Логотип журнала "Провизор"








Нефропатия беременных, гестоз, преэклампсия, эклампсия: только ли смена названий? Часть II
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома

Нефропатия беременных, гестоз, преэклампсия, эклампсия: только ли смена названий? Часть II

М. В. МАЙОРОВ, врач акушер-гинеколог высшей категории (женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харьков), член Национального союза журналистов Украины

«Nomina sunt consequentia rerum» («Имена суть производные от вещей», лат.)

Инфузионная терапия преэклампсии. Условием адекватной инфузионной терапии является строгий контроль объема всей введенной и выпитой жидкости и диуреза, который должен быть не менее 60 мл / час. Общий объем вводимой жидкости должен отвечать суточной физиологической потребности пациентки (в среднем 30– 35 мл / кг) с добавлением объема нефизиологических потерь (кровопотеря и т. п.). Рекомендованая скорость введения — не выше 85 мл / час, при почасовом диурезе + 30 мл / час. Препаратами выбора для инфузионной терапии до момента родоразрешения являются изотонические солевые растворы (Рингера, NaCl 0,9 %).

В случае необходимости восполнения ОЦК оптимальными препаратами являются 6 % или 10 % растворы гидроксиэтилкрахмала. Гидроксиэтилкрахмалы или декстраны следует вводить вместе с кристаллоидами в соотношении 2:1. В инфузионно трансфузионную программу целес о о б р а з но включать свежезамо роженную донорскую плазму — для ликвидации гипопротеинемии (показатели белка плазмы < 55 г / л), и нормализации соотношения антикоагулянты / прокоагулянты, что является профилактикой кровотечений в родах и послеродовом периоде. Введение растворов альбумина (особенно, 5 %) является нецелесообразным, поскольку в результате специфической селективной альбуминурии он быстро выводится, что и предопределяет кратковременность коррекции гиповолемии и гипопротеинемии при тяжелых формах преэклампсии. В случае необходимости, альбумин лучше использовать в виде 10–20 % растворов (нужен меньший объем) в сочетании с кристаллоидами, обычно в соотношении 1 : 1.

Компонентом инфузионной терапии тяжелой преэклампсии могут быть декстраны, которые эффективно повышают ОЦК и улучшают микроциркуляцию. Их доза не должна превышать 10 мл / кг / сут, поскольку это может привести к гипокоагуляции. Не используют гипоосмолярные растворы 5 % и 10 % глюкозы, а также их смеси с электролитами («поляризующие смеси»), так как они часто вызывают гипогликемию у плода, усиливают накопление лактата в мозгу матери, ухудшая неврологический прогноз в случае эклампсии. К введению растворов глюкозы у больной тяжелой преэклампсией прибегают лишь по абсолютным показаниям — гипогликемия, гипернатриемия и гипертоническая дегидратация, иногда — у больных сахарным диабетом для профилактики гипогликемии.

Родоразрешение проводят с учетом акушерской ситуации. Предпочтение оказывают родам через естественные родовые пути с адекватным обезболиванием (эпидуральная анестезия или ингаляция закиси азота).


После родов лечение преэклампсии обязательно продолжают, в зависимости от состояния женщины, клинической симптоматики и лабораторных показателей. Необходимы мониторинг АД и антигипертензивная терапия. Дозы антигипертензивных препаратов постепенно уменьшают, но не ранее, чем через 48 часов после родов. Если больная получала два или больше антигипертензивных препаратов — один препарат отменяют. Магнезиальная терапия продолжается не менее 24 часов после родов или после последнего судорожного припадка.


Таблица 1 (6). Препараты, рекомендуемые в «Протоколе»
Международное непатентованное
название
Торговые названия

Ацетилсалициловая кислота

.Аспирин, Аспекард, Анопирин, Ацесал, Терапин, Упсарин и др.

Препараты кальция

Кальция фосфат, Кальция глюконат, Кальция Карбонат, Кальция лактат, К альция лактоглюконат, Кальция глицерофосфат, Кальция ацетат

Метилдофа

Допегит, Альдомет, Альфадопа, Допанол

Клонидин

Гемитон, Клофелин, Катапрессан, Хлофазолин

Пиндолол

Вискен

Окспренолол

Тразикор

Атенолол

Атенобене, Атенова, Тенолол, Унилок, Атеносан, Блокатенол, Аткардил и др.

Метопролол

Вазокардин, Корвитол, Лопресор, Метопролол

Лабеталол

Лакардия

Нифедипин

Адалат, Коринфар, Анифед, Кординин, никардия, нифебене, нифедикор,нифекард, Фармадинин, Фенигидин, Кордафен и др.

Верапамил

Изоптин, Финоптин, Лекоптин

Гидралазин (дигидралазин)

Апрессин

Нитропруссид натрия

Нанипрус

Гидрохлортиазид

Гипотиазид, гидротиазид

Фуросемид

Лазикс, Диуфур, Элсимид, Фрусемид, Фурон, Дифурекс, Урикс

Празозин

Празозинбене, Польпресин, Празозин

Пирроксан

Пирроксан

Препараты железа ІІ

Гино-тардиферон, Тардиферон, Сорбифер Дурулес, Актиферин, ГемоферпролонгАтум, Ферро-градумет, Тотема, Хеферол, Ранферон 12 и др.

Дексаметазон

Дексазон, Дексона, Дексавен, Фортекортин, Декадрон, Дексабене

Простагландин Е2 (для местного применения)

Препидил — гель, Простин Е2

Диазепам

Реланиум, Валиум, Седуксен, Сибазон, Фаустан, Диапам и др.

Гидроксиэтилированный крахмал

Инфукол ГЭК 6 %, Инфукол ГЭК 10 %, Рефортан, Рефортан плюс, Стабизол,Хаес-стерил

Декстран

Декстран 40 000, Реополиглюкин, Реомакродекс, Реоседоман

Тиопентал-натрий

Тиопентал

Деполяризующие миорелаксанты Суксаметония йодид

Дитилин

Суксаметония Хлорид

Листенон, Х лорсукцинал

Недеполяризующие миорелаксанты Пипекуроний Бромид

Ардуан

Панкуроний Бромид

Мускурон, Павулон

Тубокурарин Хлорид

Тубокурарин


Таблица 2 (6). Содержание кальция-элемента в различных препаратах кальция
Препарат кальция Содержание элементарного кальция ( %)

Глицерофосфат

5

Глюконат

8

Карбонат

40

Лактат

13,3

Хлорид

27

Цитрат

13,3


О высоком риске эклампсии свидетельствуют: появление сильной головной боли, высокая гипертензия (диастолическое АД > 120 мм рт. ст.), тошнота, рвота, нарушение зрения, боль в правом подреберье и / или в эпигастральной области. Основными задачами экстренной помощи является купирование судорог и восстановление проходимости дыхательных путей. Задачи интенсивной терапии после ликвидации судорог: предупреждение повторных судорожных приступов; устранение гипоксии и ацидоза (дыхательного и метаболического); профилактика аспирационного синдрома; безотлагательное родоразрешение.

Первая помощь при развитии приступа эклампсии (лечение в случае судорожного припадка начинается на месте):

  • разворачивают палату интенсивной терапии или срочно госпитализируют беременную в отделение анестезиологии и интенсивной терапии;
  • больную укладывают на ровную поверхность в положении на левом боку, быстро освобождают дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть; одновременно необходимо эвакуировать (аспирировать) содержимое полости рта; при сохраненном спонтанном дыхании, вводят ротоглоточный воздуховод и проводят ингаляцию кислорода;
  • при развитии дыхательного апноэ немедленно начинают принудительную вентиляцию носолицевой маской с подачей 100 % кислорода в режиме положительного давления в конце выдоха. Если судороги повторяются или больная остается в состоянии комы, вводят миорелаксанты (суксаметония бромид 2 мг / кг) и переводят пациентку на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме умеренной гипервентиляции;
  • параллельно с проводимыми мероприятиями по возобновлению адекватного газообмена осуществляют катетеризацию периферической вены и начинают введение противосудорожных препаратов (сульфат магния — болюс 4 г на протяжении 5 минут внутривенно, затем поддерживающая терапия 1–2 г / час) при тщательном контроле АД и ЧСС . Если судороги продолжаются, внутривенно вводят еще 2 г сульфата магния (8 мл 25 % раствора) в течение 3–5 минут. Вместо дополнительного болюса сульфата магния можно использовать диазепам внутривенно медленно (10 мг) или тиопентал натрий (450–500 мг). Если судорожный припадок длится более 30 минут, это состояние расценивается как экламптический статус;
  • если диастолическое АД остается на высоком уровне (> 110 мм рт. ст.), проводят антигипертензивную терапию (см. ранее);
  • катетеризируют мочевой пузырь (желательно оставление постоянного катетера);
  • все манипуляции (катетеризация вен, мочевого пузыря, акушерские манипуляции и др.) проводят под общей анестезией тиопенталом натрия или закисью азота с кислородом. Не применяют кетамин!

После ликвидации судорог проводят коррекцию метаболических нарушений, водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия и белкового обмена. Б олее подробное клиническое обследование осуществляют после прекращения судорог. Объем обследований: консультация невропатолога и окулиста с обязательным исследованием глазного дна, лабораторные анализы: развернутый клинический анализ крови (тромбоциты, гематокрит, гемоглобин, время свертывания), общий белок, уровень альбумина, глюкозы, мочевины, креатинина, трансаминаз, электролитов, кальция, магния, фибриногена и продуктов его деградации, протромбина и протромбинового времени, анализ мочи, суточная протеинурия. Проводится постоянный мониторинг АД, определение почасового диуреза, оценка клинических симптомов с обязательной регистрацией в истории родов — ежечасно.

Искусственная вентиляция легких не является основным способом лечения эклампсии, однако, устранение гипоксии (важнейшего патогенетического фактора развития полиорганной недостаточности) — обязательное условие проведения других мероприятий. Показания к ИВЛ. Абсолютные: эклампсия во время беременности; экламптическая кома или экламптический статус; острый респираторный дистресс-синдром взрослых (ІІІ стадия); судорожная готовность на фоне поверхностного наркоза; сочетание преэклампсии / эклампсии с шоком какого-либо генеза. Относительные: прогрессирование острой коагулопатии; кровопотеря во время операции более 15 мл /кг (продленная ИВЛ приводит к стабилизации жизненных функций организма и способствует восстановлению ОЦК). ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции или умеренной гипервентиляции (рСО2 30–_______40 мм рт. ст.). Начальные параметры ИВЛ: дыхательный объем 7– 8 мл / кг, минутный объем дыхания 10–12 л / мин., давление на вдохе — не более 20 см вод. ст., FiO2–30 %, отношение вд. / выд.— 1:2. При наличии судорожного синдрома после родов синхронизации пациентки с респиратором достигают применением недеполяризующих миорелаксантов; в других случаях используют барбитураты + бензодиазепины + ГОМК.

При отсутствии судорог ИВЛ проводят до полного восстановления сознания и спонтанного адекватного дыхания. Критерии прекращения ИВЛ: полное восстановление сознания; отсутствие судорог и судорожной готовности без применения противосудорожных препаратов; стабилизация гемодинамики; прекращение действия препаратов, подавляющих дыхание (миорелаксанты, наркотические анальгетики, гипнотики и др.); отсутствие признаков острого респираторного дистресс-синдрома взрослых; стабильность состояния системы гемостаза; возобновленная кислородная емкость крови (гемоглобин не менее 80 г / л); SaO2 > 95 %, PaO2 > 80 мм рт. ст. при FiO2 < 0,4 (PaO2 / FiO2 > 200).

Достижения указанных критериев и, в первую очередь, нормализации гемодинамики, необходимо стремиться на протяжении первых суток, а также планировать прекращение ИВЛ с полной отменой седативной терапии. В случае кровоизлияния в мозг и коматозного состояния беременной вопрос о прекращении ИВЛ обсуждается не ранее, чем через двое суток. Интенсивную терапию продолжают в полном объеме.

Интенсивная терапия эклампсии без ИВЛ возможна только при следующих условиях: судорожный припадок возник под действием чрезвычайных стимулов (схватки, потуги) или в послеродовом периоде; после приступа эклампсии сохранены элементы сознания; артериальное давление во время приступа не превышает 170 / 100 мм рт. ст.; отсутствие субарахноидального кровоизлияния; отсутствие очаговой неврологической симптоматики; отсутствие других показаний к ИВЛ. 

Родоразрешение осуществляется в срочном порядке. Если акушерская ситуация не позволяет осуществить это через естественные родовые пути (экламптический припадок произошел во ІІ периоде родов), выполняют операцию кесарева сечения. Родоразрешение проводят сразу после ликвидации приступа судорог на фоне постоянного введения сульфата магния и адекватной антигипертензивной терапии; при условии продолжающихся судорог — после перевода больной на ИВЛ, которую продолжают и по окончании оперативного вмешательства — до стабилизации состояния пациентки. После родов лечение продолжают в соответствии с состоянием больной; магнезиальная терапия должна продолжаться еще не менее 48 часов.

После перенесенной преэклампсии / эклампсии после выписки из родильного стационара настоятельно необходимо дальнейшее наблюдение за пациенткой в условиях женской консультации. При участии терапевта проводится регулярное диспансерное наблюдение: патронаж на дому, консультация профильных специалистов (при необходимости), комплексное обследование через 6 недель после родов. Пациентки, нуждающиеся в лечении гипотензивными препаратами, после выписки из родильного стационара должны осматриваться еженедельно, с обязательным лабораторным контролем уровня протеинурии и концентрации креатинина в плазме крови. В случае наличия гипертензии на протяжении 3 недель после родов показана госпитализация в терапевтический стационар. Длительность диспансерного наблюдения после перенесенной средней степени или тяжелой преэклампсии или эклампсии — 1 год. Объем и сроки обследования: общий анализ мочи — через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после родов; общий анализ крови — через 1 и 3 месяца; офтальмоскопия — через 1, 3 и 12 месяцев; Э КГ — через 1 месяц; далее — по назначению терапевта; измерение АД — при каждом посещении врача любого профиля.

Медицинская наука и практика не стоят на месте, весьма динамично развиваясь и предлагая новые методы диагностики и лечения, рекомендуя исключить из применения устаревшие и доказавшие низкую эффективность методы.

Со времени утверждения принципов доказательной медицины, подходы к классификации, диагностике, тактике ведения и лечению гипертензивных расстройств у беременных, в частности, преэклампсии, существенно пересмотрены. В настоящее время признано, что гипертензивные расстройства у беременных отмечаются в 6–10 % случаев и остаются одной из ведущих причин перинатальных потерь и материнской смертности. Наиболее неблагоприятное значение для завершения беременности имеет преэклампсия, которая значительно увеличивает риск преждевременной отслойки плаценты, преждевременных родов, задержки роста плода, а также мозговых катастроф у матери.

В то же время, из ряда критериев диагностики преэклампсии исключено:

  • повышение во время беременности систолического АД не более, чем на 30 мм рт. ст., а также и / или диастолического АД не более, чем на 15 мм рт. ст., сравнительно с исходным АД (до беременности);
  • умеренные отеки, локализующиеся на нижних конечностях, передней брюшной стенке или на лице.

Как критерий тяжести гипертензии у беременных, в качестве показателя необходимости антигипертензивного лечения, а также для оценки его эффективности, используют только значения диастолического АД. Для определения последнего следует учитывать V тон Короткова (а не IV, как ранее). Продлен до 12 недель послеродового периода срок окончательного ретроспективного подтверждения или опровержения диагноза гестационной гипертензии (ранее 6 недель). Доказано, что медикаментозную антигипертензивную терапию не следует начинать, если АТ <150 / 100 мм рт. ст.

Постоянная антигипертензивная терапия способна уменьшить частоту прогрессирования гипертензии (развития тяжелой гипертензии) и повышения тяжести уже развившейся преэклампсии, но не может предотвратить развитие преэклампсии. Постоянная антигипертензивная терапия не улучшает последствия беременности для плода и даже приводит к увеличению частоты рождения детей с низкой массой тела. В целом, снижение АД, благодаря медикаментозной терапии, может улучшать последствия беременности для матери, но не для плода. Из антигипертензивных средств во время беременности применяют α-метилдофа (препарат выбора), нифедипин, лабеталол (препараты второго ряда), β -?адреноблокаторы, клонидин, верапамил, гидралазин, празозин. С ледует избегать применения мочегонных средств, особенно, в случаях преэклампсии (кроме отека легких или почечной недостаточности). Категорически противопоказаны ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ.

Не доказана более высокая эффективность во время беременности ни одного из антигипертензивных препаратов.

Доказан вред ограничения кухонной соли и жидкости как с целью профилактики преэклампсии,так и во время ее лечения. Установлено, что ацетилсалициловая кислота (60–100 мг / сут) уменьшает частоту развития преэклампсии у беременных группы риска. Т акого же эффекта у беременных без факторов риска преэклампсии не наблюдается. Кальций (2 г / сут) эффективно уменьшает риск гипертензии и, в меньшей мере, преэклампсии. Есть основания считать, что риск преэклампсии уменьшают антиоксиданты (аскорбиновая кислота 1 г / сут, витамин Е 400 мг / сут), но этот факт до сих пор не подтвержден в контролируемых клинических исследованиях. Не установлен профилактический эффект препаратов, содержащих магний. Абсолютно доказано, что сульфат магния предупреждает развитие эклампсии и является препаратом выбора для ее лечения; все женщины с эклампсией должны получать сульфат магния во время родов и на протяжении 24 часов после родов.

Единственным радикальным методом лечения преэклампсии / эклампсии является родоразрешение. Пролонгировать беременность в интересах плода возможно лишь в случае, если гипертензия медикаментозно контролируема, и нет тревожных признаков поражения ЦНС, печени и почек. Оптимальным способом родоразрешения после 35 недель беременности (при подготовленных родовых путях) являются роды через естественные родовые пути.

В крупных проспективных исследованиях продемонстрировано, что у женщин, перенесших гестационную гипертензию или преэклампсию, существует повышенный риск: развития артериальной гипертензии в последующем, смерти от инсульта, смерти от всех сердечно-сосудистых причин. Поэтому такие родильницы должны находиться под пристальным наблюдением терапевта и регулярно проходить соответствующее обследование (измерение АД, определение содержания холестерина и глюкозы ежегодно).

ЛИТЕРАТУРА

1. Абрамченко В. В. Фармакотерапия беременности, родов и послеродового периода. Санкт-Петербург, СОТИС. — 2003. — 384 с.

2. Айламазян Э. К. (ред.) Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Ленинград. — 1985. — 320 с.

3. Деримедведь Л. В., Перцев И. М., Шуванова Е. В., Зупанец И. А., Хоменко В. Н., Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии. — Харьков. — Мегаполис. — 784 с.

4. Зильбер А. П.. Шифман Е. М. Акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск. — 1997. — 397 с.

5. Карпов О. И., Зайцев А. А. Риск применения лекарств при беременности и лактации. Справочное руководство. — СанктПетербург. БХВ. — 1998. — 352 с.

6. Клінічні протоколи надання медичної допомоги. Акушерство, гінекологія, неонатологія. Збірник нормативних документів, Київ, Медінформ. — 2007. — 456 с.

7. Кьюмерле К. П., Брендел К. (ред.) Клиническая фармакология при беременности в двух томах, пер. с англ. — Москва. — 1987.

8. Майоров М. В. Беременность и лактация — проблемы и особенности фармакотерапии / / Провизор. 2001. — № 11. — с. 19–22.

9. Майоров М. В. Предосторожности и противопоказания (некоторые особенности фармакотерапии в акушерстве и гинекологии / / Провизор, 2007. — № 10. — с. 12–15.

10. Майоров М. В. HELLP-синдром: неотложное состояние в практике акушера-гинеколога / / Медицинские аспекты здоровья женщины, 2007. — № 3 (6). — с. 36–37

11. Майоров М. В. HELLP-синдром: ночной кошмар врачей-акушеров / / Провизор, 2007. — № 5. — с. 28–30

12. Михайлов И. Б., Ярославский В. К. Основы фармакотерапии в акушерстве и гинекологии. Руководство для врачей, СанктПетербург, Фолиант. — 2001. — 256 с.

13. Нисвандер К., Эванс А. (ред.) Акушерство. Справочник Калифорнийского университета, пер. с англ. — Москва, Практика. — 1999. — 703 с.

http://www.provisor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика