен
Перорально 37,5 мг /325 мг каждые 4–6 часов (мах 8 таблеток /день)

Ритм дыхания, психическое состояние, активность пищеварительного тракта, симптомы и признаки абстиненции

* НПВС — нестероидные противовоспалительные средства; ацетоминофен — ацетаминофен; ЭКГ — электрокардиограмма.

Ненаркотические анальгетики. НПВС известны своими обезболивающими, противовоспалительными и жаропонижающими свойствами. Неизбирательные НПС (аспирин, ибупрофен) угнетают ЦОГ-1 и ЦОГ-2 энзимы, а также синтез простагландинов. Избирательные НПВС (целекоксиб) подавляют только ЦОГ-2 и угнетают выработку простациклина (вазодилататора PGI2), расширяя сосуды и предотвращая агрегацию тромбоцитов. В отличие от неизбирательных НПВС, избирательные ингибиторы ЦОГ-2 не снижают выработку эндогенного тромбоксана А2 (ТХА2). Стоит отметить, что такое угнетение PGI2 без воздействия на ТХА2 потенциально опасно возникновением сердечно-сосудистых осложнений.

Прием неизбирательных НПВС может сопровождаться рядом побочных эффектов на пищеварительный аппарат: абдоминальной болью, тошнотой, рвотой, запорами и несварением желудка, при длительном лечении — язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, кровотечением или перфорацией ЖКТ. Снизить неблагоприятное воздействие НПВС на пищеварительный аппарат позволяет назначение ингибиторов протонового насоса или мизопростола (синтетического аналога простагландина).

Ингибиторы ЦОГ-2 имеют лучший профиль безопасности и потому предпочтительнее неизбирательных НПВС. Тем не менее, при наличии предпосылок все НПВС могут оказать пагубное влияние на печень и почки пациента.

Ацетаминофен — препарат первого выбора при лечении ХПБ, наиболее приемлемый по критерию «безопасность-цена». Ацетоминофен угнетает ЦОГ-3 и потому оказывает минимальное воздействие на ЖКТ. Однако, превышение максимальной суточной (4 г /дозы день) увеличивает гепато- и нефротоксичность препарата, особенно при взаимодействии с алкоголем.

Наркотические анальгетики. Наркотические анальгетики были разработаны для имитации реакции динорфинов и энкефалинов на боль — активации опиатных рецепторов периферической и центральной нервной системы, приводящей к обезболивающему эффекту. Наркотические анальгетики (морфин), как правило, используются для устранения симптомов острой и сильной боли, но могут назначаться и для купирования хронического болевого синдрома. К распространенным побочным явлениям приема наркотических обезболивающих относят седативный эффект, состояние эйфории, галлюцинации, запор, зуд, тошноту и рвоту. Длительное применение препаратов увеличивает риск развития толерантности, физической зависимости и привыкания.

Клинические испытания приема наркотических аналгетиков при купировании симптомов ХПБ показали умеренную эффективность этой группы лекарственных средств, однако отсутствие достаточной доказательной базы по безопасности существенно ограничивает их назначение.

Трамадол действует как антаго- нист μ-рецепторов, подавляющий поглощение серотонина и норэпи- нефрина, что тормозит прохож- дение болевых сигналов по ЦНС. Исследования выявили умеренную эффективность препарата при устранении болевых симптомов хронической природы и улучшении функционального статуса пациента, однако не сравнивали его результативность с НПВС и наркотическими анальгетиками. Прием трамадола с серотонэргическими антидепрессантами снижает порог эпилептического припадка и противопоказан пациентам с эпилепсией.

Вспомогательные анальгетики. Для купирования невропатических болей могут использоваться и некоторые антидепрессанты, например, амитриптилин и другие трициклические тимолептические средства (ТТС). Поскольку хронические боли часто сопровождаются депрессивным состоянием больного, назначение антидепрессантов поможет справиться с обеими проблемами. Краткосрочное лечение ТТС увеличивает риск антихолинергических осложнений, поэтому эта группа препаратов противопоказана престарелым пациентам и больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и доброкачественной гиперплазией простаты.

К противосудорожным средст- вам, часто назначаемым для устранения симптомов хронической невропатической боли, относят габапентин, прегабалин и топирамат. Перечисленные препараты улучшают функциональный статус пациента и снижают интенсивность болевых симптомов.

Системные кортикостероиды, участвовавшие в контролируемых плацебо клинических испытаниях по устранению болевых синдромов, не показали достаточной эффективности и потому не рекомендуются к назначению.

www.provisor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика