Логотип журнала "Провизор"








Нефропатия беременных, гестоз, преэклампсия, эклампсия: только ли смена названий? Часть I.
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома

Нефропатия беременных, гестоз, преэклампсия, эклампсия: только ли смена названий? Часть I. 

М. В. МАЙОРОВ, врач акушер-гинеколог высшей категории (женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харьков), член Национального союза журналистов Украины

«Nomina sunt mutabilia, res autem immobiles» («Имена изменчивы, но сами вещи не меняются», лат.)

Общеизвестный термин «токсикоз беременных», введенный в обиход в начале прошлого века, в наше просвещенное время не отражает сущности патологических процессов, характерных для данного состояния, не соответствует нынешним представлениям об их этиологии и патогенезе. В целях унификации терминологии, Пленум Всесоюзного общества акушеров-гинекологов, состоявшийся в Ивано-Франковске в 1985 году, рекомендовал заменить термин «токсикоз» («нефропатия беременных») на «гестоз», принятый в международной федерации акушеров-гинекологов (EPH — гестоз: Eodema, Proteinuria, Hypertensia).

Но «ничто не вечно под луной». В настоящее время широко используется иной термин — «преэклампсия», означающий развитие во время беременности артериальной гипертензии и значительной степени прот е и н у рии (ВОЗ, 1989). Все приведенные названия — суть синонимы одного и того же синдрома полиорганной и полисистемной функциональной недостаточности, развивающейся при беременности (14).

При отсутствии своевременной диагностики и комплексной рациональной терапии преэклампсии развивается эклампсия, непосредственно представляющая реальную угрозу жизни матери и плода. Стратегические и тактические вопросы диагностики и лечения подробно и скрупулезно регламентированы соответствующими «Клиническими протоколами» (6), не так давно внедренными в повседневную клиническую практику украинских акушеров-гинекологов.

Классификация: легкая преэклампсия или гестационная гипертензия без значительной протеинурии , преэклампсия средней тяжести, тяжелая преэклампсия; преэклампсия неуточненная; эклампсия во время беременности, эклампсия во время родов, эклампсия в послеродовом периоде, эклампсия, неуточненная по сроку. В данную классификацию не вошли особые формы позднего гестоза, HELLP-синдром и острый жировой гепатоз, при развитии которых риск для плода и беременной является крайне высоким, что требует немедленных адекватных действий. Диагностика, лечение и акушерская тактика в случае этих форм гестоза определяются отдельными протоколами.

Тактические вопросы диагностики и лечения

Легкая преэклампсия. Объем лечения зависит от состояния беременной, параметров АД и наличия протеинурии. В случае соответствия состояния беременной критериям легкой преэклампсии при сроке беременности до 37 недель возможно наблюдение в условиях стационара дневного пребывания. Проводят обучение пациентки самостоятельному мониторингу основных показателей: измерению АД, контролю баланса жидкости и степени отеков, регистрации движений плода. Объем лабораторных исследований: общий анализ мочи, суточная протеинурия, креатинин и мочевина плазмы крови, гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов, коагулограмма, АлАТ и АсАТ, контроль состояния плода. Медикаментозную терапию не назначают. Не ограничивают употребление жидкости и кухонной соли. Показания для госпитализации: срок беременности более 37 недель; появление хотя бы одного признака преэклампсии средней тяжести; нарушение состояния плода. В случае стабильного состояния женщины в пределах критериев легкой преэклампсии — тактика ведения беременности выжидательная, роды ведут через естественные родовые пути.




Таблица 1 (6). Диагностические критерии тяжести преэклампсии / эклампсии
Диагноз Диаст. АД,
мм рт. ст.
Протеинурия,
г / сут
Прочие признаки

Гестационная гипертензия
или легкая преэклампсия

90–99

<0,3

Преэклампсия средней тяжести

100–109

0,3–5,0

Отеки лица, рук
Иногда головная боль

Тяжелая преэклампсия

≥110

>5

Отеки генерализованные, значительные
Головная боль
Нарушения зрения
Боль в эпигастрии или / и правом подреберье
Гиперрефлексия
Олигурия (< 500 мл / сут)
Тромбоцитопения

Эклампсия

≥90

≤0,3

Судорожный приступ (один или более)

 

 

 

 

Наличие у беременной хотя бы одного из критериев более тяжелой преэклампсии является основанием для «повышения» степени ее тяжести



Таблица 2 (6). Дополнительные клинико-лабораторные критерии преэклампсии
Признаки Легкая
преэклампсия
Преэклампсия
средней тяжести
Тяжелая
преэклампсия

Мочевая кислота, ммоль / л

< 0,35

0,35–0,45

> 0,45

Мочевина, ммоль / л

< 4,5

4,5–8,0

> 8

Креатинин, мкмоль / л

< 75

75–120

> 120 или олигурия

Тромбоциты, ·109 / л

> 150

80–150

< 80


Преэклампсия средней тяжести. Обязательна госпитализация, в сроке гестации 37 недель и более — плановая, для родоразрешения. При сроке беременности менее 37 недель, прогрессировании преэклампсии или нарушении состояния плода — безотлагательная госпитализация беременной в стационар крупного родильного дома. Охранительный режим — полупостельный, с ограничением физической и психической нагрузки; рациональное питание с повышенным содержанием белка, без ограничения соли и воды, комплекс витаминов и микроэлементов, при необходимости — препараты железа.

При диастолическом АД более 100 мм рт. ст. показано назначение гипотензивных препаратов (метилдофа по 0,25–0,5 г 3–4 раза в сутки, максимальная доза — 3 г в сутки; при необходимости — дополнительно нифедипин по 10 мг 2–3 раза в сутки; максимальная суточная доза 100 мг).

При сроке беременности до 34 недель для профилактики респираторного дистресс-синдрома плода (РДС) назначают кортикостероиды — дексаметазон по 6 мг через 12 час. — всего четыре раза (на протяжении 2 суток).

Рекомендованный объем исследований проводят с определенной периодичностью: контроль АД — каждые 6 часов в течение первых суток; в дальнейшем — дважды в сутки; аускультация сердцебиения плода — каждые 8 часов; анализ мочи — ежесуточно; суточная протеинурия — ежесуточно; гемоглобин, гематокрит, коагулограмма, количество тромбоцитов, АлАТ и АсАТ, креатинин, мочевина — каждые три дня; мониторинг состояния плода (количество движений за 1 час, частота сердечных сокращений) — ежедневно; оценка биофизического профиля плода и кардиотокография — по показаниям.

При прогрессировании преэклампсии или ухудшении состояния плода начинают подготовку к родоразрешению — в случае «незрелой» шейки матки — простагландин Е2 (местно). Метод родоразрешения в любом сроке гестации определяется готовностью родовых путей или состоянием плода; при условии неэффективности проведенной подготовки родовых путей простагландинами проводят операцию кесарева сечения. Если же шейка матки достаточно зрела, проводят родостимуляцию, а роды ведут через естественные родовые пути.

При условии стабильного состояния беременной и показателях АД, не выходящих за пределы критериев преэклампсии средней степени тяжести, в процессе родов воздерживаются от магнезиальной терапии. В случае ухудшения общего состояния беременной, появлении признаков тяжелой преэклампсии, нестабильных или постоянно высоких показателях АД (на уровне максимальных), характерных для преэклампсии средней степени тяжести, показано проведение магнезиальной терапии для профилактики развития судорог.

Переход к ведению беременной по алгоритму тяжелой преэклампсии осуществляют в случаях появления хотя бы одного из следующих признаков: диастолическое АД >110 мм рт. ст.; головная боль; нарушение зрения; боль в эпигастральной области или в правом подреберье; признаки печеночной недостаточности; олигурия (< 25 мл / час); тромбоцитопения (< 100•109 / л); признаки ДВС-синдрома; повышение активности АлАТ и АсАТ.

Тяжелая преэклампсия. Больную госпитализируют в отделение анестезиологии и интенсивной терапии (ОРИТ) стационара III уровня для оценки степени риска беременности для матери и плода и выбора метода родоразрешения в течение ближайших 24 часов. Выделяют индивидуальную палату с интенсивным круглосуточным наблюдением медицинского персонала, осуществляются немедленные консультации терапевта, невролога, окулиста.

Производят катетеризацию периферической вены для длительной инфузионной терапии; при необходимости контроля ЦВД — пункционная катетеризация центральной вены, для контроля почасового диуреза вводится постоянный катетер в мочевой пузырь; по показаниям — в желудок трансназально вводится зонд.

Первичное лабораторное обследование: общий анализ крови, гематокрит, количество тромбоцитов, коагулограмма, АлАТ и АсАТ; группа крови и резус-фактор (при отсутствии); общий анализ мочи, определение протеинурии, уровня креатинина, мочевины, общего белка, билирубина и его фракции, электролитов. Осуществляется тщательное динамическое наблюдение: контроль АД — ежечасно; аускультация сердцебиения плода — каждые 15 минут; анализ мочи — каждые 4 часа; контроль почасового диуреза (катетеризация мочевого пузыря катетером Фоллея); гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов, функциональные печеночные пробы, креатинин плазмы — ежесуточно; мониторинг состояния плода: количество движений за 1 час, частота сердечных сокращений — ежедневно, по возможности — допплерометрический контроль кровообращения в сосудах пуповины, сосудах мозга плода, плаценте и фетоплацентарном комплексе; оценка объема околоплодных вод и биофизического профиля плода — по показаниям; нестрессовый тест плода — при ухудшении показателей ежедневного мониторинга плода и (обязательно) перед родоразрешением (оценка состояния сердечной деятельности плода с помощью фетального монитора).

Лечение. Строгий постельный режим, исключение физического и психического напряжения, комплекс витаминов и микроэлементов. При сроке беременности до 34 недель — для профилактики РДС — кортикостероиды (дексаметазон по 6 мг через 12 час., четыре раза на протяжении 2 суток. В случае необходимости проводят подготовку родовых путей с помощью простагландинов. Тактика ведения активна — родоразрешение в ближайшие 24 часа с момента установления диагноза. Выжидательная тактика во всех случаях тяжелой преэклампсии не рекомендуется.

Антигипертензивная терапия. Лечение артериальной гипертензии не является патогенетическим, но необходимо для матери и плода. Снижение АД имеет целью предупреждение гипертензивной энцефалопатии и мозгового кровоизлияния. Следует стремиться снизить АД до безопасного уровня (150 / 90– 160 / 100 мм рт. ст., не ниже!), который обеспечивает сохранение адекватного мозгового и плацентарного кровотока. Быстрое и резкое снижение уровня АД может вызывать ухудшение состояния матери и плода. Антигипертензивную терапию проводят при повышении диастолического давления > 110 мм рт. ст., с одновременной магнезиальной терапией, при условии предварительного восстановления ОЦК. Целесообразно применение лабеталола — сначала внутривенно 10 мг; через 10 минут, при отсутствии адекватной реакции (диастолическое АД осталось выше 110 мм рт. ст.) — дополнительно еще 20 мг препарата. АД контролируют каждые 10 минут, и, если диастолическое давление остается выше 110 мм рт. ст., вводят 40 мг, а затем 80 мг лабеталола (максимально до 300 мг).

При отсутствии лабеталола возможно применение нифедипина 5–10 мг под язык. Если эффект отсутствует, то через 10 минут необходимо дать еще 5 мг препарата под язык. Следует помнить, что на фоне введения сульфата магния нифедипин может привести к быстрому развитию гипотензии. Для снижения АД при тяжелой преэклампсии применяют также гидралазин: 20 мг (1 мл) препарата растворяют в 20 мл 0,9 % раствора хлорида натрия, вводят медленно внутривенно по 5 мл (5 мг гидралазина) каждые 10 минут, пока диастолическое АД не снизится до безопасного уровня (90–100 мм рт. ст). При необходимости повторяют внутривенное введение гидралазина по 5–10 мг ежечасно или 12,5 мг внутримышечно каждые 2 часа. Метилдофа (допегит) для лечения тяжелой преэклампсии применяют реже, поскольку препарат имеет отсроченное действие (эффект наступает через 4 часа). Как правило, применяют дозы 1,0–3,0 в сутки (как монотерапия) или в комбинации с нифедипином 0,5 мг / кг/ сут. В случае недоношенной беременности суточная доза метилдофа не должна превышать 2,0 г, т. к. это может привести к развитию мекониальной непроходимости у недоношенных новорожденных.

На фоне применения метилдофа даже обычные дозы тиопенталанатрия нередко провоцируют коллапс. Как антигипертензивное средство у больных с тяжелой преэклампсией можно применять клонидин: 0,5–1 мл 0,01 % раствора внутривенно или внутримышечно, или 0,15– 0,2 мг под язык 4–6 раз в день.

При наличии возможности исследования типа гемодинамики, антигипертензивную терапию проводят с учетом полученных результатов. В случае гиперкинетического типа, целесообразно применять комбинацию лабеталола с нифедипином, при гипокинетическом — клонидин + нифедипин на фоне восстановленного ОЦК, при эукинетическом — метилдофа + нифедипин.

Как антиконвульсант с одновременным антигипертензивным действием, используют сульфат магния, являющийся препаратом выбора для профилактики и лечения судорог, возникающих в результате недостаточно результативного лечения тяжелой преэклампсии. Магнезиальная терапия заключается в болюсном введении 4 г сухого вещества сульфата магния с последующей непрерывной внутривенной инфузией со скоростью, определяемой состоянием больной. Данную терапию начинают с момента госпитализации; если диастолическое АД > 130 мм рт. ст., ее целью является поддержание концентрации ионов магния в крови беременной на уровне, достаточном для профилактики судорог. Стартовую дозу (дозу насыщения) — 4 г сухого вещества (16 мл 25 %-го раствора сульфата магния) вводят шприцем очень медленно, на протяжении 15 минут (в случае эклампсии — на протяжении 5 минут). Ввиду того, что концентрированный раствор сульфата магния может вызывать значительное раздражение стенки вены, в которую проводится инфузия (вплоть до некроза), стартовую дозу сульфата магния растворяют в 0,9 % растворе хлорида натрия или растворе Рингера-Локка.

Для этого в стерильный флакон с 34 мл раствора вводят 4 г магния сульфата (16 мл 25 %-го раствора). Поддерживающую терапию обычно начинают с дозы 1 г сухого вещества сульфата магния в час. При такой скорости введения концентрация магния в сыворотке крови достигнет 4– 8 ммоль /л (терапевтическая концентрация) через 18 часов. При введении со скоростью 2 г /час — через 8 часов, а при скорости 3 г / час — через 2 часа. Рекомендуемая скорость введения сульфата магния возм ожна только при условии нормального диуреза (не менее 50 мл /час); в случае даже незначительной олигурии, скорость введения необходимо уменьшить, постоянно проводя мониторинг уровня магния в плазме крови.

Рабочий раствор сульфата магния вводят одновременно со всеми растворами, необходимыми для осуществления инфузионной терапии у пациентки. Общее количество вводимой жидкости составляет от 75 до 125 мл /час, и не должно превышать 2500–3000 мл /сут (35 мл /кг) — с учетом жидкости, как вводимой с сульфатом магния, так и выпитой.

Признаки магнезиальной интоксикации возможны даже на фоне терапевтических концентраций магния в плазме крови, часто при условии комбинации с другими препаратами, особенно с блокаторами кальциевых каналов. При появлении признаков токсичности сульфата магния назначают 1 г глюконата кальция (10 мл 10 % раствора) в /в, ампула которого должна находиться непосредственно у постели больной. Мониторинг состояния беременной во время проведения терапии сульфатом магния включает: измерение АД каждые 20 мин; подсчет ЧСС; наблюдение за частотой и характером дыхания (ЧД должна быть не менее 14 за 1 мин); определение сатурации O2 (не ниже 95 %); кардиомониторный контроль; ЭКГ; проверка коленных рефлексов каждые 2 часа; контроль почасового диуреза (должен быть не менее 50 мл /час.).

Кроме того, контролируют симптомы нарастания тяжести преэклампсии: головная боль, нарушение зрения (двоение предметов, «мерцания мушек» в глазах), боль в эпигастрии; симптомы возможного отека легких: тяжесть в груди, кашель с мокротой или без нее, одышка, повышение ЦВД, появление крепитации или влажных хрипов при аускультации легких, нарастание ЧСС и признаков гипоксии, снижение уровня сознания; состояние плода (аускультация сердцебиения ежечасно, фетальный мониторинг). Магнезиальную терапию проводят на протяжении 24–48 часов и после родов, одновременно с симптоматическим лечением. Следует помнить, что применение сульфата магния во время родов и в раннем послеродовом периоде снижает сократительную активность матки. Критерии окончания магнезиальной терапии: прекращение судорог; отсутствие симптомов повышенной возбудимости ЦНС (гиперрефлексия, гипертонус, судорожная готовность); стойкое снижение диастолического артериального давления (90–100 мм рт. ст.) нормализация диуреза (>50 мл / час). Противопоказаниями для проведения магнезиальной терапии является гипокальциемия, угнетение дыхательного центра, артериальная гипотензия, кахексия.

При отсутствии (или противопоказанности) сульфата магния возможно использование диазепама, хотя существует высокий риск неонатального угнетения дыхания (диазепам свободно проходит сквозь плацентарный барьер).

Об особенностях инфузионной терапии, родоразрешения и других аспектах лечения преэклампсии речь пойдет в следующей статье.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абрамченко В. В. Фармакотерапия беременности, родов и послеродового периода. — Санкт-Петербург, СОТИС. — 2003. — 384 с.

www.provisor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика