Логотип журнала "Провизор"








Фармакологическое лечение гипертензии: рекомендации ESH / ESC* 2007 г.
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома

Фармакологическое лечение гипертензии: рекомендации ESH / ESC* 2007 г.

Выбор гипотензивного средства

На данный момент проведено значительное количество рандоминизированных клинических испытаний, сравнивающих терапевтический эффект различных классов гипотензивных лекарственных средств. Проведенные испытания гипотензивных препаратов подтверждают выводы ESH / ESC о том, что: 1) основной эффект приема гипотензивных средств выражается в понижении артериального давления per se, независимо от класса, и 2) тиазидные диуретики (в т. ч. хлорталидон и индапамид), β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина и блокаторы кальциевых каналов в равной степени понижают кровяное давление и снижают риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Каждый из перечисленных классов гипотензивных средств имеет свои уникальные свойства, преимущества и рекомендации по применению, знание которых позволит лечащим врачам делать обоснованный и правильный выбор в каждом отдельном случае.

Согласно последним крупномасштабным клиническим испытаниям и мета-анализу, β-адреноблокаторы имеют низкую способность предотвращать инсульты, но эффективно защищают организм от коронарных осложнений и смертельного исхода. Прием β-адреноблокирующих средств особенно результативен при стенокардии, сердечной недостаточности и после инфаркта миокарда. Но β-блокаторы могут провоцировать увеличение массы тела, иметь нежелательный эффект на липидный метаболизм и увеличивать (в сравнении с другими гипотензивными средствами) риск приобретения сахарного диабета, поэтому их назначение пациентам с нарушенным обменом веществ, абдоминальным ожирением, гипогликемией натощак и сниженной толерантностью к глюкозе крайне нежелательно. Это утверждение справедливо и в отношении тиазидных диуретиков, имеющих дислипидемический и диабетогенный эффект при высоких дозах. Некоторые клинические испытания оценивали одновременный прием тиазидов с β-адреноблокаторами и выявили их взаимосвязь с приобретенным диабетом. Тем не менее, это влияние не характерно для β адреноблокаторов-вазодилататоров (карведиол и небиволол), не нарушающих обмен веществ и снижающих риск приобретения диабета. Однако, β-адреноблокаторы, ИАПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина мало эффективны при лечении представителей негроидной расы, поэтому при гипотензивной терапии таких пациентов предпочтение отдается диуретикам и блокаторам кальциевых каналов.

Клинические испытания, оценивающие субклиническое поражение органов, показали, что, помимо перечисленных, существует ряд других отличий между разными классами гипотензивных средств: ИАПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина особенно эффективны для уменьшения гипертрофии левого желудочка, микроальбуминурии, протеинурии и предотвращают возникновение почечной недостаточности. А блокаторы кальциевых каналов, помимо снижения гипертрофии левого желудочка, эффективно замедляют прогрессирование дистрофии мозговых сосудов и развитие атеросклероза.

Преимущества других, менее распространенных классов гипотензивных препаратов, изучены мало. α1-адреноблокирующие средства и гипотензивные средства, влияющие на центральную нервную систему (антагонисты α2-адренорецептора и модуляторы рецепторов имидазолина) достаточно действенно снижают артериальное давление и имеют общее благотворное метаболическое действие. Гипотензивный эффект имеют и блокаторы альдостерона. Клинические испытания, однозначно доказывающие преимущества и анализирующие недостатки приема блокаторов α-адренорецепторов, антагонистов альдостерона и препаратов, воздействующих на ЦНС, завершены не были, тем не менее перечисленные гипотензивные средства успешно используются в комбинированной терапии.

Европейское общество по изучению гипертензии (European Society of Hypertension – ESH) и Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology – ESC) представили данный вариант доработанных директив на совместной конференции в Милане. Они заменяют рекомендации ESH/ESC от 2003 г.

Выбор гипотензивного средства

  • Главное преимущество гипотензивной терапии — снижение артериального давления per se.
  • Пять классов гипотензивных лекарственных средств — тиазидные диуретики, β-адреноблокаторы, ИАПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина и блокаторы кальциевых каналов — в равной степени понижают кровяное давление и снижают риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений. β -адреноблокаторы, в сочетании с тиазидными диуретиками, противопоказаны пациентам с нарушением обмена веществ, абдоминальным ожирением, гипогликемией натощак и сниженной толерантностью к глюкозе из-за повышенного риска развития сахарного диабета.
  • Выбор лекарственного средства или их комбинаций должен осуществляться на следующих условиях:
  1. Оценка воздействия на пациента препаратов, назначавшихся ранее.
  2. Влияние препарата на риск возникновения у пациента сердечно-сосудистых осложнений.
  3. Наличие у больного субклинического поражения органов-мишеней, клинических заболеваний ССС, почечной недостаточности и сахарного диабета.
  4. Наличие других заболеваний, ограничивающих назначение отдельных классов гипотензивных препаратов.
  5. Взаимодействие с другими лекарственными средствами, которые принимает пациент.
  • Особое внимание необходимо уделить побочному действию препарата для устранения возможных осложнений.
  • Гипотензивный эффект должен сохраняться в течение 24 часов.
  • Предпочтение должно отдаваться препаратам, имеющим более длительный гипотензивный эффект при однократном суточном приеме.

Процесс определения и назначения основного гипотензивного средства оспаривается давно. Клинические исследования позволяют однозначно утверждать, что большинству пациентов требуется комбинированное лечение несколькими препаратами. Классы лекарственных средств (а иногда и препараты одного класса) отличаются по типу и частоте возникновения побочных эффектов, равно как и степень проявления побочного действия препарата сугубо индивидуальна для каждого пациента. Лекарственные средства различаются по факторам риска, степени поражения внутренних органов и защитным свойствами. Поэтому выбор лекарственного препарата или их комбинации должен учитывать рекомендации к их применению. Обобщенные правила выбора / исключения гипотензивного средства должны подчиняться нескольким условиям:

  1. учет воздействия на пациента ранее принимавшихся препаратов;
  2. степень влияния лекарственного средства на риск возникновения у пациента осложнений ССС;
  3. субклиническое поражение органов-мишеней, клинические заболевания ССС, почечная недостаточность или сахарный диабет;
  4. наличие других заболеваний, ограничивающих прием отдельных классов гипотензивных препаратов;
  5. взаимодействие с другими лекарственными препаратами, принимаемыми больным;
  6. стоимость курса лечения.

Стоимостная оценка лечения не должна стать главным критерием выбора лекарственного средства и перевешивать его эффективность, безопасность и индивидуальную переносимость. Предпочтение должно отдаваться препаратам, имеющим длительный и задокументированный гипотензивный эффект в течение 24 часов при одноразовом суточном приеме.

Приведенные критерии отбора лекарственного средства значительно облегчают выбор препарата или их комбинации. Предпочтение отдельных гипотензивных средств при определенных условиях приведено в таблицах 1 и 2.


Таблица 1. Итоговые положения: антигипертензивное лечение: препараты выбора
Субклиническое поражение органов‑мишеней

Гипертрофия левого желудочка
Бессимптомный атеросклероз
Микроальбуминурия
Почечная дисфункция

ИАПФ, БКК, АРА
БКК, ИАПФ
ИАПФ, АРА
ИАПФ, АРА

Клинические осложнения

Перенесенный инсульт
Перенесенный ИМ
Стенокардия
Сердечная недостаточность
Фибрилляция предсердий
Рецидивная
Хроническая
Терминальная стадия почечной недостаточности / протеинурия
Заболевания периферических артерий

любой антигипертензивный препарат
ББ, ИАПФ, АРА
ББ, БКК
диуретики, ББ, ИАПФ, АРА, АА
АРА, ИАПФ
ББ, недигидропиридиновые БКК
ИАПФ, АРА, диуретики
БКК

Клинические состояния

Изолированная систолическая артериальная гипертензия (пожилые)
Метаболический синдром
Сахарный диабет
Беременность
Негроидная раса

диуретики, БКК
ИАПФ, АРА, БКК
ИАПФ, АРА
БКК, метилдопа, ББ
диуретики, БКК

Сокращения: ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; БКК — блокаторы кальциевых каналов; АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина; ББ — β-адреноблокаторы; АА — антагонисты альдостерона; ИМ — инфаркт миокарда



Таблица 2. Предпочтительное использование антигипертензивных препаратов при определенных состояниях
Тиазидные диуретики ББ БКК (дигидропиридины) БКК (верапамил / дилтиазем)

— Изолированная систо лическая артериальная гипертензия (пожилые)
— Сердечная недостаточ ность
— Артериальная гипертензия у представителей негроидной расы

— Стенокардия
— После ИМ
— Сердечная недостаточность
— Тахиаритмия
— Глаукома
— Беременность

— Изолированная систолическая артериальная гипертензия
— Стенокардия
— Гипертрофия ЛЖ
— Атеросклероз каротидных / коронарных артерий
— Беременность
— Гипертензия у представителей негроидной расы

— Стенокардия
— Атеросклероз каротидной артерии
— Суправентрикулярная тахикардия

ИАПФ АРА АА Другие диуретики

— Сердечная недостаточность
— Дисфункция ЛЖ
— После ИМ
— Диабетическая нефропатия / недиабетическая нефропатия
— Гипертрофия ЛЖ
— Протеинурия / микроальбуминурия
— Фибрилляция предсердий
— Метаболический синдром

— Сердечная недостаточность
— После ИМ
— Диабетическая нефропатия
— Протеинурия / микроальбуминурия
— Гипертрофия ЛЖ
— Фибрилляция предсердий
— Метаболический синдром
— Кашель,вызванный приемом ИАПФ

— Сердечная недостаточность
— После ИМ

— Почечная недостаточность в терминальной стадии
— Сердечная недостаточность

ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; БКК — блокаторы кальциевого канала; АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина; ББ — β-адреноблокаторы; АА — антагонисты альдостерона; ЛЖ — левый желудочек, после ИМ — после инфаркта миокарда



Таблица 3. Очевидные и возможные противопоказания назначения гипотензивных лекарственных средств
  Очевидные Возможные

Тиазидные диуретики

Подагра

Метаболический синдром
Нарушение толерантности к глюкозе
Беременность

β-адреноблокаторы

Астма
Атриовентрикулярная блокада II – III степени

Поражение периферических артерий
Метаболический синдром
Нарушение толерантности к глюкозе
Атлеты и физически активные пациенты
Хронические обструктивные заболевания легких

Блокаторы кальциевых каналов (дигидропиридины)

 

Тахиаритмия
Сердечная недостаточность

Блокаторы кальциевых каналов (верапамил / дилтиазем)

Атриовентрикулярная блокада II – III степени
Сердечная недостаточность

 

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Беременность
Ангионевротический отек
Гиперкалиемия
Двусторонний стеноз почечных артерий

 

Антагонисты рецепторов ангиотензина

Беременность
Гиперкалиемия
Двусторонний стеноз почечных артерий

 

Антагонисты альдостерона (диуретики)

Почечная недостаточность
Гиперкалиемия

 


При выборе лекарственного средства особое внимание стоит уделить побочным эффектам и совместимости с другими препаратами.

К сожалению, полностью избежать побочных эффектов при гипотензивной терапии невозможно, поэтому главной задачей является максимальное их предотвращение. Замечено, что побочный эффект приема тиазидных диуретиков, β -адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов, в отличие от антагонистов рецепторов ангиотензина и ИАПФ, напрямую связан с дозировкой препарата.

Монотерапия

Лечение можно начинать приемом малых доз одного гипотензивного средства. Если контролировать кровяное давление не удается, назначается большая доза препарата или лекарственное средство другого класса (лечение которым тоже начинается с низкой дозировки). Стоит отметить, что переход на другой класс гипотензивных лекарственных средств обязателен в случае неспособности предыдущего средства снизить артериальное давление пациента или при появлении сильных побочных явлений. Последовательный подход монотерапии позволяет найти наилучшее лекарственное средство в каждом индивидуальном случае, однако эффективность такого лечения отмечена только в 20– 30 % случаев. Остается надеяться, что в будущем фармацевтическая промышленность сможет разработать гипотензивные средства, одинаково эффективные и безопасные для большинства пациентов.

Рис. 1. Стратегия выбора моно- или комбинированной терапии


Рис. 2. Возможные комбинации некоторых классов гипотензивных лекарственных средств. Предпочтительная комбинация представлена целой линией, возможная — пунктирной


Комбинированная терапия

Лечение двумя-тремя препаратами — наиболее распространенная форма комбинированной гипотензивной терапии, позволяющая действенно снизить артериальное давление и достичь поставленных целей. При наличии у пациента сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет и почечная недостаточность, комбинированная терапия — это единственный эффективный метод лечения. Одним из недостатков комбинированной терапии можно считать потенциальную экспозицию некоторых пациентов лекарственному препарату, в приеме которого нет необходимости. К преимуществам комбинированного лечения можно отнести:

  1. прием препаратов в малых дозах, что значительно сокращает вероятность проявления тяжелых побочных эффектов;
  2. более быстрое (по сравнению с монотерапией) достижение цели — эффективное понижение артериального давления.

Эти преимущества имеют огромное значение для пациентов, находящихся в зоне высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний или имеющих субклинические поражения органов-мишеней, а также страдающих сахарным диабетом, почечной недостаточностью и другими тяжелыми заболеваниями. При всех перечисленных состояниях показано значительное снижение кровяного давления, которого сложно достичь монотерапией.

Комбинирование гипотензивных средств разных классов должно подчиняться следующим условиям:

  1. препараты обязаны отличаться по механизму действия и дополнять друг друга;
  2. есть доказательства, что комбинированный прием дает больший гипотензивный эффект, чем каждый препарат по отдельности;
  3. комбинированный прием имеет меньше побочных эффектов.

Возможные и предпочтительные комбинации антигипертензивных препаратов приведены на рис. 2.

Комбинацию тиазидных диуретиков и β-адреноблокирующих средств нежелательно назначать пациентами, страдающим нарушениями обмена веществ и сахарным диабетом, поскольку, как показали последние исследования, совместное назначение препаратов усиливает их негативное влияние на обменные процессы в организме. Сочетание тиазидов и калийсберегающих диуретиков (амилорид, триамтерен и спиронолактон), показано пациентам для предотвращения гипокалиемии. Совместный прием ИАПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина позволяет значительно снизить кровяное давление и предотвратить протеинурию у пациентов, страдающих диабетической и недиабетической нефропатией, а также повышает эффективность лечения сердечной недостаточности.

Стоит отметить, что комбинация двух гипотензивных агентов не всегда способна эффективно снижать артериальное давление пациентов, поэтому в некоторых случаях показано назначение 3 или 4 препаратов, особенно при лечении больных с почечной недостаточностью и другими серьезными заболеваниями, осложняющими лечение гипертензии.

http://www.provisor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика