Логотип журнала "Провизор"








О "НЕСНОСНОЙ" МОЛОЧНИЦЕ ЗАМОЛВИТЕ СЛОВО...
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома

О «НЕСНОСНОЙ» МОЛОЧНИЦЕ ЗАМОЛВИТЕ СЛОВО…

(АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНОГО КАНДИДОЗА)

М. В. МАЙОРОВ, врач акушер-гинеколог высшей категории (женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харьков), член Национального Союза журналистов Украины

«Nomina sunt mutabilia, res autem immobiles»
(«Имена изменчивы, но сами вещи не меняются», лат.).

Трудно найти иной диагноз, столь часто повторяющийся в медицинской документации врачей акушеров-гинекологов, и служащий актуальным предметом обсуждения среди представительниц прекрасного пола. «Ах, опять эта несносная молочница!» — восклицают многие женщины, обнаружив у себя хорошо знакомые и весьма неприятные симптомы заболевания, описанного еще отцом медицины Гиппократом.

По данным ряда авторов, около 75 % женщин в течение жизни перенесли минимум один эпизод вульвовагинального кандидоза (ВВК), а у половины из них заболевание часто рецидивирует, нарушая не только качество жизни, но и состояние здоровья. У 5–8 % взрослых женщин наблюдается часто рецидивирующий ВВК, определяемый как четыре или более эпизода ежегодно (20). Наблюдаемый в последнее время рост заболеваемости (в 2 раза за последние 10 лет), во многом связанный с рядом различных внешних факторов, позволяет присвоить ВВК модный нынче ярлык «болезнь цивилизации» (11).

Клинические проявления ВВК общеизвестны: бели и зуд, нередко дизурические расстройства. Бели могут быть жидкими, профузными, с примесью творожисто-крошковатых включений, густыми, мазеподобными, желтого и зеленовато-белого цвета. Обычно отмечается зависимость между степенью распространенности процесса и количеством выделений из влагалища. Весьма частым симптомом ВВК является зуд, особенно сильный при наличии вульвита, постоянный или беспокоящий во второй половине дня, вечером или ночью. Это ведет к бессоннице и связанным с ней расстройствам нервной системы. Зуд усиливается после физической нагрузки и во время менструации. Характерным признаком ВВК являются серовато-белые налеты на слизистой оболочке влагалища и шейки матки. Эти налеты могут быть точечными или до 3–5 мм в диаметре, имеют округлые или неправильные очертания, расположены изолированно или сливаются друг с другом, состоят из псевдомицелий гриба, слущившихся клеток эпителия и лейкоцитов; в острой стадии снимаются с трудом, в дальнейшем — легко. Слизистая оболочка в острой стадии ВВК гиперемирована, отечна; наблюдаются явления цервицита и эктопии шейки матки. Воспалительные изменения локализуются и в области наружных гениталий, а также отмечается поражение кожи крупных складок (перианальная область и бедра). В хронической стадии указанные симптомы выражены менее значительно, слизистая имеет обычную окраску.

Результаты некоторых исследований указывают на ненадежность самодиагностики ВВК пациентками (20). Так, например, Ferris et al. (2002) обнаружили, что только у 34 % женщин, которые приобрели безрецептурные противогрибковые средства для борьбы с предполагаемым ВВК, действительно имелась эта инфекция.

Леуш С. С. и соавт. (8) выделяют следующие варианты клинического течения ВВК:

  1. Бессимптомное носительство — Candida отмечается у 15– 20 % небеременных женщин репродуктивного и перименопаузального возраста, наблюдается бессимптомное течение: отсутствуют клинические признаки заболевания, в вагинальном секрете преобладают лактобациллы и присутствуют кандиды в низком титре;
  2. Истинный кандидоз — кандиды являются моновозбудителем, вызывают клинически выраженную картину вагинального кандидоза, при этом в вагинальном биоценозе присутствуют грибы Candida и лактобациллы в высоком титре;
  3. Рецидивы ВВК (5–25 % пациенток) обусловлены особенностями макроорганизма и особенностями возбудителя. Однако в последнее время некоторые авторы считают рациональным рассматривать Candida как патогенную микрофлору даже при отсутствии клинических проявлений ВВК. 

Таблица. 1 Лечение вульвовагинального кандидоза азольными производными (20)
Лекарственное
средство
Форма выпуска Схема лечения

Бутоконазол

2% крем

5 г в сутки на протяжении 3 дней

Бутоконазол

2% крем (биоадгезивный)

Однократная доза

Клотримазол

1% крем

5 г в сутки на протяжении 7–14 дней

Клотримазол

10% крем

Однократная аппликация

Клотримазол

100 мг, вагинальные таблетки

1 таблетка в сутки на протяжении 7 дней; 2 таблетки в сутки на протяжении 3 дней

Клотримазол

500 мг, вагинальные таблетки

1 таблетка однократно

Миконазол

2% крем

5 г в сутки на протяжении 7 дней

Миконазол

100 мг, вагинальные суппозитории

1 суппозиторий в сутки на протяжении 7 дней

Миконазол

200 мг, вагинальные суппозитории

1 суппозиторий в сутки на протяжении 3 дней

Миконазол

1200 мг, вагинальные суппозитории

1 суппозиторий однократно

Эконазол

150 мг, вагинальные таблетки

1 таблетка в сутки на протяжении 3 дней

Эконазол

150 мг, вагинальные суппозитории

Однократная доза

Фентиконазол

2% крем

5 г в сутки на протяжении 7 дней

Сертаконазол

300 мг, суппозитории

Однократная доза

Тиконазол (вагистат)

2% крем

5 г в сутки на протяжении 3 дней

Тиконазол (вагистат)

6,5% крем

5 г однократная аппликация

Терконазол (теразол)

0,4% крем

5 г в сутки на протяжении 7 дней

Терконазол (теразол)

0,8% крем

5 г в сутки на протяжении 3 дней

Терконазол (теразол)

80 мг, вагинальные суппозитории

1 суппозиторий в сутки на протяжении 3 дней

Флуконазол

150 мг, таблетки

Однократная доза (прием внутрь)

Кетоконазол

200 мг, таблетки

2 таблетки в сутки на протяжении 5 дней

Итраконазол

100 мг, таблетки

2 таблетки в сутки на протяжении 3 дней


Из более чем 100 видов дрожжеподобных грибов рода Candida в клинической практике наиболее часто встречаются: Candida albicans — в 85–90 % случаев, Candida parapsilosis, tropicans — в 5–10 % случаев, Candida glabrata — в 1–3 % случаев.

Клетки грибов Candida имеют округлую вытянутую розеткообразную, иногда неправильную форму. При соприкосновении узких оснований удлиняющихся клеток друг с другом образуются цепочки — псевдомицелии. Размножение осуществляется путем многополюсного почкования. Грибы Candida — аэробы, относящиеся к условно-патогенным возбудителям, нередко являются сапрофитами слизистых оболочек (рта, кишечника, влагалища) и кожи.

Диагностика ВВК обычно не представляет сложности и основана на жалобах пациентки, характерных клинических признаках и данных лабораторных методов: микроскопия в неокрашенном или окрашенном (по Граму, ЦилюНильсену, Романовскому-Гимзе) препаратах, культуральная диагностика, серологические методы (РА, РСК), иногда ДНК-методы (ПЦРполимеразная цепная реакция).

По мнению В. В. Аковбяна (2000), группами риска по возникновению ВВК являются: больные с заболеваниями крови (например, различными анемиями), с эндокринными нарушениями (сахарный диабет), туберкулезом, пациентки, страдающие тяжелыми гнойными процессами, перенесшие длительную терапию антибиотиками, гормонами, иммунодепрессантами, пациентки, получающие лучевую терапию; работницы заводов по переработке фруктов, овощей, изготовлению кондитерских изделий, по производству антибиотиков, белково-витаминных концентратов и других биологически активных веществ, медицинские работники.

Провоцирующими факторами развития ВВК могут быть: антибиотикотерапия, применение оральных контрацептивов — длительно или с высоким содержанием эстрогенов, вагинальные спринцевания и применение спермицидов, диабет, неконтролируемые нарушения углеводного обмена, острая респираторная инфекция, различные гинекологические манипуляции (введение ВМС, гистероскопия, гистеросальпингография и др.), беременность.

Очевидным фактом является значительно более высокая заболеваемость ВВК у беременных (в 2–3 раза чаще), обусловленная сдвигом pH вагинальных выделений в кислую сторону, что связано с гормональной перестройкой организма, вызывающей изменения клеточного иммунитета и изменение активности лейкоцитов (Кира Е. Ф., 2000). Высокие концентрации половых гормонов, повышающих содержание гликогена в тканях влагалища, обеспечивают наличие источника углерода для грибов Candida. Эстрогены также улучшают адгезию дрожжеподобных грибов к клеткам влагалищного эпителия.

Одной из основных особенностей течения ВВК является способность сочетания кандидозной инфекции с прочей условно патогенной бактериальной флорой, имеющей высокую ферментативную и лизирующую активность, что способствует пенетрации кандид в слизистую оболочку гениталий (8).

Особенностями ВВК на современном этапе является способность к распространению, хроническому и рецидивирующему течению, а также частому развитию у грибов типа Сandida резистентности ко многим лекарственным препаратам. По мнению Pollak J. et al. (1994), хронический рецидивирующий ВВК является формой осложненного течения ВВК, который характеризуется наличием четырех или более эпизодов доказанной инфекции за год.

При наличии хронического рецидивирующего ВВК нередко наблюдаются нарушения в системе клеточного иммунитета, которые проявляются в виде приобретенной, иногда транзиторной, неполноценности антиген-специфической функции Т-лимфоцитов, что в определенной степени способствует бесконтрольной пролиферации и размножению дрожжеподобных грибов (16). Основное значение в структуре причин развития хронического рецидивирующего ВВК имеет состояние макроорганизма, его защитных сил и, следовательно, его восприимчивость к инвазии дрожжеподобных грибов.

Исследования последних лет доказали, что рецидивирующий ВВК не является результатом реинфицирования половых путей кандидами, а обусловлен ослаблением иммунного статуса макроорганизма, повышением вирулентности микроорганизмов и приобретенной резистентностью к полиеновым или имидазольным препаратам (Fidel P. J., Sobel J. D.,1996).

В научной литературе имеется немало неоднозначных данных о состоянии эндокринной системы при хроническом ВВК. Известно, что частота ВВК возрастает от периода полового созревания и достигает максимума у женщин детородного возраста, увеличивается при сахарном диабете и гипотиреозе; в периоде менопаузы частота ВВК уменьшается. Доказано, что глюкокортикоиды, андрогены, эстрогены и прогестерон угнетают иммунные реакции, а гормон роста, тироксин и инсулин их стимулируют. Однако их действие зависит от концентрации: высокие дозы оказывают иммуносупрессивное, низкие — напротив, иммуностимулирующее действие. Так, например, высокие дозы эстрогенов в высокодозированных комбинированных оральных контрацептивах (КОК) могут повышать риск развития ВВК за счет насыщения гликогеном тканей наружных гениталий, увеличения рН и количества рецепторов к кандидам. Введение же медроксипрогестерона ацетата (депопровера), по мнению некоторых исследователей, в определенной мере защищает от кандидозной инфекции.

По мнению Татарчук Т. Ф. и соавт. (16), следует рассматривать изменения на уровне микробиоценоза, нарушения иммунного и гормонального статуса не только как причину развития хронического ВВК, но и как его возможные последствия. Нарушения нормальной функции нейроэндокринной и иммунной систем могут обусловливать возникновение хронического рецидивирующего ВВК, а расстройства функционирования этих систем могут возникать вследствие наличия хронической кандидозной инфекции.

Нарушения иммунной системы, развивающиеся вследствие кандидозной инфекции, не только могут обусловливать риск развития эндокринных аутоиммунных заболеваний, но и могут влиять на метаболизм гормонов, их биоактивность, синтез нейромедиаторов и нейротрансмиттеров в ЦНС. 

Таким образом, нарушения иммунного статуса являются основой, на которой развивается хронический кандидоз, который, в свою очередь, вызывает дальнейшие расстройства иммунной системы и нейроэндокринной регуляции, описанные Ginsburg K. A. (1995) как синдром кандидозной полиэндокринопатии. Подтверждением неблагоприятного воздействия кандидозной инфекции на гормональный гомеостаз является выявление у 75 % (!) женщин с хроническим рецидивирующим ВВК патологических состояний, связанных с дисфункцией яичников. Исследованиями Татарчук Т. Ф. и соавт. (1999) показано, что наличие хронического рецидивирующего УГК является фактором высокого риска развития предменструального синдрома (ПМС), а системное лечение кандидоза способствует положительной динамике клинических проявлений ПМС (Венцковская И. Б. и соавт., 2001).

Лечение ВВК является довольно сложной задачей ввиду отмечающегося в последнее время значительного снижения чувствительности кандид к большинству лекарственных препаратов. Вопрос о том, нужно ли лечить лиц с бессимптомным кандидоносительством, является спорным. Женщинам, здоровым в остальных отношениях, проведение противогрибковой терапии не рекомендуется (20).

Широко практикуемое местное лечение может применяться как монотерапия только при остром, впервые выявленном, ВВК. Применению различных вагинальных свечей, таблеток и проч., как правило, должно предшествовать спринцевание 0,5–1–2 % раствором гидрокарбоната натрия (пищевой соды). Необходимо иметь в виду следующие особенности местной терапии: введение вагинальных свечей продолжается и во время менструации (без предшествующего спринцевания); не следует одновременно пользоваться тампонами; многие суппозитории содержат растительные масла, которые могут размягчать латекс презервативов.

При обострениях хронического ВВК необходимо назначение препаратов системного действия, а также применение витаминов, эубиотиков, метаболической и иммунокорригирующей терапии (желательно, после оценки иммунного статуса пациентки). В настоящее время наибольшей эффективностью обладают производные азола (табл. 1). Отмечается растущая тенденция к использованию более коротких курсов лечения препаратами для местного и перорального применения. Монодозовая терапия эффективна при легкой и умеренной тяжести заболевания. Клотримазол для интравагинального введения (суппозитории по 500 мг), бутоконазол в лекарственной форме с биоадгезивной системой для местного применения и флуконазол для перорального применения (150 мг) обладают фармакокинетическими свойствами, позволяющими поддерживать их терапевтическую концентрацию во влагалище в течение 5 дней после введения однократной дозы. Местное применение препаратов азольных производных в период беременности более эффективно, чем применение нистатина, и позволяет достичь приемлемой частоты в случае излечения; тем не менее, иногда может возникнуть необходимость в 7-дневном лечении (20).

По некоторым данным, пациентки с ВВК с жалобами на постоянный зуд, получающие флуконазол, испытывали облегчение при включении в терапию антигистаминных препаратов. Также было показано, что лечение мужчин — сексуальных партнеров пациенток — не приносит дополнительных преимуществ.

При резистентных формах ВВК, вызванного C. glabrata, в 70 % случаев эффективно интравагинальное применение борной кислоты (600 мг в сутки) в желатиновых капсулах в течение 14 дней или амфотерицина В в форме суппозиториев.

Развитие ВВК после антибиотикотерапии является достаточно актуальной проблемой. По мнению Pirotta et al. (2006), ни пероральное, ни интравагинальное применение лактобацилл (в виде пробиотиков) не предотвращает развития ВВК после лечения антибиотиками. Многие практические врачи рекомендуют профилактический пероральный прием флуконазола в дозе 150 мг — один раз перед началом антибиотикотерапии, и один раз после ее окончания.

Грамотная диагностика и квалифицированное лечение столь распространенной патологии, как вульвовагинальный кандидоз, будут всемерно способствовать излечению и повышению качества жизни наших пациенток. «Ea maxime conducunt, quae sunt rectissima» («Наиболее полезно то, что наиболее справедливо», лат.). Так считал Цицерон.

ЛИТЕРАТУРА

1. Байрамова Г. Р. Кандидозный вульвовагинит / / Гинекологические заболевания и вопросы репродукции. — 1999. — № 1 (2). — с. 15–21.

2. Белобородова Н. В. Кандидоз и этиотропная терапия / / Микробиолог и клиницист, 2000, № 3. — с. 1–15.

3. Бодяжина В. И., Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология, Медицина. — 1990.

4. Вдовиченко Ю. П., Щербинская Е. С., Максимова В. В. Сравнительные аспекты терапии вагинальных кандидозов / / Здоровье женщины. — № 4 (8), 2001. — с. 4–8.

5. Грищенко О. В., Шевченко О. И., Сторчак А. В., Дудко Л. В. Современные подходы к лечению хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза / / Репродуктивное здоровье женщины, 2008, № 1 (35). — с. 123–128.

6. Деримедведь Л. В., Перцев И. М., Шуванова Е. В., Зупанец И. А., Хоменко В. Н. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии. — Мегаполис, Харьков. — 2002.

7. Кисина В. И., Брагина Е. Е. Особенности клинических проявлений и терапии урогенитального кандидоза у женщин репродуктивного возраста, Вестник дерматологии и венерологии. — 1999, № 6. — с. 51–55.

8. Леуш С. С., Рощина Г. Ф., Полтавцева О. Ф., Мацидонская И. В., Ткач Л. С. Особенности клинического течения и лечения различных форм урогенитального кандидоза / / Новости медицины и фармации. — № 4 (132), апрель, 2003.

9. Мавров И. И. (ред.) Контактные инфекции, передающиеся половым путем. — Киев, Здоров’я. — 1989.

10. Майоров М. В. Урогенитальный кандидоз и гормональная контрацепция / / Провизор, 2005, июль, № 14. — с. 38–39.

http://рwww.provisor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика