Логотип журнала "Провизор"








Препараты витаминов в метаболической защите миокарда. Часть I.
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома

Препараты витаминов в метаболической защите миокарда. Часть I.

А. П. Викторов, д. м. н., профессор, зав. отд. клин. фармакологии с лабораторией функциональной диагностики, ННЦ «Институт кардиологии им. акад. Н. Д. Стражеско» АМН Украины

При различных кардиоваскулярных заболеваниях биологические и фармакологические свойства витаминов следует рассматривать как необходимые, но вместе с тем вспомогательные пути для лечения и профилактики. Однако применение в кардиологии этих лекарственных средств (ЛС), направленных на нормализацию метаболизма миокарда, встречало и продолжает нередко наталкиваться на сдержанное, а иногда и скептическое отношение со стороны ряда клиницистов.

Это обусловлено прежде всего тем, что в большинстве случаев средства метаболической терапии малоэффективны при острых клинических ситуациях, а выявление их лечебного действия в клинике является трудоемким. При проведении необходимой фармакотерапии, по жизненным показаниям, долгосрочные адаптационные эффекты, наблюдаемые при их использовании, остаются за пределами первоочередного внимания врача. В то же время применение данного вида лекарственной терапии создает предпосылки для повышения эффективности препаратов-представителей интенсивной терапии, которые непросто выявить в ходе клинических наблюдений.

Одной из важнейших задач, с которыми связывается влияние этих ЛС, является метаболическая защита ишемизированного миокарда. Система фармакотерапевтических воздействий, направленная на повышение выживаемости сердечной мышцы и ограничение зоны ишемии, на современном этапе включает несколько основных направлений, включающих определенные задачи:

  • снижение нагрузки на сердце и лечение осложнений начального периода ишемического повреждения миокарда — аритмий, артериальной гипои гипертензии;
  • повышение коронарного кровотока путем стабилизации перфузионного давления в коронарных артериях; снятие спазма венечных сосудов, устранение отека сосудистой стенки артериол и капилляров в зоне ишемии;
  • урегулирование энергетического гомеостаза кардиомиоцитов и пролонгация периода обратимых изменений в зоне ишемического повреждения миокарда путем назначения энергообеспечивающих средств; препаратов-активаторов эндогенной продукции макроэргов и транспорта кислорода, ингибиторов метаболического ацидоза;
  • мембранопротекция: торможение перекисного окисления липидов мембран кардиомиоцитов; стабилизация лизосомных мембран; нейтрализация мембранотропного действия гуморальных агентов — гистамина, кининов, гиалуронидазы, фосфолипаз, лизосомных протеаз и др.

Для многих из них установлены наиболее общие механизмы кардиоваскулярного действия (табл.1).

Различные патологические процессы, происходящие в сердце в условиях ишемии и реперфузии у больных с нестабильной стенокардией или острым инфарктом миокарда, связаны с повреждением мембранных структур кардиомиоцитов. Среди них принципиальное значение имеют увеличение образования свободных радикалов, перекисное окисление липидов (ПОЛ), кальциевая перенагрузка, воспаление, ацидоз, угнетение антиоксидантной системы организма. Они не являются взаимоисключающими и действуют синергически, дополняя друг друга. Главная цель мероприятий, направленных на защиту мембранных систем кардиомиоцитов — уменьшить степень их повреждения, препятствуя переходу еще обратимых изменений в необратимые. На этой концепции базируется использование мембранопротекторов (МП).

Воздействие МП на миокард комплексное, оно способствует ограничению ишемического и реперфузионного повреждения. Однако по преимущественному влиянию на отдельные звенья патологического процесса эти препараты условно подразделяют на несколько групп:

  • инактивирующие свободные радикалы и процессы ПОЛ (природные и синтетические антиоксиданты);
  • снижающие образование прооксидантных факторов путем воздействия на источники их образования (β-адреноблокаторы, ингибиторы, липоксигеназу);
  • оптимизирующие метаболические процессы кардиомиоцитов (убихинон, триметазин);
  • стабилизирующие мембраны кардиомиоцитов (экзогенный фосфокреатинин, фосфатидилхолин, прогестерон, глюкокортикоиды);
  • повышающие активность и мощность антиоксидантных ферментов (селимарин, селенин натрия, препараты супероксиддисмутазы).

Природные и синтетические антиоксиданты оказывают выраженное ингибирующее влияние на процессы свободнорадикального окисления. В клинической практике достаточно широко используется витамин Е — природный антиоксидант α-токоферол. Экспериментально доказано ингибирующее действие препарата на процессы ПОЛ, фагоцитарную активность нейтрофилов, уменьшение размеров зоны некроза экспериментального инфаркта миокарда, постишемической и реперфузионной дисфункции левого желудочка. Установлено, что применение α-токоферола у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) приводит к ограничению массы некротизированного миокарда, ускорению процессов заживления, уменьшению нарушений ритма и клинических проявлений левожелудочковой недостаточности. При использовании комбинации α-токоферола с никотинамидом выявлено улучшение сократительной способности миокарда, ограничение дилатации левого желудочка (ЛЖ), уменьшение частоты и выраженности сердечной недостаточности у больных ОИМ. 

На протяжении многих лет обсуждаются данные о том, что витамин Е превентирует атеросклеротические поражения сосудов как за счет антиоксидантных эффектов, так и за счет ингибирования пролиферации гладкомышечных клеток и адгезии тромбоцитов. О том, что витамин Е является протекторным фактором при ИБС, свидетельствуют проведенные в 90-е годы мультицентровые клинические исследования, посвященные оценке способности витамина Е снижать частоту инфаркта миокарда и летальность больных ИБС, что определило сегодняшние взгляды на место витамина Е при ИБС. 

В «Alpha-Tocopherol Beta Carotine » (АТВС) исследовании не было выявлено снижения частоты ангинального синдрома и летальности под влиянием приема 50 мг / сут витамина Е. В другом крупном рандомизированном исследовании не выявлено различий в частоте клинических проявлений ИБС у больных высокого риска, получавших витамин Е в суточной дозировке 267 мг, по сравнению с таковыми, получавшими плацебо (средние сроки наблюдения составили 4,5 года).

В исследовании «Cambridge Heart Antioxidant Study» (СНАOS) было показано снижение риска нефатального инфаркта миокарда на 80 % у больных ИБС высокого риска, получавших витамин Е в суточных дозах 267–533 мг, однако применение витамина Е не сопровождалось снижением кардиоваскулярной летальности. В недавно опубликованных результатах рандомизированного исследования продемонстрировано снижение риска кардиоваскулярных осложнений (в том числе и инфаркта миокарда) под влиянием витамина Е, применявшегося в дозировке 533 мг / сут. В рандомизированном контролируемом исследовании (The Swiss Hert Study) было установлено снижение тяжелых осложнений у 1 / 3 больных, перенесших коронарную ангиопластику, под влиянием гомоцистеин-снижающей витаминной терапии (фолиевая кислота, витамин В12 и витамин В6). Протекторное статистически значимое антиишемическое действие препаратов витамина Е обнаружено в большинстве когортных исследований в 1987–2002 гг. кроме того, в нескольких из них установлена связь между приемом пищи, богатой токоферолом, и распространенностью ИБС. Вместе с тем, не подтверждены высказывавшиеся ранее взгляды об уменьшении частоты инсультов при профилактическом потреблении витамина Е или продуктов его содержания.



Таблица 1. Основные механизмы лечебно-профилактического действия некоторых витаминов и витаминоподобных веществ на сердечно-сосудистую систему
Общие механизмы лечебно-
профилактического действия
Витамины и витаминоподобные вещества

Антиагрегационное (антитромботическое)
действие

Биофлавониды*, витамин С, токотриенолы, витамин Е, витамин В12,
фолиевая кислота, октаконасол, магний, L-аргинин

Сосудорасширяющее (гипотензивное)
действие

L-аргинин, магний, калий, витамин С, витамин Е, коэнзим Q10, L-карнитин

Гипохолестеринемическое действие

Витамин РР (ниацин), поликонасол (октаконасол), таурин, холестин,
фосфолипиды, хром, ванадий, медь, пробиотики, пантотен, витамин С

Антиаритмическое действие

Витамин В1, L-картинин, коэнзим Q10, калий, магний, витамин Е, таурин,
селен, медь

Кардиотоническое действие

L-картинин, коэнзим Q10, таурин, оротовая кислота, витамин В1,
биофлавониды

*Примечание: жирным шрифтом выделены вещества, проявляющие наибольшую эффективность в каждой из групп

 


Таблица 2. Препараты витаминов, применяемые в кардиологии
Витамины Фармакологическое действие и показания к применению в кардиологии
1 2

Аскорбиновая кислота
(витамин С)

  • вместе с образующейся из нее гидроаскорбиновой кислотой составляют окислительновосстановительную систему, которая переносит водород; в связи с этим витамин С участвует во многих биохимических процессах в организме;
  • способствует снижению уровня триглицеридов плазмы;
  • у лиц с высоким уровнем аскорбиновой кислоты в плазме значительно снижается риск развития артериальной гипертонии;
  • в условиях высокой концентрации витамина С в плазме заметно снижается активность ингибитора тканевого плазминогена и АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов;
  • восстанавливает окислительные формы витаминов Е, А и бета-каротина, поддерживая тем самым их антиоксидантную активность в организме

Бифлавониды (витамин
Р, рутин, кверцетин,
дигидрокверцитин,
гесперидин,
пикногенал, кемпферол,
гинистеин и др.)

  • регулярное употребление бифлавонидов в составе овощей, фруктов, чая и красного вина приводит к достоверному снижению риска развития ИБС и инсульта;
  • при длительном применении способствуют снижению уровня холестерина липопротеидов низкой плотности;
  • способствуют расширению коронарных сосудов, а также обладают гипотензивным и антитромботическим действием;
  • антиоксидантная активность витамина С во многом зависит от наличия достаточного количества восстановителей, наиболее важными из которых являются именно биофлавониды; и наоборот, в качестве восстановителя для биофлавонидов часто выступает аскорбиновая кислота

Витамин В1 (тиамин)

  • нормализует деятельность сердечно-сосудистой системы;
  • применяют в составе моно- и комбинированной терапии у больных с кардиоваскулярными заболеваниями

Витамин В2
(рибофлавин)

  • принимает участие в окислительно-восстановительных процессах, поддерживает нормальный гомеостаз жирового, аминокислотного и углеводного обмена;
  • принимают при лечении сердечных аритмий, сердечной недостаточности (в составе комбинированной терапии)

Витамин В3 (витамин
РР, никотиновая
кислота)

  • принимает участие в регуляции процессов клеточного дыхания, выделения энергии из углеводов и жиров; в метаболизме белков;
  • замедляет свертываемость крови и повышает ее фибринолитическую активность;
  • улучшает метаболизм сердечной мышцы, повышает микроциркуляцию и оксигенацию миокарда, усиливает его сократительную способность;
  • назначают в комплексной фармакотерапии ИБС с атерогенными дислипидемиями, коронарным атеросклерозом, церебрального атеросклероза и энцефалопатии, облитерирующем атеросклерозе брюшного отдела аорты, атеросклерозе магистральных артерий нижних конечностей

Витамин В6
(пиридоксин)

  • показан больным с сердечной недостаточностью в составе комбинированной терапии с другими ЛС

Витамин А и каротины

  • реализуют свое биологическое действие в липидном слое клеточных мембран и липопротеидных частицах;
  • длительный прием профилактических доз бета-каротина сопровождается достоверным снижением риска развития атеросклероза, ИБС и сердечно-сосудистых заболеваний;
  • лечебно-профилактическая эффективность бета-каротина наиболее активно проявляется у курильщиков, у которых концентрация этого антиоксиданта в крови оказывается особенно низкой

1

2

Токоферолы (вита-
мин Е)

  • является мощным антиоксидантом;
  • препятствует развитию атеросклероза;
  • оказывает положительный эффект при лечении инфаркта миокарда, хотя смертность от этого заболевания при применении витамина Е не изменяется;
  • имеет положительные, но умеренно выраженные, результаты при применении у больных с поражением церебральных и периферических сосудов;
  • при регулярном и длительном употреблении витамина Е (в суточной дозе 100–800 ЕД) риск развития ИБС, инсульта и инфаркта миокарда снижается более чем на 30 %;
  • является жирорастворимым (липофильным) соединением, может встраиваться непосредственно в структуру липопротеидов низкой плотности и клеточных мембран и наиболее эффективно предотвращать окисление липопротеидов и пероксидацию липидов клеточных мембран;
  • блокирует активность протеинкиназы С в тромбоцитах и гладкомышечных клетках сосудов, что обуславливает антитромботический и гипотензивный эффекты витамина Е;
  • восстанавливает при длительном применении чувствительность клеток к инсулину, нарушенную у большинства кардиологических больных;
  • антиаритмическое действие особенно заметно проявляется в условиях ишемии миокарда.

Коэнзим Q 10 (убихинон)

  • представитель класса липофильных антиокидантов, его основное действие реализуется на уровне липопротеидов и фосфолипидов клеточных мембран;
  • является единственным антиоксидантом, который непосредственно встраивается в структуру липопротеидов и поэтому играет важнейшую роль в предотвращении окислительной трансформации липопротеидов;
  • выполняет функцию восстановителя окислительной формы витамина Е, поддерживая эффективную концентрацию и предотвращая прооксидантное действие токофероксилрадикала;
  • обладает выраженным мембраностабилизирующим действием на кардиомиоциты в условиях ишемии миокарда


На основании этих и других рандомизированных и обычных исследований были сформулированы рекомендации относительно длительного приема витамина Е как для первичной профилактики ИБС, так и для превентирования ее осложнений, а также больным, находящимся на программном гемодиализе.

Данные доказательной медицины (Clinical evidence, 2001) базируются на большинстве проспективных когортных исследований последних лет, которые выявили умеренное снижение риска развития ИБС при использовании высоких доз β-каротина. Аналогичные результаты, а также снижение риска развития инсульта, получены при применении витамина С, а также при увеличении потребления флавонидов.

Однако в целом их результаты не позволяют сегодня с убедительностью говорить о способности витамина С, используемого в диете или в виде профилактических курсов, оказывать предупреждающие действие на развитие ИБС или благоприятно влиять на ее течение.

Определенный оптимизм относительно возможностей мультивитаминных препаратов в профилактике осложнений ИБС внушают недавно опубликованные результаты крупномасштабного мультицентрового исследования (с участием 1236 человек) шведских кардиологов, показавших отчетливое снижение риска развития нефатального инфаркта миокарда у лиц обоего пола в возрасте 45–70 лет под влиянием комбинированных препаратов.

В 2000 г. Европейское кардиологическое общество рекомендовало также карнитин в качестве важного компонента обладающего анаболическим действием для кардиопротекции при феноменах ишемии миокарда.

Как отмечалось выше, одним из универсальных патофизиологических механизмов, лежащих в основе многих патофизиологических процессов в миокарде является интенсификация свободнорадикального окисления. Активация перекисного окисления липидов клеточных мембран сопровождается повышением проницаемости и текучести последних. В свою очередь, в условиях повышенной проницаемости и нестабильности мембран кардиомиоцитов, эндотелиальных и гладкомышечных клеток сосудов, может происходить нарушение трансмембранного обмена ионов, в частности, избыточное накопление ионов кальция внутри клеток. Это сопровождается повышением возбудимости кардиомиоцитов и мышечных клеток сосудов и, соответственно, возникновением аритмий, гипертензивных реакций сосудистой системы.

Известна также роль свободнорадикального окисления липопротеидов низкой плотности в развитии атеросклероза. При этом считается, что в результате их окисления липопротеиды низкой плотности приобретают антигенные свойства и, откладываясь на стенках сосудов, вовлекают мышечные клетки и клетки эндотелия сосудов в иммуновоспалительную реакцию с участием Т-лимфоцитов, макрофагов и аутоантител. В результате воспалительных изменений стенка сосуда утолщается и уплотняется, эндотелий теряет свои защитные свойства, а просвет сосуда резко сужается, т. е. формируется характерная атеросклеротическая бляшка, знаменующая собой первую стадию развития атеросклероза.

Кроме того, свободные радикалы, образующиеся в избыточном количестве, могут инактивировать или разрушать многие биологически активные вещества, необходимые для оптимального функционирования сердечно-сосудистой системы. Так, в последнее время много внимания уделяется т. н. реперфузионному поражению, которое развивается вследствие даже самой незначительной и кратковременной ишемии миокарда. При этом в ишемизированной ткани происходит распад клеточных структур и образуется большое количество свободных радикалов, которые при восстановлении кровообращения в большом количестве попадают в кровоток и повреждают здоровую ткань сердечной мышцы. Многие кардиоваскулярные ЛС способствуют активации перекисного окисления липидов. Это относится и к эндогенным кардиотропным гормонам (адреналин, норадреналин), которые в высоких концентрациях обладают прооксидантным действием.

Поэтому использование различных антиоксидантов в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний способствует снижению риска развития ИБС, инфаркта миокарда, гипертонической болезни, инсульта при длительном профилактическом применении.

Естественно, что роль витаминов в различных процессах функционирования миокарда в норме и при патологии значительно шире, чем нам представляется на теперешнем уровне знаний (табл. 2). Однако следует полагать, что мы находимся на пороге новых фундаментальных открытий, которые позволят более осмысленно использовать лечебно-профилактический потенциал, заложенный в витамины природой.

В настоящее время, кроме отмеченных выше фармакологических эффектов витаминов и витаминоподобных веществ в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, накоплен опыт их применения как в виде монотерапевтических ЛС, так и определенных сочетаний у определенных групп пациентов.

www.provisor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика