Логотип журнала "Провизор"








Рациональная фармакотерапия железодефицитных анемий
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома

Рациональная фармакотерапия железодефицитных анемий

Е. Г. Щекина, к. ф. н., кафедра фармакологии Национального фармацевтического университета, г. Харьков

Нарушения кроветворения занимают одно из ведущих мест в клинике внутренних болезней, педиатрии, акушерства и гинекологии. Анемия (малокровие) — уменьшение в крови общего количества гемоглобина (менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) и гематокрита (менее 39% у мужчин и 36% у женщин). Различают постгеморрагическую, апластическую, железодефицитную, мегало- и сидеробластную, гемолитическую анемии. Наиболее часто встречаются анемии, связанные с дефицитом железа (около 90% всех анемий), реже — анемии при хронических заболеваниях, еще реже — анемии, связанные с дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты (мегалобластные), гемолитические и апластические.


Железодефицитная анемия (ЖДА) характеризующаяся снижением количества железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, что сопровождается нарушением синтеза гемоглобина, других железосодержащих белков (миоглобина, некоторых тканевых ферментов — цитохромов, каталазы, пероксидазы) и эритроцитов, развитием трофических нарушений в органах и тканях. По данным ВОЗ, 700 млн людей в мире (до 20 % населения земного шара) страдают дефицитом железа. Наиболее часто ЖДА встречается у детей, подростков, женщин детородного возраста. Явный или скрытый дефицит железа регистрируется у 30 % всех женщин и у половины детей раннего возраста. Частота ЖДА у беременных колеблется от 21 % до 80 %.

Основными этиологическими факторами ЖДА являются следующие:

  • хронические кровопотери различной локализации;
  • недостаточное потребление железа в продуктах питания;
  • повышенная потребность в железе (беременность, лактация, интенсивный рост в пубертатный период);
  • нарушения процессов пищеварения и всасывания железа;
  • нарушение транспорта железа в связи с дефицитом трансферрина в случае первичной патологии печени;
  • изменения процесса депонирования железа при тяжелых заболеваниях печени;
  • нарушения процесса реутилизации железа при кровопотере или интенсивной аккумуляции железа зоной воспаления.

Существует два понятия — железодефицит и анемия. Железодефицит — это постепенное истощение запасов железа в организме, а анемия — это крайнее проявление железодефицита, выражающееся снижением количества гемоглобина. Пока концентрация железа в сыворотке крови остается нормальной, хотя запас железа в организме снижен или полностью отсутствует — клинические симптомы ЖДА отсутствуют. Это так называемый скрытый железодефицит.

Клиническими признаками ЖДА являются: вялость, повышенная утомляемость, запор, головная боль, извращение вкуса (больные едят мел, глину и т. п.), ломкость ногтей, выпадение волос, недержание мочи. Также отмечаются специфические для всех анемий признаки, связанные со степенью малокровия: бледность кожи и слизистых оболочек, сердцебиение, одышка, снижение иммунитета.


Таблица 1. К Классификация и номенклатура препаратов железа, применяемых на Украине
Препараты железа
Монокомпонентные Комбинированные (с полимальтозой*, с вит. В12, Вс**, с Вс**, поливит.***, поливит.•, поливит. и минерал.••)
Двухвалентного для перорального применения трехвалентного для
Перорального применения Парентерального применения

Железа фумарат (Хеферол)
Железа глюконат (Мегаферин, Ферронал)
Железа хлорид (Гемофер)
Железа сульфат (Ферроградумет)

Оксида железа сахарат (Глобиген, Железа сахарат-железное вино)
Комплекс железа с кармеллозой (Феростат)
Комплекс гидро-ксида железа с полимальтозой (Фенюльс беби, Феррум Лек, Мальтофер)

Оксида железа сахарат (Венофер)
Комплекс гидрокси-да железа с полимальтозой (Феррум Лек, Мальтофер В. М.)
Оксида железа декстрановый комплекс (Ферролек-Здоровье)

Актиферрин
Гино-тардиферон
Ранферон-12
Глогем ТР
Сорбифер Дурулес
Тардиферон
Тотема
Феррамин-Вита
Ферроплекс
Ферроплект
Феррофол
Биофер*
Мальтофер*

Орофер*
Гемоферон**
Гемсинерал-ТД**
Ранферон-12**
Глобирон-Н***
Феррамин-Вита***
Фенюльс•
Биовиталь классик•
Фенотек•
Глобирен••
Феррон форте••
Хемси••

 

 

 

 

 

Примечание: жирным шрифтом выделены международные названия (INN).


Лечение ЖДА состоит из дието-и фармакотерапии. Невозможно вылечить железодефицит без препаратов железа лишь диетой, состоящей из богатых железом продуктов. Максимальное количество железа, которое может усвоиться из пищи — 2,5 мг / сутки, из лекарственных препаратов железа может поступить в 15–20 раз больше. Особенно полезны мясные продукты. Из растительной пищи усваивается лишь до 4 % железа, тогда как из продуктов животного происхождения — от 10 до 20 %. Лучше всего железо усваивается из нежирного мяса (около 23 %), т. к. это гемовое железо. В печени содержится в пять раз больше железа, но всасывается 5–10 %, т. к. оно содержится в трудноусваиваемой трехвалентной форме. Из растительных продуктов в качестве источников железа можно выделить овсянку, грибы, персики и гранаты, укроп, петрушку. В яблоках, молоке, зерновых продуктах содержится мало железа.

Препараты железа являются донаторами иона железа, стимулируют синтез гемоглобина и применяются для профилактики и лечения ЖДА. 

Сегодня на фармацевтическом рынке страны имеется большой выбор препаратов железа, представленных монокомпонентными и комбинированными соединениями солей железа, и препаратов на основе многомолекулярных комплексов гидроокиси железа (табл. 1).

В клинической практике препараты железа применяются внутрь и парентерально. Большинство препаратов, применяемых внутрь, содержат ионизированное железо в виде солей двухвалентного железа: сульфат железа (тардиферон, гино-тардиферон, актиферрин, фенюльс, ферроградумет, ферроплекс, конферон, фенотек), хлорид железа (гемофер), лактат железа (гемостимулин), фумарат железа (хеферол, ранферон, ферронат), глюконат железа (мегаферин, ферронал). Различаются они по дозе солей железа, наличию дополнительных компонентов (аскорбиновой и янтарной кислот, витаминов, фруктозы и др.), лекарственным формам (таблетки, драже, сиропы, растворы). До недавнего времени для приема внутрь применялись исключительно соли двухвалентного железа, сейчас появились препараты нового поколения, содержащие неионизированное железо и представляющие собой многомолекулярные комплексы гидроокиси трехвалентного железа (мальтофер, феррум-лек).

В инъекционных препаратах железо всегда находится в трехвалентной форме. Эти препараты железа можно вводить как внутривенно — ферковен, венофер (комплекс с сахарозой), так и внутримышечно — феррум-лек, мальтофер (комплекс с мальтозой), фербитол (железосорбитоловый комплекс).

Препараты железа могут быть как монокомпонентными, так и поликомпонентными (тотема, ферроплекс, актиферрин, гино-тардиферон, сорбифер-дурулес, фенотек и др.). В последнее время все большую популярность приобретают препараты железа пролонгированного действия (сорбифер дурулес, тардиферон, гино-тардиферон, хеферол, ферроградумет).

Рациональные принципы применения препаратов железа

1. Невозможно устранить ЖДА без применения препаратов железа лишь диетой, состоящей из богатых железом продуктов (из-за ограничения возможности всасывания железа из пищи).

2. Лечение ЖДА следует проводить препаратами железа для приема внутрь. Препараты для инъекций применяются лишь по специальным показаниям.

3. До недавнего времени предпочтение отдавалось препаратам, содержащим железо в двухвалентной форме (ионизированное). В последние годы были разработаны препараты, содержащие трехвалентное (неионизированное) железо (гидроксид полимальтозный комплекс железа и т. д.). Они обладают лучшей переносимостью и более безопасны.

4. Для обеспечения оптимального суточного прироста гемоглобина минимальная суточная доза должна составлять не менее 100 мг двухвалентного железа. Оптимальной суточной дозой является 150–200 мг, максимальной — 300–400 мг элементарного железа. Суточную дозу делят обычно на 3–4 приема с интервалом между ними не менее 4 ч. При назначении высоких доз (более 200 мг) их целесообразно делить на 6–8 приемов.

5. Усиливают всасывание негемового железа органические кислоты (аскорбиновая, лимонная, фумаровая, яблочная, янтарная и др.), алкоголь, ионы меди и цинка, белки животного происхождения, аминокислоты.


Таблица 2. Побочные эффекты препаратов железа
Побочные эффекты Способ введения
Внутрь Парентерально

Гиперемия кожи

+

+

Окрашивание мочи, кала и зубов в темный цвет

+

Металлический вкус во рту

+

+

Боли в эпигастрии, обострение язвенной болезни; кишечные колики

+

Запор (соединение с сероводородом, снижение перистальтики

+

Тошнота, рвота, диарея (раздражающее действие на слизистую), снижение аппетита

+

Лихорадка, гиперемия кожи

+

+

Боли в поясничной области

 

+

Боли в суставах, за грудиной

+

Головная боль, головокружение

+

Тахиаритмии, гематурия

+

Острая сосудистая недостаточность

+

Гемосидероз

+

Кожный зуд, аллергический дерматит

+

+

Анафилактический шок

+

Абсцесс в месте введения

+


6. Продукты, уменьшающие всасывание железа (кофе, чай, молоко, хлеб из цельных зерен или хлопьев, яйца, молочные продукты) не следует есть в течение двух часов после приема препаратов железа. Ухудшают всасывание железа оксалаты, фосфаты, соли кальция, танин.

7. После нормализации уровня гемоглобина в крови необходимо продолжить лечение препаратами железа еще в течение 3 месяцев (нередко до 4–6 месяцев) в поддерживающей дозе (в 2–3 раза меньше той, которой проводилось лечение — обычно 60–80 мг) для восстановления запасов железа в организме.

8. Парентеральное введение железосодержащих препаратов показано при массивных кровопотерях, непереносимости перорального приема, при нарушении всасывания железа. Максимальная доза железа, вводимого парентерально, составляет 100 мг. Обычно эту дозу вводят 1 раз в три дня.

9. Гемотрансфузии при ЖДА проводят только по жизненным показаниям.

10. Препараты железа лучше принимать натощак, за час до еды или через два часа после еды. При плохой переносимости — во время еды.

11. Препараты железа в таблетках и драже не следует разжевывать, а жидкие лекарственные формы (сиропы, растворы для приема внутрь) лучше применять через трубочку во избежание окрашивания зубов в черный цвет. После приема препаратов железа рекомендуется прополоскать полость рта, почистить зубы.

Препараты солей двухвалентного железа содержат ионизированное железо. На протяжении многих лет препараты сульфата железа считались «золотым стандартом» в профилактике и лечении ЖДА. Однако отмечалось большое количество побочных реакций, сопровождающих терапию препаратами сульфата железа.

Высокий риск возникновения побочных эффектов и передозировки при терапии солями железа обусловлен механизмом всасывания двухвалентного железа. Из солей двухвалентное железо всасывается как при помощи активного транспорта, так и при помощи пассивной диффузии. Причем этот механизм работает даже после насыщения транспортных систем. Для связывания с трансферрином и апоферритином ион двухвалентного железа окисляется до трехвалентного, что способствует образованию свободных радикалов и активации свободно-радикальных (прооксидантных) реакций, вызывающих повреждение клеточных мембран (СРО), нарушение функций клеток и их гибель.

Соли железа диссоциируют с выделением свободных ионов железа. Именно свободные ионы железа вызывают неприятный металлический привкус и могут служить причиной окрашивания эмали зубов. Кроме того, ионы железа, выделяющиеся в желудочно-кишечном тракте, даже после приема терапевтических доз приводят к локальному раздражению и повреждению слизистой оболочки желудка. Поэтому препараты солей железа часто вызывают тошноту, боли в животе, чувство переполнения и давления в эпигастрии. Так как свободные ионы железа имеют низкий молекулярный вес, то при приеме терапевтических доз препаратов свободные ионы железа выделяются в ЖКТ и проникают в кровь в прямой зависимости от вводимой дозы путем пассивной диффузии даже после того, как исчерпаны возможности физиологического транспортного механизма. Таким образом, препараты солей железа несут риск перенасыщения железом. Случайная их передозировка может закончиться смертельным исходом, особенно у детей.

При отравлении препаратами железа наблюдаются боли в животе, понос, кровавая рвота, слабость, цианоз, головокружение, нарушение сознания. Специфическим антидотом является дефероксамин, образующий комплексы с железом. При незначительной передозировке препаратов железа необходимо назначить молочную диету (железо и кальций образуют труднорастворимый комплекс).

С учетом этих данных специально были разработаны препараты, содержащие не двух-, а трехвалентное (неионизированное) железо (например, гидроксид полимальтозный комплекс — ГПК). В таком препарате ядро гидроокиси трехвалентного железа окружено нековалентно связанными молекулами полимальтозы. Железо в многоядерных центрах входит в состав структуры, подобной сывороточному ферритину. В физиологических условиях ГПК стабилен, поэтому препараты на его основе имеют приятный вкус и практически не приводят к окрашиванию эмали зубов даже при длительном применении. ГПК не диссоциирует в ЖКТ с высвобождением свободных ионов железа, его можно принимать внутрь вместе с пищей. После приема внутрь комплекс высвобождает необходимое количество железа, которое проносится на белке-переносчике через щеточную каемку мембраны кишечника, откуда высвобождается для связывания с трансферрином или ферритином. Таким образом, всасывание железа из ГПК — это активный, контролируемый процесс. В связи с большим размером этой молекулы ее пассивная диффузия примерно в 40 раз медленнее, чем у ионов железа. Поэтому препараты железа на основе ГПК демонстрируют высокую безопасность, не индуцируют процессы СРО, повреждающие клетки, и не приводят к перенасыщению организма железом.

Развитие побочных эффектов при парентеральном введении препаратов железа связано с большим количеством быстро ионизируемого железа, вводимого непосредственно в сосуды, без наличия необходимого количества трансферрина, способного его связывать. В норме во всей плазме содержится 3 мг железа, а при внутривенной инъекции сразу вводится 100 мг. При передозировке железо откладывается во внутренних органах в виде гемосидерина, что может привести к гемосидерозу.

Парентеральные препараты железа назначаются при нарушении всасывания железа в ЖКТ или плохой переносимости пероральных лекарственных форм. Обычно в этих случаях препараты железа назначают внутримышечно. Практический опыт последних десятилетий показал эффективность применения также и внутривенных препаратов железа различными специалистами: нефрологами, гинекологами, хирургами, гастроэнтерологами, кардиологами и онкологами. В кардиологии применение препаратов внутривенного железа сопровождается улучшением качества жизни больных сердечной недостаточностью. В гинекологии препараты внутривенного железа обеспечивают быстрое восполнение запасов железа в организме беременной и способствуют нормальному развитию плода и физиологическим родам.

Доказано, что использование препаратов железа для внутривенного применения позволяет до 70 % уменьшить терапевтическую дозу дорогостоящего рекомбинантного человеческого эритропоэтина, а также значительно снизить риск, связанный с переливанием крови. Это позволяет рассматривать препараты внутривенного железа как альтернативу донорской крови при отсутствии жизненно важных показаний к ее переливанию.

В заключение следует отметить, что современная тактика лечения ЖДА предусматривает выбор оптимального железосодержащего препарата, оценку его эффективности и переносимости, выбор пути введения с учетом клинической ситуации, длительность фармакотерапии и поддерживающей терапии, и позволяет успешно устранять анемический синдром.

ЛИТЕРАТУРА

1. Анемии у детей: диагностика и лечение / Практическое пособие для врачей под редакцией Румянцева А. Г., Токарева Ю. Н. М.: МАКС Пресс, 2000. — 917 с.

2. Гайдукова С. М., Видиборець С. В., Колесник І. В. Залізодефіцитна анемія. — К.: Наук. світ, 2001. — 131 с.

3. Гусева С. А. Железодефицитная анемия / / Лікування та діагностика. — 2000. — № 2. — С. 25–30.

4. Идельсон Л. И. Гипохромные анемии. М.: Медицина, 1981. — 192 с.

5. Казюкова Т. В., Самсыгина Г. А., Калашникова Г. В., Румянцев А. Г., Фаллух А., Мотина А. Г., Левина А. А. Новые возможности ферротерапии железодефицитной анемии / / Клиническая фармакология и терапия. — 2000. — Т. 9, № 2. — С. 88–91.

6. Машковский М. Д. Лекарственные средства. — 15-е изд., перераб., испр. и доп. — М.: ООО «Издательство Новая Волна», 2005. — 1200 с.

7. Михайлов И. Б. Настольная книга врача по клинической фармакологии.Руководство для врачей.СПб.: Издательство «Фолиант», 2001. — 736с.

8. Мосолов С. Н. Основы психофармакотерапии. М., 1996. — 282 с.

9. Соболева М. К. Железодефицитная анемия у детей раннего возраста и кормящих матерей и ее лечение и профилактика Мальтофером и МальтоферомФол / / Педиатрия. — 2000. — № 6. — С. 27–32.

www.provisor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика