Логотип журнала "Провизор"








Некоторые аспекты терапии наиболее распространенной сомато-неврологической патологии
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома

Некоторые аспекты терапии наиболее распространенной сомато-неврологической патологии

С. А. Амиразян, ХНМ У, кафедра радиологии и радиационной медицины; С. М . Филиппова, ДУ ИМР АМН Украины, отделение лучевой патологии

Выбор группы наблюдения (ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС) обусловлен рядом факторов: во-первых, достаточная однородность по половозрастному признаку; во-вторых, длительность (более 20 лет) наблюдения за состоянием здоровья ликвидаторов и результатами повторных курсов лечения с применением различных медикаментозных схем. Кроме того, структура заболеваемости в данной группе наблюдения принципиально не отличается от таковой для интактного населения. Несмотря на это, ликвидаторы, как группа наблюдения, имеют некоторые особенности, которые, по нашему мнению, следует рассмотреть в первую очередь.

Авария на Чернобыльской АЭС сопровождалась не только жертвами среди персонала и пожарных в первые часы и дни после аварии, она привела к огромным экономическим потерям, в том числе связанным с ухудшением состояния здоровья большого количества людей трудоспособного возраста. События апреля 1986 года способствовали проявлению негативных социальных феноменов, влияние которых будет ощущаться еще долгие десятилетия. Значимую часть этих последствий можно было избежать или минимизировать в случае быстрого реагирования на изменяющуюся ситуацию и адекватного отношения к мнению экспертов.

К сожалению, на протяжении многих лет большинство отечественных ученых трактовали любые изменения в состоянии здоровья лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС как результат пагубного влияния ионизирующей радиации. Адепты «своеобразия постчернобыльской патологии» считают ненужным использовать огромный опыт, который накоплен радиобиологами, специалистами радиационной медицины, хотя именно ионизирующая радиация является одним из самых изученных физических факторов.

Нами накоплен значительный массив данных о состоянии здоровья ликвидаторов и лиц, эвакуированных с загрязненных территорий. За 22 года, прошедших с момента аварии, в клинике института находилось более 7500 ликвидаторов последствий аварии, большинство из них обследовалось многократно, что позволило осуществить динамическое наблюдение за состоянием их здоровья. В течение этого периода на базе клиники института выполнялось немалое число НИР, целью которых было изучение характера и особенностей соматоневрологической, эндокринной патологии; личностных психологических особенностей; влияния сочетанной патологии на состояние физической и умственной работоспособности пострадавших.

Сравнительный анализ показателей первичной заболеваемости по различным классам болезней у ликвидаторов и аналогичных показателей, рассчитанных для контрольных групп населения, показал, что уровень заболеваемости участников ликвидации аварии на ЧАЭС превышает контрольные параметры. Кратный рост отмечен в группе болезней системы кровообращения, эндокринной патологии, болезней нервной системы, органов дыхания. В течение последних лет структура заболеваемости остается стабильной, а разница показателей заболеваемости ликвидаторов и контрольных групп населения постоянно сокращается. Данная тенденция, вероятно, связана со старением популяции. Средний возраст ликвидаторов составлял в 1986 году 37 лет и сейчас приближается к средней продолжительности жизни мужчин в Украине.

По нашим данным, выявленная у ликвидаторов соматическая патология не имеет значимых специфических особенностей по сравнению с течением той же патологии у интактного населения. Она остается идентичной по структуре у ликвидаторов и лиц контрольных групп, включает наиболее распространенные болезни сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Существенно больший объем обследований у ликвидаторов, который диктуется обилием разноплановых жалоб, позволяет диагностировать широкий спектр заболеваний, находящихся, как правило, в стадии ремиссии.

Неврологическая патология представлена в подавляющем большинстве случаев дисциркуляторной энцефалопатией I – II ст. Она характеризуется диссоциацией между выраженными и стабильными субъективными проявлениями и достаточно скромной органической неврологической симптоматикой. Как правило, данная патология оказывается резистентной к многократным курсам активной медикаментозной терапии.

При неврологическом обследовании диагноз дисциркуляторная энцефалопатия установлен у 100 % пациентов, что можно объяснить наличием у ликвидаторов стойких многообразных жалоб. Синдромологическая структура патологии у ликвидаторов была представлена в основном цефалгическим (100 %), неврастеническим (86 %), астеническим (82 %) синдромами.

По нашему мнению, решающее влияние на трудовой прогноз ликвидаторов оказывает комплекс социально-психологических особенностей, таких как: высокие уровни личностной тревожности; социально-психологическая дезадаптация со стремлением к «уходу от реальности», тенденции к формированию асоциальных форм поведения (что чаще встречается у лиц с низким образовательным цензом); искажение структуры мотивов с отказом от общественно-полезного труда [1].

Анализ результатов проведенных исследований позволил выявить ряд особенностей течения соматоневрологической патологии у ликвидаторов:

  • наличие сочетанной патологии (неврологической, соматической, эндокринологической), что может приводить к взаимному утяжелению течения заболеваний;
  • упорный характер жалоб, отсутствие или кратковременность положительного эффекта от повторных курсов стационарного лечения;
  • несоответствие достаточно скудной объективной симптоматики многообразию полисистемных жалоб;
  • выраженность неврозоподобных нарушений, проявляющихся, как правило, астено-невротическим, астено-депрессивным, тревожно-фобическим, ипохондрическим синдромами;
  • формирование ятрогений, проявляющихся в чрезмерной фиксации пациентов на своих ощущениях, в «бегстве в болезнь» не только как психологического феномена, но и как состояния, обусловленного особенностями действующего законодательства.

Отмеченная нами в начале 90-х годов негативная динамика показателей здоровья и принципиальная их связь с немедицинскими факторами была отмечена и сотрудниками УНЦРМ. Спустя пять лет профессор И. Н. Хомазюк напишет: «… решение вопросов социальноэкономической защищенности пострадавших через болезнь предопределило стремление к болезни, а не к здоровью. Очевидно негативное влияние действующей системы на информацию и статистические показатели…» [2].

Лишение привычного социума, необходимость частых госпитализаций для подтверждения статуса и многие другие негативные моменты определяют, с нашей точки зрения, настоящее положение дел. «Ведущим мотивом у лиц, имеющих официально признанный статус пострадавшего в результате чернобыльской катастрофы, становится мотив сохранения и реализации статуса чернобыльца», данный мотив «… невозможно удовлетворить никакими внешними усилиями» [3].

Вот почему кратные госпитализации, санаторно-курортное лечение, рационально поставленная диспансеризация не приводят к улучшению субъективного самочувствия пострадавших. Несмотря на объективные признаки положительной динамики со стороны имеющейся патологии, ни один ликвидатор не вернулся к активному общественно полезному труду [4]. Наиболее фатальные изменения произошли у тех, кто имеет низкий образовательный ценз. Ни в одном из наших исследований не удалось выявить связи «доза-эффект», хотя именно наличие такой связи позволяет говорить о влиянии радиационного фактора.

На настоящий момент частота выявления сомато-неврологической патологии у ликвидаторов, по нашим данным, выглядит следующим образом:

  • дисциркуляторная энцефалопатия — 100 %;
  • гипертоническая болезнь — 58 %;
  • ишемическая болезнь сердца — 41 %, и приближается к таковой у населения того же пола и возраста.

Среди медикаментозных препаратов, которые используются в терапии данной патологии, ведущее место занимают ноотропы и ГАМКэргические препараты, ингибиторы АПФ и β-адреноблокаторы, а также препараты, улучшающие тканевой метаболизм.

В условиях, когда финансирование медицинских программ сворачивается или производится по остаточному принципу, на первый план выходят вопросы, фармакоэкономического обоснования выбора адекватной терапии.

При лечении больных с дисциркуляторной энцефалопатией широко используются препараты ноотропного ряда. К этой группе относятся лекарственные средства, обладающие активизирующим действием на церебральный метаболизм и высшие психические функции. Ноотропы оказывают влияние на пластические, нейромедиаторные, нейропротективные, интегративные процессы головного мозга. Для них характерно метаболическое, нейротрофическое действие, которое способствует улучшению процессов окислительно-восстановительных реакций, уменьшению агрессивного действия продуктов перекисного окисления липидов. Кроме того, эти препараты обладают вазоактивным и мягким антиагрегантным действием. Длительный прием ноотропов приводит к улучшению памяти, восприятия, внимания, мышления, повышению способности к обучению, активации интеллектуальных функций, что обусловливает целесообразность назначения их пациентам.

На отечественном фармацевтическом рынке представлено значительное количество ноотропных препаратов: пирацетам, луцетам, ноотропил, гинкго билоба, билобил, мемоплант, танакан, прамистар, энцефабол, ноофен, фенибут, пикамилон, глицин, глицисед, цераксон, кальций гопантенат.

В таблице 1 приведены основные медикаментозные средства группы ноотропов с указанием ориентировочной стоимости препарата и страны производителя.


Таблица 1. Ноотропные препараты
Действующее
вещество
Страна
производитель
Доза и количество Минимальная цена
в грн

Пирацетам

Украина

400 мг № 30

3,01

Ноотропил

Польша

400 мг № 60

40,70

Луцетам

Венгрия

800 мг № 30

19,10

Фенотропил

Россия

100 мг № 30

164,40

Энтроп

Латвия

50,0 мг № 20

80,00

Фенибут

Латвия

250 мг № 20

55,40

Нообут

Украина

250 мг № 20

42,30

Гинкго билоба

Словения

40 мг № 20

17,50

Мемоплант

Германия

40 мг № 20

31,40

Танакан

Франция

40 мг № 30

52,50

Гинкго-билоба

Украина

40 мг № 50

18,80

Билобил

Словения

40 мг № 50

16,70

Пиритинол

Германия

100 мг № 50

61,40

Прамирацетам

Германия

600 мг № 20

56,40

Кальций
гопантенат

Россия

250,0 мг № 50

62,40

Глицин

Россия

100 мг № 50

4,50

Глицисед

Украина

100 мг № 50

6,90

Пикамилон

Россия

20 мг № 60

19,50

Цераксон

Австрия

100,0 мл

175,40


Указанные препараты несколько различаются по механизму действия и существенно по стоимости, что приходится учитывать при выборе тактики лечения, принимая во внимание длительность приема. Выбор того или иного препарата должен определяться не только знанием этиологии и патогенеза заболевания, но и правильным представлением специалиста о фармакокинетике и фармакодинамике лекарственного средства. Кроме того, практическому врачу часто приходится решать вопрос «ценакачество-клиническая эффективность». В ряде случаев, использование относительно недорогих препаратов (генериков) способно обеспечить удовлетворительные клинические результаты.

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее распространенных заболеваний современного человека. Влияние уровня артериального давления на кардиоваскулярный риск столь значимо, что продолжает привлекать к себе внимание ученых разных стран. Несмотря на ряд исследований, которые доказывают преимущества отдельных препаратов или их групп при терапии АГ для снижения рисков, в настоящее время принято считать, что частота снижения фатальных и не фатальных кардиоваскулярных событий зависит не от врачебных предпочтений, а от значения собственно снижения АД [5]. Таким образом, проблема выбора терапии между диуретиками, блокаторами ангиотензиновых рецепторов, β-блокаторами, блокаторами кальциевых каналов, ингибиторами АПФ или комбинированными препаратами может обсуждаться в рамках «цена-качество» без ссылок на разное качество жизни и / или ущерба для состояния здоровья.

Мы остановимся на трех группах препаратов (таблицы 2–4).


Таблица 2. Ингибиторы АПФ
Действующее
вещество>
Страна
производитель>
Доза и количество Минимальная цена
в грн

Эналаприл

Украина

10 мг № 20

3,25

Словения

10 мг № 20

13,03

Германия

10 мг № 30

13,81

Лизиноприл

Германия

10 мг № 20

16,70

Венгрия

20 мг № 28

35,00

Украина

10 мг № 20

14,80

Периндоприл

Франция

10 мг № 30

66,00

Фозиноприл

 

10 мг № 28

42,50

Трандолаприл

 

 

 



Таблица 3. β-блокаторы
Действующее
вещество
Страна
производитель
Доза и количество Минимальная цена
в грн

Атенолол

Украина

50 мг № 20

3,15

Индия

125 мг № 100

16,40

Канада

100 мг № 20

2,80

Метопралол

Германия

100 мг № 60

30,90

Венгрия

50 мг № 60

30,70

Бисопролол

Украина

10 мг № 20

22,10

Германия

10 мг № 30

32,00

Небиволол

Германия

5 мг № 14

51,90



Таблица 4. Блокаторы кальциевых каналов:
Действующее
вещество
Страна
производитель
Доза и количество Минимальная цена
в грн

Верапамил

Украина

8 мг № 50

9,10

Британия

40 мг № 100

36,80

Германия

10 мг № 30

13,81

Дильтиазем

Украина

90 мг № 30

14,70

Венгрия

60 мг № 50

22,80

Амлодипин

США

10 мг № 30

155,00

Индия

10 мг № 20

27,50

Украина

10 мг № 30

20,50

Венгрия

10 мг № 30

74,50

Словения

10 мг № 30

66,50


В группе средств, влияющих на тканевой обмен, с указанной точки зрения стоит обратить внимание на несколько наиболее популярных препаратов: рибоксин, милдронат, тиотриозалин, предуктал. В основе их действия лежит способность повышать активность ряда ферментов цикла Кребса, стимулировать синтез нуклеотидов, оказывать положительное влияние на обменные процессы в миокарде и гепатоцитах. Препараты этой группы имеют метаболическое действие, улучшают тканевой обмен.


Таблица 5. Средства, влияющие на тканевой обмен
Действующее
вещество
Страна
производитель
Доза и количество Минимальная цена
в грн

Рибоксин

Украина

20 мг № 50

4,60

Триметилгидразиния
пропионат

Латвия

250 мг № 40
500 мг № 60

38,10
86,30

Тиотриазолин

Украина

100 мг № 50

30,50

Триметазидин

Франция

10 мг № 20

60,70

Индия

20 мг № 60

42,00


Одной из особенностей милдроната (триметилгидразиния пропионат) является способность снижать транспорт карнитина и жирных кислот через клеточную мембрану. Препарат улучшает транспорт АТФ, активизирует гликолиз, не увеличивая потребление кислорода, что особенно важно в условиях ишемии. Снижение концентрации карнитина приводит к вазодилатации и улучшению кровообращения в ишемизированных участках.

Своеобразием действия рибоксина и тиотриозалина является их мембраностабилизирующий эффект, антиоксидантные свойства, а также способность тормозить процессы окисления липидов в ишемизированных участках миокарда, снижать чувствительность сердечной мышцы к катехоламинам, уменьшать зону некроза и ишемии.

Предуктал (триметазидин) оптимизирует энергетический метаболизм миокарда, ускоряя окисление глюкозы. Воздействие на обмен фосфолипидов и их включение в мембрану приводит к защите мембран от повреждений. Триметазидин поддерживает энергетический обмен в миокарде, снижает зону ишемии путем увеличения коронарного резерва. Особенностью лекарственной формы (предуктал MR) является модифицированное высвобождение действующего вещества, что приводит к улучшению фармакологического профиля.

Возвращаясь к причине, которая побудила нас рассмотреть вопросы соотношения «цена-качество» в терапии наиболее распространенной патологии, необходимо указать и на то, что при прочих равных условиях, ликвидаторы относятся к одной из самых социально защищенных групп населения Украины. Несмотря на последнее, мы все чаще сталкиваемся с ситуацией, когда именно «экономическая сторона» проблемы ограничивает назначение более современных препаратов, заставляя отдавать предпочтение менее эффективным, но зато гораздо более доступным по цене медикаментозным средствам.

В значительно большей степени вышесказанное относится к таким социально незащищенным группам населения как пенсионеры и низко оплачиваемые государственные служащие. Именно поэтому удивляет встречающееся в медицинской периодике мнение о необходимости отдавать предпочтение назначению только современных препаратов, «брендов». Получив такие рекомендации, среднестатистический гражданин нашей страны, попав в аптеку, оказывается перед непростым выбором: оставить здесь значимую часть пенсии или заработной платы; принимать давно известные анаприлин, раунатин, АТФ; вообще ничего не принимать.

Более 30 % пациентов в нашей практике следуют этим путем и отказываются от продолжения терапии, около 40 % — несмотря на рекомендации врачей продолжают прием малоэффективных устаревших препаратов со значительным количеством побочных эффектов. О «брендах» в этой ситуации говорить не приходится.

Для оставшейся части, которая составляет около 30 % пациентов, можно говорить о разумном соотношении «цена-качество».

В аптечной сети можно найти значительный выбор препаратов, которые относятся к разным группам и производятся в разных странах. Минимальные цены препаратов указаны выше. Легко подсчитать, что диапазон стоимости курсового лечения при назначении ноотропов может колебаться в широких пределах: от 700 грн / мес (цераксон) до 20 грн / мес (пирацетам).

Аналогичные расчеты для других групп препаратов приводят к не менее удручающим выводам: современная терапия доступна весьма ограниченному кругу людей. Итак, в современных экономических условиях говорить о кардинальном улучшении ситуации не приходится.

ЛИТЕРАТУРА

1. Трудовой прогноз: сомато-неврологические и психологические факторы, определяющие его у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения в дозах, не превышающих предельно допустимые / Симонова Л. И., Амиразян С. А., Филиппова С. М., Тихомирова М. Ю. / / Материалы 2-й Междунар. конфер.» Отдаленные медицинские последствия Чернобыльской катастрофы / Под ред. А. И. Нягу и Г. Н. Сушкевича. — Киев, 1998. — С. 368–369.

http://www.provisor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика