Логотип журнала "Провизор"








ГИПЕРТЕНЗИЯ - фармакологический аспект
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома

ГИПЕРТЕНЗИЯ — фармакологический аспект

Бет Гормер, главный провизор отделения кардиологии Королевского госпиталя графства Суссекс

Статья описывает распространенные методы фармакотерапии гипертензии, их основные побочные эффекты и специфическое воздействие на определенные группы пациентов.

Повышенное артериальное давление — один из факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Снижение артериального давления правильно подобранным и своевременным лечением значительно уменьшает вероятность возникновения инсультов, сердечно-сосудистых заболеваний, сердечной и почечной недостаточности.

Патогенез гипертонии обусловлен рядом факторов: увеличением минутного сердечного выброса и общего периферического сопротивления сосудов, вазоконстрикцией и ослаблением вазодилатации. В регулировании кровяного давления не последнюю роль играют и почки — они контролируют процесс экскреции воды и натрия, а также секрецию ренина, влияющую на тонус сосудов и баланс электролитов. Нейронные механизмы симпатической нервной и эндокринной систем тоже способны контролировать артериальное давление. Все перечисленные факторы легли в основу разработки прицельных гипотензивных лекарственных средств.

Артериальное давление. Оптимальное систолическое кровяное давление (СКД) — < 140 мм рт. ст., оптимальное диастолическое кровяное давление (ДКД) — < 85 мм рт. ст. Артериальное дав-ление 130 / 80 мм рт. ст.— идеальное давление для больных атеросклерозом, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, диабетом и хронической почечной недостаточностью [1]. Рекомендации о необходимости фармакологического вмешательства у таких пациентов приведены в таблице 1.


Таблица. Ключевые изменения артериального давления и необходимость фармакологического вмешательства
Артериальное давление Осложнения* Необходимые меры

Систола ≥ 220 мм рт. ст. или
дистола ≥ 160 мм рт. ст.

нет

Немедленная госпитализация

Систола 180–219 мм рт. ст. или
дистола 110–119 мм рт. ст.

нет

Наблюдение в течение 1–2 недель с амбулаторным лечением

Систола 160–179 мм рт. ст. или
дистола 100–109 мм рт. ст.

да

Наблюдение в течение 3–4 недель с амбулаторным лечением

Систола 160–179 мм рт. ст. или
дистола 100–109 мм рт. ст.

нет

Перемена стиля жизни, еженедельный осмотр, амбулаторное
лечение по мере необходимости

Систола 140–159 мм рт. ст. или
дистола 90–99 мм рт. ст.

да

Наблюдение в течение 12 недель с амбулаторным лечением

Систола 140–159 мм рт. ст. или
дистола 90–99 мм рт. ст.

нет

Перемена стиля жизни, ежемесячный осмотр, амбулаторное
лечение при риске возникновения ССЗ в 20%

 

 

 


Независимо от степени тяжести гипертензии, все пациенты должны поддерживать нормальное кровяное давление и изменить привычки, повышающие риск развития осложнений, — отказаться от курения и употребления алкоголя, снизить вес, вести здоровый и активный образ жизни.

Классификация лекарственных препаратов. К гипотензивным лекарственным средствам относятся тиазидные диуретики (бендрофлуметиазид), β-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол), ингибиторы ангиотензин-конвертирующих ферментов (каптоприл, эналаприл), антагонисты ангиотензина-II (кандесартан), блокаторы кальциевого канала (амлодипин, нифедипин) и α-адренорецепторов (доксазоцин).

Менее распространенные медицинские препараты, понижающие давление — вазодилататоры, гипотензивные средства, влияющие на центральную нервную систему, и гуанетидин, назначаемый при гипертонических кризах.

Тиазидные диуретики

Тиазидные диуретики снижают артериальное давление, подавляя реабсорбцию натрия в периферическом извилистом почечном канальце и ускоряя тем самым диурез и его экскрецию. Частично, гипотензивный эффект тиазидов связан с их сосудорасширяющим действием. Тиазиды хорошо усваиваются организмом и метаболизируются клетками печени.

Мочегонный эффект тиазидов проявляется в течение одного — двух часов после приема и длится около 12–24 часов, позволяя принимать их раз в сутки.

Гипотензивный эффект тиазидов проявляется уже при малых дозах, однако увеличение дозы не повышает их способность нормализовать артериальное давление.

Побочные эффекты. Прием тиазидных диуретиков может вызвать гипокалиемию, гипонатриемию и гипомагниемию. Пониженная экскреция кальция может спровоцировать гиперкальциемию. Нарушение экскреции мочевой кислоты — гиперурикемию, что необходимо учитывать при назначении тиазидов пациентам с подагрой. Прием тиазидных диуретиков может вызвать ги-пергликемию, повышая у пациента риск развития инсулиннезависимого сахарного диабета.

К другим, менее распространенным побочным эффектам приема тиазидов можно отнести гиперлипемию, вызывающую повышение уровня ЛПНП холестерина и триглицеридов в крови, и импотенцию, с которой сталкивается 25 % мужчин, принимающих тиазидные диуретики. Обычно импотенция исчезает после прекращения приема препарата.

β-адреноблокирующие средства

β-блокаторы ингибируют β-1 и β-адренорецепторы. β-1-адренорецепторы находятся в сердце и почках, β2-адренорецепторы — в легких, периферических кровеносных сосудах, скелетных мышцах и сердце. Оба β-адренорецептора присутствуют в мозге.

Стимуляция β-адренорецепторов головного мозга и периферической системы инициирует выброс нейромедиаторов, увеличивающих активность симпатической нервной системы. Стимуляция β-1-адренорецептора синусно-предсердного узла и миокарда учащает сердцебиение и увеличивает силу сокращения сердечной мышцы. Стимуляция β-адренорецепторов мозга и почек провоцирует выброс ренина, повышающего активность системы взаимодействия ренина, ангиотензина и альдостерона. Общий эффект стимуляции β-адренорецепторов состоит в увеличении минутного объема сердца, повышении периферического сосудистого сопротивления и задержке в организме натрия и воды.

Прием β-адреноблокирующих средств снижает артериальное давление, однако их гипотензивный механизм изучен не до конца.

Избирательные β-блокаторы (кардиоизбирательные β-адреноблокирующие средства), такие как Бизопролол, преимущественно воздействуют на β-1-адренорецепторы. Неизбирательные β-блокаторы (Пропанолол) ингибируют β-1- и β-2-адренорецепторы.

β-адреноблокирующие средства с частичной антагонистической активностью (иначе — с внутренним симпатомиметическим действием), например, Ацебутолол, при минимальной адренергической активности (сон) действуют как β-стимуляторы. С ее возобновлением они усиливают свое β-блокирующее действие, существенно снижая вероятность развития брадикардии. Некоторые β-блокаторы (Лабетолол, Карведиол) дополнительно воздействуют на периферические α-адренорецепторы. Другие (Целипролол) — имеют сильное β-2-блокирующее и сосудорасширяющее действие.

β-адреноблокирующие средства выводятся печенью или почками, в зависимости от среды их растворимости: водой или жирами. β-блокаторы, выводимые печенью, требуют многократного ежедневного приема, в то время как β-блокаторы, выводимые почками, имеют более длительный период полужизни и принимаются раз в день. Во избежание возобновления симптомов, прием β-адреноблокаторов не следует резко прерывать, особенно пациентам со стенокардией.

Побочные эффекты. Блокада β-2-адренорецепторов может вызвать бронхоспазм даже при приеме кардиоизбирательных β-адреноблокирующих средств. К другим побочным явлениям можно отнести брадикардию, нарушение сократительной способности миокарда, общий дискомфорт (из-за уменьшения симпатического истечения). Вероятность развития гипогликемии у инсулинозависимых диабетиков ничтожно мала, поскольку β-блокаторы подавляют активность симпатической нервной системы. Неизбирательные β-адреноблокаторы могут повышать уровень триглицеридов и снижать концентрацию ЛПВП холестерина в крови.

Ингибиторы ангиотензинконвертирующих ферментов

Ингибиторы ангиотензин-конвертирующих ферментов (АКФ) конкурентно подавляют процесс формирования ангиотензина-II в крови, кровеносных сосудах, почках, сердце, надпочечниках и головном мозге.

Ангиотензин-II — сильнодействующий вазоконстриктор, инициирующий выброс альдостерона и стимулирующий активность центральной и периферической симпатической нервной системы. Отсюда блокада формирования ангиотензина-II снижает кровяное давление. При активации системы взаимодействия ренина, ангиотензина и альдостерона (при потере натрия или мочегонной терапии) гипотензивный эффект АКФ-ингибиторов возрастает.

АКФ активизирует распад кининов, в т. ч. и брадикинина, имеющего сильный сосудорасширяющий потенциал. Блокада распада дает дополнительный гипотензивный эффект. С точки зрения фармакокинетики, ингибиторы АКФ имеют ряд существенных отличий. Каптоприл мгновенно абсорбируется организмом, однако период его активного действия недолог, поэтому препарат в основном применяется для оценки воздействия АКФ-ингибиторов на пациента. В первый раз АКФ-ингибитор следует назначать на ночь, поскольку препарат может вызвать быстрое и значительное понижение артериального давления, особенно у пациентов с низким уровнем натрия.

Антагонисты ангиотензина-II

Рецепторы ангиотензина-II (АТ) находятся преимущественно в кровеносных сосудах. Они подразделяются на два класса: АТ1- и АТ2рецепторы. АТ1-рецепторы отвечают за такую фармакологическую реакцию ангиотензина-II, как вазоконстрикция и выброс альдостерона. Роль АТ2-рецепторов изучена не до конца.

Свойства рецепторов антагонистов ангиотензина-II, за исключением способности блокировать распад кининов, схожи со свойствами АКФ. Из-за их влияния на работу почек, АКФ-ингибиторы и антагонисты ангиотензина-II противопоказаны пациентам, страдающим двусторонним стенозом почечной артерии и тяжелым стенозом артерии, питающей единственную функционирующую почку.

Побочные эффекты приема АКФ-ингибиторов и антагонистов ангиотензина-II. Перед началом лечения АКФ-ингибиторами или антагонистами ангиотензина-II у пациента необходимо проверить уровень электролитов в крови и почечную функцию. Мониторинг этих двух показателей должен проводиться в течение всего курса лечения, поскольку оба класса лекарственных препаратов могут вызывать аномалии в работе почек. АКФ-ингибиторы и антагонисты ангиотензина-II, снижая выработку альдостерона, могут инициировать гиперкалиемию. У 15 % пациентов прием АКФ-ингибиторов вызывает появление сухого кашля.

Блокаторы кальциевого канала

Блокаторы кальциевого канала (иначе — антагонисты кальция) снижают приток ионов кальция к клеткам миокарда и гладких мышц сосудов, что снижает сократительную способность сердечной мышцы, угнетает формирование и распространение электрических импульсов в сердце и активизирует вазодилатацию.

Существует три класса блокаторов кальциевого канала: дигидропиридины (нифедипин, амлодипин), фенилалкаламины (верапамил) и бензотиазипины (дилтиазем). Дигидропиридины имеют сильное сосудорасширяющее действие и эффективно снижают кровяное давление, в то время как фенилалкаламины и бензотиазипины воздействуют непосредственно на сердце — нормализуют сердцебиение и предотвращают развитие стенокардии.

Блокаторы кальциевого канала метаболизируются клетками печени.

Побочные эффекты. Внезапное покраснение лица, головная боль и отек голеностопных суставов — распространенные побочные эффекты приема блокаторов кальциевого канала, вызванные их сосудорасширяющим действием. К другим побочным явлениям можно отнести абдоминальные боли, тошноту, запор и другие нарушения работы желудочно-кишечного тракта.

Блокаторы α-адренорецепторов

α-блокаторы (α-1-адреноблокирующие средства) блокируют периферические α-1-адренорецепторы. Их сосудорасширяющее действие объясняется расслаблением гладких мышц артерий. α-адреноблокирующие средства назначают при стойкой гипертензии.

Побочные эффекты. α-блокаторы могут провоцировать развитие ортостатической артериальной гипотензии.

Другие гипотензивные средства

Вазодилататоры (гидралазин, миноксидил) снижают кровяное давление, расслабляя гладкие мышцы артерий. Гипотензивные средства, действующие на центральную нервную систему (клонидин, метилдопа, моксонидин), воздействуют на α-2-адренорецепторы ствола головного мозга, уменьшая симпатический отток к сердцу, кровеносным сосудам и почкам, что снижает артериальное давление.

Побочные эффекты. Вазодилататоры задерживают жидкость. Прием гидралазина должен сопровождаться постоянным мониторингом функции печени, поскольку она осуществляет клиренс препарата. Гидралазин также ассоциируется с красной волчанкой. Прием миноксидила вызывает гипертрихоз, поэтому препарат противопоказан женщинам.

Агенты, действующие на ЦНС, производят седативный эффект, вызывают сухость во рту и сонливость. Метилдопа дает осложнения на иммунную систему и может привести к гипертермии, гепатиту и малокровию.

Выбор терапии

Новые рекомендации Национального института здоровья (НИЗ) по лечению гипертензии [2], одобренные Британским сообществом гипертоников [3], приведены на схеме 1.

рис. Новые рекомендации НИЗ

Главным изменением в рекомендациях можно считать отказ от β-адреноблокирующих средств как препарата первого выбора. β-блокаторы были признаны менее эффективными, чем другие гипотензивные средства [4]. Следует отметить, что в качестве представителя β-блокаторов во всех исследованиях оценивался атенолол, который по силе терапевтического эффекта значительно уступал другим гипотензивным лекарственным средствам.

Особые рекомендации

Беременность. Гипотензивные лекарственные средства, влияющие на ЦНС, такие как метилдопа, могут назначаться беременным, поскольку их прием полностью безопасен. В третьем триместре можно назначать и β-адреноблокирующие средства. Внутривенное вливание лабетолола показано беременным при гипертоническом кризе.

Этническая группа. Тиазидные диуретики и дигидропиридиновые блокаторы кальциевого канала наиболее эффективны при лечении пациентов негроидной расы. Назначение таким пациентам АКФ-ингибиторов и антагонистов ангиотензина-II нецелесообразно из-за высокого риска инсульта [5, 6].

Пожилой возраст. Новые рекомендации НИЗ по лечению пациентов пожилого возраста рекомендуют применять тиазидные диуретики и дигидропиридины [2]. Лечение должно сопровождаться постоянным мониторингом функции почек, поскольку прием тиазидов повышает риск развития почечной недостаточности.

Диабет. Пациентам с диабетом показана комбинированная гипотензивная терапия. Препаратом первого выбора в этом случае выступают АКФ-ингибиторы, задерживающие прогрессирование микроальбуминурии в нефропатию. Пациенты с нефропатией, вызванной диабетом, во избежание дальнейшего истощения почечной функции лечатся АКФ-ингибиторами или антагонистами ангиотензина-II.

Почечная недостаточность. АКФ-ингибиторы снижают клубочковую фильтрацию в почках и могут вызвать тяжелое и прогрессирующее поражение почек. Прием ингибиторов АКФ противопоказан пациентам с двусторонним стенозом почечной артерии, однако запрет не распространяется на пациентов с односторонним стенозом. Дополнительно, в случае необходимости более значительного понижения артериального давления, назначаются дигидропиридиновые блокаторы кальциевого канала.

Систолическая гипертензия. Изолированная систолическая гипертония (ИСГ) — СКД > 160 мм рт. ст. и ДКД < 90 мм рт. ст. — лечится как обычная гипертензия, поскольку имеет те же осложнения [7]. При лечении ИСГ назначается прием дигидропиридиновых блокаторов кальциевого канала, особенно если имеются противопоказания к приему тиазидных диуретиков.

Прогрессирующая гипертензия. Прогрессирующая или тяжелая гипертония — ДКД > 140 мм рт. ст. — требует незамедлительного медицинского вмешательства. Пациентам с прогрессирующей гипертензией назначают β-адреноблокирующие средства (лабетолол) или дигидропиридиновые блокаторы кальциевого канала. Под незамедлительным медицинским вмешательством понимают снижение ДКД до 100– 110 мм рт. ст. в течение 24 часов. Дальнейшее понижение кровяного давления достигается приемом диуретиков в комбинации с вазодилататорами и АКФ-ингибиторами.

При необходимости назначают внутривенные вливания нитропруссида натрия или глицерил тринитрата.






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика