Логотип журнала "Провизор"








ОЖОГИ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ: КЛАССИФИКАЦИЯ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома

ОЖОГИ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ: КЛАССИФИКАЦИЯ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

а Я. А. Бутко, асс. каф. фармакологии НФаУ, О. В. Ткачева , к. фарм. н., доц. каф. фармакоэкономики НФаУ

Терапия ожогов является актуальной проблемой в комбустиологии. Как показывают данные ВОЗ, число поражений ожогами во всем мире непрерывно увеличивается. Ежеминутно в мире один человек становится жертвой ожогов. Ожоговые поражения представляют серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему. В структуре общего травматизма они занимают 3‑е место среди травм мирного времени. Это связано с увеличением частоты получения ожогов в быту (около 70 % среди всех ожогов) и на производстве, что можно объяснить высокой энерговооруженностью производства, широкомасштабным применением токов высокого напряжения и агрессивных химических веществ [1]. Согласно данным медицинской статистики в Украине ежегодно около 100 000 пациентов обращаются за медицинской помощью по поводу ожогов. Значительно большее количество людей, получивших поверхностные ожоги в бытовых условиях, вообще не обращаются к врачу, самостоятельно принимая решение: чем и как лечиться [11].

Ожоги — это поражение тканей (в основном кожных покровов и слизистых оболочек) под воздействием различных факторов (высокой температуры, химических веществ, ультрафиолетовых лучей и др.). Существует несколько подходов к классификации ожогов: в зависимости от фактора повреждения, площади и глубины поражения, по фазам течения раневого процесса [4–5].

В зависимости от фактора повреждения различают термические, химические, лучевые и электрические ожоги (таблица 1).


Таблица 1 Классификация ожогов в зависимости от повреждающих факторов

ОЖОГИ

Термические Химические Лучевые Электрические

Пар
Кипяток
Расплавленный
металл
Пламя
Раскаленные
предметы

Кислоты
Соли металлов
Щелочи

Ионизирующее,
ультрафиолетовое
излучение

Электрический ток

 

 

 

 


Характер течения и степень повреждения ожогов будут различаться в зависимости от повреждающего агента (таблица 2). Однако любой повреждающий агент при воздействии на кожные покровы вызывает коагуляцию белка и, как следствие, гибель эпителиальных клеток (некроз).


Таблица 2 Характеристика наиболее часто встречающихся ожогов кожи
Повреж-
дающий
агент
Площадь
поражения
Глубина
поражения
кожи
Характеристика
ожогов

Пламя,
раскаленные
предметы

Ограничена

Глубокие
ожоги

Ожоги носят неравномерный
и пятнистый характер. Образуется
сухой некроз

Кипяток
(горячий
пар)

Значительная

Поверх-
ностные
ожоги

Ожоги носят равномерный
характер. Образуется влажный
некроз

Кислоты*

Ограничена

Поверх-
ностные
ожоги

Ожоги носят равномерный
характер. Образуется сухой струп

Щелочи*

Ограничена

Глубокие
ожоги

Ожоги носят равномерный
характер. Образуется влажный
струп

Электри-
ческий ток

Ограничены

Глубокие
ожоги

Степень и характер поражения
будет зависеть от количества тока

 

 

 

 

* Необходимо отметить, что ожоги, вызванные щелочами, более опасны чем те, что вызваны
кислотами. Это объясняется тем, что кислоты не способны проникать в более глубокие ткани,
т. к. контактируя с поверхностью кожных покровов, кислоты вызывают коагуляцию белка
эпителия с образованием сухого струпа. Щелочи же, благодаря омылению жиров и растворению
белков клеток эпителия, способны проникать в более глубокие слои тканей и образовывать
студнеобразный, влажный некроз тканей.


Под влиянием ожогов, вне зависимости от повреждающего агента, в организме пострадавшего происходят разнообразные изменения, выраженность и тяжесть которых определяется площадью и глубиной поражения (таблица 3).


Таблица 3. Классификационные признаки глубины ожоговых ран [4]
Сте-
пень
ожо-
га
Глубина
повреждения
Клиника и морфология Рекомендуемые
методы лечения

І

Эпидермальный
ожог

Гиперемия, отек
кожи, мелкие пузыри
с содержимым

Лечение под повязками
или открытым методом

ІІ

Поверхностный
дермальный ожог

Напряженные
или вскрывшиеся
пузыри, отслойка
эпидермиса
с формированием
тонкого струпа

Лечение под повязками
или открытым методом.
При ожогах с большой
площадью поражения
показана ксенопластика
(пересадка кожи
животных).

ІІІ

Глубокий
дермальный ожог

Первичное
формирование сухого
струпа

Декомпрессивная
некротомия (рассечение
струпа), ксенопластика
или аутодермопластика
(пересадка кожи больного
для закрытия раневой
поверхности)

ІV

Субфасциальный
ожог

Наиболее частая
и опасная локализация
— голова и конечности.
Выраженный
нарастающий
отек конечностей.
Самостоятельное
отторжение
остеонекроза,
длительное заживление
(до 3–8 месяцев)

Декомпрессивные
операции в периоде шока.
Некрэктомия, пересадка
сложных лоскутков кожи
в ранние сроки после
травмы


Площадь ожога оценивают в процентах от общей площади поверхности тела. Для взрослых поверхность головы и шеи принимают равной 9 % от всей поверхности тела, поверхность одной верхней конечности — 9 %, поверхность груди и живота — 18 %, задняя поверхность туловища — 18 %, поверхность одной нижней конечности — 18 %, поверхность промежностей и наружных половых органов — 1 %.

При поверхностных ожогах, занимающих до 10–12 % и при глубоких — до 5–6 % поверхности тела, ожог протекает преимущественно как местное страдание. При обширных поражениях наблюдается нарушение деятельности органов и систем, совокупность которых рассматривают как ожоговую болезнь (ОБ). Развитие ОБ сопровождается ожоговым шоком и острой ожоговой токсемией, тяжесть которых зависит от степени ожога и площади поражения. В патогенезе ОБ важное место занимает нарушение белкового и водно-солевого обмена. Повышенный распад белков приводит к снижению защитных сил организма, накоплению токсинов, в результате создаются благоприятные условия для развития ожогового истощения. При ОБ наблюдается резкое снижение двигательной активности, что приводит к нарушению функций сердечно-сосудистой системы (явление токсического миокардита, перикардит, тромбоз сосудов), дыхательной системы (пнев-мония и др.), желудочно-кишечного тракта (язвы, панкреатит и др.), почек (нефрит, пиелит и др.). Таким образом, ОБ нередко сопровождается сопутствующими заболеваниями, что осложняет состояние и лечение больного [1].

По глубине поражения кожи различают следующие степени ожогов:

  • І степень — эпидермальный ожог, заживает самостоятельно в течение нескольких дней;
  • ІІ степень — поверхностный дермальный ожог, заживление происходит в течение 2-х недель, при данной степени используют препараты местного назначения, при площади поражения более 10 % лечение производят в условиях стационара;
  • ІІІ степень — глубокий дермальный ожог, заживление длительное, происходит по типу рубцевания, очень часто переходит в длительно-незаживающие рубцовые язвы, часто для восстановления кожного покрова прибегают к кожной пластике, лечение проводят только в стационаре;
  • ІV степень — субфасциальный ожог, заживление длительное и только в стационаре, так как очищение ран от некротических тканей проводят с помощью хирургического вмешательства и, при благоприятном течении, прибегают к отсроченной кожной пластике.

На сегодняшний день не существует единого мнения по фазам течения раневого процесса. Согласно современной классификации, в течении раневого процесса различают 3 фазы [8–10]:

  • І фаза — период воспаления, в течение которого происходят сложные биохимические и патофизиологические процессы, направленные на устранения воспаления и очищения раны от некротических (погибших) тканей;
  • ІІ фаза — период регенерации, заканчивающийся заполнени-ем полости раны новообразованной грануляционной тканью;
  • ІІІ фаза — период формирования рубца и эпителизации раны.

Учитывая особенности развития ран при ожогах, для первых двух фаз раневого процесса выделяют такие клинические подфазы [12]:

І фаза включает подфазы первичной альтерации и экссудации (1–5 сутки от момента травмы) и вторичной альтерации и экссудации (5–10 сутки от момента травмы);

ІІ фаза включает подфазы очищения от некротических тканей (10–17 сутки от момента травмы) и развития грануляции (15–21 сутки от момента травмы);

При лечении ожоговых ран необходимо учитывать фазу раневого процесса. К сожалению, на практике не всегда удается распознать переход І-й фазы раневого процес-са во ІІ-ю фазу, так как заживление ожоговых ран часто происходит под струпом.

Доврачебная помощь при обширных и глубоких ожогах заключается: в прекращении контакта с повреждающим фактором и для предотвращения микробного загрязнения — наложении стерильной повязки (индивидуального пакета) и как можно скорейшей доставке в больницу [5]. В условиях стационара больным будет проведена первичная обработка ожоговых ран с помощью антисептических растворов (диоксизоль, мирамистин, хлоргексидин и др.) и дальнейшее использование дифференцированных методов лечения. При термических ожогах кожных покровов І-й степени доврачебную помощь можно оказать в домашних условиях, для чего необходимо охладить пораженный участок кожи водой, обработать 30 % спиртом и нанести местноанестезирую-щие средства (луан, диоксизоль, офлокаин) и обратиться за консультацией врача.

Основными задачами лечения обожженных является сохранение жизни пациентов и восстановление целостности покровов. Начиная со стадии поражения кожи и дальнейшего развития ожогового шока до стадии выздоровления больной нуждается в интенсивном комплексном лечении, включающем инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию катаболических процессов и иммунодепрессии, профилактику инфекционных осложнений и генерализации инфекции [4]. Лечебные мероприятия включают:

  • восстановление микроциркуляции для сохранения тканей паранекротической зоны;
  • защиту от инфицирования и подавления роста микрофлоры;
  • как можно более раннее иссечение некротических тканей;
  • стимуляцию процессов регенерации (грануляция и эпителизация раны);
  • при дермальных ожогах — оперативное восстановление кожного покрова.

В комбустиологической практике существует несколько подходов к лечению ожогов:

  • хирургическая некрэктомия (рассечение струпа);
  • лечение в контролируемой среде, которая не содержит патогенных бактерий;
  • лечение под повязкой;
  • аутодермо- или ксенопластика (закрытие ожоговой раны с помощью кожной пластики).

Методика лечения ран под повязкой сегодня остается одной из главных в комбустиологической практике [7, 10]. Преимущество данного метода заключается в том, что в месте повреждения создаются максимальные концентрации препаратов, обеспечивая эффективность лечения раневого процесса.

Анализ литературы показал, что комбустиологи в практической деятельности используют большой ассортимент лекарственных форм для местного лечения ожогов [2, 6] (таблица 4).


Таблица 4 Типы лекарственных форм для местного лечения ожогов

Лекарственные формы

Жидкие Мягкие Аэрозоли Твердые

Растворы:
гипертонические,
полимерные,
антисептические,
коллоидные
и хлорсодержащие

Мази,
пластыри,
кремы, пленки,
линименты,
губки, пасты,
гели, желе

Аэрозоли-растворы,
аэрозоли-суспензии
пленкообразующие
аэрозоли, спреи

Порошки,
гранулированные
сорбенты


Современная методика лечения ожогов предусматривает выбор препаратов в зависимости от фазы раневого течения. Основные требования к препаратам в I фазе раневого процесса — охлаждение раны, обезболивание, профилактика раневой инфекции, нормализация местного гомеостаза (ликвидация гиперемии, ацидоза), адсорбция токсического содержимого раны, отторжение некротизированных участков кожи. В этой фазе раневого процесса широко применяют гипертонические и антисептические растворы, многокомпонентные мази на гидрофильной основе, пенные препараты в аэрозолях [8–10].

Гипертонические растворы и растворы антисептиков (Вокадин, Димексид, Бетадин, ДиоксизольДарница, Мирамистин-Дарница и др.) применяются, как правило, при оказании первой помощи для очистки раневой поверхности. В стационарном лечении нецелесообразно прибегать к данной методике, так как повязки, пропитанные растворами, быстро высыхают (что требует частых перевязок), препятствуют выведению экссудата и не создают длительное поступление терапевтической концентрации препарата на месте поврежде-ния. Однако, необходимо отметить, что растворы Диоксизоль-Дарница и Мирамистин-Дарница созданы на гидрофильной полимерной основе, которая обладает пролонгированной осмотической активностью, способствует выведению экссудата и постепенному высвобождению лекарственных веществ; поэтому данные растворы целесообразно применять не только при оказании первой помощи, но так же и в терапии I-й фазы раневого процесса.

Комбинированные мази на гидрофильной основе (Нитацид-Дарница, Офлокаин-Дарница, Мирамистин-Дарница, Левосин и др.) имеют ряд преимуществ, так как благодаря основе с высокой осмотической активностью перевязки осуществляются 1 раз в сутки. Мазевые повязки также препятствуют пересыханию тканей, не прилипают к пораженным участкам. При их снятии раневая поверхность меньше травмируется и кровоточит, поэтому мази конкурируют с другими видами лекарственных форм при лечении ожогов. Однако следует отметить, что применение в I фазе раневого процесса препаратов на жировой основе (вазелин / ланолин) недопустимо, так как данная основа не позволяет мазям смешиваться с раневым экссудатом, а тем более поглощать его. Она задерживает отторжение некроза, препятствует оттоку гнойного экссудата, герметизирует рану, создает условия для роста анаэробной инфекции и тем самым ухудшает течение заживления [3, 9].

Аэрозоли (Олазоль, Ливиан, Пантенол и др.) — одна из перспективных форм для местного лечения ожогов, так как позволяет небольшими количествами препарата покрывать значительные площади поверхности. Более того, препарат на пораженный участок наносится безболезненно и не травмирует рану, а также создает барьер для проникновения инфекции и обеспечивает теплообмен тканей с окружающей средой, не допуская «парникового эффекта». Однако следует отметить, что не все лекарственные вещества можно выпускать в виде аэрозолей, а также то, что лечение таким способом достаточно дорогостоящее [2].

Пластыри, пленки, губки, сорбенты, которые активно применяются за рубежом, на украинском фармацевтическом рынке в настоящее время отсутствуют.

Во II-й и III-й фазах раневого процесса препараты должны защищать поверхность ожога от вторичного инфицирования и обеспечивать цитопротекторное действие и активацию обменных процессов, улучшать кровоснабжение тканей, стимулировать заживление раны. В данных фазах рекомендуется применять препараты с умеренным гиперосмолярным действием (Пантестин-Дарница, Метилурацил-Дарница, Стрептонитол-Дарница, Вундехил, Альгофин и др.), чтобы они не вызывали «осмолярный шок» у здоровых и новообразующихся эпителиальных клеток. Для снижения травмирования грануляций при перевязках марлевые повязки рекомендуют размещать на атравматичных покрытиях (Jelonett, Branolind, Soffra-tulle, из отечественных — Воскопран и др.), представляющих собой сетчатые водоотталкивающие гидрофобные покрытия, содержащие парафин, воск и т. п., не прилипающие к поверхности раны и не повреждающие растущий эпителий при перевязках [2].

Анализ фармацевтического рынка Украины показал наличие достаточно широкого ассортимента лекарственных препаратов для лечения ожогов. В таблице 5 приведены препараты, которые наиболее широко используются в комбустиологии при местном лечении ожогов на разных фазах раневого процесса.


Таблица 5 Препараты для местного лечения ожогов
Препарат Фирма производитель
(страна)
Основные эффекты Фаза
раневого
процесса
1 2 3 4
Растворы

Аекол (масляный
раствор)

Технолог
(Украина)

Антисептический, ранозаживляющий

І, ІІ

Бактосин

Synmedic (Индия)

Бактерицидный

І

Бетадин (водно-
спиртовый раствор йода)

Egis
(Венгрия)

Антисептический, фунгицидный

І

Вокадин (водно-
спиртовый раствор йода)

Wockhardt (Индия)

Бактерицидный, фунгицидный, спороцидный

І

Хлоргексидина
биглюконат

Pharmaceutical Works
«Polfa-Lodz»,
(Польша)

Бактерицидный

І

Гипертонический раствор
натрия

Стирол, Галичфарм и др.
(Украина)

Гиперосмолярный

І

Диоксизоль

Дарница (Украина)

Противомикробный, цитостатический, местноанестезирующий,
умеренный осмотический,
противовоспалительный, репаративный

І, ІІ

Димексид

Галичфарм (Украина)

Противовоспалительный, антимикробный, антиоксидантный

І

Йоддицерин

Фармак (Украина)

Антимикробный, фунгицидный

І

Йодобак

Германия

Антимикробный, фунгицидный

І

Куриозин

Gedeon Richter
(Венгрия)

Антисептический, ранозаживляющий

І, ІІ

Мирамистин

Дарница
(Украина)

Антимикробный, фунгицидный

І

Хлоргексидина
биглюконат

Луганская ФФ КП
(Украина)

Антимикробный, фунгицидный

І

Мази, гели на гидрофильной основе

Алантан плюс

Unia (Польша)

Противовоспалительный, ранозаживляющий, протекторный

ІІ, ІІІ

Вокадин, 5 % мазь

Wockhardt (Индия)

Антимикробный, антисептический

І

Контрактубекс

Merz (США)

Антипролиферативный, противовоспалительный,
смягчающий и сглаживающий эффект на ткань рубцов

ІІІ

Левомеколь

Фармак,
Красная звезда
(Украина)

Противовоспалительный, противомикробный,
ранозаживляющий

І

Левосин

Красная звезда
(Украина), Нижфарм
(Россия)

Противовоспалительный, противомикробный,
ранозаживляющий,местноанестезирующий

І

Луан

Molteni
(Италия)

Местноанестезирующий

І

Метилурацил
с мирамистином

Дарница
(Украина)

Противовоспалительный, антисептический,
противогрибковый, ранозаживляющий

І, ІІ

Мирамистин-Дарница

Дарница (Украина)

Противомикробный, противогрибковый, высокоосмолярный,
противовоспалительный, ранозаживляющий

І, ІІ

Нитацид-Дарница

Дарница (Украина)

Противомикробный, противогрибковый,
противовоспалительный, высокоосмолярный

І, ІІ

Офлокаин-Дарница

Дарница (Украина)

Противомикробный, противовоспалительный,
обезболивающий, высокоосмолярный

І

Пантестин-Дарница

Дарница (Украина)

Противовоспалительный, репаративный

ІІ, ІІІ

Стрептонитол-Дарница

Дарница (Украина)

Антисептический, противовоспалительный,
кератолитический, протективный, гипоосмолярный

ІІ

Титриол

ОСТ-ФАРМ
(Украина)

Обезболивающий, антисептический, ранозаживляющий

І, ІІ

Хлорхинальдол-Дарница

Дарница (Украина)

Противомикробный, противопротозойный,
противогрибковый

І

Мази на гидрофобных и эмульсионных основах

Альгофин

Лексохимик (Украина)

Антимикробный, противовоспалительный, репаративный

І, ІІ

Бепантен

Bayer (Германия)

Репаративный, защитный, смягчающий

ІІІ

 

 

 

 

1

2

3

4

Вундехил

Эйм (Украина)

Противовоспалительный, репаративный

ІІ, ІІІ

Мазь Арники

Naturwaren (Германия)

Противовоспалительный, кровоостанавливающий,
смягчающий, защитный

ІІ, ІІІ

Мефенат

Фармак (Украина)

Противовоспалительный, репаративный

ІІ, ІІІ

Стрептоцидовая мазь
(линимент)

Галичфарм, Лубныфарм
и др. (Украина)

Антисептический

І

Аэрозоли

Ливиан

Стома АО
(Украина)

Антиоксидантный, репаративный, местноанестезирующий

І, ІІ

Олазоль

Стома АО
(Украина)

Противомикробный, антиоксидантный, репаративный,
местноанестезирующий

І, ІІ

Пантенол

Микрофарма
(Украина)

Улучшает клеточный метаболизм, микроциркуляцию,
регенерацию

ІІ

Спрей

Пантенол

Chauvin ankerpharm
(Германия)

Улучшает клеточный метаболизм, микроциркуляцию,
регенерацию

ІІ, ІІІ

Желе

Солкосерил

Solko Basel (Польша)

Репаративный, активизирующий метаболизм, защитный

ІІ, ІІІ


Таким образом, поэтапность оказания медицинской помощи, использование принципов стадийности и современных комплексных методов лечения раневого процесса при ожогах позволят__снизить клинические проявления и предотвратить развитие дальнейших осложнений у пострадавших, что в конечном итоге будет способствовать более эффективным результатам лечения и сокращению сроков заживления ожоговых ран.

ЛИТЕРАТУРА

1. Анощенко Ю. Д. Медико-социальная характеристика больных с ожоговой травмой.— 1993.— № 8.— С. 16–17. 2. Багирова В. Л., Демина Н. Б., Кулинченко Н. А. Мази. Современный взгляд на лекарственную форму / / Фармация.— 2002.— N.2.— С.24–26.

3. Безрукавий Є. А., Гладух Є. В. Вивчення осмотичної активності мазевих основ на третій фазі ранового процесу / / Фармацевтичний журнал.— Киiв, 2006.— N2.— С. 70–73

4. Современное медикаментозное лечение ран .— Киев.— 2002.— 39 с.

5. Бігуняк В. В. Термічні ураження / Посібник для студентів вищих медичних закладів ІV рівня акредитації. Укрмедкнига, 2004.— 195 с.

6. Герич І. Д., Макар Д. А., Сачин В. С. Термічні опіки. — Л: Галицька вид. Спілка, 2000. — 32 с.

7. Компендиум 2006 – лекарственные препараты / Под ред. В. Н. Коваленко, А. П. Викторова.— К.: МОРИОН, 2006.— 2270 с. 8. Місцеве медикаментозне лікування опіків — Київ.— 2007.— 29 с.

www.provvisor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика