Логотип журнала "Провизор"








Противорвотные лекарственные средства
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома

Противорвотные лекарственные средства

Эндрю Хазбанд, PhD, Алан Уорсли, PhD, университет Сандерленда

При определении наилучшей тактики лечения понимание механизмов действия противорвотных лекарственных препаратов имеет существенное значение. Лекарственные средства имеют разную эффективность, зависящую от причины возникновения тошноты и рвоты. И это необходимо учитывать при назначении соответствующего лечения.

Патогенез тошноты и рвоты изучен не до конца по причине его сложности и многофакторности. Разработка единого противорвотного препарата широкого спектра действия — главная цель исследований, проводящихся в настоящее время [1].

Существующие препараты для лечения тошноты и рвоты достаточно разнообразны. Но их эффективность зависит от правильности определения основной причины рвотной реакции. Как правило, все противорвотные лекарственные средства эффективнее предотвращают рвоту, поскольку физиологические механизмы тошноты пока мало изу-чены. Тем не менее, длительные приступы тошноты в большей степени неприятны пациентам по причине их значительного физического дискомфорта.

Большое значение имеет и способ приема противорвотных лекарственных средств. При экстренном приеме (при активной рвоте) препараты вводятся внутривенно, внутримышечно, ректально и трансбуккально. Scopaderm (Гиосцин гидробромид) компании Novartis — единственный накожный противорвотный препарат, лицензированный в Великобритании.

Антигистаминные препараты

Н1-гистаминовые рецепторы находятся в вестибулярном ядре и рвотном центре головного мозга. Главная цель приема антигистаминных препаратов — предотвращение рвоты при вестибулопатии или послеоперационной рвоты, вызванной активацией вестибулярных нервных окончаний. Наиболее распространены из этой группы Прометазин, Циклизин, Меклизин, Циннаризин, Дименгидгинат и Дифенгидрамин. Они блокируют Н1-гистаминовые рецепторы и одновременно действуют как М-холинолитики, однако какое из этих качеств приводит к про-тиворвотному эффекту — не совсем ясно.

Некоторые антигистаминные препараты обладают сильным седативным эффектом, что в некоторых ситуациях можно считать преимуществом. Прометазин и Циклизин часто применяются при рвоте беременных. Циклизин назначают при послеоперационной тошноте и рвоте (ПОТР). Как показали исследования, по своим свойствам Циклизин не уступает Ондансетрону и Гранисетрону (блокаторам 5-НТ3-рецепторов) [2]. Одновременный прием Циклизина и Гранисетрона дает больший эффект, чем применение этих препаратов в отдельности [3].

Второе поколение антигистаминных лекарственных средств не способно подавлять тошноту и рвоту, поскольку не действует на ЦНС в достаточной степени.

При рвоте, обусловленной противоопухолевой химиотерапией, эта группа препаратов не используется по причине неэффективности.

Побочное действие антигистаминных препаратов выражается в седативном и снотворном эффекте, сухости во рту, задержке мочи, расстройствах зрения и нарушениях координации движений.

Мускариновые холиноблокаторы

Скопаламин (Гиосцин) является основным М-холиноблокатором. Препарат выпускается в настоящее время в виде накожных аппликаторов. Гиосцин — неселективный конкурентный блокатор мускариновых холинэргических рецепторов в коре головного мозга и Н1-гистаминовых рецепторов в вестибулярном ядре и рвотном центре мозга.

Скопаламин эффективно справляется с ПОТР, а также с рвотой, вызванной стимуляцией вестибулярного аппарата (например, укачиванием).

Побочные эффекты приема этих препаратов аналогичны действию антигистаминных и выражаются в сонливости, расстройствах зрения и координации движений. Противопоказанием к назначению Скопаламина является закрытоугольная глаукома.

Антагонисты допамина

К антагонистам допамина относятся бензамиды, фенотиазины и бутирофеноны [5]. Все они неизбирательно действуют на рецепторы допамина в периферической и центральной нервной системе. Рецепторы допамина в избытке содержатся в триггерной зоне хеморецептора (ТЗХ). Тот факт, что блокаторы допамина (например, апоморфин) сразу после подкожного введения [4] вызывают рвотный рефлекс, свидетельствует о существенном влиянии рецепторов допамина на возникновение рвотной реакции.

Некоторые исследования на животных выявили наличие D2- и D3рецепторов в ТЗХ [6], однако роль допамина, который стимулирует эти рецепторы, не до конца ясна.

Антагонисты допамина эффективно купируют позывы к рвоте, вызванные стимуляцией ТЗХ, например, после приема синтетических наркотиков. Блокаторы допамина способны активно проникать в ЦНС, поэтому могут вызывать экстрапирамидные эффекты и дистонические реакции — развитие акатизии или окулогирного криза. Это необходимо учитывать при их назначении пациентам с болезнью Паркинсона.

Бензамиды

К самым распространенным на практике бензамидам относятся Метоклопрамид и Домперидон. Препараты блокируют D2-рецепторы допамина и эффективны при средней и сильной степени тошноты и рвоты. Бензамиды действуют на рецепторы ТЗХ и стимулируют активность желудочно-кишечного тракта. Домперидон не проходит гематоэнцефалический барьер и не воздействует на ЦНС. Он не вызывает у пациентов дистонических реакций, что особенно важно для страдающих болезнью Паркинсона. Метоклопрамид воздействует еще и на 5-НТ4-рецепторы, что усиливает его противорвотные свойства.

Большие дозы метоклопрамида умеренно блокируют 5-НТ3-рецепторы, что объясняет эффективность препарата при лечении тошноты и рвоты, вызванной химиотерапией (ТРВХ). Применение его в этих условиях ограничено или противопоказано пациентам, которые не переносят или невосприимчивы к блокаторам 5-НТ3-рецепторов (дексаметазону, апрепитанту) [7].

Роль метоклопрамида в лечении ПОТР окончательно не ясна. Прокинетический эффект препарата и способность уменьшать время прохождения пищи через кишечник исключают его прием после операций на кишечнике. Неселективность метоклопрамида в блокировании эффектов допамина может вызвать у пациента гиперпролактинемию, а длительный прием препарата — галакторею и нарушения менструального цикла.

Фенотиазины

Прохлорперазин, перфеназин, хлорпромазин, трифлуоперазин и левомепромазин — самые распространенные на практике фенотиазины. Фенотиазины блокируют D2- и 5-НТ-рецепторы ТЗХ и проявляют слабое антимускариновое и антигистаминное действие.

Фенотиазины эффективны при рвоте, вызванной стимуляцией желудочно-кишечного тракта и вестибулярного аппарата, а также агентами, прямо воздействующими на ТЗХ (синтетические наркотические препараты и противоопухолевые препараты).

Фенотиазины активно используются для лечения ПОТР. Как показали исследования, после операции по протезированию коленного сустава Прохлорперазин действует намного эффективнее Ондансетрона. Некоторые фенотиазины (левомепромазин) проявляют выраженное седативное действие и применяются в паллиативном лечении для подавления возбуждения и рвоты.

К побочному действию фенотиазинов можно отнести экстрапирамидные эффекты, включая остаточную дискинезию. Все они обладают способностью снижать артериальное давление, особенно при одновременном приеме с синтетическими наркотическими препаратами и анестетиками.

Бутирофеноны

Галоперидол — основной бутирофенон, применяющийся для паллиативного лечения по устранению рвоты, вызванной приемом синтетических наркотических средств. Препарат блокирует D2-рецеп-торы ТЗХ и по своим свойствам и побочным эффектам аналогичен фенотиазинам. Нейролептик Оланзапин — потенциально успешный препарат в предотвращении ТРВХ. Клинические испытания Оланзапина в сочетании с Дексаметазоном и блокаторами 5-НТ3-рецепторов продемонстрировали высокую эффективность препарата в контроле острой и поздней форм рвотной реакции. Оланзапин комплексно действует на гистаминовые, допаминовые и 5-НТ3-рецепторы.

Блокаторы 5-НТ3-рецепторов

Антагонисты 5-НТ3-рецепторов (АР-5-НТ3) эффективно блокируют 5-НТ3-рецепторы в кишечнике, ТЗХ и nucleus tractus solitarius. Механизм рвотного рефлекса с участием 5-НТ3-рецепторов обусловлен образованием свободных радикалов под воздействием цитотоксических агентов или других потенциально токсичных веществ. Выброс свободных радикалов осуществляется кишечными аргентаффиноцитами 5-НТ. Высвобожденные 5-НТ усиливают активность 5-НТ3-рецепторов в вагусных афферентных нейронах, что, в свою очередь, приводит к рвотной реакции. Стимуляция 5-НТ3-рецепторов также повышает чувствительность вагуса к другим стимуляторам.

АР-5-НТ3 играют важную роль в лечении тошноты и рвоты у пациентов, проходящих курс противоопухолевой химиотерапии. Появление АР-5-НТ3 и других противорвотных лекарственных средств позволило предотвращать рвотные реакции у 70–80 % таких пациентов [8].

Кзарегистрированным на настоящее время АР-5-НТ3 относятся ондансетрон, гранисетрон, палоносетрон и трописетрон. Клинические испытания препаратов показали их сопоставимую эффективность [9].

Поздняя ТРВХ. Эффективность АР-5-НТ3 в предотвращении поздней ТРВХ существенно ниже. Относительная неэффективность АР-5-НТ3 в этих условиях по сравнению с лечением острой формы отчасти объясняется тем, что поздняя тошнота и рвота могут быть не связаны с выбросом 5-НТ в той степени, как при острой. Это предположение подтверждается клиническим исследованием метаболизма серотонина, выявившим пиковый выброс серотонина через 6 часов после окончания химиотерапии цисплатином [10].

Палоносетрон эффективно справляется с поздней ТРВХ, однако в сочетании с Ондансетроном и Доласетроном его эффект ослабевает.

ПОТР. АР-5-НТ3 достаточно эффективны при лечении ПОТР. Однако высокая стоимость ограничивает их назначение пациентам в послеоперационный период повсеместно.

АР-5-НТ3 не вызывают серьезных побочных эффектов. К побочным эффектам препаратов можно отнести головную боль, диарею, астению, запоры и головокружение.

Антагонисты NK1-рецепторов

Субстанция Р — сильный тахикинин, являющийся следствием влияния нейрокинина-1 (NK1). NK1-рецепторы находятся в желудочно-кишечном тракте, ТЗХ и nucleus tractus solitarius [11]. Клинические исследования эффективности блокаторов NK1-рецепторов показали их высокую способность влиять на ПОТР [9, 12].

На данный момент апрепитант — единственный блокатор NK1-рецепторов, одобренный для использования на практике в Великобритании. Препарат предназначен для профилактики острой или поздней тошноты и рвоты у пациентов, проходящих курс химиотерапии Цисплатином. Апрепитант в комбинации с другими препаратами успешно используется при лечении острой и поздней ТРВХ. Его эффективность в сочетании с АР-5-НТ3 и кортикостероидами доказана клинически [8, 13].

Побочные эффекты приема Апрепитанта незначительны: могут наблюдаться умеренные головная и абдоминальная боль, головокружение и икота. При одновременном приеме с Дексаметазоном и Ондансетроном усиления побочных эффектов не происходит [7].

Кортикостероиды

Дексаметазон хорошо зарекомендовал себя при лечении ПОТР и ТРВХ как в качестве основного лекарственного средства, так и в составе комбинированной терапии с АР-5-НТ3 и апрепитантом.

Противорвотный механизм кортикостероидов изучен лишь частично. Предположительно, он связан с их противовоспалительным действием, способствующим метаболизму эйкозаноидов. Кортикостероиды неэффективны при лечении рвоты, вызванной апоморфином и ипекакуаной, т. е. при отсутствии воспалительной составляющей [1]. Кортикостероиды также влияют на выброс 5-НТ и активацию 5-НТ3рецепторов.

Дексаметазон, при комбинированном приеме с АР-5-НТ3, доказал свою действенность в лечении острой формы ТРВХ, а также показал свое превосходство над АР-5-НТ3, Метоклопрамидом и нейролептиками при лечении тяжелых форм ТРВКХ. 

К побочным эффектам приема кортикостероидов можно отнести бессонницу, диспепсию, головную боль, возбудимость, повышение аппетита и увеличение веса. Два последних эффекта можно считать преимуществом для онкологических больных, у которых состояние характеризуется потерей аппетита и неконтролируемым снижением веса.

Бензодиазепины

Бензодиазепины Лоразепам и Мидазолам — эффективные дополнительные лекарственные средства. Лоразепам часто вводят в курс противорвотной терапии для уменьшения проявлений тревоги и минимизации рецидивов рвоты и тошноты у пациентов, получающих противоопухолевую химиотерапию. Препарат не имеет устойчивого противорвотного действия и не может использоваться для монотерапии. Мидазолам применяется при повторной ПОТР и ТРВХ для снижения общей возбудимости пациентов.

Каннабиноиды

Набилон — синтетический производный тетрагидроканнабинола. Он в настоящее время рекомендован для лечения ТРВХ. Препарат назначается пациентам, невосприимчивым к традиционному лечению. Набилон по силе воздействия аналогичен Метоклопрамиду, фенотиазинам и Галоперидолу. Однако его применение ограничено из-за достаточно серьезных побочных эффектов: головокружения, дисфории и галлюцинаций. Прием Набилона приводит к эйфории и имеет седативный эффект, что в некоторых случаях можно считать терапевтическим преимуществом.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Sanger GJ, Andrews PLR Treatment of nausea and vomiting: Gaps in our knowledge / / Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical.— 2006.— № 129.— P. 3–16.

2. Grimsehl K, Whiteside JB, Mackenzie N Comparison of cyclizine and ondansetron for the prevention of postoperative nausea and vomiting in laparoscopic day-case gynaecological surgery / / Anaesthesia. — 2002. — № 57 (1). — P. 61–65.

3. Johns RA, Hanousek J, Montgomery JE A comparison of cyclizine and granisteron alone and in combination for the prevention of postoperative nausea and vomiting / / Anaesthesia. — 2006. — № 61 (11). — p. 1053–1057.

Полный список литературы — на сайте www.provisor.com.ua






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика