Логотип журнала "Провизор"








Оценка эффективности медленнодействующих препаратов при остеоартрозе
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома

Оценка эффективности медленнодействующих препаратов при остеоартрозе

А. Н. Беловол, член-корреспондент АМН Украины, д. м. н., профессор, И. И. Князькова, д. м. н., Харьковский национальный медицинский университет

Остеоартроз (ОА) — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондрального участка кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, периартикулярных мышц. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, ОА болеет 4 % населения земного шара, а в 10 % случаев он является причиной инвалидности, вызывая снижение качества жизни больных и значительные финансовые затраты как со стороны больного, так и общества в целом. К 70-летнему возрасту поражение коленных суставов (КС) выявляется приблизительно у 30–40 % лиц, тазобедренных суставов (ТС) у 10 %, а поражение мелких суставов кистей, особенно дистальных, у 40 % населения. Экономический ущерб, связанный с заболеваемостью ОА, в ряде стран составляет от 1 до 2,5 % валового национального продукта, включая как прямые затраты на медицинское обслуживание, так и потери вследствие утраты трудоспособности.

Ранняя стадия ОА асимптоматична. Пациенты обращаются к врачу при появлении клинических симптомов артропатии — боли в пораженных суставах, скованности (при отсутствии выраженной утренней скованности), снижении функции (увеличение выраженности боли к концу дня). При рентгенологическом обследовании выявляются: неравномерное сужение суставной щели, субхондральный склероз, кистовидные просветления головок костей, единичные или множественные остеофиты. Эти данные свидетельствуют о развернутой картине болезни.

Задачи лечебных программ ОА включают:

  • уменьшение болевого синдрома, подавление воспаления в суставах, улучшение функции пораженного сустава;
  • снижение риска обострений;
  • предотвращение мышечной гипотрофии, деформации и контрактуры суставов;
  • улучшение качества жизни и предотвращение инвалидности.

В рекомендациях двух ведущих мировых ревматологических ассоциаций — Американской коллегии ревматологов (ACR) и Европейской антиревматической лиги (EULAR) больным с ОА показано сочетание фармакологических и нефармакологических (обучение больного, снижение массы тела, защита сустава, физические упражнения) методов лечения. Эффективность терапии оценивают по динамике боли в суставах, скованности, функциональной активности при помощи специальных опросников (индексы Лекена, WOMAC) в баллах или с использованием визуальной аналоговой шкалы, когда больной сам отмечает изменение уровня боли в покое или при движении.


Все лекарственные средства для лечения ОА классифицируют на следующие группы:

1. Симптоматические средства быстрого действия: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), парацетамол, анальгетики (простые и опиоидные), миорелаксанты, а также глюкокортикоиды (внутрисуставно и периартикулярно).

2. Симптоматические препараты замедленного действия:

  • гликозамин сульфат*, гликозамин гидрохлорид;*
  • хондроитин сульфат;*
  • комбинированные препараты: гликозамин гидрохлорид и хондроитин сульфат; гликозамин сульфат и хондроитин сульфат;
  • экстракт неомыляемых соединений авокадо и сои; *
  • алфлутоп;
  • диацереин;*
  • препараты гиалуроновой кислоты*;
  • стронция ранелат;
  • имбирь (EV EXT.77 – стандартизованный препарат экстракта Zingler officinale и Alpinia galangal).

Симптоматические средства быстрого действия оказывают влияние на клинические симптомы заболевания (симптом-модифицирующее действие) — выраженность боли в суставах или заметное уменьшение ее интенсивности, и, таким образом, улучшение функции опорнодвигательного аппарата. Препараты второй группы характеризуются более медленным развитием клинического эффекта и сохранением последнего после окончания лечения, а их действие направлено на замедление темпов прогрессирования ОА, стабилизацию структурных изменений в гиалиновом хряще (структурно-модифицирующее или хондромодифицирующее действие). Для доказательства наличия структурно-модифицирующих свойств у препаратов применяется проспективная оценка радиографических изменений с анализом степени сужения суставной щели, а для подтверждения симптом-модифицирующих эффектов лекарственных средств необходимо продемонстрировать уменьшение боли и соответственно уменьшение потребности в обезболивающих препаратах, а также улучшение функциональной способности больного для терапии, модифицирующей течение ОА.

Наиболее изученными в лечении ОА являются хондроитин сульфат (ХС) и глюкозамин — естественные компоненты хряща. Обладая комплексным механизмом действия и тропностью к хрящу, ХС и глюкозамин встраиваются в структуры хрящевой ткани, стимулируя ее синтез и угнетая деструкцию. Кроме того, и ХС, и глюкозамин обладают собственным обезболивающим и противовоспалительным действием за счет подавления активности лизосомальных ферментов и ингибирования супероксидных радикалов. Глюкозамин наиболее часто представлен в виде глюкозамин сульфата (ГС) и глюкозамин гидрохлорида.

Оценка терапевтических свойств глюкозамина представлена в Кокрановском метаанализе (Towheed T. E. и соавт., 2005) 20 исследований, включавших 2570 пациентов с ОА КС. Результаты продемонстрировали, что глюкозамин эффективно снижал болевой синдром и улучшал функциональную способность суставов (по индексу Лекена) в сравнении с плацебо. Однако обобщенные результаты исследований в отношении боли или функции суставов по индексу WOMAC не смогли продемонстрировать превосходства глюкозамина над плацебо. При этом отмечена значительная гетерогенность результатов в различных исследованиях, что может влиять на интерпретацию результатов метаанализа. Отдельно проведен анализ эффективности ГС (фирмы Rottapharm) и других глюкозаминов. В отношении боли в суставах показано, что ГС существенно лучше плацебо. Для других препаратов глюкозамина различия с плацебо оказались статистически незначимыми. Вместе с тем не выявлено статистически значимого улучшения величины боли и функции суставов по индексу WOMAC независимо от производства глюкозамина.

В исследовании GUIDE (Glucosamine Unum In Die Efficacy), включавшем 318 больных с ОА КС, изучена эффективность ГС в сравнении с парацетамолом и плацебо на протяжении 6 месяцев. Для экстренной анальгезии во всех группах разрешался ибупрофен 400 мг каждые 8 часов в зависимости от интенсивности боли, но не более 72 часов подряд. При анализе минимального клинически значимого улучшения ГС оказался достоверно лучше плацебо как в отношении боли, так и в отношении функции, а парацетамол — только в отношении__функции. Число больных, применивших экстренную анальгезию, в группе плацебо оказалось достоверно выше (91,2 %), чем в группах парацетамола (79,2 %) и ГС (77,6 %). Побочные эффекты были незначительны и равномерно распределялись между группами, кроме повышения уровня печеночных трансаминаз и гамма-глутамил-транспептидазы в группе парацетамола. Авторы исследования сделали вывод о том, что ГС может считаться предпочтительным средством для симптоматической терапии при ОА КС.

Примечание: * — препараты, содержащиеся в рекомендациях Европейской антиревматической лиги EULAR (2003).

В ряде исследований сравнивалась эффективность глюкозамина с НПВП. В одном исследовании ГС сравнивался с плацебо и пироксикамом (Rovatti L. C. и соавт., 1997). Оказалось, что при 12-ти недельном курсе лечения ГС превосходил по улучшению функционального индекса Лекена не только плацебо, но и пироксикам. Более того, комбинация ГС с пироксикамом имела ту же эффективность, что и монотерапия ГС. При этом в течение 8 недель после завершения лечения у пациентов, принимавших пироксикам, значения индекса Лекена практически вернулись к исходным показателям. В то время как при приеме ГС как монотерапии, так и в составе комбинированной терапии, улучшение функциональной подвижности суставов сохранялось на протяжении 2 месяцев.

В двух исследованиях проведено сравнение эффективности ГС с ибупрофеном. В первом, длительностью 8 недель, показано, что ибупрофен в течение первых 2 недель эффективнее уменьшал болевой синдром, однако к 8-й неделе преимущество было на стороне ГС (Vaz A. L., 1982). Во втором исследовании, продолжительностью 4 недели, продемонстрировано более быстрое начало действия ибупрофена, но к 4-й неделе уменьшение боли и функциональной подвижности суставов было одинаковым в обеих группах (MullerFassbender H. и соавт., 2001).

В двух трехлетних плацебо-контролируемых исследованиях у пациентов с ОА КС продемонстрированы структурно-модифицирующие эффекты ГС, проявляющиеся в достоверном замедлении сужения суставной щели, и безопасность такой терапии (Reginster J. Y. и соавт., 2001; Pavelka K. и соавт., 2002).

Имеются сообщения о недостаточной эффективности глюкозамина по влиянию на клиническую симптоматику и прогрессию ОА. Так, у пациентов старших возрастных групп с гонартрозом среднетяжелого и тяжелого течения прием ГС на протяжении 2 месяцев не приводил к уменьшению болевого синдрома и функциональной подвижности суставов (Rindone J. P. и соавт., 2000). Во втором исследовании (Rozendaal R. M. и соавт., 2008) при ОА ТС не удалось продемонстрировать преимуществ двухлетней терапии ГС перед плацебо по влиянию на болевой синдром и функцию суставов по индексу WOMAC, по частоте приема анальгетических препаратов, а также по величине сужения суставной щели.

В исследовании GAIT (Glucosamine / Chondroitin Arthritis Intervention Trial), включавшем 1583 пациентов с ОА КС, проведено изучение симптом-модифицирующего и структурно-модифицирующего эффектов монотерапии глюкозамина гидрохлорид, ХС и их комбинации на протяжении 24 недель. Показано, что в целом по влиянию на болевой синдром глюкозамин гидрохлорид, ХС и их комбинация достоверно не отличались от группы плацебо. При этом у пациентов с умеренным и выраженным болевым синдромом терапия комбинацией глюкозамина гидрохлорида с ХС в течение 6 месяцев приводила к достоверному анальгезирующему эффекту в сравнении с группой плацебо. Оценку структурно-модифицирующих эффектов планировалось закончить к концу 2006 – началу 2007 года, однако данные еще не опубликованы.

Ранее установлены преимущества терапии ХС перед НПВП. Так, при сравнении эффективности ХС и диклофенака у пациентов с ОА КС установлено, что более быстрое уменьшение клинической симптоматики наблюдалось у больных, получавших НПВП, однако возврат этой симптоматики отмечался сразу после отмены терапии. ХС, напротив, характеризовался более медленным началом терапевтического действия, сохранявшимся до 3 месяцев после окончания лечения (Morreale P. И соавт., 1996).

Установлено, что терапия ХС приводит к значительному уменьшению болевого синдрома и улучшению функциональной способности суставов. В одном исследовании (Mazieres B. и соавт., 2001) продемонстрированы преимущества ХС перед плацебо у пациентов с ОА КС и сохранение терапевтического эффекта до 1 месяца после окончания лечения. Эффективность ХС была подтверждена двумя метаанализами, опубликованными в 2000 и 2003 гг. Вместе с тем в недавнем метаанализе (Reichenbach S. и соавт., 2007) 20 исследований, включавших 3846 пациентов, выявлена значительная гетерогенность результатов. Авторы метаанализа отметили, что в небольших исследованиях продемонстрированы значительно большие позитивные эффекты ХС, чем в остальных исследованиях. Анализ трех наиболее крупных исследований (40 % пациентов) показал, что по влиянию на динамику боли в суставах различия оказались не значимыми. Авторы метаанализа пришли к заключению о том, что крупные и методологически правильные рандомизированные клинические исследования показали минимальную симптоматическую эффективность ХС.


Анализ структурно-модифицирующих свойств ХС проведен в метаанализе 5 исследований, продемонстрировавшем незначительные различия между хондроитином и плацебо в пользу ХС (Reichenbach S. и соавт.).

Отмечена хорошая переносимость ХС и отсутствие клинически значимых побочных эффектов при длительном лечении.

В рекомендациях Международного научного общества по изучению ОА КС и ТС (OARSI) (2008 г.) отмечено, что терапия глюкозамином и / или ХС может улучшать симптоматику у пациентов с ОА КС. При отсутствии эффекта в течение 6 месяцев лечение прекращают. Уровень доказательности: для глюкозамина — IA* и для хондроитина — IA*. У пациентов с симптомами гонартроза ГЗ сульфат и ХС могут оказывать структурно-модифицирующие эффекты (уровень доказательности IB**).

Производные гиалуроновой кислоты выполняют амортизационную и лубрикационную (смазывающую) функцию, являются субстратом для синтеза протеогликанов, защищают болевые рецепторы синовиальной оболочки от раздражения, улучшая свойства синовиальной жидкости, облегчают проникновениие питательных веществ и веществ, необходимых для построения матрикса хряща. Препараты на основе гиалуроновой кислоты разделяют на 2 основные группы: высоко- и низкомолекулярные. Производные гиалуроната применяют в виде внутрисуставных инъекций с частотой 1 раз в неделю в дозе эквивалентной 25 мг гиалуроната натрия. Курс лечения — 3–5 инъекций.

Показано, что внутрисуставное введение производных гиалуроната значительно уменьшает болевой синдром и улучшает функцию суставов. У пациентов со среднетяжелым и тяжелым ОА КС после 5 еженедельных инъекций 25 мг гиалуроната натрия отмечен отчетливый позитивный эффект в сравнении с плацебо, сохранявшийся в течение 13 недель (Day R. и соавт., 2004). При сравнении эффективности высоко- и низкомолекулярных соединений гиалуроновой кислоты для купирования болевого синдрома значительно больший эффект продемонстрирован для высокомолекулярного соединения (Wobiа M. и соавт., 1999). Следует подчеркнуть, что эффективность внутрисуставных инъекций производных гиалуроната при ОА ТС не доказана. Доказательная база в пользу модифицирующего болезнь эффекта гиалуроновой кислоты остается минимальной.

Показанием к назначению высокомолекулярных производных гиалуроната является ОА КС со стойким болевым синдромом и недостаточной эффективностью парацетамола и НПВП, или наличии противопоказаний к их использованию.

Экстракт неомыляемых соединений авокадо и сои (ЭНСАС). В нашей стране эта группа представлена препаратом Пиаскледин 300. Это композитное лекарственное средство, содержащее неомыляемые соединения соевых бобов и авокадо в соотношение 2:1, получаемых из их экстрактов в результате гидролиза. ЭНСАС оказывает анаболическое влияние на обмен хрящевой ткани, стимулирует синтез протеогликанов и образование коллагеновых волокон, а также воздействует на катаболический процесс — ингибирует простагландин E2, ИЛ-6, ИЛ-8 и синтез металлопротеиназ, тем самым замедляя деградацию хрящевой ткани.

В метаанализе 4 исследований, включавших 664 пациента с ОА ТС и КС, рандомизированных на прием 300 мг ЭНСАС или плацебо на протяжении 6 месяцев, установлена гетерогенность результатов (Christensen R. М. и соавт., 2008). Вместе с тем эффективность ЭНСАС значительно превышала плацебо. Авторы метаанализа пришли к заключению, что пациентам с ОА можно рекомендовать прием ЭНСАС в течение 3 месяцев. При этом более благоприятные результаты при лечении ЭНСАС наблюдаются у пациентов с ОА КС, чем с коксартрозом. В другом исследовании показано, что увеличение дозировки ЭНСАС не приводило к повышению эффективности терапии (Appelboom T. и соавт., 2001).

В одном исследовании у больных с коксартрозом, получавших ЭНСАС (300 мг / сут) в течение 24 месяцев, не отмечено статистически значимых различий с плацебо по влиянию на прогрессию ОА (Lequesne M. и соавт., 2002). При этом у больных с более выраженным ОА в исходных условиях, получавших плацебо, наблюдалось достоверно (p <0,01) большее сужение суставной щели, чем у пациентов, получавших ЭНСАС. Вместе с тем для подтверждения структурно-модифицирующего действия ЭНСАС необходимо проведение крупного плацебо-контролируемого исследования._

Примечание: * — уровни доказательности: IA — основан на данных метаанализа рандомизированных контролируемых клинических исследований; ** — IB — основана на результатах по крайней мере одного рандомизированного контролируемого клинического исследования.

Диацереин — производное антрахинона, оказывающее ингибирующее действие на экспрессию ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α. Отмечено, что диацереин снижает продукцию металло-протеиназ коллагеназы и стромелизина и угнетает высвобождение лизосомальных ферментов, таких, как β-глюкуронидаза, эластаза и миелопероксидаза, а также стимулирует синтез протеогликанов, гликозаминогликанов и гиалуроновой кислоты.

В Кокрановском обзоре (Fidelix T. S. и соавт., 2006) 7 клинических исследований (n = 2069) показано, что в сравнении с плацебо диацереин оказался эффективнее по визуально-аналоговой шкале боли, но функциональная способность суставов существенно не изменялась. В двух исследованиях изучена способность диацереина замедлять прогрессирование ОА при разной локализации процесса. Такие эффекты были обнаружены при ОА ТС, и не отмечены при ОА КС, причем различия в эффективности для разных локализаций ОА оказались достоверными. Вместе с тем авторы пришли к заключению о наличии статистически, но не клинически значимых эффектов диацереина при ОА при низкой приверженности лечению из-за медленного развития действия и побочных эффектов в виде диареи.

Данные, поддерживающие структурно-модифицирующий эффект диацереина, получены также в 3-летнем исследовании, включавшем 507 пациентов с первичным ОА ТС (Елисеев М. С. и соавт., 2007). Через 3 года терапии диацереином продемонстрировано замедление сужения суставной щели по рентгенографическим признакам в сравнении с плацебо. Вместе с тем в 1-годичном плацебо-контролируемом исследовании у пациентов с ОА КС структурно-модифицирующие свойства диацереина не наблюдались (Pham T. и соавт., 2004).

Таким образом, объем доказательной информации в отношении медленнодействующих препаратов в целом продемонстрировал их положительное влияние на выраженность боли и функциональное состояние суставов, а в ряде работ — структурно-модифицирующие эффекты, наряду с безопасностью такой терапии. Следует отметить, что окончательно положительное влияние этих препаратов на течение ОА очень сложно. Вместе с тем принятие решения о выборе конкретного препарата должно основываться на имеющейся доказательной базе. Применение лекарственных средств, для которых нет убедительных доказательств эффективности и безопасности, должно быть ограничено.



http://www.provisor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика