Логотип журнала "Провизор"








Синдром острой коронарной недостаточности - фармакологический аспект
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома

Синдром острой коронарной недостаточности — фармакологический аспект

а Г. Флетчер, Э. Уорралл, Королевский госпиталь Уолверхемптона

С 1960- х, благодаря прогрессу в фармакологии, смертность от инфаркта миокарда (ИМ) значительно снизилась. Статья описывает современные методики лечения синдрома острой коронарной недостаточности.

Термин «синдром острой коронарной недостаточности» (СОКН) включает целый спектр заболеваний — от острого ИМ до нестабильной стенокардии. Основной причиной возникновения СОКН является тромбоз коронарных артерий, вызывающий ишемию и последующий инфаркт участка сердечной мышцы. Степень ишемии и размеры инфаркта напрямую зависят от величины и места образования тромба.

До 1960- х годов стандартное лечение СОКН заключалось в строгом постельном режиме и проведении дефибрилляции при необходимости. Устойчивое снижение смертности, наблюдающееся с конца 1960- х годов, вызвано рядом причин:

  • рост информированности общественности о необходимости срочной медицинской помощи при развитии острой боли в области грудной клетки и сердца;
  • появление новых и эффективных лекарственных средств (например, β-адренергических блокаторов в 1970- х);
  • появление тромболитиков (в 1980- х);
  • разработка технологии коронарной ангиопластики и стентирования (чрескожной ангиопластики) (в 1990- х);
  • выявление основных факторов риска развития СОКН (гипертензия, диабет, курение) и разработка стратегии их устранения.

В статье анализируется современная фармакотерапия СОКН и делается акцент на важность альтернативных способов лечения тромбоза, таких как чрескожная коронарная ангиопластика (ЧКА).

Первая помощь

Успешное лечение СОКН напрямую зависит от ранней диагностики тромбоза и сроков госпитализации пациента.

Несмотря на общность причин, симптомы нестабильной стенокардии и ИМ имеют существенные отличия. Симптомы ИМ — внезапные и выраженные, в то время как признаки стенокардии и ИМ без элевации ST-сегмента (NSTEMI) развиваются в течение 24–72 и более часов. В обоих случаях цель лечения — стабилизация и облегчение состояния пациента.

Стабилизация состояния достигается рядом мер. Назначение кислородной маски поднимает уровень насыщения крови кислородом.

Прием диаморфина 5 мг (с последующим медленным дополнительным вливанием еще 2,5–5 мг препарата) обезболивает и уменьшает тревожность пациента. Эти меры уменьшают адреналиновую реакцию и частоту сердечных сокращений, понижают артериальное давление и потребность в кислороде. Альтернатива диаморфину — прием морфина 10 мг с последующим медленным внутривенным вливанием еще 5–10 мг.

Метоклопрамид 10 мг, введенный внутривенно, купирует тошноту, а глицерина тринитрат под язык — снижает болевые ощущения.

В коронарных артериях агрегация тромбоцитов и тромбообразование поддерживаются тромбоксаном А2 (ТКА-2), который вырабатывается активированными энзимом циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) тромбоцитами. Пациентам с подозрением на ИМ необходимо принять аспирин 300 мг для ограничения дальнейшего развития тромба. Аспирин безвозвратно ингибирует ЦОГ-1 внутри тромбоцитов, подавляя выработку ТКА-2 и агрегацию кровяных пластинок. Пациентам с аллергией на аспирин назначают клопидогрель 300 мг.

По доставке в больницу пациента подключают к монитору ЭКГ. У него производят клинический анализ крови, определяют уровни липидов и электролиты, печеночные пробы и уровень глюкозы крови. С этого момента все пациенты с элевацией сегмента ST или блокадой ветви левой ножки диагностируются острым ИМ (STEMI). Больному назначается немедленная реперфузия — тромболизис или первичное ЧКА. При отсутствии элевации ST-сегмента ЭКГ диагностируются NSTEMI / нестабильная стенокардия. Эти пациенты в течение 12 часов после появления симптомов проходят тест на тропонин.

ИМ с элевацией сегмента ST (STEMI)

Реперфузия — тромболизис или ЧКА — назначается пациентам с острой болью в грудной клетке, сопровождающейся любыми из следующих симптомов:

  • элевация ST-сегмента >0,1 мВ в более чем двух смежных грудных отведениях ЭКГ;
  • элевация ST-сегмента >0,2 мВ в более чем двух смежных отведениях ЭКГ от конечностей;
  • возникшая блокада ветви левой ножки пучка Гиса.

У каждого метода реперфузионной стратегии существуют свои достоинства и недостатки. Первичное ЧКА предпочтительнее, если пациент может быть немедленно доставлен в больницу, предоставляющую эту услугу.

Тромболизис. Преимущества раннего тромболизиса подтверждены клиническими испытаниями GISSI-1 [1]. Процедура эффективна у пациентов, поступивших в больницу в течение 1–3 часов после появления симптомов. Тромболизис, проведенный в течение часа после появления характерной сердечной боли, позволяет снизить смертность на 50 % по сравнению со стандартным лечением. Проведенный в течение 12 часов, он мало эффективен, а проведение процедуры после этого времени — неоправданный риск, т. к. польза от операции не сопоставима с ее возможными последствиями.

Отчеты Национального аудиторского проекта ИМ показывают, что в 2006 / 07 гг. 64 % пациентов прошли тромболизис в течение часа после появления симптомов, а 84 % — в течение 30 минут после госпитализации [2].

Стрептокиназа, введенная в клиническую практику в 1980- х, стала первым препаратом, восстанавливающим нормальный кровоток в тромбированных коронарных артериях. Этот полученный из стрептококков протеин способен превращать плазминоген в плазмин. Стрептокиназа — антиген, ассоциированный с учащением случаев развития гипотензии и аллергических реакций. Повторный прием препарата снижает его эффективность по причине нейтрализации антител.

К тромболитическим препаратам также относятся активаторы тканевого плазминогена (АтП) — альтеплаза, и новый АтП — тенектеплаза. Новые АтП имеют более длительный период полужизни и могут вводиться болюсными инъекциями (в отличие от альтеплазы и стрептокиназы).

Тромболизис противопоказан при:

  • активном кровотечении (пептическая язва, желудочно-кишечное кровотечение);
  • высоком риске кровотечения (старше 75 лет);
  • нарушениях свертывания крови;
  • выраженной гипертензии;
  • наличии инсультов и преходящих нарушений мозгового кровообращения в анамнезе;
  • перенесенной операции или травмы в течение предыдущих 3 месяцев;
  • беременности;
  • проведенном ранее тромболизисе стрептокиназой (повторное использование стептокиназы противопоказано).

Из всех пациентов с острым ИМ, которым потенциально показан тромболизис, проходят эту процедуру не более 60 %. До 40 % отсеиваются по ряду причин: 15 % — из-за противопоказаний, 15 % — по причине поздней диагностики и 10 % — про причине неинформативной ЭКГ при госпитализации. При проведении тромболизиса полная реперфузия (устранение элевации сегмента ST) наступает менее чем у 60 % пациентов [3].

Осложнения от данной процедуры включают: аллергию на тромболитик вплоть до развития анафилактического шока (около 0,1 % случаев); кровотечения, в том числе требующие гемотрансфузии; повышение риска геморрагического инсульта у пациентов зрелого возраста; гипотензию (при лечении стрептокиназой).

Первичное ЧКА. Метод лечения заключается во введении в коронарные артерии катетера (через бедренную артерию). Баллон, прикрепленный к кончику катетера, расширяет просвет кровеносного сосуда. Для обеспечения раскрытого состояния сосуда в артерию ставится стент [3].

Для предотвращения развития тромбоза перед процедурой пациентам проводят ингибирование активности тромбоцитов — прием 300– 600 мг клопидогреля с аспирином. Дополнительное ингибирование после процедуры — прием абциксимаба или бивалирудина.

Методика эффективна при ее проведении в течение 2 часов с момента появления симптомов ИМ. У 90 % пациентов, прошедших через первичное ЧКА, наблюдается ангиографически верифицированное улучшение кровотока [3], по сравнению с 60 % пациентов, прошедшими тромболизис.

Преимущества проведения первичного ЧКА включают:

  • отсутствие тяжелых побочных эффектов (например, геморрагического инсульта);
  • короткий период госпитализации;
  • уменьшение риска повторного инфаркта.

Если у пациентов имеется аллергия на рентгенконтрастный препарат, используемый при ангиографии, то тромболизис считается единственной альтернативой их лечения.

Лечение повторного ИМ с элевацией ST-сегмента

Рекомендации, разработанные Национальным институтом здоровья по лечению пациентов с повторным STEMI предлагают назначать больным аспирин в комбинации с β-адренергическим блокатором, статином и ингибитором ангиотензин-конвертирующего фермента (АКФ) [4].

Антитромбоцитарная терапия.

Антитромбоцитарное лечение необходимо всем пациентам с сердечнососудистыми заболеваниями, т. к. оно уменьшает риск развития коронарного тромбоза. Такие пациенты должны ежедневно принимать аспирин 75 мг в течение всей жизни. Раз в год пациентам со STEMI в анамнезе необходимо проходить повторное ЧКА и антитромбоцитарную терапию клопидогрелем.

Для пациентов, прошедших через тромболизис, лечение занимает 1 месяц [5]. Для поддержания хорошего состояния сосудов им требуется в дальнейшем пожизненный ежедневный прием аспирина. Пациенты с аллергией на аспирин могут принимать клопидогрель, а пациенты с аллергией на оба эти препарата — варфарин сроком до 4- х лет.

К побочным эффектам антитромбоцитарной терапии относятся нарушения функций желудочно-кишечного тракта и бронхоспазм (при приеме аспирина).

β-адренергические блокаторы.

β-адренергические блокаторы следует принимать с момента, когда пациент может считаться клинически стабильным [6]. Их прием в течение 36 часов после ИМ на 15 % снижает смертность пациентов, уменьшает потребность сердечной мышцы в кислороде и сокращает размеры инфаркта. β-адренергические блокаторы снижают риск тампонады сердца, нормализуя артериальное давление, а также риск развития вентрикулярной и суправентрикулярной аритмий, активируя симпатический ствол. При отсутствии противопоказаний пациентам назначаются такие кардиоселективные β-блокаторы, как метопролол и атенолол.

К противопоказаниям использования β-адренергических блокаторов относятся:

  • гипотензия с систолическим давлением менее 100мм рт. ст.;
  • брадикардия;
  • любая степень блокады сердца;
  • бронхообструктивные заболевания в анамнезе.

β-адренергические блокаторы должны использоваться в максимально допустимой дозе. При наличии у пациента систолической дисфункции левого желудочка (СДЛЖ) рекомендуется прием препаратов, одобренных для лечения сердечных заболеваний — бисопролола и карведиола.

Контроль уровня ЛПНП холестерина.
Преимущества приема ингибиторов редуктазы 3-гидрокси3- метилглутарил коэнзима А (статинов) при заболеваниях сердечнососудистой системы в настоящее время невозможно переоценить [7]. Клинические испытания доказали, что ежедневный прием симвастатина 40 мг значительно улучшает общее состояние пациентов и снижает уровень их смертности от сердечнососудистых заболеваний [8].

Ингибиторы АКФ. У 20 % пациентов с ИМ развивается СДЛЖ. Ингибиторы АКФ блокируют систему взаимодействия ренина и ангиотензина, уменьшая дилатацию левого желудочка. Прием их значительно снижает уровень смертности таких пациентов [9]. Как показали клинические испытания, прием рамиприла в течение 15 месяцев после ИМ снижает уровень смертности на 27 % [10,11].

Прием ингибиторов АКФ следует начинать с малых доз в течение 48 часов после ИМ независимо от наличия симптомов сердечной недостаточности.

К противопоказаниям для использования ингибиторов АКФ относятся гипотензия, почечная недостаточность, двусторонний стеноз почечных артерий и аллергия на данные препараты.

Антагонисты альдостерона. Пациентам, перенесшим ИМ и лечившимся ингибиторами АКФ, с симптомами сердечной недостаточности и СДЛЖ, показан прием антагонистов альдостерона. На данный момент эплеренон является единственным лицензированным препаратом этого типа. По данным исследования EPHESUS [12], прием эплеренона снижает смертность пациентов на 43 %. Максимальный курс лечения препаратом — 12 месяцев. При приеме препарата необходимо регулярно измерять уровень калия и контролировать функцию почек.

Диета. Пациентам с сердечнососудистыми заболеваниями необходима диета, богатая полиненасыщенными жирными кислотами (минимум 7 г омега-3-цидэтилэстер в неделю). Рекомендуется придерживаться «средиземноморской диеты».

Нестабильная стенокардия / NSTEMI

Несмотря на то, что при STEMI имеется высокий риск смертности пациентов в течение короткого периода времени, в долгосрочной перспективе (6 и более месяцев) NSTEMI более опасен.

Пациенты, находящиеся в группе высокого риска, должны пройти ангиографическое исследование и быть направлены на ЧКА. Лечение пациентов с диагностированной нестабильной стенокардией / NSTEMI не отличается от стандартного лечения STEMI, за исключением отсутствия показаний к тромболизису. В этом случае альтернатива тромболизису — прием нефракционированного или низкомолекулярного гепарина в комбинации со стандартным антитромбоцитарным лечением.

Антитромбоцитарная терапия. Все пациенты с развившейся нестабильной стенокардией / NSTEMI должны немедленно принять 300 мг аспирина и клопидогреля, а затем принимать по 75мг их ежедневно. Как показали клинические испытания CURE, прием клопидогреля в комбинации с аспирином на 20 % снижает риск смерти от неосложненных ИМ у пациентов с NSTEMI [13].

Тромбоцитарные гликопротеины IIb / IIIa тирофибан и эптифибатид способны ингибировать агрегацию тромбоцитов. Они подавляют формирование перекрестных связей фибриногена между кровяными пластинками. Несмотря на явный антитромбоцитарный эффект, гликопротеины IIb / IIIa эффективны только при лечении пациентов с NSTEMI, находящихся в группе высокого риска. Используются в комбинации с аспирином или низкомолекулярным гепарином.

Антикоагулянты. Как правило, при лечении пациентов с NSTEMI применяется низкомолекулярный, а не нефракционированный гепарин, позволяющий значительно снизить степень развития коронарного тромбоза. Клинические испытания ESSENCE продемонстрировали преимущества ежедневного двухразового приема эноксапарина 1мг / кг по сравнению с нефракционированным гепарином [14]. Высокая стоимость эноксапарина не умаляет его достоинств. Прием препарата продолжают вплоть до полного исчезновения симптомов стенокардии (2–8 дней).

Лечение стенокардии. Стандартное лечение стенокардии — прием β-адренергических блокаторов.

К лекарственным средствам, применяемым для лечения стенокардии, относятся также:

  • изосорбида мононитрат. Препарат принимается только один раз в день во избежание развития толерантности;
  • блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, дилтиазем). Дилтиазем назначается пациентам, не переносящим β-блокаторы;
  • Никорандил. Препарат применяется в составе комбинированной антитромбоцитарной терапии.

При лечении стенокардии пациенты могут испытывать сильные головные боли. Для устранения этой проблемы необходима поддерживающая терапия, нормализующая артериальное давление.

Контроль уровня ЛПНП холестерина. Пациентам назначают статины для поддержания нормального уровня холестерина в крови.

Ингибиторы АКФ. Всем пациентам с диагнозом «нестабильная стенокардия / NSTEMI» показан прием ингибиторов АКФ (например, Рамиприла).

Диабет

Диагноз «диабет» значительно ухудшает прогноз для пациента, перенесшего ИМ. Его своевременное лечение значительно уменьшает риск смертности [15]. Контроль уровня глюкозы в крови (вливание глюкоза-инсулинового раствора и подкожное введение инсулина) позволяет снизить уровень смертности на 11 %.

Клинические испытания DIGAMI2 показали, что постоянный гликемический контроль значительно улучшает долгосрочный прогноз больного [16].

www.provizor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика