Логотип журнала "Провизор"








ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ

С. В. Валюх, к.м.н., доц., С. Ю . Штрыголь, д.м.н., проф., В. Ф. Ос ташко, к.м.н., доц. Национальный фармацевтический университет

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — группа заболеваний вирусной этиологии, характеризующихся коротким инкубационным периодом, непродолжительной лихорадкой, интоксикацией и поражением различных отделов респираторного тракта. Это самая распространенная патология взрослых и детей. Заболеваемость возрастает в холодное время года.

Этиопатогенез

Насчитывают около 300 возбудителей респираторных инфекций, более 200 из них — вирусы. Наиболее важные заболевания группы ОРВИ — грипп, парагрипп, аденовирусная, респираторно-синцитиальная и риновирусная инфекция.

Вирусы передаются воздушнокапельным путем, реже через предметы окружающей среды (аденовирусы). «Входными воротами» является преимущественно слизистая носоглотки, где они быстро размножаются. Каждый тип вируса тропен к определенному отделу дыхательных путей, в котором появляется отек, воспаление, усиливается приток крови к слизистой оболочке.

Клиника

Так как при ОРВИ первично поражается носоглотка, основными симптомами являются насморк или заложенность носа, чихание или кашель. Их интенсивность может варьироваться в зависимости от вида возбудителя и состояния иммунной системы. Вирус быстро размножается, «прорывает» защиту (глоточное лимфатическое кольцо) и, поступая в кровь, вызывает вирусемию, которая сопровождается повышением температуры тела, першением или болезненностью горла, слабостью и потерей аппетита. Для гриппа характерны интоксикация, сосудистые нарушения при относительной скудности катаральных явлений. При парагриппе и риновирусной инфекции интоксикация выражена слабо, т. к. вирусы попадают в кровоток на короткое время. Парагрипп преимущественно проявляется ларингитом, ринитом, фарингитом; аденовирусная инфекция — тонзиллитом, аденоидитом, конъюнктивитом; риновирусная инфекция — насморком. Диагноз ставится на основании симптомов и клинических проявлений заболевания, а подтверждается выявлением антител в крови.

Особенности орви у детей

Характерны повышенная восприимчивость ко всем вирусным инфекциям, легкость передачи возбудителя, высокая контагиозность и недостаточный иммунный ответ, затяжное течение болезни. Часто сочетаются вирусно-вирусные и вирусно-бактериальные инфекции, что приводит к тяжелому течению и неблагоприятным исходам. Респираторную патологию у новорожденных и детей первого года жизни чаще вызывают респираторно-синцитиальный вирус и аденовирусы. Ребенок может заразиться от заболевшей матери внутриутробно или в родах, тогда возбудителями могут быть как вирусы, так и пневмотропные бактерии, хламидии, микоплазмы, легионеллы, пневмоцисты, грибы. При заражении гриппом и ОРВИ во время беременности возникает угроза невынашивания, возможны гестоз, анемия, аномалии прикрепления плаценты, нарушения родовой деятельности. В срок до 12 недель возможно эмбриотоксическое и даже тератогенное действие вирусов, в более поздние сроки — задержка внутриутробного развития, энцефалит, гепатит, нефрит, пневмония у плода.

Лечение

Лечение состоит из этиотропной (противовирусной), синдромальной и симптоматической терапии. Всем больным независимо от возраста и тяжести заболевания назначается постельный режим до нормализации температуры тела, молоч-но-растительная диета, обогащенная витаминами. Необходимо употребление достаточного количества жидкости. Это предупреждает высыхание слизистой оболочки носоглотки, разжижает мокроту, снижает уровень токсинов, стимулирует потоотделение. При выраженной интоксикации показаны энтеросорбенты — энтеросгель, атоксил, активированный уголь.

Противовирусным действием обладают блокаторы ионных каналов Амантадин и Ремантадин, но спектр их действия узок (только вирус гриппа А, быстро формирующий резистентность), возможны побочные эффекты со стороны ЦНС. Ремантадин применяется с семилетнего возраста, а Амантадин в основном у взрослых. Из ингибиторов нейраминидазы в Украине зарегистрирован Озельтамивир. Его недостатки — высокая стоимость, побочные действия (тошнота, рвота), возрастные ограничения (с 12 лет). Амизон также действует на вирус, обладает интерфероногенным и иммуномодулирующим эффектом, оказывает жаропонижающее, противовоспалительное и обезболивающее действие, применяется с шестилетнего возраста. Арбидол применяется с двух лет, обладает прямым противовирусным действием на возбудителей гриппа А, В и других ОРВИ, герпетической и острой кишечной инфекции ротавирусной этиологии; имеет интерферониндуцирующий, иммуномодулирующий и антиоксидантый эффекты. Амиксин — противовирусный препарат широкого спектра действия, стимулирующий выработку всех видов интерферона (α, β, γ), активирующий клеточный и гуморальный иммунитет, разрешен детям раннего возраста.

Арбидол, амизон и амиксин зарекомендовали себя как эффективные и относительно безопасные препараты для лечения гриппа и ОРВИ.

Стимуляция противовирусной защиты проводится иммуномодуляторами. Основное их действие — повышение уровня интерферона и лизоцима, обладающих противовирусной активностью, стимуляция выработки местных иммуноглобулинов и активности макрофагов. С этой целью применяют интерферон, лаферон в виде назальных капель несколько раз в день. Для лечения гриппа и других ОРВИ в 1–2-й день используют в виде назальных капель нативный лейкоцитарный интерферон (1000 ед / мл) 4–6 раз в день. Можно рекомендовать рекомбинантный α2-интерферон (реаферон, 10000 ед / мл) интраназально 5 дней по 2 капли 3–4 раза в день. В виде ректальных суппозиториев детям грудного и дошкольного возраста назначают интерферон альфа 2b (виферон-1, 150 000 МЕ в одной свече) в сочетании с витаминами Е и С. Школьникам — виферон- 2 (500 000 МЕ) по 1 свече ежедневно с 12-часовым интервалом в течение 5–10 дней. Виферон- 3, 4 используют у взрослых.

Из-за функциональной незрелости слизистых оболочек у детей, сниженного местного иммунитета используют средства, повышающие его защиту. К таким препаратам относится Лисобакт, куда входит лизоцим. Применяется у детей от 6 месяцев, курсом 8–10 дней.

Повышение температуры тела — не только сигнал о болезни, но и признак борьбы организма с возбудителем. В большинстве случаев следует снижать лишь фебрильную температуру. Но если у ребенка даже субфебрильная температура — ниже 38,0 С — вызывает судороги (хотя бы в анамнезе), ее следует снижать. То же относится и к пациентам любого возраста с тяжелой сердечной или дыхательной недостаточностью, т. к. они не могут компенсировать повышение при лихорадке потребности тканей в кислороде. При ОРВИ температура обычно не превышает 39,0 –40,0 С и держится 1–3 дня, при этом серьезных расстройств со стороны различных органов и систем не возникает. При достижении этого уровня сосуды кожи расширяются (кожа краснеет), отдавая излишнее тепло.

Укутываться, чтобы не простудиться, не следует. Но если фебрильная температура держится более 3– 4 дней, это может указывать на присоединение бактериальной инфекции и возникновение осложнений (отит, синусит, пневмония и др.), требующих лечения антибиотиками или (у взрослых) фторхинолонами. Все они должны применяться только по назначению врача.

Сочетание жаропонижающих и антибактериальных препаратов в большинстве случаев нежелательно, т. к. затрудняется клиническая оценка эффективности последних.

Амбулаторное лечение неосложненных ОРВИ часто сопровождается необоснованным назначением антибактериальных препаратов для профилактики бактериальных осложнений. Однако на вирусы они не влияют, напротив, подавляя рост чувствительной аутофлоры, антибиотики могут способствовать заселению дыхательных путей устойчивой флорой, повышая частоту осложнений.

Необходимо помнить об опасностях высокой температуры тела: риске возникновения судорог или отека мозга, обезвоживании, субъективно плохом самочувствии. Когда же повышенная температура опасна? Прежде всего, когда она сопровождается спазмом сосудов кожи и нарушением теплоотдачи — злокачественная гипертермия. В таком случае нужно вызвать скорую медицинскую помощь и обязательно дать жаропонижающее (ребенку лучше в растворе, который действует быстрее), использовать физическое охлаждение, например, обтирание слабым раствором уксусной кислоты, чтобы организм смог эффективно отдавать тепло. Следует помнить, что ряд жаропонижающих средств, продающихся без рецепта, угрожает серьезными побочными эффектами и поэтому у детей не применяется. Примером служит ацетилсалициловая кислота, которая может вызвать синдром Рея — тяжелейшее поражение печени и мозга. Анальгин (метамизол) способен угнетать кроветворение вплоть до развития фатального агранулоцитоза, иногда снижает температуру до субнормальных цифр. В экстренных случаях (злокачественная гипертермия) можно использовать 50 % раствор анальгина в инъекции (0,1 мл / год жизни) однократно по назначению врача. Свечи Цефекон М и Цефекон предназначены только для взрослых, у детей используется Цефекон Д. Нимесулид — ингибитор ЦОГ-2 — входит в состав таких препаратов, как Найз, Нимулид, Нимесил.

Препаратами выбора при лихорадке у детей являются Парацетамол (Ацетаминофен) и Ибупрофен. Их можно назначать детям с трехмесячного возраста. Разовая доза парацетамола 10–15 мг / кг, суточная не должна превышать 60 мг / кг. Разовая доза ибупрофена — 5–10 мг / кг, суточная не более 30 мг / кг. Повторное использование возможно не ранее чем через 4–5 часов, но не более 4 раз в сутки. Парацетамол обладает жаропонижающим, анальгезирующим действием, а ибупрофен еще и противовоспалительным. Необходимо помнить о гепатотоксичности парацетамола. Поскольку он содержится во многих безрецептурных препаратах с разнообразными торговыми названиями (серия Милистан, Панадол, Колдрекс, Эффералган и т. д.), необходимо предупредить пациента, что одновременный прием таких средств недопустим, т. к. ведет к передозировке парацетамола.

Острый ринит чаще всего вызывается риновирусами. Основная цель лечения насморка — улучшение носового дыхания. Сосудосуживающие препараты (деконгестанты), активируя (-адренорецепторы, сокращают кавернозную ткань носовых раковин. Деконгестанты применяют в виде назальных капель, спреев или перорально. К первой группе относятся Фенилэфрин, Оксиметазон, Ксилометазолин, Нафазолин, Инданазоламин, Тетризолин и др. Для перорального приема предназначены псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и фенилэфрин. Эти препараты быстро устраняют отек слизистой оболочки носа, восстанавливают носовое дыхание. При длительном применении назальные деконгестанты могут усилить насморк, поэтому их применяют 3–5 дней. При необходимости более длительного применения можно рекомендовать препараты, содержащие эфирные масла: Пиносол, Каметон, Эвказолин и др. Удобны (после 6 лет) назальные спреи (например, Нокспрей, Эвкалиптовый спрей Др. Тайса), позволяющие при меньшей дозе равномерно распределить препарат. Деконгестанты для перорального приема меньше угнетают реснитчатый эпителий, поэтому риск медикаментозного ринита уменьшается. Но возможны бессонница, тахикардия, повышение артериального давления.

Увлажняющие и гигиенические средства, такие как Аква Марис, Салин, Хюмер готовят из морской воды, стерилизуя и доводя содержание солей до изотонической концентрации. Содержащиеся в морской воде микроэлементы (Са, Fe, K, Mg, C и др.) повышают двигательную активность ресничек, нормализуют функции слизистой оболочки, что улучшает носовое дыхание. Используются также фитопрепараты, например Синупрет, обладающий выраженным секретолитическим и противовоспалительным действием, антивирусными и иммуномодулирующими свойствами.

Кашель при ОРВИ может быть как продуктивным, так и непродуктивным. В начале заболевания слизь обычно эвакуируется плохо, поэтому рекомендуются увлажняющие, обволакивающие, отхаркивающие, муколитические и мукорегуляторные средства.

Увлажнение слизистых оболочек уменьшает их раздражение и вязкость секрета. Используют паровые ингаляции, орошение физиологическим раствором, полоскания раствором гидрокарбоната натрия или растительными извлечениями.

Обволакивающее действие основано на создании защитного слоя на поверхности слизистой оболочки носо- и ротоглотки, что снижает возбудимость кашлевых рецепторов. Применяют фитосборы в виде отваров, чая, сиропов, капель, пастилок и таблеток для рассасывания. Они содержат экстракты эвкалипта, белой акации, лакрицы, вишни, сосновых почек, тимьяна и другие компоненты. Особенностью этих препаратов является кратковременность и относительно низкая эффективность действия. Поэтому применять их следует часто, каждые 3–4 часа.

Отхаркивающий эффект (облегчение отхождения жидкой мокроты) оказывают фитопрепараты плюща (Геделикс, Проспан), алтея (в т. ч. Мукалтин), подорожника (Эвкабал, сироп от кашля Др. Тайса, сироп подорожника), девясила, аниса, душицы, багульника, мать-и-мачехи, солодки, фиалки, сосновых почек, термопси-са, тимьяна, терпингидрат, гвайфенезин, йодиды. Пертуссин содержит экстракт чабреца и калия бромид. Механизм их действия основан на снижении вязкости слизи за счет увеличения ее объема и активации моторной функции бронхиол и реснитчатого эпителия. Действующий рефлекторно настой травы термопсиса из-за высокой токсичности, рвотного эффекта применяют редко. Мать-и-мачеха из-за наличия пирролизидиновых алкалоидов не используется длительно.

В последние годы на первый план выходят препараты группы муколитиков и мукорегуляторов. Особенность механизма действия муколитиков — способность разжижать мокроту, практически не увеличивая ее объем, за счет разрушения дисульфидных связей кислых мукополисахаридов. Кроме того, муколитики и мукорегуляторы уменьшают воспаление дыхательных путей.

К муколитикам относят: ацетилцистеин (АЦЦ), бромгексин и амброксол. Основное показание к назначению АЦЦ — наличие большого количества густого, вязкого секрета. АЦЦ уменьшает гепатотоксичность парацетамола. Очень осторожно нужно применять АЦЦ при бронхиальной астме, т. к. возможно ее обострение. Бромгексина гидрохлорид также подавляет кашель, снижает вязкость мокроты и стимулирует синтез сурфактанта, который обеспечивает стабильность легочных альвеол. В настоящее время бромгексин вытесняется препаратом его активного метаболита — амброксола гидрохлоридом, который также повышает образование и блокирует распад сурфактанта. Это обосновывает его приоритетное использование в неонатологии.

Мукорегуляторы представлены карбоцистеином, который существенно отличается от АЦЦ и бромгексина. Карбоцистеин оптимизирует соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов, способствует образованию слизи с нормальными реологическими свойствами, которая контактирует с ресничками мерцательного эпителия. Препарат особенно показан в случаях значительного увеличения секреции жидкой слизи. Амброксол с карбоцистеином входит в состав Милистана — таблеток от кашля для взрослых и сиропа для детей.

Противокашлевые препараты центрального действия (кодеин, глауцин, тусупрекс) и периферического (либексин, фалиминт) применяются преимущественно в тех случаях, когда у реконвалесцента долго сохраняется раздражение верхних дыхательных путей, сухой кашель. Глауцин, блокируя (-адренорецепторы, может снизить артериальное давление. При наличии мокроты их не применяют.

При боли в горле, указывающей на выраженный воспалительный процесс, рекомендуется полоскание растворами антисептиков, например фурацилина (1:5000), настоями противовоспалительных растений (шалфей и др.).

При ОРВИ целесообразна также витаминотерапия, особенно аскорбиновая кислота и ее синергист рутин. Они стимулируют иммунитет, укрепляют сосудистую стенку, уменьшают интоксикацию.

Профилактика

В период подъема заболеваемости ОРВИ рекомендуется меньше бывать в местах скопления людей. Неспецифическая фармакопрофилактика предусматривает использование растительных иммунотропных препаратов (адаптогенов) на основе эхинацеи, масла чайного дерева, листьев облепихи, женьшеня, однако их использование ограничено в связи с аллергическими реакциями. Эхинацею не следует применять долго, т. к. уже после двухмесячного курса возможно извращение иммуностимулирующего эффекта. Можно рекомендовать иммуномодуляторы бактериального происхождения и их синтетические аналоги, такие как Бронхомунал, Рибомунил, ИР С-19, Энгистол, Ликопид, Биостим, Дибазол. Однако необходимо помнить, что они стимулируют неспецифическую защиту организма, а не способствуют выработке специфического иммунитета.

Можно использовать противовирусные химиотерапевтические препараты в период подъема заболеваемости гриппа (Арбидол, Амизон, Амиксин, Амантадин, Озельтамивир, Ремантадин, Рибавирин). При беременности только в III триместре можно использовать арбидол, амиксин, амизон; во всех триместрах — энгистол, ИРС-19, гриппхеель, афлубин.

Специфическая профилактика — вакцинация. В последние годы появились новые вакцины: Ваксигрипп (Франция), Бегривак (Германия), Флюарикс (Бельгия), Инфлювак (Голландия), Гриппол (Россия). Эти вакцины эффективны для профилактики гриппа. Исследования показывают, что у привитых против гриппа уменьшается и заболеваемость ОРВИ негриппозной этиологии. Это связано со стимуляцией неспецифических факторов защиты.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ершов Ф. Рациональная фармакотерапия гриппа и ОРВИ / / Фармацевтический вестник. — 2003. — № 39. — С. 39–43.

2. Клеточная биология легких в норме и при патологии. Руководство для врачей под редакцией В. В. Ерохина, Л. К. Романовой. — М.: Медицина, 2000; 496 с.

3. Коровина А. А., Заплатникова А. Л. Острые респираторные вирусные инфекции в амбулаторной практике врача-педиатра: Пособие для врачей. — М., 2004. — 237 с.

4. Крамарев С. А. Современные подходы к лечению гриппа и ОРВИ у детей / / Здоров`я України. — 2004. — № 21. — С. 33–36.

5. Ткаченко С. К., Беш Л. В. Гарячка у дітей. Сучасній вібір антипіретичних засобів. — Львів, 2001. — 36 с.

6. Хаитов Р. М., Некрасов А. В., Лыткина И. Н. и др. Влияние вакцинопрофилактики на уровень заболеваемости гриппом и ОРВИ / / Вакцинация. — 2001. — № 5 (17). — С. 7.

http://www.provisor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика