Логотип журнала "Провизор"








Применение местных кортикостероидов в терапии атопического дерматита
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома

Применение местных кортикостероидов в терапии атопического дерматита

а А. Е. Карпенко, к. м. н., Н. Г. Араке лян, провизор, С. Ю. Штрыголь, д. м. н., проф., Национальный фармацевтический университет

Рост заболеваемости и особенности течения аллергических заболеваний в детском возрасте настоятельно требуют расширения спектра и раннего начала профилактических и лечебных мероприятий. В соответствии с современными взглядами суть атопического марша — трансформация конкретной аллергической патологии, сопровождающейся обычно пищевой аллергией, в последующую нозологическую форму, берущую начало в младенчестве [6]. Последняя, как правило, протекает в виде атопического дерматита (АД) (30–40% случаев), бронхиальной астмы (8%), анафилаксии (6%).

Термин «атопия» (от греч. atopos — необычный, чуждый) предложил А. F. Соса 85 лет назад для определения наследственных форм повышенной чувствительности организма к различным воздействиям внешней среды [2]. По-видимому, нет другого заболевания, изучению которого было бы посвящено в последнее время такое количество исследований в дерматологии, педиатрии, аллергологии, иммунологии, как АД.

К настоящему времени изучены морфологические изменения тканей с использованием самых современных методик, описаны метаболические, биохимические, иммунологические, генетические, микробиологические изменения, определены основные звенья патогенеза. К ним относятся, во-первых, наследственная конституциональная особенность; во-вторых — дисбаланс клеточного и гуморального иммунитета; в-третьих — развитие аллергического воспаления; в четвертых — нарушение вегетативной регуляции микроциркуляции [7].

Таким образом, АД — это генетически обусловленное, хроническое, рецидивирующее заболевание кожи, клинически проявляющееся первично возникающим зудом, лихеноидными папулами (в младенчестве папуло-везикулами) и лихенификацией. Дебют заболевания, как правило, связан с сенсибилизацией к пищевым аллергенам в детском возрасте. Это связано с тем, что в период новорожденности существует особый статус иммунной системы. Учитывая, что в раннем периоде жизни у младенцев основную противоинфекционную защиту осуществляют материнские антитела, особое значение в профилактике аллергических реакций приобретает грудное вскармливание.

Клинические проявления АД чрезвычайно многообразны и зависят, главным образом, от возраста, в котором проявляется заболевание. Начавшись в младенчестве, АД, часто с ремиссиями различной продолжительности, может продлиться до полового созревания, а иногда не проходит и до конца жизни. Заболевание развивается приступами, обычно возникающими сезонно, как правило, с улучшением или исчезновением проявлений летом. В тяжелых случаях АД протекает без ремиссий, давая иногда картину, схожую с эритродермией. Кожа страдающих АД, особенно в период ремиссии, отличается сухостью и шелушением. При длительном течении АД формируются признаки «атопического лица»: сероватый цвет кожи, периорбитальная лихенификация с пигментацией («очки»), хейлит, часто сочетающийся с рецидивирующими заедами (ангулярный хейлит) и осложняющийся срединной трещиной губы, а также эритемосквамозные поражения верхних век [4].

Дополнительные диагностические критерии: позитивные немедленные кожные реакции, тенденция к кожным инфекциям, зуд при потении, непереносимость шерсти и растворителей жира, ухудшение при эмоциональных нагрузках, белый дермографизм, повышенный уровень общего сывороточного иммуноглобулина Е (IgE).

Всемирная аллергологическая организация опубликовала изменения номенклатуры, где были объединены лабораторные и клинические определения атопии, и термин «атопическая экзема» был отнесен только к IgE-ассоциированным формам заболевания. У больных с неизмененным уровнем IgE, как правило, пробы с аллергенами отрицательны, родословная не отягощена такими аллергическими заболеваниями, как астма, ринит, экзема. Эту неаллергическую форму заболевания еще называют псевдоаллергической.

Клинические наблюдения свидетельствуют о возможности внутриутробной сенсибилизации плода, чему способствуют токсикозы беременных, употребление ими высокосенсибилизирующих продуктов, лекарственных препаратов. Возможными провоцирующими факторами являются домашняя пыль, сокращение длительности грудного вскармливания, вакцинация.

Основные компоненты базисной терапии АД: диетотерапия (рекомендации представлены в табл.), гипосенсибилизирующие, антигистаминные, стабилизаторы клеточных мембран, топические кортикостероиды, седативные, ферментные препараты, физиотерапевтические процедуры, ванны, наружные средства, лечение сопутствующих заболеваний [6, 7].


Таблица. Общая неспецифическая гипоаллергенная диета (по Адо) [1]
Рекомендуется исключить из рациона В пищу можно употреблять

1. Цитрусовые (апельсины, мандарины,
лимоны, грейпфруты и др.)

1. Мясо говяжье отварное

2. Орехи (фундук, миндаль и др.)

2. Супы крупяные, овощные:
а) на вторичном говяжьем бульоне
б) вегетарианские

3. Арахис

3. Масло сливочное, оливковое,
подсолнечное

4. Рыба и рыбные продукты (свежая
и соленая рыба, консервы из рыб, икра)

4. Картофель отварной

5. Птица (утка, индейка, курица и др.)
и изделия из них

5. Каши на крупах (гречневая, рисовая,
геркулесовая)

6. Шоколад и шоколадные изделия

6. Молочнокислые продукты (творог,
кефир, простокваша)

7. Кофе

7. Огурцы свежие, петрушка, укроп

8. Копченые изделия

8. Яблоки печеные

9. Уксус, горчица, майонез и прочие
специи

9. Арбуз

10. Хрен, редис, редька

10. Чай

11. Томаты, баклажаны

11. Сахар

12. Грибы

12. Компоты из яблок, слив,
смородины, вишни и сухофруктов

13. Яйца

13. Белый несдобный хлеб

14. Молоко пресное

Пищевой рацион включает около
2800 ккал, что обеспечивает 15 г
белков, 200 г углеводов, 150 г жиров

15.Клубника земляника, дыня, ананас

16. Сдобное тесто

17. Мед

18. Алкогольные напитки


Следует учитывать, что у каждого больного существуют достаточно индивидуальные триггерные факторы: пищевые, окружающей среды, эмоциональных реакций. Предотвратить появление симптомов АД и тем более обострение мы можем только рекомендуя пациенту придерживаться определенных правил поведения, питания и ухода за кожей. В настоящее время доказано, что даже генетически детерминированные аллергические проявления могут быть предотвращены элиминационными мероприятиями.

Препараты, которые используются для лечения АД, должны быть пролонгированными для улучшения комплайенса. Стоимость, хотя и имеет значение, однако не должна быть решающим фактором при выборе препарата. Хотелось бы обратить внимание провизоров и врачей на ряд новых препаратов системного и топического действия, рекомендуемых в последнее время для лечения АД.

Антигистаминные препараты являются неотъемлемой частью фармакотерапии АД. Препараты данной группы назначают для снятия симптомов зуда и отечности при кожных проявлениях, а также при атопическом синдроме (астма, ринит). Проводя лечение антигистаминными препаратами I поколения (димедрол, супрастин и др.), необходимо помнить об их способности вызывать пристрастие, что может потребовать замены на препараты II поколения (лоратадин, терфенадин и др.). Кроме того, надо учитывать, что многие из них обладают выраженным антихолинергическим (атропиноподобным) действием. Поэтому они противопоказаны при бронхиальной астме, рините (увеличение вязкости слизи). Проникая через гематоэнцефалический барьер, препараты I поколения вызывают седативный эффект, поэтому их не следует назначать учащимся, водителям, диспетчерам, т. к. снижается концентрация внимания и нарушается координация движений.

Этих недостатков лишен препарат III поколения эриус (дезлоратадин) — биологически активный метаболит антигистаминного препарата второго поколения лоратадина. Фармакологический профиль препарата является полностью безопасным. Эриус не влияет на ЦНС, не оказывает негативного воздействия на работу сердца даже при условии совместного применения с препаратами, блокирующими цитохром Р-450. Эриус назначается взрослым и детям старше 12 лет по 5 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки независимо от приема пищи. Детям от 2 до 5 лет по 2,5 мл сиропа, от 6 до 11 лет — 5 мл сиропа.

Хорошо зарекомендовал себя в терапии АД антигистаминный препарат III поколения телфаст (фексофенадина гидрохлорид). Выпускается в таблетках по 120 и 180 мг для взрослых и детей старше 12 лет, по 30 мг для детей 6–11 лет. Препарат удобен в применении, принимается 1 раз в сутки, быстро и эффективно ликвидирует зуд, отсутствует седативный эффект в любых дозах.

Фенистил (диметиндена малеат) — препарат из группы антагонистов гистаминовых Н1-рецепторов — выпускается в виде капель (0,1 % р-р — 20 мл) и в виде геля 0,1 % в тубах по 30 г для наружного применения. В отличие от большинства препаратов этой группы, фенистил обладает высоким сродством только к Н1-рецепторам, и за счет этого приближается к антигистаминным препаратам II поколения. Фенистил в каплях можно применять детям в возрасте от 1 месяца. Благодаря приятным органолептическим свойствам капель прием не вызывает затруднения. Гель фенистил обладает высоким противозудным действием.

В комплексном лечении АД широко используют энтеросорбенты с целью улучшить метаболизм эндотоксинов, ускорить их элиминацию, нормализовать обменные и иммунные процессы. В качестве энтеросорбентов можно использовать полифепан, атоксил, карболонг. Особо следует отметить лактофильтрум — препарат, сочетающий в себе свойства энтеросорбента и пребиотика. Он имеет существенное преимущество перед другими препаратами. Содержит 75 % гидролизного лигнина и 25 % лактулозы. Л актулоза нормализирует микробиоценоз кишечника, являясь мощным стимулятором роста бифидо- и лактофлоры. Препарат назначается за 1–1,5 ч до еды 3 раза день в возрастных дозировках. Курс приема 10–14 дней в зависимости от тяжести патологического процесса на коже. Значение пребиотиков в комплексном лечении АД определяется их свойством нормализации кишечной флоры.

Биохимические системы человека в состоянии образовывать жирные кислоты из углеводов и аминокислот. Однако наш организм не способен к синтезу трех жирных кислот — линолевой, линоленовой и арахидоновой, необходимых для клеточных мембран. Эти полиненасыщенные жирные кислоты обязательно должны поступать с пищей. В связи с нарушением метаболизма жирных кислот больным АД, который сопровождается нарушением барьерной функции эпидермиса, сухостью и шелушением, рекомендуются БАДы, содержащие жирные кислоты, применяющиеся 1–2 раза в сутки. Из наружных средств можно использовать лечебную косметику на основе жирных кислот (эмольянт экстрем, прурисед, экзомега). Целесообразно добавление в пищевой рацион растительного масла (подсолнечное, оливковое, соевое и др.) до 30 г в сутки в виде приправ к салатам.

При АД возникает дефицит витаминов в организме, поэтому целесообразно назначать препараты витаминов, которые способствуют оптимизации обмена веществ, улучшают состояние кожи, волос, психоэмоциональный статус.

Витаминный препарат Ф-99 содержит комбинацию линолевой и линоленовой кислот. Его применяют в высоких (4 капсулы 2 раза в день) или в средних дозах (1–2 капсулы 2 раза в день). Препарат особенно эффективен у взрослых.

Капсулы для внутреннего применения — глоу — содержат полный набор витаминов, микроэлементов и необходимое количество белка для питания и омоложения кожи. Протеин морских рыб и гидроколлаген повышают упругость и тонус кожи, комплекс антиоксидантов (витамины С и Е, экстракт косточек винограда, флавоноиды лимона) блокирует свободнорадикальную агрессию и улучшает кровообращение. Курсовая доза — 6 упаковок № 30, два курса в год.

Пикногенол содержит экстракт из свежей коры приморской сосны, произрастающей во Франции. В его состав входят процианиды, флавоноиды и органические кислоты. Пикногенол оказывает выраженное антиоксидантное действие: нейтрализует свободные радикалы и подавляет процесс их образования. Обладает также антигистаминными, капилляропротекторными свойствами, улучшает микроциркуляцию.

Медобиотин № 15 содержит в своем составе биотин 2,5 мг. Его широко применяют при заболеваниях кожи: дерматите, жирной себорее, сухости кожи, шелушении, при ломкости и расслоении ногтей, у пациентов с истонченными, секущимися, ломкими волосами, алопецией, преждевременной сединой, повышенной жирностью или чрезмерной сухостью волос.

Глюкокортикоидные средства (ГКС)
до конца ХХ века оставались основой терапии АД. Л ечение фторированными кортикостероидами (флуоцинолон и др.) обеспечивает быстрое купирование острых проявлений болезни, но их использование может приводить к ряду серьезных побочных эффектов, в первую очередь со стороны кожи (гипопигментация, телеангиэктазия, атрофия в сочетании с акне, розацеаподобными высыпаниями и избыточным ростом волос). Иногда возникают и системные осложнения: задержка роста, развитие глаукомы, катаракты и синдрома Кушинга.

Активный поиск новых ГКС для местного применения с выгодным соотношением польза / риск, которые были бы также эффективны, как фторированные ГКС, но при этом менее опасны, привел к созданию нового поколения препаратов — «диссоциированных» ГКС. Для них характерна высокая местная противовоспалительная активность при крайне малом системном эффекте.

Удачное соотношение польза / риск оказалось у адвантана (метилпреднизолона ацепоната). Дети особенно нуждаются в быстром устранении болезненных симптомов, в первую очередь зуда, поскольку расчесывание вызывает усиление и хронизацию воспалительного процесса. С другой стороны, очень важна безопасность глюкокортикоидной терапии, поскольку у детей из-за тонкой кожи и небольшой массы тела риск угнетения гипоталамо-гипофарно-надпочечниковой системы повышен. Применение адвантана позволяет достигнуть высокой местной активности при минимальном системном воздействии. Эффективность, безопасность, удобный режим применения (всего 1 аппликация в день) и разнообразие лекарственных форм (эмульсия, крем, мазь, жирная мазь) делают адвантан препаратом первого ряда в лечении АД у детей с 6-ти месячного возраста.

Высокой эффективностью и хорошим профилем безопасности обладает элоком (мометазона фуроат). Длительный противовоспалительный эффект позволяет назначать его один раз в сутки. Низкая системная абсорбция (0,4 %) обусловливает отсутствие системных эффектов. Наличие трех лекарственных форм (лосьон, крем, мазь) позволяет применять элоком на разных стадиях АД: лосьон — при остром воспалении с мокнутием, крем — при воспалении без мокнутия и мазь — при хроническом воспалении и выраженной сухости кожи.

Важно помнить, что топические кортикостероиды нельзя разбавлять смягчающими кремами, т. к. уменьшается концентрация действующих веществ, может изменяться рН основы, ее коллоидное состояние (возможно расслоение, т. к. крем имеет гидрофильную эмульсионную основу), может изменяться фармакокинетика, органолептические свойства, косметическая приемлемость.

Все препараты ГКС являются рецептурными. Их применение в порядке самолечения недопустимо [5, 7].

Создание и внедрение нового класса противовоспалительных препаратов — селективных ингибиторов кальциневрина (иммуномодуляторов местного действия, эффективных и безопасных при длительном применении) — открыло новую эпоху в терапии АД. Одним из средств этого класса является элидел (пимекролимус). В наномолярных концентрациях пимекролимус подавляет синтез Т-лимфоцитарных цитокинов, при этом ослабляется противовоспалительный ответ Т-лимфоцитов на аллергены, а также подавляется IgE-зависимый выброс медиаторов воспаления (гистамин и др.) тучными клетками. Действие пимекролимуса является специфичным для кожи и ограничивается только ее пределами. Размер молекулы практически исключает возможность проникновения за кожный барьер. В то же время одним из положительных эффектов препарата является восстановление функции кожного барьера, как правило, нарушенной при АД в ходе воспалительного процесса. Восстановление барьерной функции приводит к снижению микробной колонизации кожи, которая нередко выступает в качестве пускового фактора АД. На ранних стадиях заболевания элидел применяют в комбинации с увлажняющими средствами (топикрем, эмольянт экстрем и др.). Он может применяться в качестве препарата длительной терапии. Обычно зуд значительно ослабевает к третьему дню лечения, применяют до полного купирования процесса на коже.

Поскольку кожа больных АД более чувствительна к воздействию факторов окружающей среды и различного рода раздражающих веществ, чем кожа здоровых людей, необходим специальный уход, который заключается в использовании космецевтических средств, а также мероприятий по устранению триггерных факторов. Космецевтические средства (лечебную косметику) используют как в качестве монотерапии, так и в комплексном лечении АД. Л ечебную косметику для лечения АД широко назначают дерматологи. Из космецевтических средств для лечения АД в Украине представлена продукция французской лаборатории «Урьяж» на основе термальной воды, «Авен» также на основе термальной воды, «Биодерма», «Топикремы», содержащие мочевину. У лиц с АД чувствительная кожа, им надо рекомендовать гипоаллергенные космецевтические средства, не содержащие животные жиры, с минимальным количеством консервантов, без ароматизаторов. Именно этой категории пациентов адресована лечебная косметика. Ухаживать за кожей надо как в периоды обострения, так и во время ремиссии заболевания.

При пароксизмальных приступах зуда может принести облегчение общая ванна (37–38 °С) с добавлением смягчающих средств для ванн (триксера). Сразу после ванны на воспалительные очаги наносят крем, а на лихенифицированные — мазь [2, 8]. В островоспалительной стадии с мокнутием необходимо использовать «мыло без мыла» (дерматологический гель, Сu-Zn гель). Сu-Zn гель к тому же обладает противовоспалительным и антибактериальным действием, не нарушает гидролипидную пленку, его можно использовать даже у новорожденных детей [9]. Если имеются локальные поражения с небольшим воспалением и умеренным зудом, можно рекомендовать смазывания настоями чаги.

Из лечебной косметики хорошо себя зарекомендовал прурисед — негормональный крем, который можно использовать у младенцев. В состав пруриседа входит гаммалинолевая и линолевая кислоты — две незаменимые жирные кислоты, которые восстанавливают гидролипидную пленку, и каламин, обладающий противозудным эффектом. Эмольянт экстрем, также на основе жирных кислот, можно применять новорожденным. Он смягчает кожу, восстанавливает гидролипидную мантию. Сu-Zn крем, в состав которого входит пидолат меди и цинка, цинка оксид, обладает антибактериальным, противовоспалительным действием, показан при сухой экземе у новорожденных и у взрослых. Для увлажнения и смягчения кожи можно применять спреи на основе термальных вод (урьяж, авен, ля рош-позе). Л ечебная косметика отпускается без рецепта врача [3].

Достижением последних лет явилось создание нательного белья для больных АД. Белье «Дерма Силк» изготавливают на основе натурального шелка с системой антимикробной защиты «эгис» (греч.— щит). Механизм антибактериального действия «эгис» основан на разрушении стенки микробной клетки в результате двухэтапного физикохимического воздействия. Эта система обладает активностью против многих микроорганизмов, поэтому белье, изготовленное из такой ткани, эффективно предотвращает вторичное инфицирование кожи, поддерживает температурный и водный баланс, уменьшает воспаление и зуд [10].

Таким образом, рациональная терапия АД должна быть направлена на достижение клинической ремиссии заболевания, профилактику развития тяжелых форм АД и улучшение качества жизни. Эти цели могут быть достигнуты комплексом лечебных мероприятий, включающих элиминацию аллергенов, фармакотерапию, применение топических средств, гигиенический и космецевтический уход за кожей, диетотерапию, а также обучение пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Адо А. Д. Общая аллергология. — М.: Медицина, 1978. — 463 с.

2. Атопический дерматит: Руководство для врачей / Под. ред. проф. Проценко Т. В. — Донецк: МЕДИНФО, 1998. — 108 с.

3. Башура А. Г., Ткаченко С. Г.. Лечебная косметика в аптеках и не только… — Харьков, 2006.

4. Діагностика та терапія атопичного дерматиту (стандарти діагностики та терапії) / Бережний В. В., Кутасевич Я. Ф. та ін. — К., 2002. — 30 с.

5. Калюжная Л. Д. Средства наружной терапии атопического дерматита и требования к ним / / Укр. журн. дерматол. венерол. косметол. — 2002. — № 1 (4). — С. 30–32.

6. Ласиця О. Л., Ласиця Т. С., Недельска С. М. Алергологія дитячого вику. — К.: Книга плюс, 2004.

7. Нові підходи до терапії та контролю атопічного дерматиту (методичні рекомендації) / Калюжна Л. Д., Кутасевич Я. Ф., Проценко Т. В. та ін. — К., 2006. — 22 с.

www.provisor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика