Логотип журнала "Провизор"








ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ

М. В. МАЙОРОВ, врач акушер-гинеколог высшей категории (женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харьков), член Национального Союза журналистов Украины

«Super omnia veritas» («Истина превыше всего», лат.)

Важность и актуальность данной проблемы трудно переоценить: перинатальные инфекции (ПНИ) являются в настоящее время одной из основных причин нарушения благоприятного течения беременности и родов, развития патологии плода и новорожденного.

Существующие в практической врачебной деятельности противоречия при диагностике, трактовке результатов анализов, тактике и лечении ПНИ нашли свое разрешение в «Клинических протоколах оказания медицинской помощи», утвержденных Минздравом Украины (4), ибо «Sapiens nil affirmat, quod non probet» («Умный ничего не утверждает без доказательств», лат.).

Перинатальные инфекции — это заболевания плода или новорожденного, возникающие в результате гематогенной (трансплацентарной), амниальной, восходящей или нисходящей инфекции, проявившейся в позднем фетальном периоде (после 22-ой недели гестации) с клиническими проявлениями заболевания на протяжении раннего неонатального периода. Термины «внутриутробное инфицирование» и «внутриутробная инфекция» не являются синонимами. Внутриутробное инфицирование только отражает факт инвазии микроорганизма в организм плода, что не всегда приводит к развитию патологических изменений. Внутриутробное инфицирование происходит значительно чаще, чем развиваются клинические проявления болезни, и поэтому данный термин не должен использоваться в качестве диагноза.

Внутриутробная инфекция — заболевание плода, возникшее в результате гематогенной (трансплацентарной), преимущественно, вирусной или tохо-инфекции, с поражением плода или клиническими проявлениями инфекции после рождения ребенка. Поражение плода происходит, преимущественно, на протяжении раннего фетального периода (9–22 неделя гестации) с формированием врожденных аномалий развития или специфического симптомокомплекса (задержка внутриутробного развития (ЗВУР), гидроцефалия, кальцификаты мозга, гепатоспленомегалия, выраженная желтуха).

Возможные неблагоприятные последствия ПНИ во время беременности: ЗВУР, преждевременные роды, врожденные пороки развития, перинатальные потери, острые инфекции новорожденного, персистирующие инфекции у новорожденного, бессимптомные инфекции с поздними клиническими проявлениями, инвалидность с детства.

ПНИ классифицируются в зависимости от пути инфицирования: трансплацентарные, восходящие, контактные инфекции, передающиеся через материнское молоко, инфекции, передающиеся через препараты крови, госпитальные инфекции, в зависимости от возбудителя: бактериальные, вирусные, спирохетозные, протозойные, смешанные.

К гнойно-воспалительным внутриутробным инфекциям относятся заболевания, которые проявляются в первые трое суток жизни. Клинические проявления и тяжесть перинатальных инфекций зависят от вида возбудителя, его вирулентности, специфичности действия, массивности обсеменения, а также от того, является ли инфекция первичной или хронической, от иммунного гомеостаза организма женщины, стадии инфекционного процесса у беременной, срока беременности, в котором произошло инфицирование (табл. 1), а также пути проникновения возбудителя в организм беременной.


Таблица 1. Клинические проявления внутриутробных и перинатальных инфекций (4)
Период гестации Возможные последствия инфекции

Предимплантационный (первые 6 дней
после оплодотворения)

Гибель зиготы

Эмбрио- и плацентогенез (с 7-го дня
до 8-й недели)

Гибель эмбриона, пороки развития,
формирование плацентарной
дисфункции

Ранний фетальный (с 9-й до 22-й
недели)

Нарушение функций различных
органов и систем

Поздний фетальный (после 22 недель)

Развитие фетопатий или
специфического инфекционного
процесса

Поражение плода возбудителями перинатальных инфекций вызывает развитие определенного симптомокомплекса, который раньше отражался популярной аббревиатурой TORCH, составленной из первых букв названий наиболее частых внутриутробных инфекций: T (Toxoplasmosis — токсоплазмоз), О (Other diseases — другие: сифилис, ВИЧ, ветряная оспа, а также инфекции, вызванные энтеровирусами и парвовирусом В), R (Rubella — краснуха), C (Cytomegalovirus — цитомегалия), H (Herpes simplex virus — герпес).

Общими признаками перинатальных инфекций являются малосимптомность клинической картины у матери и развитие специфического симптомокомплекса у плода: задержка роста, желтуха, гепатоспленомегалия, экзантемы, поражения ЦНС и органов кровообращения, персистирующее течение болезни у новорожденного со склонностью к генерализации, врожденные пороки развития.

Методами диагностики инфекции во время беременности являются: исследование содержимого цервикального канала, влагалища, уретры (бактериоскопическое, бактериологическое (качественное и количественное), вирусологическое) и исследование крови на наличие специфических антител — серологические исследования (табл. 2).


Таблица 2. Оценка результатов серологических исследований с TORCH-агентами (4)
Антитела
к Ig M
Антитела
к Ig G
Интерпретация результатов

+

Ранняя фаза острой инфекции

+

+

Острая инфекция или обострение
хронической

+

Состояние иммунитета после
перенесенной инфекции

Группа риска (угроза возникновения
острой первичной инфекции:
серонегативный период острой
инфекции или отсутствие инфекции
в прошлом)

Интерпретация результатов. Наличие в крови специфических Ig M-антител при отсутствии Ig Gантител свидетельствует об имеющейся ранней острой фазе заболевания. Наличие специфических антител обоих классов свидетельствует об острой инфекции в более поздней фазе, или о реактивации латентной инфекции. При определении Ig M и Ig G-антител во время беременности часто, по различным причинам, отмечаются ложно-положительные результаты, поэтому в таких случаях подтверждать наличие инфекции будет динамика и авидность титров Ig G-антител в сыворотке крови, взятых с интервалом 10–14 дней (парные сыворотки), с нарастанием титров в 4 и более раз.

Поскольку для установления диагноза весьма важен прирост антител, наличие их в единственном образце крови еще ничего не означает: у большинства взрослых людей всегда имеются антитела в крови. Поэтому для более точной диагностики пользуются понятием авидности.

Авидность — это степень сродства антител к антигену, определяющая скорость и полноту протекания иммунных реакций, а также прочность полученного комплекса «антиген — антитело», или, другими словами, степень «иммунного ответа» — способности антител связывать антигены. Или, как мы популярно объясняем пациенткам, — качественная характеристика иммунитета («плохой или хороший»).

При первичном инфицировании происходит выработка соответствующих антител. В первую очередь, как известно, образуются антитела класса Ig M, которые можно обнаружить в сыворотке крови методом ИФА только в течение первых 7– 10 дней с момента инфицирования, когда еще нет субъективных жалоб.

Впоследствии в сыворотке крови определяются специфические антитела класса Ig G, но их обнаружение и определение титра не дают возможности судить о состоянии инфекционного процесса в организме обследуемого.

Для выявления острого заболевания рекомендуется повторное обследование через 14–21 день, что позволит определить стадию заболевания по 4-кратному нарастанию титра антител класса Ig G в сыворотке крови. Однако при хроническом процессе нарастания титра Ig G не наблюдается, он остается на неизменно высоком уровне. При этом невозможно выявить обострение заболевания и выбрать правильную тактику лечения.

Поэтому весьма целесообразно определение авидности сыворотки крови к антигену. Именно авидность, как сказано ранее, характеризует иммунный ответ.

Обнаружение в сыворотке крови антител высокой авидности (высокоспецифичных) говорит о перенесенной ранее инфекции, а определение антител низкоавидных — об обострении хронического процесса, что требует определенной терапии, или решения вопроса о прерывании беременности.

Решение о дальнейшей тактике ведения беременности зависит от вида возбудителя, срока беременности и других обстоятельств, характеризующих ситуацию. Наличие только Ig G-антител свидетельствует об имеющемся иммунитете; отсутствие антител обоих классов указывает на то, что инфекции в прошлом не было, а имеется потенциальная возможность первичного инфицирования во время беременности с возникновением внутриутробной инфекции плода. Таким беременным показано повторное серологическое обследование с целью раннего выявления первичной инфекции, представляющей угрозу для плода.

Большое значение имеет исследование мочи — бактериологическое (качественное и количественное), вирусологическое, микроскопическое, биохимическое (определение нитритов), имеющее целью выявление бессимптомной бактериурии или подтверждение диагноза манифестных форм инфекции мочевых путей (уретрит, цистит, пиелонефрит). Бессимптомной бактериурией считается наличие в 1 мл средней порции мочи микробных возбудителей в количестве ≥10 5 (100 000) колониеобразующих единиц (КОЭ) при отсутствии какихлибо клинических проявлений. С целью диагностики ПНИ достаточно широко используются молекулярнобиологические методы — полимеразная цепная реакция (ПЦР) и лигазная цепная реакция (ЛЦР).

В медицинской практике широко применяется ультрасонография, которая позволяет выявить синдром задержки роста плода, аномальное количество околоплодных вод, изменение структуры плаценты, водянку плода, гидроцефалию, церебральные кальцификаты, расширение чашечно-лоханочной системы почек, гепатомегалию, гиперэхогенность кишечника. По особым показаниям проводится трансабдоминальный амниоцентез с последующей идентификацией возбудителя в околоплодных водах, и кордоцентез — с определением возбудителя и / или уровня специфических антител в пуповинной крови.

Комплексное обследование женщин с целью выявления инфицированности возбудителями пренатальных инфекций, особенно группы TORCH, следует проводить до беременности, т. к. лечение этих инфекций является одной из основных задач предгравидарной подготовки. Все женщины репродуктивного возраста, планирующие беременность, должны быть протестированы на наличие антител к вирусу краснухи. Серонегативным пациенткам рекомендуют вакцинацию с последующей контрацепцией на протяжении трех месяцев. Целесообразно также до наступления беременности осуществить прививку против гепатита В. 

(продолжение следует)

ЛИТЕРАТУРА

1. Арестова И. М., Занько С. Н., Русакевич П. С. Генитальные инфекции и беременность. Москва, Мед. литература. — 2005. — 176 с.

2. Исаков В. А., Аспель Ю. В. Иммунопатогенез и лечение генитального герпеса и хламидиоза. — Новгород-Спб. — 1999.

3. Карпов О. И., Зайцев А. А. Риск применения лекарств при беременности и лактации С.-Петербург. — 1998. — 352 с.

4. Клінічні протоколи надання медичної допомоги. Акушерство, гінекологія, неонатологія. — Київ, Медінформ. — 2007. — 456 с.

5. Кротов С. А., Юрьев С. Ю., Кротова В. А., Хламидиозы: эпидемиология, характеристика возбудителя, методы лабораторной диагностики, лечение. / / Кольцово. — 2001.

6. Кулаков В. И., Вихляева Е. М. Инфекционная патология репродуктивной системы женщины. Акушерство и гинекология. — 1995, № 4. — с. 3–6.

http://www.provisor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика