Логотип журнала "Провизор"








Фармакотерапия хронической бессонницы
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома

Фармакотерапия хронической бессонницы

Courtney I. Jarvis, доктор фарм. наук, Anna K. Morin, доктор фарм. наук, Ann M. Lynch, доктор фарм. наук, школа фармацевтики Университета Массачусетса


Хроническая бессонница, диагностируемая по меньшей мере у трети взрослого населения США — одно из самых распространенных и дорогостоящих заболеваний. Ассоциация психиатров Америки определяет инсомнию как трудности при засыпании (латентность сна), нарушения сна, сопровождающиеся частыми пробуждениями, недостаточную продолжительность и низкое качество сна.

Основываясь на продолжительности и причинах возникновения, инсомния подразделяется на временную и хроническую, первичную и вторичную. Длительность симптомов позволяет классифицировать бессонницу как транзиторную или преходящую (1–3 ночи), кратковременную (менее месяца) и хроническую (свыше одного месяца). Хронической формой заболевания страдают, по меньшей мере, 10 % пациентов, испытывающих нарушения сна. Бессонница может существовать как независимо от других заболеваний и патологий (первичная инсомния), так и быть вызвана различными медицинскими или психическими отклонениями (вторичная инсомния). Чрезмерное и систематическое злоупотребление спиртными напитками, патологии респираторной системы и расстройство околосуточного ритма сна, нарушение движений, неблагоприятное воздействие окружающей среды и прием лекарственных препаратов (таблица 1) — лишь краткий перечень причин, способных вызвать бессонницу. Как правило, повышенному риску нарушения сна подвергаются женщины, пожилые люди и больные, страдающие различными соматическими и психиатрическими отклонениями.


Таблица 1. Лекарственные препараты, способные вызывать расстройство сна
Лекарственные препараты, вызывающие нарушения сна

Адренокортикотропин и кортизон

Эфедрин и псевдоэфедрин

Антибиотики (квинолоны)

Этанол

Антидепрессанты (ингибиторы поглощения серотонина, бупропион)

Женьшень

Гипотензивные средства (β-адрено-
блокаторы, агенты, воздействующие на ЦНС)

Жиро- и холестеринснижающие средства

Противоопухолевые средства

Ниацин

Средства, подавляющие аппетит

Оральные контрацептивы

β-агонисты

Психостимуляторы

Кофеин

Амфетамины

Противоотечные средства

Успокоительные и снотворные средства

Диуретики

Теофиллин

Агонисты допамина

Тиреотропные средства


Сон состоит из нескольких цикличных фаз быстрого (быстрого движения глаз во время сна) или ФБС, и медленного сна (неФБС). НеФБС цикл необходим для восстановления и поддержания здоровья организма и делится на 4 стадии: стадия 1 (переход от состояния сонливости ко сну) характеризуется медленным движением глаз и отсутствием альфа-ритма на ЭЭГ; стадия 2 (неглубокий сон) определяется альфа-ритмом и превалирует в течение всей продолжительности сна; стадии 3 и 4 (глубокий сон) характеризуются медленными дельта-ритмами.

Цикл ФБС (стадия 5), необходимый для регулирования настроения и восприятия, наступает каждые 90 минут и характеризуется фазой активных сновидений. Организованное и цикличное продвижение стадий от первой к пятой называется архитектурой сна, нарушение которой может привести к его расстройствам и, при отсутствии лечения, к хронической бессоннице.

Стратегии лечения

Эффективность при лечении бессонницы показали несколько нефармацевтических стратегий, а также различная фармакотерапия.

Немедикаментозное лечение

Одними из наиболее безопасных и эффективных методов немедикаментозного лечения хронической бессонницы считают коррекцию поведенческих навыков (поведенческую психотерапию) и когнитивную терапию (таблица 2), применяемые как в качестве монотерапии, так и в дополнение к назначенному медикаментозному лечению. Коррекция поведенческих навыков включает изменение конкретных неадекватных особенностей отхода ко сну и снижение частоты пробуждений, вызванных вегетативными расстройствами. К ней относят терапию контроля стимулов, ограничение сна, обучение методикам релаксации и гигиене сна. Когнитивная терапия призвана изменить отношение больных, страдающих бессонницей ко сну: снизить их нереалистичные ожидания (например, обязательный 8-часововой сон), разрушить устоявшиеся стереотипы о причинах бессонницы и снять ощущение тревоги и страха, сопровождающие время отхода ко сну. Определив конкретные когнитивные расстройства, мешающие пациенту нормально спать, коррекция поведенческих навыков (смещение акцентов и др.) позволяет заменить их более конструктивными и положительными убеждениями.


Таблица 2. Стратегии немедикаментозного лечения инсомнии
Вид терапии Описание

Терапия контроля стимулов

Смещает акценты, связанные с отходом ко сну, позволяет восстановить нормальный цикл «сон-бодрствование»

Ограничение сна

Ограничивает пребывание в постели непосредственно до самого сна, что приводит к более быстрому засыпанию и качественному, продолжительному отдыху

Обучение методам релаксации

Снижает вегетативные (стресс, мышечное напряжение) и поведенческие причины (навязчивые мысли), вызывающие расстройство сна;
Методы: прогрессивная мышечная релаксация, ритмичное дыхание, тренировка воображения, медитация

Метод парадоксального восприятия

Призван изменить нереалистичные ожидания, связанные со сном: пациенты вынуждены бодрствовать длительное время, что, в конечном итоге, снижает ажитацию, связанную с отхождением ко сну и увеличивает его продолжительность

Обучение гигиене сна

Содержит рекомендации по изменению поведенческих навыков и устранению причин, влияющих на продолжительность и качество сна

Когнитивная терапия

Изменяет конкретные нереалистичные ожидания пациента и разрушает устоявшиеся стереотипы, связанные со сном


Таблица 3. Характеристика снотворных средств, одобренных FDA
Название генерика Брендовое название Класс Длительность действия Период полу-жизни, часов* Скорость действия, минут Доза (мг)* Назначение

Эстазолам

ПроСом

БЗ

средняя

8–24

15–30

1–2

Задержка сна, неглубокий и неустойчивый сон

Флуразепам

Далман

БЗ

продолж

48–120

60–120

15–30

Неглубокий и неустойчивый сон

Квазепам

Дорал

БЗ

продолж

48–120

20–45

7,5–15

Неглубокий и неустойчивый сон

Темазепам

Ресторил

БЗ

средняя

3–25

45–60

7,5–30

Неглубокий и неустойчивый сон

Триазолам

Хальцион

БЗ

короткая

1,5–5

15–30

0,125–0,25

Задержка сна

Эсзопиклон

Лунеста

АБР

короткая

6

30

2–3

Задержка сна, неглубокий и неустойчивый сон

Рамельтеон

Розерем

АБР

короткая

2–5

30

8

Задержка сна

Залеплон

Соната

АБР

короткая

0,5–1

20

10–20

Задержка сна

Золпидем

Амбиен

АБР

короткая

1,5–4,5

30

5–10

Задержка сна, неглубокий и неустойчивый сон

Золпидем контролируемого выделения

Амбиен КВ

АБР

короткая

1,5–4,5

30

6,25–12,5

Задержка сна, неглубокий и неустойчивый сон

* для здорового пациента


В каждую схему лечения бессонницы обязательно должно включаться обучение гигиене сна, поскольку оно позволяет значительно повысить эффективность терапии. К необходимым навыкам, обусловливающим нормальное отхождение ко сну, относят:

  • Воздержание от кофеина и прочих стимулянтов, в т. ч. алкоголя и никотина, по меньшей мере, за несколько часов до сна.
  • Поддержание нормального цикла «сон-бодрствование» и отказ от отдыха днем.
  • Регулярные физические упражнения, но не перед сном.
  • Максимальное снижение шумовых, световых и температурных колебаний в спальне.
  • Пребывание в постели непосредственно перед сном не более, чем в течение 20 минут.
  • Использование спальни только по прямому назначению.
  • Ограничение приема тяжелой пищи и жидкости непосредственно перед сном.

Медикаментозное лечение

Бензодиазепины (БЗ). Бензодиа-зепины — препараты первого выбора при лечении бессонницы, обладают хорошим профилем безопасности. К БЗ, одобренным FDA для лечения инсомнии, относят эстазолам, флуразепам, квазепам, темазепам и триазолам. Все БЗ активируют гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК) — первичный тормозной медиатор ЦНС, связывающий клеточные рецепторы ГАМКА. Различают рецепторы ГАМКА двух видов: БЗ1 или омега1-рецепторы (их стимуляция влияет на время отхождения ко сну и его циклы) и БЗ2 или омега2-рецепторы (их стимуляция влияет на моторную, сенсорную функции, запоминание и восприятие), каждый из которых, в свою очередь, состоит из двух альфа, двух бета и одной гамма частей. Активация БЗ открывает эти пятимерные рецепторные каналы, ускоряя связывание ГАМКА и увеличивая приток хлора к нервной клетке. Таким образом, активируя ГАМКА, БЗ изменяет цикл сна, снижая его латент-ность, количество пробуждений и увеличивая общую продолжительность.

Как правило, различия БЗ обусловлены их фармакокинетикой (таблица 3) и показаниями к применению в конкретных случаях бессонницы. Агент быстрого и кратко-срочного действия применяется при лечении пациентов, нарушение сна у которых характеризуется трудностью или неспособностью уснуть, в то время как пациенту, страдающему от частых пробуждений, стоит назначить препарат, имеющий более длительный эффект.

БЗ безопасны и эффективны при лечении краткосрочной бессонницы. К побочным эффектам их приема относят сонливость, головокружение и головную боль.

БЗ длительного действия вызывают так называемый «эффект похмелья» — наблюдаемое днем остаточное седативное действие, сопровождающееся снижением концентрации внимания, головной болью и замедленной нервно-мышечной реакцией. Триазолам часто ассоциируется с ухудшением памяти.

Резкое прекращение приема БЗ может вызывать симптомы абстиненции (дисфорию, колики, рвоту, обильное потоотделение, тремор, реже — судороги) и рикошетную бессонницу. Специалисты рекомендуют начать постепенное снижение дозы за две недели до завершения фармакотерапии.

Агонисты бензодиазепиновых рецепторов. Агонисты бензодиазепиновых рецепторов (АБР) были разработаны для устранения побочных явлений, вызванных приемом бензодиазепинов. В отличие от БЗ, АБР избирательно действуют на альфа1-отдел ГАМКА-рецептора и производят больший седативный эффект. К АБР относят золпидем, залеплон и эсзопиклон. Фармакокинетика, механизм действия и клиническая активность АБР приведены в таблице 3.

С появлением золпидема в 1993 году назначение БЗ заметно сократилось.

Золпидем. Производный имидазопиридина золпидем — седативно-снотворное средство, предназначенное для краткосрочного лечения инсомнии. Помимо высокоизбирательного снотворного эффекта, препарат обладает противосудорожным и миорелаксирующим свойством. Золпидем эффективно снижает латентность сна и увеличивает его общую продолжительность. Биодоступность препарата — 70 %, он быстро абсорбируется (20–40 минут), не накапливается в организме, связывается с альбумином и гликопротеином α1-кислоты.

Рекомендуемая доза золпидема — 10 мг для здоровых пациентов, 5 мг для пожилых и истощенных больных, а также пациентов, страдающих печеночной недостаточностью. Препарат рекомендуется принимать непосредственно перед сном. К побочным эффектам приема золпидема относят головную боль (особенно при прекращении приема), сонливость, усталость, головокружение, «эффект похмелья», спутанность сознания, дезориентацию, навязчивые идеи, делириозный синдром, психоз, а также не связанные с ЦНС сыпь и осложнения в работе ЖКТ. Может возникнуть привыкание.

Золпидем пролонгированного действия. Золпидем пролонгированного действия был одобрен FDA в сентябре 2005 года для использования при затруднении засыпания и при малой продолжительности сна. Таблетка двухслойная: первый слой скоро растворяется и вызывает быстрое засыпание, второй слой рассасывается медленнее и поддер-живает нормальный цикл сна, увеличивая его общую продолжительность. Фармакокинетика и побочные эффекты приема аналогичны золпидему.

Рекомендуемая доза золпидема пролонгированного действия — 12,5 мг перед сном. Престарелые пациенты и больные с ослабленным здоровьем принимают уменьшенную дозу — 6,25 мг. Таблетка глотается целиком, без разделения, пережевывания или размельчения.

Залеплон
. Залеплон — пиразолопиримидин АБР группы, аналогично золпидему избирательно связывающий α1-отдел ГАМКА-рецептора. Залеплон обладает седативным, антифобическим, противосудорожным и миорелаксирующим свойством. Принимается непосредственно перед сном. Употребление пищи, богатой жирами, может негативно сказаться на абсорбции препарата, снизив его плазменную концентрацию.

Рекомендуемая доза препарата — 10 мг, для пожилых и истощенных пациентов — 5 мг. Залеплон показал высокую эффективность при устранении задержки сна, однако почти не влияет на его общую продолжительность. Неплохо переносится и имеет хороший профиль безопасности. Основной побочный эффект приема залеплона — головная боль, интенсивность которой зависит от дозы препарата, среди других нежелательных реакций можно отметить сонливость, парестезию, нарушение координации, головокружение, галлюцинации.

В отличие от золпидема, прием залеплона не ассоциируется с «эффектом похмелья» и не вызывает серьезных нарушений психомоторики и запоминания.

Эсзопиклон. Эсзопиклон — новейший АБР моноизомер группы циклопирролонов — S-изомер зопиклона. Обладает снотворным, противосудорожным и седативным свойством. Хорошо зарекомендовал себя при лечении всех основных проявлений бессонницы, не снижает концентрацию внимания, не вызывает «эффекта похмелья» и не замедляет нервно-мышечную реакцию. При прекращении приема не ассоциируется с симптомами абстиненции.

Рекомендованная доза — 2 мг, при необходимости может быть увеличена до 3 мг. При почечной недостаточности, при одновременном приеме ингибиторов CYP3А4 (кетоконазол, кларитромицин, нельфинавир) и пожилым пациентам рекомендуется начинать с 1 мг препарата. Эсзопиклон хорошо переносится, к побочным эффектам его приема относят неприятный вкус, головную боль и головокружение.

Агонисты мелатониновых рецепторов (рамельтеон). В отличие от других АБР агентов, рамельтеон — избирательный агонист мелатониновых рецепторов. Воздействие рецептора мелатонина на сон не изучено, однако стимуляция его МТ1 и МТ2 отделов позволяет регулировать 24-часовой цикл «сон-бодрствование». Действие рамельтона аналогично влиянию рецептора мелатонина, но более избирательно.

При пероральном приеме препарат быстро абсорбируется, тем не менее, его биодоступность составляет всего 2 %.

Рамельтеон существенно снижает латентность сна и увеличивает его общую продолжительность, не давая эффекта последствий на следующий день. Не ассоциируется с симптомами абстиненции и привыкания. Прекращение приема препарата не вызывает рецидива заболевания.

Рекомендуемая доза — 8 мг за полчаса до отхода ко сну. Препарат хорошо переносится. Как правило, к побочным эффектам приема рамельтеона относят головную боль, сонливость, головокружение, тошноту, усталость и обострение инсомнии.

Тразодон. Пациенты, страдающие хронической формой бессонницы, зачастую подвержены депрессии, причем последняя может развиться как в результате инсомнии, так и не зависеть от нее. Поэтому, несмотря на отсутствие одобрения FDA, для лечения бессонницы применяют и седативные антидепрессанты. Тразодон — антидепрессант группы триазолопиридина — дает седативный эффект и часто назначается для лечения инсомнии.

Рекомендуемая доза — ≤ 100 мг. Прием тразодона по 75–500 мг / день может иметь негативные последст-вия в виде неясности зрения, запоров, головокружения, сонливости, сухости во рту, головных болей, гипотензии, тошноты и рвоты, реже — обмороков, обострения ишемии, трепетания-мерцания желудочков, аритмии и приапизма. Пациенты и больные с диагностированными заболеваниями сердечно-сосудистой системы должны принимать тразодон с осторожностью.

Безрецептурные препараты

К безрецептурным препаратам, использующимся при лечении бессонницы, относят антигистаминные средства, БАДы и диетические добавки, лекарственные средства растительного происхождения. Доступность и относительно низкая цена таких препаратов увеличивает число пациентов, принимающих их бесконтрольно и часто без ведома лечащего врача. Как правило, безрецептурные препараты, БАДы и растительные лекарственные средства считаются безвредными и не требуют одобрения FDA. Однако, как и любые другие лекарства, безрецептурные средства имеют свой профиль безопасности и обладают потенциальной токсичностью, вызванной передозировкой, неправильным приемом, взаимодействием с другими медикаментами.

Антигистаминные средства. При лечении инсомнии применяются дифенгидрамин и доксиламин — воздействующие на Н1-рецептор антигистамины первого поколения, — принимаемые в комбинации с любым болеутоляющим средством. Другие антигистаминные средства первого поколения (хлорфенирамин, бромфенирамин, пириламин) тоже обладают седативным эффектом, однако, в силу отсутствия влияния на общую продолжительность сна и низкого профиля безопасности, не назначаются. Лоратадин — антигистаминное средство второго поколения, отпускаемое без рецепта — плохо проникает через гематоэнцефалический барьер и тоже не подходит для лечения бессонницы.

По причине низкого профиля безопасности и малой эффективности антигистаминные средства не показаны престарелым пациентам. Перед их назначением, во избежание нежелательных явлений синергизма, антагонизма и тяжелых побочных эффектов, необходимо убедиться в положительной природе их взаимодействия с другими лекарственными препаратами, принимаемыми пациентом.

Рекомендуемая доза дифенгидрамина — 25–75 мг на ночь, причем дальнейшее увеличение дозы не приводит к увеличению снотворных свойств препарата. По причине длительного периода полувыведения препарат может вызвать дозозависимый «эффект похмелья». Как антагонист мускариновых рецепторов, дифенгидрамин обладает антихолинергическим эффектом и может инициировать сухость во рту, сухой кератит, задержку мочи, запор, неясность зрения и делирий. Часто антигистаминные средства вызывают головокружение и могут повлиять на способность управлять транспортными средствами, а у пациентов с эпилепсией — спровоцировать припадок.

Растительные лекарственные препараты / БАДы / диетические добавки. Как правило, лекарственные препараты растительного происхождения, БАДы и диетические добавки считаются более безопасной альтернативой приему рецептурных и безрецептурных препаратов.

Мелатонин и валериана — наиболее часто используемые легкие снотворные средства. Кава (Piper methysticum), несмотря на отсутст-вие достаточной доказательной базы по ее эффективности и высокую гепатотоксичность, тоже широко применяется при лечении расстройств сна. L-триптофан — аминокислотный предшественник мелатонина и серотонина, запрещенный для распространения на территории США с 1990 года из-за зарегист-рированных случаев эозинофильной миалгии — обладал мягким седативным эффектом, как и доступный по сей день его побочный продукт 5-HTP. Клинически оба препарата не доказали свою эффективность и безвредность при лечении бессонницы и потому не могут быть рекомендованы в качестве альтернативной терапии, особенно по причине возможности возникновения синдрома эозинофильной миалгии. Другие лекарственные препараты растительного происхождения и БАДы, обладающие сно-творным действием (ромашка, пассифлора, коэнзим Q10, высушенные шишки хмеля, мелисса лимонная, лаванда) не могут быть рекомендованы для лечения расстройств сна без проведения масштабных клинических испытаний, доказывающих их эффективность и безопасность.

Мелатонин. Мелатонин влияет на биологические ритмы человека, однако данные, полученные в ходе его клинических испытаний, противоречивы. Препарат может быть рекомендован для устранения задержки сна при быстрой смене нескольких часовых поясов во время перелета.

В пределах рекомендуемой дозы (0,3–5 мг за 30–120 минут до сна) мелатонин считается относительно безопасным препаратом, однако не предназначен для лечения детей младше 18 лет.

Среди побочных эффектов приема препарата отмечают усталость, головокружение, головную боль, раздражительность, сонливость, реже — смену настроения, гипотензию, гипергликемию, нарушение работы пищеварительного аппарата, повышенное внутриглазное давление и гормональные колебания. Препарат противопоказан больным, страдающим сосудистыми расстройствами и пациентам, проходящим иммуносупрессорную терапию. Высокие дозы мелатонина (75–300 мг / день) могут спровоцировать угнетение овуляции и стать причиной бесплодия у женщин. Передозировка мелатонина повышает риск кровотечений, судорог, вызывает дезориентацию и психоз. Пациенты, принимающие варфарин и другие антитромбоцитарные агенты должны принимать препарат с осторожностью.

Валериана
(Valeriana officinalis). Корень валерианы издавна используется в качестве снотворного и успокоительного средства. За седативный эффект препарата отвечают валепотриаты и компоненты валериановой кислоты, предположительно воздействующие на рецепторы ГАМКА. 

По классификации FDA валериана считается относительно безвредным лекарственным средст-вом, одобренным для лечения расстройств сна и нервного возбуждения. Как показали клинические испытания, краткосрочное лечение бессонницы корнем валерианы снижает латентность сна, улучшает его качество и увеличивает общую продолжительность.

Рекомендуемая доза — 1,5–3 г корня валерианы или 400–900 мг его экстракта, принятые за 30– 60 минут до сна. Последние исследования показали, что 600 мг экстракта валерианы, принятые за час до сна, имеют хорошее седативное действие. По причине отсутствия достаточной доказательной базы ее безопасности валериана не предназначена для лечения инсомнии у пациентов младше 18 лет.

Прием валерианы сроком до 6 недель в пределах рекомендованных доз безопасен и не имеет тяжелых побочных эффектов. К нежелательным реакциям лечения можно отнести головокружение, «эффект похмелья», головную боль, бессонницу, повышенную возбудимость, атаксию и гипотермию.

Пациенты с сердечной недостаточностью могут испытывать тахикардию при прекращении приема валерианы. Некоторые комбинированные препараты на основе валерианы проявили гепатотоксичность, поэтому, до выяснения ее природы, прием валерианы пациентами с печеночной недостаточностью нецелесообразен. Не рекомендуется и ее одновременный прием с другими седативными средствами.

Выводы

Бессонница — широко распространенное патологическое состояние с высоким коэффициентом заболеваемости. Неспособность полноценно отдохнуть в ночное время снижает трудоспособность человека и качество его жизни, имеет негативные психосоциальные последствия.

Устранение симптомов инсомнии без отрицательного воздействия на организм — главная цель лечения. Как правило, терапия бессонницы объединяет нефармакологическое и медикаментозное вмешательст- во. Фармакотерапия включает курс лечения БЗ и АБР препаратами, однако, во избежание развития серьезных побочных эффектов, не может быть долгосрочной. Эсзопиклон — единственное лекарственное средство, одобренное для длительного (6–12 месяцев) лечения инсомнии.

В качестве альтернативного лечения бессонницы назначают некоторые антидепрессанты (тразодон), антигистаминные препараты и лекарственные средства растительного происхождения, БАДы, диетические добавки. Отсутствие достаточной доказательной базы по их эффективности и безопасности ограничивает их использование, особенно людьми, страдающими медицинскими патологиями.

www.provisor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика