Логотип журнала "Провизор"








МИГРЕНЬ В СТРУКТУРЕ ГОЛОВНОЙ БОЛИ
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома

МИГРЕНЬ В СТРУКТУРЕ ГОЛОВНОЙ БОЛИ

Е. Г. Дубенко, проф., Харьковский национальный медицинский университет

Головная боль — одна из наиболее частых жалоб в клинической медицине. Условно можно выделить так называемые первичные головные боли, которые составляют сущность заболевания, а также вторичные, когда головная боль является одним из симптомов любой другой болезни как неврологической, так и соматической. Однако механизмы и тех и других реализуются одними и теми же болевыми рецепторами.


Существует более ста различных видов головной боли.

Согласно классификации Международного общества головной боли, выделяются следующие основные варианты данной патологии:

  • мигрень;
  • головная боль напряжения (связанная с напряжением мышц головы: лобных, затылочных, трапециевидной и др. после эмоционального напряжения или раздражения костными структурами);
  • кластерная головная боль (результат повышения функций гистамина с покраснением лица, глаз, выделением слез, носовой слизи);
  • головная боль, связанная с травмой головы;
  • головная боль, связанная с сосудистыми расстройствами;
  • головная боль, связанная с несосудистыми внутричерепными расстройствами (изменением внутричерепного давления);
  • головная боль, связанная с употреблением определенных веществ или отказом от их приема (например, нитроглицерина и др.);
  • головная боль, связанная с внемозговой инфекцией (то есть общим инфекционным заболеванием);
  • головная боль, связанная с метаболическими нарушениями;
  • головная боль или лицевая боль, связанная с патологией черепа, шеи, глаз, носа, пазух, зубов, рта или других лицевых структур;
  • краниальные невралгии;
  • неклассифицируемая головная боль.

Однако данная классификация недостаточно удобна для практической работы. Поэтому предложена рабочая классификация головной боли, выделяющая шесть патогенетических типов:

1. Сосудистый (артериогипотонический, артериоспастический, венозный);

2. Мышечного напряжения (при напряжении или сдавливании мышц мягких покровов головы), преимущественно в результате эмоциональных и местнорефлекторных причинных факторов;

3. Ликвородинамический (в результате повышения или снижения внутричерепного давления);

4. Невралгический (раздражение тройничного или затылочного нервов);

5. Психалгия, чаще всего как проявление скрытой маскированной депрессии, тревоги;

6. Смешанный тип, когда все эти механизмы переплетаются.

Одной из наиболее часто встречающихся форм первичной головной боли сосудистого типа является

Мигрень

Первые упоминания о периодических головных болях, напоминающих по описанию мигрень, имеются еще в письменах за 3 тыс. лет до н. э. Термин «мигрень», от греческого «гемикрания», был предложен римским врачом Галеном (II век до н. э.).

Критерии диагностики мигрени были определены Международным обществом по изучению головной боли в 1988 г.

1. Приступообразная головная боль длительностью от 4 до 72 ч.

2. Головная боль имеет, по крайней мере, две характеристики из следующих:

  • преимущественно односторонняя локализация, чередование сторон, реже двусторонняя;
  • пульсирующий характер;
  • средняя или значительная интенсивность головной боли (нарушает повседневную деятельность);
  • усиление при физической нагрузке.

3. Наличие хотя бы одного сопровождающего симптома:

  • тошнота;
  • рвота;
  • фонофобия — непереносимость сильных звуков;
  • фотофобия — непереносимость световых раздражителей.

Для постановки диагноза мигрень без ауры в анамнезе должно быть не менее 5 приступов, отвечающих перечисленным критериям. Для мигрени с аурой должно быть не менее 2 приступов, соответствующих этим критериям.

Классификация мигрени

Выделяют две основные формы мигрени: мигрень без ауры (предвестников) — простая мигрень, и мигрень с аурой. Для постановки диагноза мигрени без ауры в анамнезе должно быть не менее 5 приступов, отвечающих перечисленным критериям; мигрени с аурой — не менее 2 приступов. Мигрень без ауры — наиболее частая форма, наблюдается в 75–80 % случаев. При мигрени с аурой болевую атаку предваряет мигренозная аура. Аурой называют комплекс местных неврологических симптомов, предшествующих приступу боли или возникающих на высоте боли. Характер клинических неврологических проявлений зависит от вовлечения каротидного или вертебрального сосудистого бассейна в патологический процесс.

Для мигрени с аурой характерны:

  • полная обратимость симптомов ауры;
  • ни один из симптомов не должен длиться более 60 мин;
  • длительность светлого промежутка между аурой и головной болью должна быть не более 60 мин.

Наибольшие сложности возникают при дифференциальной диагностике мигренозной ауры с транзиторными ишемическими атаками (т. е. преходящими нарушениями мозгового кровообращения). Важнейшее значение имеет повторяемость мигренозной ауры, ее временные характеристики, сочетание с типичными мигренозными головными болями и семейный анамнез по мигрени.

В зависимости от характера местных неврологических симптомов, возникающих во время ауры, выделяют несколько ее форм:

  • офтальмическая (зигзаги перед глазами, искажение зрительных восприятий);
  • офтальмоплегическая (птоз, косоглазие, двоение в глазах);
  • гемипаретическая (слабость в правых или левых конечностях);
  • мозжечковая (нарушение координации движений, шаткость при ходьбе);
  • вестибулярная (головокружение, шаткость при ходьбе, тошнота, рвота).

Чаще других возникает офтальмическая форма.

Наиболее грозной формой мигрени с аурой является базилярная или синкопальная мигрень. Эта форма возникает чаще у девочек в пубертатном периоде. Фокальные неврологические симптомы обусловлены вовлечением вертебробазилярного сосудистого бассейна в патологический процесс.

Особой формой мигрени является вегетативная или паническая мигрень, выделенная A. M. Вейном в 1995 г. При этой форме мигренозная атака сочетается с панической атакой. Заболевание возникает у пациентов с аффективными нарушениями тревожно-депрессивного характера. Приступ начинается с типичной мигренозной атаки, он провоцирует возникновение страха (паники), тахикардии, ощущение нехватки воздуха, возможен подъем артериального давления, появление ознобоподобного дрожания, общей слабости, полиурии. Панико-ассоциированные симптомы являются «вторичными» по времени возникновения по отношению к головной боли. Головная боль полностью соответствует определению и диагностическим критериям мигрени.

В течение мигренозного приступа выделяют три фазы. Первая фаза — продромальная (у 50–70 %), встречается при всех формах мигрени в виде изменения эмоционального состояния, работоспособности и т. д. При мигрени с аурой проявления зависят от типа ауры, который связан с сосудистым бассейном. Вторая фаза — головная боль со всеми ее особенностями и сопровождающими симптомами. Третья фаза характеризуется уменьшением головной боли, вялостью, разбитостью, сонливостью. Некоторые исследователи выделяют четвертую фазу, которая предшествует ауре в форме значительного изменения эмоционального состояния.

Факторы, провоцирующие мигренозный приступ

Несмотря на то, что мигрень является наследственно обусловленным заболеванием, на ее течение (частоту и интенсивность приступов) влияет ряд различных внешних и внутренних факторов. К наиболее важным относятся психогенные факторы: эмоциональный стресс, разрядка после положительных или отрицательных эмоций.

Замечено, что мигренью страдают люди с определенными психологическими характеристиками: для них характерны высокий уровень притязаний, высокая социальная активность, тревожность, хорошая социальная адаптация. Именно эти личностные качества позволяют лицам, страдающим мигренью, добиться в жизни замечательных успехов. Известно, что мигренью страдали многие выдающиеся люди: Карл Линней, Исаак Ньютон, Карл Маркс, Зигмунд Фрейд, А. П. Чехов, П. И. Чайковский и многие другие.

Больные с мигренью отмечают повышенную метеочувствительность, и изменение погодных условий может провоцировать у них мигренозную атаку.

Физические нагрузки, особенно сверхсильные и сочетающиеся с эмоциональным стрессом, также являются провокаторами мигрени.

Нерегулярные приемы пищи или употребление некоторых пищевых продуктов может инициировать болевой мигренозный приступ. Примерно 25 % больных связывают возникновение приступа с употреблением пищи, богатой тирамином (какао, шоколад, орехи, цитрусовые, сыр, копчености и т. д.). Аминокислота тирамин связывает фермент моноаминооксидазу (МАО) и вызывает изменения сосудистого тонуса (ангиоспазм). Кроме того, тирамин конкурирует с предшественником серотонина — триптофаном, препятствуя его поступлению в нейроны и снижая, таким образом, синтез серотонина в ЦНС. Провокатором мигренозного приступа является также алкоголь (особенно красное вино, шампанское), курение, некоторые запахи.

Роль запахов в развитии приступов мигрени у прокуратора Иудеи Понтия Пилата описано в романе М. А. Булгакова «Мастер и Маргарита».

Влияние женских половых гормонов на течение мигрени хорошо иллюстрирует тот факт, что у 60 % женщин приступы возникают в предменструальные дни, а у 14 % они бывают только перед или в период месячных — менструальная мигрень.

Отклонения от привычной формулы сна учащают приступы мигрени. Провоцирующим может быть как недосыпание, так и избыточный сон. Больные, которым во время приступа удается заснуть, купируют, таким образом, головную боль. A. M. Вейн показал, что имеется «мигрень сна», когда приступ возникает во время ночного сна, а именно в самой активной его фазе — быстром сне. В эту фазу человек видит сновидения, что сопровождается активацией вегетативных механизмов, биохимическими и гормональными сдвигами.

Мигрень бодрствования возникает в самой активной стадии бодрствования. Более чем у половины больных наблюдается мигрень, как во сне, так и в период бодрствования.

Осложнения мигрени

К осложнениям мигрени относятся мигренозный статус и мигренозный инсульт.

Мигренозный статус — серия тяжелых, следующих друг за другом приступов, сопровождающихся многократной рвотой, со светлыми промежутками не более 4 часов, или один тяжелый и продолжительный приступ, продолжающийся более 72 часов, несмотря на проводимую терапию. Мигренозный статус является тяжелым состоянием, требующим, как правило, стационарного лечения.

Риск возникновения инсульта у пациентов, страдающих мигренью без ауры, не отличается от такового в популяции. При мигрени с аурой эти взаимоотношения иные: мозговой инсульт возникает в 10 раз чаще, чем в популяции. При мигренозном инсульте один или более симптомов не исчезают полностью через 7 дней, а при нейровизуализационном исследовании наблюдается картина ишемического инсульта. Таким образом, только при мигрени с аурой имеется повышенный риск мигренозного инсульта, именно поэтому каждый приступ мигрени с аурой должен быть своевременно и эффективно купирован.

Распространенность (эпидемиология) мигрени

Мигренью страдает 12–17 % населения земного шара. Она является вторым по частоте видом первичной головной боли после головной боли напряжения.

Заболевание возникает в молодом возрасте, до 20 лет. Пик заболеваемости приходится на период от 25 до 35 лет. С возрастом, после наступления климакса, у половины больных мигрень проходит, а у остальных интенсивность боли уменьшается. В отдельных случаях с возрастом происходит трансформация мигрени, число приступов увеличивается, интенсивность боли чаще уменьшается и появляется межприступная головная боль. Такая трансформированная мигрень приобретает хронический характер.

Женщины испытывают мигренозные приступы примерно в 2 раза чаще, чем мужчины.

Многие люди, страдающие мигренью, живут в постоянном страхе перед приступом, который нарушает их возможность работать, влияет на качество жизни. Мигренозная атака существенно снижает качество жизни пациентов и вызывает значительные экономические потери. Так, например, в Великобритании экономические потери, связанные с мигренью, составляют около 1 млрд фунтов стерлингов в год, в США — более 6 млрд долларов. Мигрень представляет собой хроническое заболевание с эпизодическими обострениями.

Патогенез (механизм) мигрени

В настоящее время среди многочисленных теорий мигрени выделяется две основные. Первая сосудистая и вторая — нейрогенная. Согласно сосудистой теории мигрень рассматривается как внезапно развивающийся срыв регуляции тонуса сосудов, проявляющийся лабильностью тонуса мозговых и периферических сосудов. Аура при мигрени обусловлена локальным спазмом мозговых сосудов с развитием локальной ишемии мозга и появлением очаговой неврологической симптоматики. Вместе с тем приступ головной боли является следствием избыточной вазодилятации оболочечных и экстракраниальных артерий, а периферическое растяжение сосудистой стенки приводит к активации болевых рецепторов и придает боли пульсирующий характер.

Нейрогенная теория определяет мигрень как заболевание с первичной мозговой дисфункцией, а сосудистые изменения носят вторичный характер.

С ней тесно связана тригеминальноваскулярная теория, которая отводит основную роль системе тройничного нерва, обеспечивающего взаимодействие между центральной нервной системой и интракраниальными и экстракраниальными сосудами. Ключевая роль отводится нейрогенному асептическому воспалению, вследствие выделения из концевых отделов чувствительных нервных волокон, в стенках сосудов, вазоактивных нейропептидов.

Около 70 % больных, страдающих мигренью, имеют генетическую предрасположенность, чаще по женской линии. Если приступы мигрени были у матери, то риск заболевания составляет 72 %, если у отца — 30 %.

Лечение мигрени. Лечение мигрени складывается из купирования приступа и профилактического лечения в межприступный период. Основными требованиями, предъявляемыми к современным средствам лечения мигрени, являются эффективность, безопасность, быстрота действия.

Для купирования приступов мигрени необходимо использовать препараты, которые предотвращают развитие вазодилататорной фазы приступа, когда наступает интенсивная головная боль.

Наиболее эффективными препаратами для купирования приступа являются агонисты серотонина — триптаны, которые обладают избирательным воздействием на серотониновые рецепторы мозговых сосудов, предотвращают выделение субстанции Р из окончаний тройничного нерва и нейрогенное воспаление.

Самый эффективный из них — золмитриптан относится ко второму поколению селективных агонистов серотонина.

ЗОЛМИГРЕН — единственный на Украине золмитриптан, селективный агонист серотонинергических рецепторов (5-НТ), который является самым современным эффективным препаратом для лечения мигрени.

ЗОЛМИГРЕН имеет следующие преимущества перед другими триптанами:

  • самый быстрый клинический эффект — через 15–20 мин после приема;
  • быстрое нарастание терапевтического уровня — в плазме крови через 1 час;
  • центральное действие — действует на мигренозный очаг.

Благодаря способности проникать через гематоэнцефалический барьер, ЗОЛМИГРЕН оказывает как периферическое, так и центральное действие.

Механизмы его влияния, опосредованные через серотониновые рецепторы, включают:

  • блокирование нейрогенного воспаления;
  • вазоконстрикцию;
  • снижение деполяризации терминалей тройничного нерва в сосудистой стенке с последующим уменьшением болевой афферентации;
  • угнетение стволовых функций, участвующих в формировании боли.

ЗОЛМИГРЕН (золмитриптан) быстро всасывается при приеме внутрь, имея при этом большую биодоступность (40 %) и меньшую эффективную дозу (2,5 мг), чем суматриптан (соответственно 14 % и 100 мг). Максимальная концентрация препарата в крови приходится на период между 2 и 4 часами после его приема внутрь, причем 75 % максимальной концентрации достигается в течение первого часа. У 90 % пациентов ЗОЛМИГРЕН (золмитриптан) эффективно снимает мигренозный приступ в течение первых двух часов независимо от фазы приступа.

Применяется ЗОЛМИГРЕН (золмитриптан) для лечения мигрени, как без ауры, так и с аурой, менструальнозависимой мигрени и мигрени «пробуждения», которая характеризуется резистентностью к обычной терапии. Выпускается в таблетках по 2,5 мг. Оптимальная доза ЗОЛМИГРЕНА, обеспечивающая наиболее благоприятное соотношение эффективности и переносимости препарата, составляет 2,5–5 мг. Клиническим достоинством препарата является его совместимость с другими антимигренозными средствами.

Основной задачей профилактического лечения является снижение частоты приступов, уменьшение их интенсивности и в целом улучшение качества жизни пациентов. Медикаментозное профилактическое лечение индивидуально подбирают каждому пациенту с учетом провоцирующих факторов, сопутствующих заболеваний, эмоционально-личностных особенностей. Используют β-блокаторы (пропранолол, атенолол и др.); блокаторы кальциевых каналов (нимодипин, верапамил); антидепрессанты (амитриптилин и др.); антагонисты серотонина (метисергид, перитол). У пациентов более старшего возраста хорошие результаты дает назначение ноотропных препаратов (пиритинол и др.), при наличии аллергии рекомендуются антигистаминные препараты. Наличие мышечнотонического или миофасциального синдрома в перикраниальных мышцах и мышцах верхнего плечевого пояса на излюбленной стороне боли обусловливает необходимость назначения миорелаксантов (тизанидин, толперизон), так как активация триггера может провоцировать типичный мигренозный приступ.

Эффективное и безопасное купирование мигренозных атак золмитриптаном в сочетании с профилактической терапией у пациентов с частыми приступами позволяет эффективно лечить больных с мигренью.

www.provisor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика