Логотип журнала "Провизор"








К ВОПРОСУ СТАНДАРТИЗАЦИИ И КОНТРОЛЯ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ ДЛЯ ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ, ПОЛУЧЕННЫХ ИЗ ПЛАЗМЫ КРОВИ ЧЕЛОВЕКА
Другие статьи из раздела: Проблема
Статья
№ 20`2013 КЕФИР ИЛИ ЙОГУРТ ?
№ 06'2013 Кто такой хороший ревматолог?
№ 06'2013 Боли в спине: куда обратиться за помощью?
№ 21’2008 Цены на лекарства: Харьковский регион
№ 18’2008 АПТЕЧНЫЕ ПРОИСШЕСТВИЯ (аптеки Украины, стран СНГ и Балтии в зеркале интернета: происшествия, проблемы, ожидания)
№ 17’2008 Молчание ягнят
№ 13-14’2008 МЕДАЛЬ ЗА БОЙ, МЕДАЛЬ ЗА ТРУД
№ 12’2008 БИТВА ЗА СИЛИКОН
№ 05’2008 "ДЕРЖИ РЕЙДЕРА!"
№ 23’2007 Провизор в фарммаркете: взгляд изнутри

К ВОПРОСУ СТАНДАРТИЗАЦИИ И КОНТРОЛЯ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ ДЛЯ ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ, ПОЛУЧЕННЫХ ИЗ ПЛАЗМЫ КРОВИ ЧЕЛОВЕКА

Ю. М. Краснопольский, д. ф. н., В. В. Прохоров, И. В. Волчик, к. ф. н.

Иммуноглобулины для внутривенного применения используются для лечения инфекционно-воспалительных осложнений, которые возникают на фоне вторичного иммунодефицита у больных острой и хронической лейкемией, обусловленных патологическими процессами и влиянием цитостатических препаратов.

Известно, что лечение онкогематологических больных всегда связано с высоким риском бактериальных осложнений, что в значительной степени усложняет лечение и ухудшает прогноз основного заболевания. Это связано, прежде всего, с подавлением как специфического, так и неспецифического механизма резистентности организма больного к опухолевому заболеванию, а также химиотерапией, которая используется при лечении данного контингента пациентов и еще больше подавляет иммунные реакции организма. При хронических лейкемиях, особенно в третьей стадии хронической лимфоидной лейкемии, обнаруживается гипогаммаглобулинемия за счет значительного снижения содержания Ig G в сыворотке крови, что в свою очередь приводит к возникновению бактериальных осложнений (пневмония, бронхит, отит и др.). Наибольшую угрозу представляет сепсис, вызванный грамотрицательной инфекцией, который в 25 % случаев заканчивается септическим шоком. Незаменимыми лекарственными средствами в этих случаях являются иммуноглобулины для внутривенного введения. Основной причиной летальных исходов при остром панкреатите являются гнойно-септические осложнения, в патогенезе которых ведущую роль играет формирование вторичного иммунодефицита. У 30 % больных на 1–3 сутки заболевания обнаруживается дефицит Ig G и Ig М. Применение иммуноглобулина для внутривенного введения нормализует содержание иммуноглобулинов к 7 дню, значительно снижается число гнойно-септических осложнений (2). Практически во всех случаях применения иммуноглобулина применяются достаточно высокие дозы вводимого препарата: при синдромах первичного иммунодефицита 200–800 мг / кг; при синдромах вторичного иммунодефицита 200–400 мг / кг; при бактериальных инфекциях (включая сепсис) и вирусных инфекциях 400– 1000 мг / кг. Побочные действия иммуноглобулинов для внутривенного введения изучены еще в недостаточной степени. Они более вероятны при первой инфузии и возникают чаще всего после начала введения или в течение первого часа: со стороны ЦНС — головная боль, тошнота, реже головокружение; со стороны пищеварительного тракта в редких случаях — рвота, боль в животе, диарея; со стороны сердечно-сосудистой системы — редко артериальная гипотензия, тахикардия, ощущение сдавливания или боль в груди, цианоз, одышка. Аллергические реакции: очень редко отмечались тяжелая артериальная гипотензия, коллапс и потеря сознания. Возможна гипертермия, озноб, повышенные потоотделение и утомляемость, недомогание; редко — боль в спине, миалгия, онемение, приливы и ощущение холода. Кроме того, иммуноглобулины представляют опасность переноса вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции. При крайне низких показателях лейкопении у больных с сепсисом в стадии септикобактериемии внутривенное введение иммуноглобулинов угнетает клиренс иммунных комплексов и бактерий, тем самым повышая чувствительность организма к инфекции. В результате этого даже авирулентные штаммы микроорганизмов могут вызвать летальный исход.

Ограничением применения иммуноглобулинов для внутримышечного введения является: невозможность введения больших объемов препарата, медленная резорбция антител из мышечной ткани и значительный местный протеолиз иммуноглобулинов. Этих недостатков лишены иммуноглобулины для внутривенного введения. Введение иммуноглобулинов для внутривенного применения позволяет вводить большие дозы препарата (500–1000 мг на кг массы больного) и достаточно быстро создать в крови больного концентрацию антител в защитной концентрации (1, 6). В тоже время появление побочных действий при введении иммуноглобулинов в значительной степени связано с используемым способом изготовления препарата. Так, например, основным недостатком препаратов, полученных с применением гидролитических ферментов, является наличие в препаратах фрагментов. Фрагментированные молекулы в течение суток выводятся из организма, в то время как период полураспада мономерных молекул составляет 21– 30 дней, то есть действие препарата, защита организма от микробов и вирусов становится более продолжительной. Присутствующие в препаратах полимеры могут приводить к тяжелым анафилактоидным реакциям. Наличие димеров может способствовать появлению побочных эффектов, включая лихорадку, тошноту, понижение кровяного давления. В связи с этим перед производителем стоит задача — максимально уменьшить содержание димеров в препарате, исключить присутствие в иммуноглобулинах фрагментов и полимеров. Учитывая, что подкласс иммуноглобулина Ig G3 обладает более высокой способностью образовывать димеры, необходимо в процессе производства препарата максимально снизить его содержание в препарате (7, 8). В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (4, 14), иммуноглобулины для внутривенного введения должны подвергаться дополнительному тестированию, по сравнению с препаратами для внутримышечного введения, по тестам: на гипотензивную активность; на антикомплементарную активность; на количественное содержание гемагглютининов. Выпускаемые препараты иммуноглобулинов для внутривенного применения должны быть максимально очищены от полимеров и агрегатов (содержание мономеров и димеров не менее 90 % от общего содержания белка); антикомплементарная активность — связывание комплемента не более, чем 50 % (не более 1 гемолитической единицы СН на 1 мг иммуноглобулина); содержание активатора прекалликреина, обладающего гипотензивным действием — не более 35 МЕ / мл; антиА и анти-В гемагтлютинины в титрах не более 1 : 64 в реакции Кумбса (10). Учитывая, что основные требования к препаратам плазмы крови — качество и безопасность, — необходимо отметить, что в рекомендациях ВОЗ (14) обязательным является контроль препаратов по тестам: стерильность, пирогенность, безопасность, специфическая активность. Безопасность контролируют на двух видах животных — мышах при внутривенном введении 0,5 мл препарата и морских свинках при введении внутрибрюшинно 5 мл препарата. Данный метод рекомендован для контроля аномальной токсичности Государственной Фармакопеей Украины (3). Контроль пирогенности рекомендован в дозе 0,5 грамма иммуноглобулина на 1 кг массы кролика. Для 5 % раствора препарата эта доза составляет 10 мл. Специфическая активность иммуноглобулина человека нормального для внутривенного введения контролируется по содержанию двух видов антител — против вируса и против бактерий. Выбор микроорганизмов определяется непосредственно производителем по его усмотрению. Наиболее часто определяют антитела против полиомиелита, кори, дифтерийного токсина, столбнячного токсина, стафилококкового токсина, вируса гепатита В и др. В препаратах, выпускаемых сегодня в Украине, регламентируется концентрация антител против вируса кори и стафилококкового токсина. Необходимо отметить, что все используемые методы контроля иммуноглобулинов должны быть одобрены национальным органом контроля иммунобиологических препаратов. Сегодня в Украине еще недостаточно развита нормативная база по производству и контролю препаратов, полученных из плазмы крови.

Приказы МЗ Украины от июля 2005 г. № 247 и № 375 «Про затвердження документу з питань контролю якості препаратів крові» не отражают полностью рекомендации ВОЗ и требования Европейской фармакопеи к иммуноглобулинам для внутримышечного введения и не определяют такие требования. Это особенно важно, так как выпускаемые сегодня в Украине иммуноглобулины для внутривенного введения по ряду показателей, определяющих безопасность препарата, не отвечают международным требованиям. Так, при сравнении сертификатов на препараты, выпускаемые в Украине с требованиями Европейской Фармакопеи 5-го издания для иммуноглобулина человека нормального для внутривенного введения, обнаруживаются отличия в сторону снижения требований к качеству препаратов. Так, европейскими требованиями предусмотрен контроль препаратов по тесту осмомолярность (норма — минимум 240 ммоль / кг); прекалликреиновый активатор (норма — не более 35 ME / мл); Анти-А и анти-В гемагглютинины (норма — не более 1 : 64).

Необходимость контроля за содержанием в иммуноглобулинах для внутривенного применения прекалликреинового активатора определена ролью данного соединения в активации системы кининов. Активатор приводит в рабочее состояние калликреины (протеиназы типа трипсина), а эти ферменты, в свою очередь, отщепляют кинины из кининогенов. Кинины характеризуются широким спектром биологического действия, главным проявлением которого является гипотензивное действие.

Иммуноглобулины выделяют из донорской плазмы. Каждая серия препарата изготавливается из смеси исходного материала не менее чем от 1000 человек, что нивелирует различие в содержании антител в препарате и обеспечивает достаточную стандартность в отношении иммунологической активности. Это требование для национального производителя полностью совпадает с требованиями Европейской фармакопеи для иммуноглобулина человека для внутримышечного и внутривенного введения.

Фракции иммуноглобулинов плазмы крови доноров выделяют, очищают и концентрируют методом фракционирования спиртово-водными осадителями при температуре ниже 0 ?С. Все доноры тщательно проверяются лабораторными тестами для снижения риска передачи патогенов от инфицированных доноров, которые тестируются на отсутствие антител к вирусу иммунодефицита (ВИЧ 1, 2, антител к вирусу гепатита С и антигена вируса гепатита B (HBs Ag).

Сегодня в Украине производителями препаратов крови являются областные станции переливания крови и два предприятия: ЗАО «Биолек» (иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного и внутримышечного введения) и ЗАО «Биофарма» (иммуноглобулины человека для внутримышечного введения: нормальный, противогриппозный, против вируса Эпштейна-Барра, антирезусный, против герпеса простого 1 и 2 типов, против токсоплазмы, антицитомегаловирусный, антихламидийный, антистафилококковый и иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения — Веноиммун). В то же время, в Украине зарегистрированы препараты иммуноглобулинов из плазмы человека зарубежного производства, например, Флебогамма — иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения (Instituto Grifols, S. A., Іспанія). Иммуноглобулины для внутривенного применения производят только ЗАО «Биолек» и ЗАО «Биофарма» (табл. 1).


Таблица 1. Сравнительная характеристика иммуноглобулинов для внутривенного применения, зарегистрированных в Украине
Наименование показателей контроля Требования
Европейской
фармакопеи
БИОЛЕК БИОФАРМА
Веноиммун

рН

4,0–7,4

7,0+0,5

4,0–7,0

Осмомоляльность, не менее

240 ммоль/кг

Общий белок, г/литр

не менее 30

50+10

50+10

Электрофоретическая однородность, % от общего белка

не менее 95 %

100

 

Молекулярные параметры, %:
— мономеры и димеры — не менее
— полимеры и агрегаты — не более
— фрагменты — не более



90

3



90

3

7



100

70

3

Прекалликреиновый активатор, МЕ/мл, не более

35

35

Анти-А и анти-В гемагглютинины, не более

1 : 64

1 : 64

Фракционный состав

IgG

IgG

IgG

Антикомплементарная активность

связывание комплемента не более, чем 50% (1 СН/мг иммуноглобулина)

связывание комплемента не более, чем 50% (1 СН/мг иммуноглобулина)

Связывание комплемента не более, чем — 50% (1 СН/мг иммуноглобулина)

Пирогенность, г белка /кг массы

0,5

0,5

0,5

Стерильность

Стерилен

Стерилен

Стерилен

Токсичность

Атоксичен

Атоксичен

Атоксичен

Специфическая активность, содержание антител к одной вирусной и одной бактериальной инфекции

Концентрация в 3 раза по сравнению с исходным материалом

Концентрация в 3 раза по сравнению с исходным материалом

Концентрация в 3 раза по сравнению с исходным материалом


Как видно из приведенных данных, иммуноглобулины для внутривенного применения, выпускаемые сегодня в Украине, не проходят полного тестирования в соответствии с требованиями Европейской фармакопеи и рекомендациями ВОЗ. Обнаружить в аптечной сети Украины образцы зарубежных иммуноглобулинов для внутривенного введения нам не удалось. Обращает на себя внимание факт внесения в сертификат качества ЗАО «Биофарма» данных о контроле методом ПЦР пула плазмы на присутствие нуклеиновых кислот вирусов гепатита В и С, парвовируса В19 и ВИЧ 1, 2, что соответствует требованиям, действующим сегодня в Украине.

Крайне важной проблемой, определяющей возможность применения иммуноглобулинов для внутривенного введения, является присутствие в препарате антител против системы групповых факторов крови. Антиэритроцитарные антитела обнаруживаются у 0,17 % доноров. В соответствии с требованиями Европейской фармакопеи (5-е изд., 01 / 2005 : 0918) титры анти-А и анти-В гемагглютининов в реакции непрямой агглютинации не должны превышать титр 1 : 64. При проведении анализа сертификатов производителей, выпускающих препарат в Украине, мы не обнаружили результатов данного контроля у одного из производителей, что естественно ставит под сомнение безопасность использования таких препаратов в клинике. Применение препарата становится еще более сомнительным, если учитывать высокие дозы, необходимые для введения. Чем ниже содержание анти-А и анти-В гемагглютининов, тем выше очистка препарата. Применение иммуноглобулинов с высоким содержанием указанных антител может приводить к случаям гемолиза эритроцитов человека. Фракционирование плазмы спиртовым методом Кона обеспечивало очистку иммуноглобулинов в 4–32 раза и позволяло получать препараты иммуноглобулинов с титрами гемагглютининов 1 : 16–1 : 64. В то же время наши ближайшие коллеги в Российской Федерации, производящие иммуноглобулин, контролируют препарат на наличие вышеуказанных антител. Причем их содержание достаточно низкое — от 1 : 1 до 1 : 2, что свидетельствует о высокой степени очистки препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения (9).

Так, например, при лечении инфекционных заболеваний у недоношенных детей с группой крови АВ, Rh+ внутривенным иммуноглобулином Venoglobulin (Merieux) в дозе 500 мг (каждые 7 дней) наблюдалось развитие тяжелой анемии, гипербилирубинемии, ретикулоцитоза, лихорадки. Так как собственный титр анти-А1-антител у новорожденных был низок (1 : 4), авторы предположили, что такие реакции могут быть связаны с повышенным содержанием анти-А1-антител в препарате (12). Кроме того, применение иммуноглобулинов для внутривенного введения у больных с синдромом Кавасаки вызывало развитие анемии, гепатостеномегалии, тромбоцитопении. Авторы установили, что титры антител в трех сериях используемых препаратов были достаточно высокими 1 : 16,1 : 64,1 : 64, т. е. находились на пределе разрешенного Европейской фармакопеей содержания (13).

Одним из основных вопросов производства препаратов крови, в частности иммуноглобулинов, является входной контроль плазмы крови, используемой для их производства.

Согласно требованиям статей Европейской фармакопеи «Человеческая плазма для фракционирования» (01 / 2005 : 0853) и «Человеческая плазма» (01 / 2005 : 1646), плазма человека проходит контроль при помощи лабораторных тестов на антитела к вирусу иммунодефицита (ВИЧ 1, 2), антитела к вирусу гепатита С, на поверхностный антиген гепатита B (HBs Ag). Пул плазмы дополнительно тестируется на РНК вируса гепатита С (введено с 1999 года после случаев инфицирования иммуноглобулином для внутривенного применения) и ДНК парвовируса В19 методом полимеразной цепной реакции.

Парвовирус В19 может служить причиной острого артрита, апластического кризиса, гемолитической анемии и вызывать болезни плода (4), ведущие к спонтанному аборту. ДНК парвовируса В19 обнаружена у 0,1–0,6 % доноров. Наряду с капельным распространением инфекции значимым считается и гемотрансмиссионный путь передачи. Одной из эффективных мер по исключению передачи вирусных инфекций при использовании препаратов крови является карантинизация плазмы доноров, с последующим обследованием доноров через определенный период. Только при отрицательных результатах первичного и вторичного обследования замороженная плазма может использоваться для фракционирования. Такой подход вполне оправдан, так как срок возможного определения ряда инфекций с момента инфицирования составляет: антитела к ВИЧ — 22 дня, HBsAg — 56 дней, антитела к вирусу гепатита С — 82 дня. В то же время ряд исследователей определяют длительность инкубационного периода для гепатита В от 40 до 200 суток (4). Учитывая требования к иммуноглобулинам по концентрированию специфических антител в препарате в 3 раза по сравнению с их исходным содержанием в плазме, актуальным является вопрос о их стабильности в процессе карантинирования. Нами не обнаружено данных о стабильности противовирусных и антибактериальных антител в процессе карантинирования плазмы. Единственной информацией являются данные о потере содержания антител к цитомегаловирусу на 40 % по сравнению с их исходным содержанием в плазме. По всей видимости, этот факт требует дополнительных исследований. В большинстве стран, в том числе и в Украине, уже введена обязательная карантизация плазмы до 6 месяцев. Ее необходимо проводить с целью исключения из фракционирования порций плазмы от доноров, у которых вирусная инфекция обнаруживается при последующих анализах крови. Кроме того, существует опасность присутствия в плазме крови вирусов гепатита, ВИЧ, вируса ЭпштейнаБарра, вирусов лейкоза, герпеса и др. В связи с этим в процессе производства иммуноглобулинов необходимо использовать методы, позволяющие вместе с очисткой препаратов удалять или инактивировать вирусы. Для предотвращения попадания вирусов или продуктов их жизнедеятельности в иммуноглобулины необходимо использовать технологические методы, рекомендованные ВОЗ и подробно изложенные в техническом докладе 924 (14). Накопленный опыт ведущих мировых производителей препаратов крови для инактивации вирусов в иммуноглобулинах с внутривенным способом введения можно определить как методы инактивации или методы удаления вирусов:

  • пастеризация при 60 °С в присутствии стабилизаторов (сахаров, аминокислот, цитратов) в течение не менее 10 часов при низком значении рН;
  • обработка детергентами, например, Твин-80 или Тритон Х-100 при температуре от 4 до 24 °С в течение различного времени;
  • обработка при низких значениях рН (около 4,0) в присутствии протеолитических ферментов, например, пепсина;
  • обработка органическими растворителями, например, этанолом при различной величине рН и в различных концентрациях;
  • нанофильтрация на мембранах с величиной пор от 15 до 35 нм;
  • обработка метиленовым синим при видимом свете или обработка ультрафиолетом в присутствии псоралена, обработка В-пропиолактоном, октановой кислотой или три-н-бутилфосфатом с последующей фильтрацией.

Бесспорно, все приведенные методы требуют валидационных исследований у конкретного производителя с постоянным постадийным контролем полученных продуктов, с использованием различных видов хроматографии, электрофореза, определения остаточных осадителей и детергентов, молекулярного распределения белковых фракций, концентрации иммуноглобулина и наличия специфических антител. Кроме того, отработка методов инактивации вирусов должна проводиться на модельных системах, включающих ряд вирусов: цитомегаловирус, вирус ЭпштейнаБарра, вирус герпеса, полиовирус, вирус иммунодефицита человека, вирус везикулярного стоматита, вирус Сендай и др. Каждый исследователь, в зависимости от поставленной задачи, самостоятельно обосновывает применение той или иной вирусной модельной системы.

Важным является вопрос об установлении сроков хранения препаратов крови. При его определении необходимо учитывать, что в связи с особой природой молекул продукты деградации, выявляющиеся в процессе ускоренных испытаний стабильности, не могут рассматриваться как аналогичные тем, которые выявляются во время долговременных исследований при хранении препарата в обычных температурных условиях. Изучение стабильности иммунобиологических препаратов, в частности препаратов крови, требуют иных подходов к изучению стабильности, чем фармацевтические препараты. Перенос некоторыми специалистами такого подхода к иммуноглобулинам или раствору альбумина свидетельствует о полном непонимании сути данного вопроса. По всей видимости, только Национальный орган контроля иммунобиологических препаратов в Украине должен определять требования к качеству данной группы препаратов с целью гармонизации их с требованиями, декларируемыми Европейской фармакопеей.

В заключение необходимо отметить, что для полного обеспечения населения Украины качественными и безопасными препаратами плазмы крови человека, производимыми в условиях GMP, необходимо создание специализированного предприятия по производству данного вида препаратов. Условия изготовления на существующих предприятиях «Биолек», «Биофарма» и производственных участках СПК не полностью соответствуют требованиям, предъявляемым сегодня к производству препаратов крови. Кроме того, при централизации можно наладить сбор и контроль необходимого сырья в количествах, позволяющих обеспечить лечебные учреждения Украины иммунобиологическими препаратами донорской плазмы. Хотелось бы также предложить врачам и провизорам рекомендовать пациентам тот или иной препарат плазмы крови, исходя из его состава и данных сертификата качества, а также учитывая данные специалистов, оценивающих клиническую эффективность препарата при той или иной патологии. Необходимо также учитывать, что побочные действия препарата в значительной степени могут быть связаны с балластными компонентами препарата, что, в свою очередь, безусловно связано с технологией получения иммуноглобулинов и степенью его очистки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бебеппсо В. Т., Бруслова К. М., Чумак А. А. та інш. Застосування імуноглобуліну для внутрішньовенного введения у дітей із гострими лейкеміями. Український журнал гематології та трасфузіології. — 2005, № 2. — с. 16–20.

2. Боровикова Н. В., Гришин А. В., Благовестов Д. А. и др. Профилактический эффект введения внутривенного иммуноглобулина у больных с тяжелым острым панкреатитом. Проблемы гематологии и переливания крови. — 2006, № 1. — с. 12.

http://www.provisor.com.ua





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика