Логотип журнала "Провизор"








ДЕГЕНЕРАЦИЯ ЖЕЛТОГО ПЯТНА-особености лечения
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома

ДЕГЕНЕРАЦИЯ ЖЕЛТОГО ПЯТНА-особености лечения

а Сельва Эль-Бейк, Рейчел Элиот, Центральная больница университета Манчестера

Статья описывает основные достижения в лечении возрастной дегенерации желтого пятна, фокусируясь на новом классе лекарственных средств, потенциально способных остановить потерю зрения и восстановить его остроту.

Возрастная дегенерация желтого пятна (ВДЖП) — основная причина потери зрения в Великобритании. Каждый год в стране регистрируется свыше 26 тыс. новых случаев заболевания [1].

Около 10 % больных ВДЖП страдают ее тяжелой, «влажной» формой. Фармакотерапия таких пациентов направлена на остановку дальнейшей потери остроты зрения. Разработанные новые лекарственные средства (нацеленные на фактор роста эндотелия сосудов, VEGF) обладают способностью «обращать» заболевание.

Статья описывает современные методики лечения влажной ВДЖП, в том числе фотокоагуляцию и фотодинамическую терапию, оценивает их эффективность и рассматривает основные медицинские рекомендации.

Фотокоагуляция

На ранних стадиях заболевания у пациентов с влажной ВДЖП развивается патологическая хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ). В классических случаях прижигание анормальных сосудов тепловым лазером — фотокоагуляция — уменьшает очаг поражения и предупреждает дальнейшее ухудшение зрения [2].

Фотокоагуляция успешно устраняет патологию ХНВ, но тепловой лазер разрушает и ткани сетчатки, вызывая скотому (дефект поля зрения) [1]. По этой причине фотокоагуляция противопоказана пациентам с субфовеолярной или околофовеолярной ХНВ [1].

Фотокоагуляция снижает риск сильной потери зрения пациентами с экстрафовеолярной ХНВ в 10–15 % случаев [1, 2]. Однако в 50 % случаев заболевание возвращается в течение трех лет после процедуры [2].

Фотодинамическая терапия

В фотодинамической терапии (ФДТ) применяются светочувствительные лекарственные средства, вводимые внутривенно и активируемые маломощным лазером. Лазер калибруется до особой длины волн и фокусируется в окружность диаметром немногим большим, чем очаг поражения, а поглощение световых волн активирует введенный лекарственный препарат. ФДТ, в отличие от фотокоагуляции, устраняет патологию ХНВ без разрушения внешней стороны сетчатки и может использоваться в случаях субфовеолярных изменений. На данный момент вертепорфин — единственный лекарственный препарат, лицензированный в Великобритании для использования в ФДТ [1].

Вертепорфин. Светоактивация вертепорфина в кислородной среде приводит к образованию цитотоксичных свободных радикалов, локально поражающих эндотелий сосудов оболочки глаза, что приводит к их непроходимости. Процедура не разрушает пигментный эпителий сетчатки и клетки-фоторецепторы. Фотодинамическая терапия вертепорфином приостанавливает или замедляет потерю зрения.

Вертепорфин был лицензирован в Великобритании в 2000 году для лечения классической или скрытой субфовеолярной ХНВ с явными признаками прогресса заболевания, а также для лечения повторной ХНВ при патологической миопии. После опубликования Рекомендаций Национального института здоровья (НИЗ) лицензия вертепорфина была расширена для применения препарата в ФДТ пациентов со скрытой формой ХНВ.

Последние рекомендации НИС рекомендуют применение вертепорфина только в подтвержденных случаях «не скрытой классической» субфовеолярной ХНВ. 

Перед назначением процедуры пациентам с ВДЖП измеряют потенциал возможной корректировки зрения и проводят флуоресцентную ангиографию. Процедура назначается в случае обнаружения у больного активного истечения из зоны поражения ХНВ или увеличения ее области.

Новые методы лечения

Для лечения пациентов с ВДЖП лицензированы два новых препарата: пегаптаниб и ранибизумаб, а третий — бевацизумаб — проходит клинические испытания. Эти лекарственные средства останавливают развитие кровеносных сосудов, подавляя формирование сосудистой оболочки, и улучшают зрение, ингибируя VEGF [3].

Пегаптаниб — избирательный ингибитор изоформы VEGF165, приостанавливающий увеличение области поражения ХНВ [3]. Препарат прошел процедуру лицензирования в 2006 году и одобрен для лечения влажных ВДЖП [4].

Ранибизумаб — Fc-фрагмент человеческого антитела bevacizumab, связывающий и инактивирующий все изоформы VEGF-А. Препарат улучшает зрение и предупреждает дальнейшую потерю его остроты [5].

Ранибизумаб получил лицензию в 2007 году и рекомендован для лечения влажных ВДЖП.

Бевацизумаб — рекомбинантное моноклониальное человеческое антитело IgG1, связующее и подавляющее активность всех изоформ VEGF-А. 

В отличие от ранибизумаба, бевацизумаб — целое антитело, он дольше остается в тканях глаза и не требует частого приема, что значительно снижает риск проявления побочных эффектов, связанных с инъекциями, и общую токсичность [5].

В таблице 1 представлена информация о цене и дозировке препаратов из расчета на одного пациента в год, а в таблице 2 описаны их основные побочные эффекты. Рассмотрим результаты клинических испытаний анти-VEGF агентов, лицензированных для лечения ВДЖП.




Таблица 1. Дозировка и стоимость основных лекарственных средств, приме- няемых для лечения ВДЖП
Препарат Дозировка и схема приема Стоимость лечения
1 пациента в год*,
фунты

Вертепорфин

6 мг/кв. м внутривенно в течение 10
мин. Повторять 4 раза в год

850–3400 фунтов
стерлингов (4 раза в
год) [4]

Пегаптаниб

0,3мг в стекловидное тело один раз в 6
недель до появления улучшений

4626 фунтов (9 курсов
лечения) [4]

Ранибизумаб

0,5 мг в стекловидное тело — 3
ежемесячных инъекции. Ежемесячный
мониторинг и увеличение дозы при
дальнейшей потере остроты зрения

9134 фунтов
(ежемесячный прием)
4567 фунтов
(6 инъекций в год)

Бевацизумаб

1 мг или 1,25 мг ежемесячно в
стекловидное тело до исчезновения
симптомов. Для установления точной
дозировки и схемы приема необходимо
проведение дополнительных
клинических испытаний

990 фунтов
(ежемесячный прием)

 

* только стоимость препарата




Таблица 2. Побочные эффекты приема анти-VEGF агентов
Пегаптаниб Ранибизумаб Бевацизумаб

В 10–40% прием
препарата вызывает
воспаление
радужной оболочки
глаза, размытость
зрения, катаракту,
кровоизлияние
под конъюнктиву,
отек роговицы,
глазные выделения
и болезненную
чувствительность
глаз [3, 6] Возможны
анафилактические
реакции

Прием препарата может
вызвать кровоизлияние
под конъюнктиву, боль
в глазах, повышение
внутриглазного
давления, блуждание
стекловидного тела
[8], воспаление тканей
глаза и внутриглазное
воспаление. Прием
препарата ассоциируется
с инфарктом миокарда,
церебральным
сосудистым кризом
и тромбоэмболией [7,8]

По данным web-сайта,
созданного для мониторинга
побочных эффектов
приема препарата [14],
он может вызвать эрозию
роговицы, эндольфтальмит,
отслойку сетчатки, сильную
потерю остроты зрения,
повышение артериального
давления, преходящие
ишемические нарушения
мозгового кровообращения,
церебральный сосудистый
криз и кровоизлияние под
сетчатку

 

 

 


Пегаптаниб

Как показали испытания, прием пегаптаниба не излечивает ВДЖП, но, в сравнении с мнимыми инъекциями, замедляет рост области повреждения ХНВ [3]. Воздействие пегаптаниба и мнимых инъекций на 1208 испытуемых сравнивалось в двух рандоминизированных контролируемых клинических испытаниях фазы 2 и фазы 3 [3, 6]. Б ольных, страдавших ВДЖП с субфовеолярной ХНВ, подбирали по возрастному критерию (старше 50 лет). Из этических соображений, пациентам с преимущественно классическим поражением ХНВ по показаниям проводили ФДТ Вертепорфином.

1186 пациентов каждые 6 недель в течение года (9 курсов) получали инъекцию препарата или плацебо. Данные испытаний свидетельствуют о том, что в 70 % случаев к 54 неделе терапии пегаптаниб (0,3 мг) замедлял потерю остроты зрения. Наблюдение пациентов на 102 неделе лечения показало, что эффективность препарата во второй год терапии значительно снизилась [3, 6].

Ранибизумаб

Фаза 3 рандоминизированного двухгодичного контролируемого клинического испытания ANCHOR сравнивала воздействие разных дозировок препарата (ранибизумаб 0,3 мг и ранибизумаб 0,5 мг) и ФДТ на 423 пациентах с классической влажной субфовеолярной ВДЖП [7]. Результаты показали, что в 94 % случаев испытуемые, получавшие инъекции ранибизумаб 0,3 мг и в 96 % — ранибизумаб 0,5 мг заметили существенное снижение потери остроты зрения, в сравнении с 64 % пациентов, прошедших ФДТ. 

Фаза 3 рандоминизированного двухгодичного контролируемого клинического испытания MARINA оценивала безопасность и эффективность ранибизумаба на 716 испытуемых, страдавших скрытой формой влажной ВДЖП [8]. Через 24 месяца 92 % пациентов, получавших инъекции ранибизумаб 0,3 мг, и 90 % — ранибизумаб 0,5 мг отметили значительное замедление потери остроты зрения, по сравнению с 53 % пациентов, получавших мнимые инъекции.

Клинические испытания PIER с участием 184 пациентов, страдающих ВДЖП [9], показали, что ежемесячный прием ранибизумаба в течение первых трех месяцев и последующий ежеквартальный прием препарата в течение двух лет уже к концу первого года приема значительно снижает степень потери зрения.

Данные трех испытаний продемонстрировали способность ранибизумаба не только замедлять процесс потери зрения, но и в некоторых случаях улучшать его.

Бевацизумаб

Применение бевацизумаба в лечении ВДЖП оценивалось несколькими небольшими неконтролируемыми ретроспективными клиническими исследованиями. Обширные рандоминизированные контролируемые испытания безопасности и эффективности препарата не проводились. Тем не менее, некоторые страны уже используют бевацизумаб в лечении отдельных пациентов или в комбинированной терапии влажной ВДЖП.

В 2006 году были опубликованы результаты нерандоминизированного неконтролируемого ретроспективного испытания бевацизумаба с участием 266 пациентов [10]. Каждый испытуемый получил инъекцию бевацизумаб 1,25 мг в стекловидное тело. Через месяц у 67 пациентов было зарегистрировано улучшение зрения, а у 13 – его ухудшение [2]. На третий месяц улучшение зрения наблюдалось у 54, а ухудшение — у 10 пациентов [10].

Другое открытое неконтролируемое клиническое исследование бевацизумаба на 79 пациентах, страдавших ВДЖП с субфовеолярной ХНВ, оценивало его безопасность, биологическое влияние и механизм действия [11]. Результаты исследования позволяют предположить, что 3 ежемесячные инъекции бевацизумаб 1,25 мг хорошо переносятся организмом, улучшают остроту зрения, уменьшают утолщение сетчатки и снижают ангиографическое истечение у большинства пациентов, предварительно прошедших ФДТ или принимавших пегаптаниб [11].

Ретроспективный анализ индивидуальных случаев приема препарата 48 пациентами с ВДЖП, осложненным субфовеолярной ХНВ, показал, что инъекции бевацизумаб 1,25 мг улучшают остроту зрения, уплотняют желтое пятно и увеличивают макулярный объем [12].

Национальный офтальмологический институт США и Ассоциация офтальмологов Великобритании [13] объявили о начале сравнительных клинических испытаний влияния бевацизумаба и ранибизумаба.

Базой для клинических испытаний препаратов в Великобритании могут стать Национальный королевский институт слепых (НКИС) и Ассоциация пациентов с ВДЖП [15].

Специалисты полагают, что комбинированная терапия ВДЖП антиVEGF-агентами и ФДТ позволит более эффективно бороться с заболеванием [13]. Однако, для обеспечения безопасности пациентов необходимо масштабное проведение сравнительных клинических испытаний препаратов.






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика