Логотип журнала "Провизор"








Больничные аптеки
Другие статьи из раздела: Фармация за рубежом
Статья
№ 9`2014 Уникальность белорусской системы здравоохранения
№ 04'2011 АСПЕКТИ ФАРМАЦІЇ В ІТАЛІЇ
№ 19'2010 ВНЕАПТЕЧНЫЕ ПРОДАЖИ ЛЕКАРСТВ: спорный вопрос в Польше и в России
№ 18'2010 Внесет ли 2010 год изменения в продажи фармацевтических товаров в Центральной Европе?
№ 13'2010 Фармацевтические рынки европейских соседей Украины: такие близкие и такие разные
№ 10'2010 БОЛЬШЕ, ЧЕМ ПРОДВИЖЕНИЕ ЛЕКАРСТВ
№ 10'2010 ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО: учимся у соседей
№ 06'2010 Будущее официальной фитотерапии и фитофармакологии в России
№ 03'2010 Фармацевтический рынок России подвел итоги 2009 года
№ 03'2010 Организация работы медицинских представителей в США

Больничные аптеки

Стив Хадсон

Роль фармацевтов и функции больничных аптек

Во всем мире новшества в сфере больничной фармации следуют общим тенденциям в отношении медицинских услуг. В основном они таковы: нововведения, касающиеся обеспечения информацией о лекарственных средствах, поскольку методы лечения все усложняются; участие в контроле качества и стоимости лечения, которое все более основывается на данных клинических испытаний; большее внимание к больному и стремление фармацевтов участвовать в ведении индивидуальных больных. В разных странах эти изменения происходят по-разному. Определенной информации о конкретных шагах в различных странах ЕС недостает, т. к. многое остается неопубликованным. Тем не менее, можно выявить определенные национальные тенденции, влияющие на это.

Многие стороны деятельности больничных аптек, посвященные лучшему использованию лекарственных средств, являются общими почти для всех стран Европы. Однако степень участия больничных фармацевтов в ведении инди-видуальных больных лучше всего видна в Великобритании, где их больше, чем в любой другой стране ЕС — примерно 20 % от всех фармацевтов вообще, в то время как в большинстве других стран ЕС 4–7 % (EAHP 2002). Благодаря этой демографической особенности в Великобритании гораздо больше моделей клинической фармации, чем в других странах, и их можно исследовать как вполне развитые структуры. Объективно говоря, страны с меньшим числом больничных фармацевтов в поисках наилучшей практики, вероятнее всего, создадут иные, компенсирующие это механизмы влияния на использование лекарственных средств.

Переход к безопасному, эффективному и рентабельному применению лекарственных средств

Во многих европейских странах больничные аптеки заботятся о том, чтобы применение лекарственных средств в больницах было безопасным, эффективным и рентабельным. Начало этому положило появление комитетов, образованных специалистами разного профиля, которые разрабатывали политику использования лекарственных препаратов, экономящую средства и гарантирующую безопасность и эффективность. В таких комитетах фармацевты работают рядом с клиническими фармакологами, имеющими медицинское образование, и врачами-специалистами. Обычно они называются Комитетами по лекарственным средствам и терапии; важным способом их воздействия на использование лекарственных средств в масштабе всей больницы стало и создание больничных рецептурных справочников. Первоначально их целью было сдерживание расходов. Рост затрат на антимикробные препараты с 10 % больничных бюджетов по лекарственным средствам до более чем 15 % привел к появлению рекомендаций по их назначению — они были предшественниками больничных справочников, охватывающих все области назначений. В Шотландии Комитеты по лекарственным средствам и терапии взаимодействуют на национальном уровне, об этом говорит образование Шотландского консорциума по лекарственным средствам, в рамках которого клинические фармацевты участвуют в оценках препаратов и разработке политики их применения. Консорциум стремится снизить излишнее дублирование усилий при трактовке данных клинических испытаний и обеспечить равенство доступа к новым средствам в национальном масштабе.

Во всех странах ЕС больничная фармация должна учитывать сокращение длительности госпитализации больных, их более частые переводы из одного отделения в другое и рост числа однодневных госпитализаций. Из-за того, что характер оказания медицинской помощи изменился, намного важнее стал вопрос о том, как производится выписка больных, и необходимость связи между больницами и учреждениями первичной помощи. В Великобритании этому помогала государственная политика, которая для улучшения обслуживания больного системой здравоохранения требовала, чтобы это обслуживание было непрерывным. В Великобритании повсеместно предприняты шаги по улучшению снабжения лекарственными средствами и их использования, «оптимальное использование лекарственных средств». Это, в свою очередь, влияет на роль больничной фармации, обеспечивающей профессиональный совет и наблюдение. Мы рассмотрим деятельность больничной фармации в условиях изменений в обществе, в профессиях работников здравоохранения и в методах оказания медицинской помощи, и ее отклик на все это.

Информационные службы по лекарственным средствам

Из-за быстрого развития фармакотерапии стали нужны внутрибольничные информационные службы по лекарственным средствам. Во многих больничных аптеках эти службы, признанные теперь во всем мире как отдельное направление больничной фармации, развились из каталогов, составлявшихся вручную на бумаге и содержавших информацию производителей о лекарственных продуктах. Появились специализированные национальные и международные базы данных, помогавшие при выборе медикаментозного лечения в больнице, как при ведении отдельных больных, так и на уровне целых учреждений. Аналогичны европейским подобные службы и в США, развившиеся из индивидуальной телефонной справочной службы в широкую систему помощи в разработке и внедрении рецептурных справочников. Больничные информационные службы объединились в местные сети, образуя общенациональные действующие совместно группы, отвечающие на запросы, создающие специализированные базы данных и сотрудничающие с правительственными и промышленными организациями.

Развитие информационных систем по лекарственным средствам шло во всем мире, поскольку везде росли объем потребления лекарственных средств и сложность их применения. Развитие было особенно заметным там, где стесненность в фармацевтических расходах требовала, чтобы промышленные источники информации о лекарственных средствах уравновешивались бы независимыми источниками здравоохранения. Информационные службы по лекарственным средствам до той или иной степени повлияли на разработку местных рецептурных справочников. В некоторых странах они обеспечивают также доступ к публикуемым оценкам лекарственных средств, а кроме того, способствуют внедрению новых препаратов в отдельных больницах, на уровне регионов и целых стран.

Службы клинической фармации

Все больше сведений нужно о лекарственных средствах и их применении, и в ответ на это аптечная служба пришла в больничные палаты. Это началось в 1960-е годы с изменением роли больничного фармацевта в США. В США первым шагом в развитии клинической фармации стало применение профессионального опыта отдельных фармацевтов при ведении больных. Такие новшества, как измерение концентрации различных веществ в плазме для уточнения вводимой дозы — мониторинг уровня препарата — приблизили фармацевта к принятию текущих решений. Необходимость участия фармацевтов в ведении больных увеличилась с осознанием важности того, как могут сказаться на ведении больного затруднения при лекарственной терапии, такие как взаимодействие препаратов друг с другом, сложности с введением препарата, соблюдение больным назначений, необходимость просвещать больного и побочные реакции, которые можно принять за симптомы болезни. В то же время американская модель сделала упор на приготовлении аптеками препаратов в готовых к употреблению формах и расширении ответственности персонала аптек в назначении лекарственных средств конкретным больным на палатном уровне. В США появились многочисленные схемы круглосуточного участия персонала больничной аптеки в ведении больных. Этому способствовало также более широкое использование в США фасовок с одной дозой лекарственного средства, что не только улучшало обеспечение безопасности больных, но и облегчало индивидуальную выписку счетов за потребляемые больным препараты.

За последние 30 лет клиническая фармация стала существенной частью больничной фармации в Великобритании, и сходные процессы идут во всем мире, особенно в Северной Америке, Австралии и Новой Зеландии. В Европе, изза разной численности больничных фармацевтов, соотношение между услугами клинической фармации в палатах и централизованными услугами различно и быстро меняется с изменением университетских программ, куда включаются курсы по клинической фармации. Например, в Нидерландах, Германии, Великобритании, Ирландии и Норвегии новые программы на новых фармацевтических факультетах медицинских институтов или крупные изменения в программах существующих факультетов способствуют признанию клинической фармации как новой дисциплины.

Среди различных международных моделей — включение фармацевтов в бригады специалистов разного профиля в больничных палатах и участие в амбулаторной по-мощи. В наиболее развитых моделях клинической фармации место работы фармацевтов изменилось — большую часть времени они проводят среди больных. Эти модели привели также к появлению специальностей, которые объединяют участие фармацевтов в ведении отдельных больных и вклад на уровне всей больницы в научно-обоснованное применение лекарственных средств и в снижение риска.

Применение лекарственных средств в больницах: контроль качества и затрат

В странах с развитой клинической фармацией клинические фармацевты разрабатывают общебольничную политику применения лекарственных средств для различных медицинских специальностей. Опыт фармацевтов может как сформировать больничную политику, так и помочь ее внедрению. В Великобритании свыше 80 % больничных фармацевтов участвуют в ведении больных, и половина из них больше 50 % своего времени занята лечебной деятельностью. Здесь, по крайней мере, вдвое больше больничных фармацевтов, чем в других странах Европы. Число клинических фармацевтов во многих крупных больницах Великобритании выросло настолько, что их хватает на большинство больничных специальностей. Благодаря такому запасу опыта, деятельность Комитетов по лекарственным средствам и терапии обусловлена вкладом отдельных клинических фармацевтов в работу центров информации по лекарственным средствам. Так как клинические рекомендации занимают все более прочное место в медицинской практике, требуется одновременно рентабельно использовать лекарственные средства и добиваться качественного лечения заболевания.

Проведение клинического аудита по индивидуальным специальностям помогло ему стать междисциплинарной деятельностью, координируемой общебольничными комитетами, в которые входят и больничные фармацевты. Понять, как применяются лекарственные средства в больнице, может помочь аудит использования лекарственных средств, основанный на данных больничной аптеки и сравнении с подходом, рекомендованным рецептурными справочниками. Клинический аудит — более цельный подход; команда из специалистов разного профиля оценивает качество лечения, проведение процедур и лечение заболеваний, сравнивая его с общепринятыми стандартами качества. В больницах при изучении качества использования лекарственных средств применяют и то, и другое. Аудит развивается как часть исследований по оказанию медицинской помощи вообще.

Снижение риска

Признана роль клинического фармацевта в ведении больного при разработке тактики снижения риска в больницах. Тесное знакомство фармацевтов с использованием лекарственных средств в различной клинической обстановке позволяет уделять особое внимание тем из них, которые связаны с повышенным риском. Наблюдение фармацевта за применением лекарственных средств в какой-либо области позволяет тщательно и критически исследовать методы их использования. Постоянное наблюдение за назначениями при ежедневных обходах палат в Великобритании в 1,5 % случаев обнаруживает ошибки. Однако на основе индивидуальных исследований невозможно делать обобщения, поскольку различия в рабочих определениях означают отсутствие стандартизации в решении вопросов, связанных с назначениями. Фармацевт, работающий в клинической обстановке, может помочь изменить рабочую практику таким образом, чтобы обезопасить и больных, и персонал, поскольку обращение с лекарственными средствами может сказаться на здоровье и безопасности.

В некоторых моделях больничной фармации в Европе и Северной Америке частью политики снижения риска стала концепция «сопровождающей фармации». Небольшие аптечные подразделения при больничных отделениях готовят препараты для каждого больного, близко к месту потребления, в том числе продукты для парентерального введения. Это встречается в Нидерландах, Германии, Великобритании и в некоторых скандинавских странах — не повсеместно, а скорее в отдельных больницах. Такие модели усиливают «связующую» роль фармацевтов-лаборантов или фармацевтов, имеющих право назначать лекарственные средства; в некоторых странах Северной Европы последние составляют большинство. В тех странах, где в больничных аптеках сравнительно мало фармацевтов, имеющих право работать независимо (в Финляндии, Норвегии, Швеции), фармацевт при обслуживании больного частично опирается на вспомогательный персонал. Модель «сопровождающей фармации» дает клинической фармации возможность общими усилиями находить и разрешать трудности.

В таких странах, как Великобритания, где службы клинической фармации развивались по-другому, отдельные фармацевты вошли в состав бригад на уровне отделений — дальнейшее расширение услуг уже сейчас ограничивается нехваткой людей. Нужно больше фармацевтов-лаборантов и другого вспомогательного персонала. Ясно, что нехватка фармацевтов для создания новых моделей ведения инди-видуальных больных по всем специальностям является общей для многих европейских стран. С развитием электронных систем в здравоохранении появилась возможность обмениваться международным опытом по разработке новых коллективных подходов к контролю применения лекарственных средств на палатном уровне. Перспектива повсеместного введения электронной системы назначений дает возможность эффективнее применять лекарственные средства и более слаженно работать в больничной аптеке и в больнице в целом.

Фармаконадзор

Основой фармаконадзора за побочными эффектами новых препаратов и тяжелыми реакциями на уже существующие является добровольное оповещение о непредвиденных последствиях применения лекарственных средств. Больничные фармацевты в самих больницах и в центрах по информации о лекарственных средствах в ряде европейских стран развили местные связи с региональными и национальными системами фармаконадзора, часто в тесном сотрудничестве с клиническими фармакологами. Примеры хорошо развитых систем фармаконадзора можно найти в Нидерландах, Франции, Великобритании и Норвегии. Для увеличения количества сообщений о побочных реакциях и улучшения качества сообщений собираемую информацию снова пересылают врачам. В ряде стран видно, что больничные фармацевты предоставляют подобную информацию непосредственно в системы фармаконадзора, а в Великобритании эта область продолжает развиваться, поскольку фармацевты все теснее связаны с ведением индивидуальных больных.

Ошибки в назначениях

По европейским оценкам, ошибки в назначениях затрагивают примерно 5 % пероральных назначений, считая по дозам, а внутривенных — еще больше. На этом, весьма вероятно, сказываются различия между европейскими странами в культуре и стиле деятельности, что может требовать разных реакций от больничных фармацевтов. Добровольное сообщение об ошибках в атмосфере «отсутствия упреков» дает возможность следить за возможными несчастными случаями и ошибками в назначениях. Больничные фармацевты содействовали разработке методов наблюдения, поощряющих персонал больницы добровольно сообщать об использовании неверного препарата, неверной дозы или неверного способа приема. Подобные сообщения о едва не совершенных ошибках позволяют тем, кто занимается снижением риска, выяснить, с какими препаратами и в каких конкретных областях нужно обращаться особенно осторожно. Сходные сообщения об ошибках в выписке назначений дают возможность понять, где особенно велик риск при отпуске лекарственных средств больничной аптечной службой.

В Великобритании местные инициативы по снижению риска ошибок в назначениях поддерживаются координируемой на уровне всей страны стратегией, берущей начало в концепции «клинического управления» в здравоохранении. Под клиническим управлением понимают корпоративную ответственность за успешный результат лечения, поэтому от управленческой структуры больницы требуется официально внедрить политику постоянного улучшения в оказании помощи. Риск ошибок в назначении скорее всего можно снизить, внедряя системы автоматического контроля назначений и отпуска лекарственных средств.

Снабжение и финансирование

Снабжение лекарственными средствами включает прямые поставки от производителей и заключение контрактов с оптовыми компаниями. Во многих странах ЕС больничные аптеки снабжаются через региональные закупочные группы и национальные тендеры среди поставщиков на получение контрактов. В некоторых странах к этому добавляются еще договорные соглашения с местными оптовыми фирмами. Где возможно, больницы стремятся при закупках объединиться друг с другом и таким образом повысить свою покупательную способность.

Больничные аптеки действуют в экономической системе, где в распределении услуг здравоохранения государство прямо или косвенно играет немалую роль. Служба больничной фармации должна постоянно обеспечивать финансовое руководство информацией и советом, поскольку расходы на лекарственные средства в больницах достаточно велики и среди расходов, не относящихся к оплате персонала, одни из важнейших. Перерасход бюджета лекарственных средств — обычное дело из-за инфляционного давления в здравоохранении вообще и затрат, связанных с постоянными новшествами в области лекарственных средств, в частности.

Развитие больничной фармации финансируется на основе аргументации заведующих аптеками: распространение службы клинической фармации на определенную специальность может помочь сдержать расходы на лекарственные средства и в то же время улучшить безопасность и эффективность. В хорошо развитой клинической фармации Великобритании от фармацевта все чаще требуется спланировать затраты на лекарственные средства по данной специальности и помочь сдержать ежегодные расходы.

Концепция фармацевтической помощи

Больничные аптеки обеспечивают централизованные услуги клинической фармации (в самой аптеке) и децентрализованные (для каждого больного); появившаяся концепция «фармацевтической помощи» объединяет и то, и другое. Фармацевтическую помощь определяли и как систему, и как практику аптечной деятельности, которая стремится улучшить исходы заболевания, следя за качеством обеспечения лекарственной терапии. Вне зависимости от различий между конкретными определениями, встречающимися в литературе, понятие фармацевтической помощи описывает методы, обеспечивающие качественную, безопасную и эффективную лекарственную терапию.

По всему миру фармацевты принимают фармацевтическую помощь как концепцию, применимую и в больничных условиях, и в муниципальных аптеках. Она позволяет больничным фармацевтам изменить свою роль не только в стационарном лечении, что традиционно для их деятельности в Европе, но и в амбулаторной помощи на базе больниц, где впереди всех идут американские фармацевты. В некоторых странах ЕС фармацевтическую помощь начинают признавать политики. Особенно полезна концепция фармацевтической помощи для лучшего применения лекарственных средств в лечении хронических заболеваний, а значит, в первичной медицинской помощи. Когда об улучшении использования лекарственных средств говорят в терминах фармацевтической помощи, больничным фармацевтам необходимо шире смотреть на свою деятельность. Они должны принять во внимание вопросы, связанные с лекарственными средствами, в период до пребывания больного в больнице и после его выписки, и непрерывность медикаментозного лечения в условиях, когда больные последовательно направляются в различные учреждения здравоохранения. Для фармацевтов фармацевтическая помощь означает более тесное участие в лечении и внесение в него изменений. Будущее сосредоточенной на больном фармации в больницах в разных европейских странах может сильно различаться, поскольку для новых видов деятельности нужен персонал, способный разбираться и в клинической информации, и в лекарственных средствах. Реакция разных стран на потребность в новых видах обслуживания больного будет зависеть от количества и состава фармацевтов. Скандинавские страны, где много фармацевтов, которые могут назначать лекарственные средства, имеют возможность усилить эту их роль в рамках клинической фармации. В Великобритании в ведении больных начинают участвовать фармацевты-лаборанты в рамках создаваемых программ по оптимальному применению лекарственных средств.

Программы по оптимальному применению лекарственных средств

Программы по оптимальному применению лекарственных средств, которые сейчас внедряются в британских больницах, ведут к перестройке палатного обслуживания. Изначально это связано с переопределением роли помощника фармацевта (в Великобритании — фармацевта-лаборанта) на уровне палаты — он уделяет больше внимания каждому отдельному больному и больше следит за применением лекарственных средств в палатах. Программы рассчитаны на то, чтобы позволить больным, когда они ложатся в больницу, больше использовать собственные лекарственные средства, и больше пользоваться исходными промышленными упаковками, чтобы сохранять предоставляемую производителем согласно требованиям ЕС информацию о продукте (European Community Directive 92 / 27). Дальнейшая оптимизация применения лекарственных средств в стационаре — развитие систем, позволяющих больным самим принимать назначенные им средства во время пребывания в больнице. Эта система стремится уменьшить существующие сейчас опасности, но в то же время может создать новые. Поэтому введение систем оптимального применения лекарственных средств должно быть продуманным, с соответствующими мерами предосторожности и под наблюдением фармацевтического персонала. Самостоятельное принятие больным лекарств дает возможность лучше познакомить его с новыми препаратами во время пребывания в больнице. Следовательно, новые программы по оптимальному применению лекарственных средств помогут шире просветить больных во время их пребывания в больнице при самостоятельном приеме новых препаратов, чтобы обеспечить продолжение приема лекарств после выписки.

Совершенствование передачи информации между специализированной и первичной помощью

Делаются попытки с помощью больничной аптеки улучшить передачу информации о назначениях после выписки из больницы, для чего используется специализированная аптечная документация. Признание важности взаимодействия специалистов разного профиля при лече-нии хронических заболеваний привело к совершенствованию совместных программ по оказанию помощи. В результате должна возрасти роль самостоятельного лечения при таких состояниях как диабет, хронические заболевания дыхательных путей, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца и ревматоидный артрит. В результате более совершенного подхода к лечению хронических заболеваний снизилось число повторных госпитализаций.

Больничными фармацевтами и квалифицированными медсестрами совместно разработаны специальные программы, облегчающие передачу больного от специалистов в больнице врачу первичной помощи; такие программы хорошо развиты, например, в Нидерландах и Финляндии. Они предусматривают просвещение больного, обеспечение контакта с больницей для передачи информации и в некоторых случаях последующее наблюдение за больным, которого посещает на дому один из членов больничной бригады специалистов (обычно медицинская сестра или фармацевт). При оценке улучшения качества передачи информации по лекарственным средствам от специализированной помощи к первичной, было найдено, что расхождения в назначениях сократились; это связывают с введением передаточного письма между больничными и районными фармацевтами.

Улучшение взаимодействия между фармацевтами первичной и специализированной помощи

Продолжает расти роль дневных стационаров, а потому все важнее роль фармацевтической службы в поддержке совместного оказания медицинской помощи больничным специалистом и районным врачом; это отражают новые модели деятельности фармацевтов в различных странах Европы. Как быстро эти модели становятся общепринятыми, зависит от развития механизмов по возмещению профессиональных затрат фармацевтов. Важно то, что такие модели могут снизить число повторных госпитализаций, а значит, и общие затраты страховых организаций на лечение хронических заболеваний.

Взаимодействие больничной и первичной помощи по вопросу качественного применения лекарственных средств стимулируется необходимостью внедрять клинические рекомендации при лечении хронических заболеваний. Комитеты по лекарственным средствам и терапии должны преодолевать барьер между первичной и специализированной медицинской помощью. Известно, что на применение районными врачами новых препаратов, например, в сердечнососудистых заболеваниях и гастроэнтерологии, сильно влияют назначения местных больничных специалистов. Развитие рецептурных справочников, общих для первичной и специализированной помощи, диктовалось необходимостью сдерживать расходы на лекарственные средства в первичной помощи, особенно расходы, вызванные появлением новых препаратов. Общие рецептурные справочники способствуют качеству назначений и их соответствию общенациональным и местным рекомендациям.

В Великобритании в первичном медицинском обслуживании развивается новая форма клинической фармации: фармацевтов первичной помощи нанимают в качестве связующего звена при внедрении оптимального применения лекарственных средств: они работают вместе с врачами общей практики и врачами-специалистами, муниципальными и больничными фармацевтами. Работая непосредственно с районными врачами в центрах первичной медицинской помощи, фармацевты в Великобритании приобретают ту же роль, что и больничные фармацевты, работающие по отдельным врачебным специальностям.

ЛИТЕРАТУРА

1. American Society of Health System Pharmacists (1996) Guidelines on Standardized Method for Pharmaceutical Care, 53: 1713– 16. Bates, D. W. (2000) Using information technology to reduce rates of medication errors in hospitals, British Medical Journal, 320: 788–91.

2. Bond, C. A., Raehl, C. L. and Franke, T. (2002) Clinical pharmacy services, hospital pharmacy staffing, and medication errors in United States hospitals, Pharmacotherapy, 22: 134–47. Brackenborough, S. (1997) Views of patients, general practitioners and community pharmacists on medicines-related discharge information, The Pharmaceutical Journal, 259: 1020–3.

3. Burns, J. M. A., Sneddon, I., Lovell, M., MacLean, A. and Martin, B. J. (1992) Elderly patients and their medication: a post-discharge follow-up study, Age and Ageing, 21: 178–81.

Полный список литературы — на сайте

www.provisor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика