Логотип журнала "Провизор"








Препараты витаминов в метаболической защите миокарда. Часть II.
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома

Препараты витаминов в метаболической защите миокарда. Часть II.

А. П. Викторов, д. м. н., профессор, зав. отд. клин. фармакологии с лабораторией функциональной диагностики, ННЦ «Институт кардиологии им. акад. Н. Д. Стражеско» АМН Украины

Витамин В6, В12 и фолиевая кислота (ФК). Одним из возможных факторов патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), является повышенное содержание гомоцистеина в крови. Он является промежуточным продуктом метаболизма метионина, одной из важнейших аминокислот, которая участвует в ключевых реакциях метилирования практически во всех органах и тканях организма. В норме гомоцистеин подвергается метаболической трансформации, в результате чего его уровень в крови не превышает 5–15 ммоль / л. При этом основные пути метаболизма гомоцистеина (транс-сульфурация и реметилирование) контролируются витаминами В6 и В12, а также ФК.


При недостаточном обеспечении организма этими витаминами уровень гомоцистеина плазмы может повышаться. Между тем, как показывают экспериментальные исследования, гомоцистеин может непосредственно повреждать сосудистый эндотелий, а также увеличивает агрегацию тромбоцитов и обладает прокоагуляторными свойствами, свидетельствующими о значительном увеличении риска ИБС, инфаркта миокарда и сосудистых заболеваний у лиц с повышенным уровнем гомоцистеина плазмы. При этом увеличение этого уровня на каждые 5 ммоль / л сопровождается возрастанием риска развития ИБС в 1,6 раза.

Дополнительное назначение витаминов В1, В6 и ФК существенно снижает уровень гомоцистенемии, причем наиболее эффективной оказывается ФК. Возможно, именно этим объясняется профилактическое действие витамина В6 и ФК, позволяющих при регулярном и длительном употреблении снизить риск развития ИБС более чем на 30 %.

В ряде крупных эпидемиологических исследований показана ассоциация низкого поступления ФК с пищей и / или их низких плазменных концентраций с увеличением риска развития ИБС и ишемического инсульта. ФК, витамины В6 и В12 необходимы для метаболизма гомоцистеина в метионин. При этом ФК рассматривается как решающий витамин, определяющий плазменные уровни гомоцистеина. В мета-анализе рандомизированных исследований отмечено снижение уровней гомоцистеина на 25 % под влиянием ФК и еще дополнительно на 7 % при применении витамина В12. Низкие уровни ФК играют решающую роль в патогенезе гипергомоцистеинемии. В этих работах также показано повышение уровней гомоцистеина при низких сывороточных концентрациях витаминов В6 и В12.

В ряде нерандомизированных исследований продемонстрировано увеличение риска ИБС у лиц с низкими сывороточными уровнями фолатов и также наоборот, его снижение при применении фолатов и витамина В6.

Обнаружена связь между наличием высоких уровней гомоцистеина и низких значений в плазме ФК у больных сахарным диабетом и ИБС (развитие гипергомоцистеинемии обусловлено низким содержанием в плазме фолатов).

По мнению экспертов американской Медицинской Ассоциации, лицам с ранним развитием ИБС или имеющим родственников с «ранней ИБС», или лицам с гипергомоцистеинемией рекомендуется около 800 мг / сут ФК.


Таблица 3. Комплексные препараты витаминов с другими лекарственными средствами

Витамины (В1, В2, РР, В6
в комплексе Fe, Zn, Cu, Co, Cr,
Mn)

Эффективен у больных с нейроциркуляторной дистонией (НЦД) по кардиальному
типу с периферическими кризами симпатоадреналовой направленности в комплексе
с базисными лекарственным средствами

Геровитал

Назначают с профилактической целью при недостатке витаминов в организме у больных
ревматизмом, хронической ИБС, атеросклерозом, сердечной недостаточностью

Кардонат (L-карнитин, лизина
гидрохлорид, кокарбоксилаза,
пиридоксаль-5-фосфат,
кобамид)

Обладает выраженным антиоксидантным действием, которое связано со стимулирующим
влиянием на ферменты антиоксидантной защиты, устраняет нарушения
микроциркуляции, нормализует окислительно-восстановительные процессы в тканях,
позволяет существенно улучшить эндотелийзависимую вазодилатацию и уменьшить
выраженость кардиальных симптомов у пациентов с хронической ИБС, снижает
содержание триглицеридов в крови и улучшает функциональное состояние миокарда,
последовательно устраняя признаки его диастолической дисфункции у пациентов
с гипертонической болезнью; эффективен при токсических кардиопатиях; потенциирует
эффективность комплексной терапии заболеваний сердца у детей

Квадевит

Уменьшает концентрацию холестерина, снижает индекс атерогенности, оказывая
гиполипидемическое действие у больных пожилого и старческого возраста с хронической
ИБС, стабильной стенокардией напряжения I – II функционального класса; показан
для профилактики ускоренного старения

Макровит
Олеговит
Ундевит

Показаны для профилактики преждевременного старения

Юникап

Эффективен у больных с нейроциркуляторной дистонией по кардиальному типу

Витамин Р

Обладает легким антигипертензивным эффектом, применяют в комплексной терапии
ишемии миокарда и постишемических состояниях


Таблица 4. Витамины и минеральные вещества, недостаточность которых возникает при применении некоторых лекар- ственных препаратов
Фармакологическая группа Название ЛС Витамины и микроэлементы

Ненаркотические анальгетики

Индометацин
Аспирин

Железо

Антибактериальные средства

Триметоприм
Циклосерин
Неомицин

Фолиевая кислота
Витамин В6
Витамин В12

Антацидные средства

Гидроксид алюминия,
бикарбонат натрия

Фосфор, кальций, железо, витамин А и Д,
фолиевая кислота

Слабительные средства

Бисакодил Сенна

Калий, кальций

Салуретические диуретики

Тиазиды
Этакриновая кислота
Фуросемид

Натрий, калий
Натрий, магний, калий
Натрий, кальций, калий, цинк

Противоязвенные средства

Ранитидин
Омепрозол

Витамин В12

Противодиабетические средства

Метформин

Витамин В12, фолиевая кислота

Антигипертензивные средства

Гидралазин

Витамин В6

Стероидные противовоспалительные
средства

Гидрокортизон
Преднизолон
Метилпреднизолон и др.

Фолиевая кислота
Витамины В6, Д и кальций

Противотуберкулезные средства

Изониазид и др. препараты группы
ГИНК

Никотиновая кислота

Препараты разных групп

Барбитураты

Тиамин

 

Холестирамин

Витамин А

 

Нитраты

Витамин А, рибофлавин

 

Ингибиторы МАО

Рибофлавин

 

Пробенецид

Рибофлавин

 

Производные фенотиазина
(аминазин и др.)

Рибофлавин

 

Производные тиреоидных гормонов

Рибофлавин

 

Гормональные контрацептивы

Рибофлавин, пиридоксин, фолиевая
кислота


Таблица 5. Влияние витаминов на фармакодинамику и фармакокинетику лекарственных средств
Лекарственные средства Результат взаимодействия
  Аскорбиновая кислота (витамин С)

Антитромботические средства
(антагонисты витамина К)

Уменьшение эффективности антитромботических средств (антагонистов витамина К)

Барбитураты

Уменьшение эффективности аскорбиновой кислоты. Усиление эффектов
барбитуратов

Гепарин

Уменьшение эффективности гепарина

М-холиноблокаторы

Возможно уменьшение антихолинергического эффекта

Неселективные ингибиторы
обратного нейронального захвата
моноаминов

Возможно уменьшение антидепрессивного эффекта неселективных ингибиторов
обратного нейтрального захвата моноаминов

Пенициллин G

Повышение всасывания пенициллина G

Препараты железа

Повышение всасывания препаратов железа

Производные фенилэтиламина

Возможно уменьшение эффективности производных фенилэтиламина

Салициловая кислота
и ее призводные

Увеличение риска возникновения кристаллурии. Снижение выведения
салициловой кислоты и ее производных. Возможно развитие токсических эффектов
салициловой кислоты и ее производных

Производные фенотиазина

Возможно уменьшение эффективности производных фенотиазина

Хинидин

Возможно уменьшение эффективности хинидина

Эстрогены

Возможно развитие побочных эффектов эстрогенов при приеме 1,0 и более
аскорбиновой кислоты

 

Никотиновая кислота (ниацин, витамин РР)

Алкалоиды раувольфии

Усиление эффективности алкалоидов раувольфии

Алкалоиды спорыньи

Усиление эффективности алкалоидов спорыньи

Антигипертензивные средства

Усиление эффективности антигипертензивных препаратов. Возможна резкая
гипотензия. Следует соблюдать осторожность!

Антидиабетические средства

Уменьшение сахароснижающего эффекта антидиабетических препаратов

Антитромботические средства
(антагонисты витамина К)

Усиление эффективности антитромботических средств. Необходимо соблюдать
осторожность из-за потенциальной возможности усиления кровоточивости

Ацетилсалициловая кислота

Риск развития кровоточивости

Гиполипидемические средства

Риск развития токсических эффектов никотиновой кислоты

Неомицин

Снижение токсических эффектов неомицина

Пробенецид

Уменьшение эффективности пробенецида

 

Ретинол (витамин А)

Токоферол (витамин Е)

Усиление эффективности ретинола

Эргокальциферол (витамин D2)

Снижение опасности развития гипервитаминоза эргокальциферола

Рибофлавин (витамин В2)

 

М-холиноблокаторы

Увеличение всасывания и биодоступности рибофлавина из-за замедления
перистальтики кишечника

Тетрациклины

Возможно снижение активности тетрациклинов

Хлорамфеникол

Рибофлавин предупреждает или уменьшает побочные эффекты хлорамфеникола
(нарушение гемопоэза, неврит зрительного нерва)

Хлорпромазин

Нарушение включения рибофлавина в флавинмононуклеотид и флавин-аденин-
динуклеотид за счет блокады флавинокиназы. Усиление выведения рибофлавина
с мочой

Тиамин (витамин В1)

 

Миорелаксанты (производные
холина)

Снижение эффективности миорелаксантов

Никотиновая кислота

Фармацевтическая несовместимость инъекционных форм (не следует смешивать
в одном шприце)

Пиридоксин

Не рекомендуется одновременное парентеральное введение, поскольку пиридоксин
тормозит превращение тиамина в фосфорилированную биологически активную
форму

Стрептомицин

Фармацевтическая несовместимость (не следует смешивать в одном шприце)

Цианокобаламин

Не рекомендуется одновременное парентеральное введение в одном шприце,
поскольку ион кобальта способствует разрушению тиамина. Цианокобаламин
усиливает вероятность аллергических реакций, вызываемых тиамином

 

Эргокальциферол (витамин D2)

Аскорбиновая кислота

Снижение токсических эффектов эргокальциферола

Пиридоксин (витамин В6)

Снижение токсических эффектов эргокальциферола

Ретиноиды для лечения акне

Снижение токсических эффектов эргокальциферола

Рибофлавин (витамин В2)

Снижение токсических эффектов эргокальциферола

Тиамин (витамин В1)

Снижение токсических эффектов эргокальциферола

Токоферол (витамин Е)

Снижение токсических эффектов эргокальциферола


Витамин РР (никотиновая кислота), улучшая углеводный обмен, оказывает позитивное действие на сердечно-сосудистую систему, вызывает сосудорасширяющее действие. Он уже давно используется в кардиологии в качестве самостоятельного ЛС. Препараты никотиновой кислоты применяются для улучшения периферического кровообращения, лечения гиперлипидемии и гиперхолестеринемии. В фармакотерапевтических дозах (3–6 г / сут) никотиновая кислота способствует значительному снижению уровня триглицеридов плазмы, холестерина, липопротеидов низкой плотности. В целом ряде продолжительных мультицентровых исследований было показано снижение риска развития ИБС, инфаркта миокарда и инсульта при длительном применении никотиновой кислоты в высоких дозах, а также уменьшение площади атеросклеротического поражения сосудов.

Появление большого числа новых селективных антиатерогенных препаратов, в первую очередь статинов, и существующий риск побочных эффектов при лечении высокими дозами никотиновой кислоты привели к тому, что препараты последней в настоящее время отошли в лечении гиперлипидемии на второй план. Однако в случае тяжелых комбинированных гиперлипидемий (например, сочетание гипертриглицеридемии и повышенного уровня холестерина, липопротеидов низкой плотности) никотиновая кислота по-прежнему остается наиболее эффективной. Более того, добавление относительно небольших доз никотиновой кислоты (до 1,5 г / сут) к препаратам из группы статинов позволяет добиться гораздо большего эффекта, чем при монотерапии.

Витамин В1 (тиамин). Тиамин является единственным витамином, при дефиците которого повреждается сердце (кардиальная форма бери-бери). Кроме того, по содержанию тиамина миокард значительно превосходит все другие органы и ткани организма человека. Эти факты убедительно подтверждают важнейшее значение витамина В1 для метаболических процессов в сердечной мышце.

Витамин В1 является ключевым фактором аэробного окисления глюкозы, в результате которого образуется энергия, необходимая для функционирования миокарда и других органов. В условиях недостаточности тиамина в нем резко снижается содержание АТФ и эффективность сердечных сокращений. Столь важная функция витамина В1 уже давно определяет его использование в клинике в качестве самостоятельного ЛС (например, кокарбоксилазы) в комплексном лечении ИБС, последствий инфаркта миокарда и некоторых видов аритмий. Необходимость дополнительного назначения витамина В1 объясняется еще и тем, что у многих кардиологических больных, длительное время получающих мочегонные препараты, развивается скрытая недостаточность тиамина. Дополнительное назначение витамина В1 в последнее время становится все более актуальным, поскольку в условиях преимущественно углеводного питания потребность организма в тиамине значительно возрастает, тогда как доля пищевого витамина В1 вследствие рафинирования зерновых продуктов прогрессивно снижается.

Витамин В2 (рибофлавин) и липоевая кислота. Говоря о роли витамина В1 в углеводном обмене и обеспечении миокарда энергией, нельзя не упомянуть, что эта функция тиамина осуществляется в тесном синергизме с витамином В2 и липоевой кислотой. Все три микронутриента одинаково необходимы для реакций окислительного декарбоксилирования пировиноградной кислоты — ключевого звена аэробного окисления глюкозы.

Кроме того, липоевая кислота и витамин В2 обладают выраженными антиоксидантными свойствами и защищают миокард и сосудистый эндотелий от окислительного повреждения.

Витамин В5 (пантотеновая кислота). Помимо карнитина в реакциях бета-окисления жирных кислот принимает участие витамин В5. Если карнитин обеспечивает перенос жирных кислот через мембрану митохондрий, то витамин В5 (кофермент А) необходим для последующего образования из молекулы жирной кислоты нескольких молекул ацетилкофермента А (ацетил КоА), которые уже непосредственно вовлекаются в цикл Кребса с образованием АТФ. Таким образом, L-карнитин и витамин В5 можно рассматривать в качестве синергистов и назначать оба препарата одновременно. Кроме того, одно из производных пантотеновой кислоты — пантенин — обладает достоверным гипохолестеринемическим действием.

Оротовая кислота. Оротовая кислота является естественным компонентом пищи (печень, молоко) и относится к классу витаминоподобных веществ. Оротовая кислота является единственным микронутриентом, который непосредственно включается в синтез пиримидиновых нуклеотидов в организме человека. Как известно, нуклеотиды являются основными структурными компонентами нуклеиновых кислот (ДНК и РНК), синтез которых определяет образование белка, а значит, регенерации клеточных структур.

Наиболее интенсивный синтез белка под влиянием оротовой кислоты обнаружен в кроветворных органах и сердечной мышце. При длительном применении оротовой кислоты и ее солей (оротат калия и оротат магния) у больных с хронической сердечной недостаточностью и кардиомиопатией наблюдается активное обновление миофибриллярных структур и ферментных систем кардиомиоцитов. Клинически это проявляется достоверным уменьшением конечного систолического и диастолического объема левого желудочка, увеличением фракции выброса и увеличением толерантности к физической нагрузке.

L-карнитин и его производные
. L-карнитин и его производные (пропионилкарнитин, ацетилкарнитин, пальмитоилкарнитин) играют важнейшую роль в обеспечении миокарда энергией. Однако если витамины В1, В2 и липоевая кислота контролируют углеводный обмен, то L-карнитин является незаменимым фактором метаболизма жирных кислот. Обеспечивая перенос и утилизацию жирных кислот в митохондриях, L-карнитин выполняет еще одну очень важную функцию, а именно препятствует избыточному накоплению свободных и этерифицированных жирных кислот в цитоплазме клетки. Как известно, свободные и этерифицированные жирные кислоты не только активируют процессы перекисного окисления липидов и деградацию клеточных мембран, но и способны блокировать внутриклеточный фермент аденин-нуклеотид-транслоказу, который обеспечивает перенос АТФ из митохондрий в цитоплазму, т. е. является важнейшим элементом энергообеспечения клетки. Экспериментально было показано, что препараты карнитина защищают миокард от ишемии, поддерживают достаточный уровень АТФ в сердечной мышце и увеличивают ее сократительную способность. Кроме того, существенно активизируя утилизацию жирных кислот как энергетического субстрата, они способствуют снижению уровней липидов и триглицеридов в крови. Между тем, гиперлипиемия и гипертриглицеридемия являются важными факторами риска развития атеросклероза и других ССЗ. 

Хотя исследования карнитина и его производных в клинической практике были начаты относительно недавно, к настоящему времени имеются уже весьма обнадеживающее результаты. У больных ИБС и кардиомиопатией препараты карнитина уменьшают степень ишемии миокарда (по данным электрокардиографии) и достоверно увеличивают фракцию выброса левого желудочка. Положительное влияние карнитина на функциональное состояние миокарда позволяет все шире использовать его в качестве эффективного препарата метаболитической терапии ССЗ (например, в качестве дополнительного компонента глюкозо-калийинсулиновой смеси).

Кроме того, карнитин и его производные обладают свойствами антиоксидантов и способствуют стабилизации клеточных мембран. По всей видимости, именно с этим связано положительное воздействие препаратов карнитина (и, прежде всего, пропионилкарнитина) на состояние эндотелия сосудов, умеренно выраженное гипотензивное и антитромботическое действие.

L-аргинин. Данная аминокислота помимо других своих функций является непосредственным предшественником эндогенного оксида азота, который синтезируется клетками сосудистого эндотелия. Важность этой функции L-аргинина невозможно переоценить, поскольку эндогенный оксид азота обладает выраженным сосудорасширяющим и антиагрегационным действием и опосредует физиологические эффекты многих вазодилатирующих гормонов и лекарственных веществ.

Поскольку у большинства больных ССЗ наблюдается резкое уменьшение продукции эндогенного оксидаазота, неоднократно высказывались предложения о том, что возможной причиной этого может служить снижение обеспеченности организма L-аргинином. У больных ССЗ содержание L-аргинина резко снижается, поскольку в условиях атеросклеротического поражения эндотелия большая часть L-аргинина метаболизируется в диметиларгинин. Более того, сам диметиларгинин является конкурентным ингибитором синтеза оксида азота, что еще больше усугубляет дефицит последнего.

Назначение L-аргинина в состав диеты больным ИБС и облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей сопровождается достоверным увеличением продукции эндогенного оксида азота и, как следствие, уменьшением агрегации тромбоцитов, дилатацией коронарных и периферических сосудов и снижением артериального давления. По всей видимости, именно улучшением реологических свойств крови и расширением периферических сосудов объясняется значительное улучшение состояния больных с сердечной недостаточностью при долговременном назначении L-аргинина в виде пищевой добавки.

Таким образом, дополнительное назначение L-аргинина больным с ССЗ является не только патогенетически оправданным, но и клинически эффективным.

Таурин. На долю таурина в аминокислотном составе миокарда приходится около 50 %, что свидетельствует о важном значении этой аминокислоты для функционирования миокарда. При изучении физиологических эффектов таурина у больных с сердечной недостаточностью было выявлено его мягкое кардиотоническое и положительное инотропное действие, сопровождающееся достоверным улучшением состояния сердечнососудистой системы. При одновременном назначении таурина с сердечными гликозидами он не только значительно снижает риск интоксикации ими, но и достоверно увеличивает кардиотоническое действие этих ЛС. Кардиотоническое действие таурина обусловлено, прежде всего, воздействием на энергетический обмен миокарда. При длительном применении таурин восстанавливает содержание АТФ в миокарде, способствует уменьшению его потребности в кислороде. По всей видимости, именно с этим связано его антиангинальное действие у больных с ИБС II – III функциональных классов.

Были выявлены также гипотензивное и антиаритмическое действия таурина, которые, по всей видимости, связаны с тем, что таурин обладает свойствами блокатора кальциевых каналов.

Наконец, немаловажное значение имеет выраженное антиатерогенное действие таурина. При назначении таурина в составе диеты больным с гиперхолестеринемией наблюдается достоверное снижение уровней общего холестерина и липопротеидов низкой плотности. При этом таурин, который непосредственно участвует в метаболизме желчных кислот, увеличивает выделение холестерина из организма, подавляя его адсорбцию в кишечнике и ускоряя трансформацию эндогенного холестерина в желчные кислоты.

Таким образом, большинство препаратов витаминов, положительно влияя на сократительную деятельность сердца в целом, пролонгирует период обратимых изменений, что обеспечивает определенный резерв времени для проведения других лечебных мероприятий. Применение ЛС на базе витаминов с целью защиты миокарда от ишемического и реперфузионного повреждения у больных с острым инфарктом миокарда и при других условиях развития гипоксии сердечной мышцы может служить в качестве важнейшего компонента базовой фармакотерапии и способствовать нормализации деятельности сердца и организма в целом.

На протяжении полувека осуществлялись попытки максимально оптимизировать действие препаратов витаминов за счет различных вариантов сочетаний их между собой и с другими биологически активными веществами, в частности, с микроэлементами, витаминоподобными веществами и др. В Украине зарегистрировано более 200 подобных комбинаций, однако в кардиологической практике нашли свое применение лишь некоторые из них (табл. 3).

Одной из проблем, сдерживающих эффективное применение препаратов витаминов, являются во многом еще не выясненные вопросы, накапливающиеся данные о негативных последствиях взаимодействия препаратов витаминов между собой и с другими ЛС, а также с пищей.

Недостаточность наших знаний о различных сторонах действия витаминов и связанных с ними биологически активных веществ, лежит в основе мифических представлений об их безвредности или во всяком случае, чрезвычайно высоком уровне безопасности, негативно влияет на их «потребление» в рамках ОТС-препаратов, а с другой стороны, приводит к искаженному в ряде случаев представлению врачей об особенностях побочного действия. В связи с чем мы считаем целесообразным обратить внимание на некоторые весьма существенные стороны их клинико-фармакологической характеристики.

Данные взаимодействия витаминов и минеральных веществ с другими лекарственными средствами достаточно обширны. Их можно рассматривать с двух позиций:

  • Негативное влияние лекарственных препаратов на всасывание, биологическую доступность и функциональную эффективность витаминов и минеральных веществ в организме. Или, другими словами, роль различных лекарственных препаратов в возникновении и развитии гиповитаминозов и недостатка минеральных веществ. Данные о таком взаимодействии представлены в таблице 4.
  • Влияние отдельных витаминов на фармакодинамику различных лекарственных препаратов. Эти данные суммированы в таблице 5.

www.provisor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика