Логотип журнала "Провизор"








Острые респираторные вирусные заболевания у детей и современные возможности противовирусной терапии
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома

Острые респираторные вирусные заболевания у детей и современные возможности противовирусной терапии

О. Н. Нечипуренко, к. м. н., Харьковская медицинская академия последипломного образования, кафедра физиотерапии и курортологии

Грипп и другие острые респираторные инфекции (ОРИ) занимают ведущее место в структуре детских инфекционных заболеваний (60–70%). Наиболее частыми возбудителями респираторных инфекций являются ортомиксовирусы, парамиксовирусы, пикорнавирусы, аденовирусы, коронавирусы и представители семейства Mycoplasmataceae. В 25–30% случаев патологический процесс обусловлен несколькими возбудителями [1].

В таблице 1 представлены основные возбудители ОРВИ человека и их клинические проявления [2].

Клиника заболеваний обусловлена как свойствами возбудителя, массивностью инвазии, так и физиологическими мерами защиты пациента.

От 15 до 75 % детей в раннем и дошкольном возрасте страдают повторными острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ). Высокому уровню заболеваемости способствуют следующие факторы:

  • экологический (плохие погодно-климатические условия, высокая влажность, загрязнение воздушной среды, урбанизация населения);
  • социальный (неудовлетворительные материально-бытовые условия);
  • биологический (несовершенство местного и общего иммунитета, наследственная предрасположенность, низкая продукция интерферона).

Важную роль играют анатомо-физиологические особенности строения и развития системы дыхания у детей [3].

Острые респираторные заболевания часто приводят к развитию осложнений (бронхиты, пневмонии, различная патология ЛОР-органов и др.) Входные ворота инфекции — слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Вирусы обладают эпителиотропностью и выраженной токсичностью. Размножение вируса в эпителиальных клетках приводит к их разрушению, что способствует генерализации инфекции. Вирусы и их продукты распада повреждают эндотелий капилляров и прекапилляров, что приводит к проявлению микроциркуляторных расстройств, тканевой гипоксии [4].

В процессе развития острых респираторных заболеваний выделяют четыре фазы, общие для всех этиологических форм инфекций:

  1. Внедрение и репродукция возбудителей в пораженных эпителиальных клетках респираторного тракта.
  2. Проникновение возбудителя в кровяное русло (вирусемия, микоплазмемия) с развитием токсических и токсикоаллергических реакций.
  3. Формирование воспалительного процесса с присущей для возбудителя локализацией.
  4. Обратное развитие и выздоровление, бактериальное осложнение или неблагоприятный (летальный) исход.

На начальном этапе заболевания ведущая роль принадлежит факторам неспецифической защиты и фагоцитозу — первому эшелону защиты, важной составной части воспаления, развивающегося в ответ на попадание возбудителя в организм. Другие иммунные факторы (клеточные и гуморальные) доминируют в процессе выздоровления. Чем сильнее воспалительная реакция, тем выше активность факторов защиты [1, 3].

Локализация возбудителя в эпителии верхних дыхательных путей является основным фактором, определяющим сходство эпидемического процесса при этих инфекциях

Грипп — возбудителем болезни является вирус гриппа, имеющий три серологических типа (А, В, и С), которые отличаются по антигенным и биологическим свойствам. Вирусы гриппа типа А наиболее широко распространены в биосфере и вызывают заболевания у людей и животных. Вирусы гриппа типов В и С встречаются только у людей.


Таблица 1
Вирусы Клинические проявления

Семейство ортомиксовирусов

Грипп

Семейство парамиксовирусов:
— вирусы парагриппа;
— респираторно-синцитиальный вирус

Ларингиты, фарингиты, бронхиты,

ларинготрахеобронхиты (ложный круп) у детей;
Заболевания нижних дыхательных путей у новорожденных и детей раннего возраста

Семейство коронавирусов:
— респираторные коронавирусы

Поражение верхних дыхательных путей с сильным насморком

Семейство пикорнавирусов:
— риновирусы;
— вирусы Коксаки;
— вирусы ECHO

Риниты, синуситы, бронхиты,бронхиолиты;

Поражение верхних дыхательных путей; эпидемическая плевродиния;Поражение верхних дыхательных путей, пневмонии

Семейство реовирусов:
— ортовирусы

Поражение верхних дыхательных путей

Семейство аденовирусов:
— аденовирусы человека

Поражение верхних и нижних отделов

дыхательных путей, конъюнктивиты

У пациентов, перенесших грипп, возникает строго типоспецифический иммунитет, который защищает переболевшего человека только от данного серотипа вируса гриппа.

Наибольшую опасность для окружающих представляют больные в первые дни заболевания — в период выраженных катаральных симптомов. Важное эпидемиологическое значение имеют реконвалисценты, частота выделения вирусов от которых достигает 15–20 %. Вирусы от переболевших могут выделяться в течение 22–25 дней при гриппе типа А и до 30 дней — при гриппе типа В. Важно отметить, что столь длительное нахождение вируса в носоглотке встречается у лиц с физиологической (дети первых лет жизни) или патологической (тяжелые хронические больные) функциональной недостаточностью иммунной системы.

Вирусы гриппа циркулируют среди населения не только в период эпидемий, но и в межэпидемический период, вызывая спорадические заболевания, а иногда и вспышки. Во внешней среде вирусы гриппа неустойчивы, при комнатной температуре воздуха разрушаются через несколько часов, быстро погибают при нагревании, под действием прямых солнечных лучей. Устойчивы к низким температурам среды и замораживанию.

Вспышки гриппа имеют выраженную зимнюю сезонность. В детских учреждениях вспышки развиваются часто раньше на 3–4 недели от начала эпидемии в городе и являются предвестниками эпидемического подъема заболеваемости.

Вспышки гриппа типа А отличаются высокой контагиозностью и быстрым распространением. Продолжительность вспышек в отдельных группах, классах составляет 7–14 дней, в течение которых переболевает до 25 %, а в дошкольных коллективах — более половины детей.

Вспышки гриппа типа В характеризуются большей продолжительностью (до 3–4 недель) и меньшей интенсивностью. Интервал между развитием вспышек в отдельных группах, классах составляет несколько дней и соизмерим с инкубационным периодом.

Вирус типа С не вызывает крупных эпидемий, но может быть причиной локальных вспышек и спорадических случаев заболевания. У взрослых вирус гриппа типа С обычно вызывает легкие и бессимптомные формы заболевания, а у детей раннего возраста нередко наблюдается и более тяжелое течение этой инфекции.

Вызванные вирусом гриппа нарушения эпителиального барьера дыхательных путей, угнетение местного и общего иммунитета способствуют присоединению вторичной бактериальной флоры.

Парагрипп — заболевание, вызванное вирусами парагриппа. Основное место локализации вирусов парагриппа — слизистая гортани. Наиболее интенсивное выделение вирусов в окружающую среду имеет место в течение первой недели заболевания. Инкубационный период у детей младшего возраста составляет 3–5 дней, у подростков — до 7 дней. Восприимчивость к парагриппу высокая, особенно среди детей раннего возраста. У детей первых лет жизни иммунитет к вирусам парагриппа кратковременный, что является причиной реинфекций и повторных заболеваний. С увеличением возраста тяжесть заболевания снижается, развитие стенозирующего ларинготрахеита наблюдается реже.

Вспышки в детских коллективах по продолжительности составляют 2–2,5 недели, во всем учреждении — 3–5 недель. Интервал между началом вспышек в разных группах более продолжительный, чем при гриппе и составляет в среднем 7– 10 дней. За время вспышек заболевает 75 % детей младшего возраста. Наиболее характерное время вспышек парагриппа с октября по апрель, хотя возможно развитие и в летний период.

Респираторно-синцитиальная (РС) инфекция — возбудитель РСинфекции имеет выраженную тропность к поверхностному эпителию слизистой нижних дыхательных путей — бронхов и бронхиол. РС-вирус поражает людей всех возрастных групп, вызывает как спорадические случаи заболевания, так и локальные вспышки, наиболее часто развивается в домах ребенка, детских стационарах, в семьях с маленькими детьми, в роддомах. Типичное время возникновения PC-вирусов — январь-март, хотя нередко они регистрируются и осенью.

Инфекция высоко контагиозная. Инкубационный период составляет 3–5, а по некоторым данным — до 8 дней. Дети первого года жизни практически в 100 % случаев вовлекаются в эпидемический процесс, дети более старшего возраста — в 70–80 % случаев. Продолжительность вспышки колеблется от 7 до 15 дней. Чем младше дети, тем чаще поражаются нижние дыхательные пути, тем тяжелее клиническое течение болезни.

Аденовирусная инфекция. Вирусы делятся на 7 подгрупп (A, B, C, D, E, F, G). Представители подгрупп отличаются между собой по патогенности для человека. Заболевания респираторного тракта вызываются преимущественно представителями B, C и E подгрупп. Основная локализация аденовирусов — слизистая оболочка и лимфатический аппарат глотки. Кроме того, вирусы могут находиться в эпителии и регионарных лимфоузлах, в конъюнктиве и роговице глаза. Во внешнюю среду вирусы попадают не только из верхних дыхательных путей, но и с фекалиями, слезами. Возможно внутриутробное инфицирование. От переболевших лиц аденовирусы выделяются до 40 дней.

Из всех ранее перечисленных возбудителей аденовирусы наиболее устойчивы во внешней среде. Поэтому в очаге аденовирусной инфекции требуется особо строгое соблюдение противоэпидемических мероприятий.

Аденовирусная инфекция широко распространена и поражает все возрастные группы. В детских дошкольных учреждениях, школах, училищах аденовирусная инфекция вызывает вспышки заболеваний различной тяжести с разнообразной клинической симптоматикой. Инкубационный период составляет от 4 до 14 дней. Наиболее восприимчивы к аденовирусной инфекции дети, у которых она нередко сопровождается развитием пневмонии.

Вспышки аденовирусной инфекции возникают в течение всего года, значительно реже регистрируются летом. Характерной особенностью вспышек является более медленное, по сравнению с РС-вирусными и парагриппозными, развитие и длительное течение (1–1,5 месяца).

Кроме респираторных заболеваний во время вспышек аденовирусной природы у детей и подростков нередко отмечаются конъюнктивиты, диспептические расстройства. При распространении вирусов через воду (в бассейне), конюнктивиты и кератоконъюнктивиты являются доминирующим клиническим симптомом.

Риновирусная инфекция. Широкая распространенность инфекций объясняется разнообразием типов риновируса и кратковременностью иммунитета. Передача риновирусов от человека к человеку происходит воздушно-капельным и контактным путем через предметы личного пользования. Вспышки развиваются преимущественно в холодное и сырое время года, обычно в организованных детских коллективах и стационарах, особенно в палатах новорожденных и, как правило, имеют локальный характер. Риновирусы являются причиной заболеваний верхних дыхательных путей в виде профузного насморка, но возможно (особенно у детей раннего возраста) развитие и более тяжелых поражений.

Коронавирусная инфекция регистрируется в течение всего года, но чаще осенью и зимой в виде спорадических случаев или вспышек в детских коллективах, особенно в стационарах, и вызывает поражение респираторного тракта.

Респираторный микоплазмоз

Распространенным этиологическим агентом ОРИ являются микоплазмы — свободно живущие микроорганизмы, биологически и структурно отличающиеся от бактерий, вирусов и риккетсий, что позволило их выделить в отдельный класс. Размеры микоплазм близки к размерам крупных вирусов. Они не имеют жесткой клеточной стенки, а окружены трехслойной цитоплазматической мембраной. Эта особенность определяет их неустойчивость во внешней среде. Для человека патогенны несколько видов микоплазм. Острые респираторные заболевания вызываются преимущественно Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae), которая тропна к слизистой оболочке верхних и нижних дыхательных путей, включая легочную ткань.

Источником инфекции является только человек. Наиболее контагиозны больные в острой фазе заболевания, особенно больные пневмонией. Инфицирование может происходить от «бессимптомного» носителя. Микоплазмы могут выделяться не только в остром периоде болезни, но и в инкубационном — за 7 и менее дней до начала заболевания, в период реконвалесценции и даже через 2–3 месяца после выздоровления.

Передается микоплазма воздушно-капельным путем, возможен трансплацентарный путь передачи.

Для инфицирования требуется продолжительный и близкий контакт. Наиболее благоприятные условия распространения инфекции возникают в закрытых детских и подростковых коллективах (больницы, санатории, детские сады, школы, училища). Дети к M. pneumoniae более восприимчивы, чем взрослые. Иммунитет к M. pneumoniae сохраняется в течение нескольких лет.

Вспышки респираторного микоплазмоза не имеют четко выраженной сезонности, хотя чаще возникают в холодное время года. Характерной особенностью вспышек респираторного микоплазмоза является длительное (до 2–3 месяцев) течение и медленное распространение в коллективе. Отдельные классы, группы вовлекаются в эпидемический процесс с существенным интервалом. Это обусловлено длительным инкубационным периодом — от 8 до 35 дней и низкой контагиозностью. Характерным признаком вспышек микоплазменной этиологии является «гнездность», т. е. локальность очагов [1, 5].


Таблица 2
Натуральные интерфероны Рекомбинантные
интерфероны

Интерферон человеческий лейкоцитарный (ИФН-α)

Реаферон

Интерлок

Роферон-А

Человеческий лейкоцитарный интерферон (ЧЛИ)

Интрон-А

Вэлферон

Реальдирон

Лейкинферон

Виферон

 

Гриппферон

 

Лаферон

Противовирусные лекарственные средства для профилактики и терапии вирусных болезней в педиатрии используются сравнительно недавно. В процессе создания противовирусного лекарственного препарата учитывается тот факт, что для своей репликации вирус задействует метаболический аппарат клетки-хозяина и свои ферментативные системы. Противовирусные препараты должны отвечать определенным требованиям: обладать высокой степенью избирательности, что обусловлено биологическими свойствами вирусов, с высокой степенью различать клеточные и вирусоспецифические функции, быть минимально токсичным для незараженных клеток организма, не должен подавлять иммунную систему и неспецифические факторы защиты организма, не обладать тератогенным и онкогенным эффектами.

По химическому составу и клиническому эффекту существующие антивирусные препараты подразделяют на три группы:

  • химиопрепараты;
  • интерфероны и их индукторы;
  • иммуномодуляторы.

Основной принцип терапии — своевременное, раннее начало с учетом возраста ребенка, его преморбидного фона, тяжести течения заболевания. Лечение необходимо начинать сразу же при появлении первых симптомов заболевания [1, 2].

Химиопрепараты. Препаратов, обладающих специфической противовирусной активностью, разрешенных для применения в педиатрии, в настоящее время немного. Из химиопрепаратов в основном применяются: ремантадин и его полимерные производные, арбидол, рибаверин, ацикловир и его аналоги; ингибитор нейраминидазы — тамифлю. Следует отметить возможность развития устойчивости вирусов к данным препаратам, что требует их замены на лекарственные средства других групп. В этом отношении нашли применение препараты интерферона [1].

Интерфероны и их индукторы

Интерфероны (ИФН) — группа биологически активных белков или гликопротеидов, синтезируемых клеткой в процессе защитной реакции на чужеродные агенты — вирусную инфекцию, антигенное и митогенное воздействие. Выделено более 20 интерферонов, различающихся по структуре или биологическим свойствам и составляющих три вида (α, β,?? γ). Интерфероны являются биологическими модификаторами иммунной реакции. Вырабатывать интерферон в той или иной степени могут все клетки организма, но наиболее сильными продуцентами их являются иммунокомпетентные клетки (В-лимфоциты, Т-лимфоциты, моноциты / макрофаги, естественные киллеры).

ИНФ — это первая линия защиты против вируса, она включается еще до того, как полностью включаются иммунные механизмы защиты. Противовирусный эффект ИФН не специфичен. Они действуют угнетающе на репродукцию различных вирусов, но разные вирусы обладают неодинаковой чувствительностью к ИФН. Под воздействием интерферона в клетке синтезируется два фермента, один из которых тормозит синтез вирусных белков, другой расщепляет образуемые вирусные РНК. В результате этого новые вирусные частицы либо вообще не формируются, либо их число уменьшается во много десятков и сотен раз. Но некоторые вирусы противостоят действию ИФН, блокируя синтез и подавляя активность индуцированных ИФН белков.

ИФН обладает также антибактериальным действием против грамотрицательных и грамположительных бактерий. Антибактериальный эффект наблюдается уже через 10 минут контакта препарата ИФН с культурой микробов, и в зависимости от дозы возникает бактериостатический или бактерицидный эффект [2, 6].

Разные способы приготовления интерфероновых препаратов определяют различные сферы их применения. Так, рекомбинантные ИФН обладают преимущественно противовирусной и противоопухолевой активностью. Природные интерфероны за счет значительного содержания цитокинов в большей степени обладают иммуномодулирующей активностью (поэтому применяются у больных с бактериальной и гнойно-септической патологией) [1, 2].

Препараты интерферона, используемые в педиатрической практике, представлены в таблице 2.

Следует отметить, что ЧЛИ для внутримышечных инъекций, вэлферон и лейкинферон у детей младше 12 лет практически не применяют из-за наличия у этих препаратов большого количества побочных действий. Применение препаратов интерферона показано детям с низкой интерфероногенной активностью, при тенденции к затяжному течению заболевания [1].

Иммуномодуляторы. На фоне подавленной иммунореактивности действие этиотропных препаратов (антибактериальных, противогрибковых, противовирусных и других химиотерапевтическких средств) не оказывает должного лечебного эффекта [6].


Таблица 3
Препарат Вирусные инфекции

Бронхомунал

ОРВИ

Имудон

Герпетическая инфекция

Рибомунил

ОРВИ

Препараты тимуса
(тактивин, тималин)

ОРВИ, герпетическая инфекция

Иммунал (препарат эхинацеи)

Грипп, герпетическая инфекция,ОРВИ

Синупрет

ОРВИ, герпетическая инфекция

Тонзилгон

ОРВИ, герпетическая инфекция

ИРС-19

Грипп, ОРВИ

Имунофан

Грипп, ОРВИ, герпетическая инфекция

Дибазол

Грипп, ОРВИ

Ликопид

ОРВИ, герпетическая инфекция

Этим объясняется возрастающий интерес клиницистов к препаратам, способным влиять на иммунитет. Все эти препараты можно разделить на четыре группы: иммуномодуляторы, иммунокорректоры, иммуностимуляторы, иммунодепрессанты.

Иммуномодуляторы обладают иммунотропной активностью, в терапевтических дозах они восстанавливают функцию иммунной системы (эффективную иммунную защиту).

Иммунокорректоры — иммуномодуляторы точечного действия, это лекарственные препараты, которые нормализуют конкретное нарушенное то или иное звено иммунной системы (компоненты или субкомпоненты Т-клеточного иммунитета, В-клеточного иммунитета, фагоцитоза, комплемента).

Иммуностимуляторы — лекарственные препараты, пищевые добавки, адъюванты (вещества, являющиеся неспецифическим стимулятором иммуногенеза и иногда обладающее антигенными свойствами; адъювантами могут быть неорганические (фосфаты алюминия и кальция, хлористый кальций и др.) и органические (агар, глицерол, протамины и др. вещества) и другие различные агенты биологической и химической природы, стимулирующие иммунные процессы, усиливающие иммунный ответ.

Иммунодепрессанты — лекарственные препараты, обладающие иммунотропностью, угнетающие иммунные процессы, подавляющие иммунный ответ [2].

В случаях затяжного течения или развития осложнений у детей часто болеющих, со сниженной резистентностью, показано назначение различных иммуномодуляторов, в том числе природного (растительного, животного, бактериального, дрожжевого) происхождения и их синтетических аналогов. Многие из них являются индукторами интерферона или обладают противовоспалительными, антисептическими свойствами.

Иммуномодуляторы, наиболее часто применяемые при вирусных инфекциях у детей, представлены в таблице 3.

Иммунокоррегирующая терапия проводится под обязательным контролем иммунного статуса.

Иммуномодуляторы применяются в основном в комплексной терапии. В процессе иммунореабилитации иммуномодуляторы могут применяться в виде монотерапии и в комплексе с различными общеукрепляющими средствами [1, 2].

Таким образом, знание и своевременное применение современных схем противовирусной терапии определяет благоприятный исход болезни.

ЛИТЕРАТУРА

1. Острые респираторные инфекции у детей и подростков. Дриневский В. П., Осидак Л. В., Цыбалова Л. М. — СПб.: СпецЛит. — 2003. — 181 с.

2. Терапия вирусных инфекций. Е. С. Белозеров, Ю. И. Буланьков — Элиста: ЗАО НПП «Джангар». — 2007.— 104 с.

3. Медицинская реабилитация в педиатрии / Под общ. ред. Лободы М. В. Зубаренко А. В., Бабова К. Д. К.: «Купріянова О. О.». — 2004. — 374 с.

http://www.provisor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика