Логотип журнала "Провизор"








Антиоксиданты в терапии сахарного диабета
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома

Антиоксиданты в терапии сахарного диабета

Л. В. Деримедв едь, д. м. н., проф. кафедры фармакотерапии НФаУ, И. П. Бухтиярова, асп. кафедры фармакологии НФаУ

Сахарный диабет (СД) является глобальной медико-социальной проблемой, которая входит в число 7 главных причин смертности населения в большинстве стран мира. Согласно прогнозу ВОЗ, к 2025 году, по сравнению с 2000 годом, ожидается увеличение числа больных сахарным диабетом с 150 млн до 300 млн человек, то есть в 2 раза. По данным медицинской статистики, за последнее десятилетие в Украине число больных, страдающих сахарным диабетом увеличилось в 1,5 раза и составляет около 1 млн больных.

Одним из патогенетических факторов развития СД является чрезмерная активация процессов свободнорадикального окисления (СРО). В данное время этот процесс рассматривают в качестве универсального механизма, который объединяет основные биохимические пути токсичного влияния гипергликемии на организм.

Инициатором СРО являются свободные радикалы — молекулы или фрагменты молекул, имеющие в одном из атомов кислорода неспаренный электрон. Одним из наиболее важных патогенетических механизмов, связанных с процессами свободнорадикального окисления (СРО) при сахарном диабете (СД), является способность образующихся свободных радикалов вступать в реакцию с фосфолипидами клеточных мембран. В результате наступают структурные изменения мембран, происходит обеднение фосфолипидами, нарушение проницаемости, потеря эластических свойств вплоть до разрыва мембран.

Как известно, островки поджелудочной железы содержат около 2000 эндокринных клеток, из которых 65 % приходится на (-клетки и 30 % — на (-клетки, а также другие эндокринные и неэндокринные клетки (макрофаги, фибробласты, эндотелиальные и дендрические клетки). Неэндокринные клетки островка опосредуют лизис островковых клеток, наблюдаемый при обработке интактных островков. Макрофагам принадлежит центральная роль в инициации каскада иммунных и свободно-радикальных процессов, приводящих в конечном итоге к аутоиммунной деструкции (-клеток.

Для защиты островков поджелудочной железы от потенциального повреждения избыточным количеством свободных радикалов (СР) кислорода, существует мощная внутриостровковая антиокcидантная защита. Повреждение и деструкция (-клеток наблюдается лишь в случаях оксидативного стресса. Оксидативный стресс — это нарушение в организме баланса между прооксидантами и компонентами системы антиоксидантной защиты, когда отсутствует их релевантное восстановление или имеет-ся недостаточность защитного антиоксидантного ферментного комплекса, что приводит к развитию СД. При СД это сопровождается различной степенью выраженности дефицита инсулина и инсулинрезистентности, являющихся обязательными компонентами патогенеза сосудистых осложнений диабета.

Следует отметить, что при СД не только активируется образование СР, но и снижается активность факторов антиоксидантной защиты: супероксиддисмутазы (СОД), каталазы, глютатионпероксидазы, НАДФН, витаминов С и Е. 

Если в дебюте СД активность антиоксидантных ферментов несколько снижена, то при длительном течении заболевания у больных резко ухудшаются антиокислительные свойства крови и значительно активируются процессы ПОЛ. 

Высокая активность окислительных реакций при СД напрямую коррелирует с выраженностью сосудистых осложнений. Развитие этих реакций приводят к гибели эндотелиальных клеток, оксидации липопротеидов и их модификации, реактивности тромбоцитов.

Хроническая гипергликемия является важным компонентом для формирования диабетических ангиопатий (ДА). Диабетические макроангиопатии в соответствии с локализацией и клиническими проявлениями подразделяются на следующие группы:

  • поражения сосудов сердца;
  • сосудов мозга;
  • периферических артерий.

В диабетологии накоплен опыт использования различных антиоксидантов для профилактики и комплексного лечения СД. Принципиально назначение антиоксидантной терапии при СД может преследовать две цели: предупреждение (замедление развития) заболевания и его осложнений. В соответствии с первой целью объектом защитного действия являются (-клетки.

Ряд публикаций свидетельствует о положительном влиянии антиоксидантов на глюкозный и липидный метаболизм, а также на реологические показатели, которые создают предпосылки для их применения с целью предупреждения и лечения ДА.

Проф. Балаболкин М. И. так классифицирует эндогенные антиоксиданты:

  • ингибиторы окисления (взаимодействующие с перекисными радикалами);
  • ингибиторы, взаимодействующие с гидроперекисями и «разрушающие» их;
  • вещества, блокирующие катализаторы СРО, прежде всего ионы металлов переменной валентности;
  • структурные антиоксиданты (действие обусловлено изменением структуры мембран);
  • вещества, повышающие активность или содержание ферментов-антиоксидантов.

Диабетогенные факторы (вирусы, химические вещества, интерлейкины) вызывают повреждение (-клеток посредством запуска свободнорадикальных реакций, в дальнейшем происходит цитолиз (-клеток под влиянием Т-лимфоцитов и аутоантител. На этом основано применение антиоксидантов для торможения деструкции (-клеток у больных СД 1 типа на этапе клинической манифестации.

Одним из наиболее часто используемых в диабетологии препаратов с антиоксидантными свойствами является никотинамид, участвующий в угнетении активности поли(АДФ-рибозо)полимеразы и (моно)АДФ-рибозилтрансфераз. Предотвращается снижение уровня NAD+ в (-клетках, что важно для синтеза инсулина и контроля аутоиммунных процессов, в частности, экспрессии генов НLA II класса. Препарат подавляет продукцию цитокинов моноцитами и макрофагами. Имеются данные о его способности тормозить процесс апоптоза (-клеток, что оспаривается другими исследователями. Применение больших доз препарата препятствует снижению функции (-клеток. По данным ряда авторов, терапия никотинамидом приводит к существенному увеличению частоты клинической ремиссии заболевания со снижением потребности в экзогенном инсулине. Применение никотинамида в дебюте СД I способствует сохранению остаточной функции (-клеток.

Энергостим — новый комбинированный препарат, содержащий никотинамидадениндинуклеотид (НАД), цитохром С и инозин в соотношении: 0,5 мг, 10 мг и 80 мг соответственно. После внутривенного введения экзогенный НАД, проникая через сарколемму и мембраны митохондрий (Мх), ликвидирует дефицит цитозольного НАД, восстанавливает активность НАДзависимых дегидрогеназ, участвующих в синтезе АТФ гликолитическим путем, способствует интенсификации транспорта цитозольного протона и электронов в дыхательной цепи Мх. В свою очередь, экзогенный цитохром С в Мх нормализует перенос электронов и протонов к цитохромоксидазе, что суммарно стимулирует АТФ-синтезирующую функцию окислительного фосфорилирования Мх. Энергостим по механизму фармакологического воздействия на клеточный метаболизм оказывает комбинированное влияние на органы и ткани: антиоксидантное и антигипоксическое.

Широко используется в диабетологии и Актовегин — высокоочищенный гемодиализат, получаемый методом ультрафильтрации из крови телят, содержащий аминокислоты, олигопептиды, нуклеозиды, промежуточные продукты углеводного и жирового обмена (олигосахариды, гликолипиды), электролиты (Mg, Na, Ca, P, K), микроэлементы (Si, Cu), применяемые при лечении ДА. Он улучшает транспорт, утилизацию глюкозы и поглощения кислорода: повышается обмен высокоэнергетических фосфатов (АТФ); активируются ферменты окислительного фосфорилирования (пируват- и сукцинатдегидрогеназы, цитохром С-оксидаза). Активные компоненты Актовегина оказывают инсулиноподобное действие. Олигосахариды активируют транспорт глюкозы внутрь клетки, минуя рецепторы инсулина. Одновременно он модулирует активность внутриклеточных носителей глюкозы, что сопровождается интенсификацией липолиза. Действие препарата инсулиннезависимое и сохраняется у пациентов с инсулинзависимым СД, способствует замедлению прогрессирования ДА и восстановлению капиллярной сети за счет новообразования сосудов и уменьшает активность СРО. 

Исследования показали, что низкая обеспеченность витамином Е является фактором риска СД I типа. Как известно, токоферол тормозит ПОЛ, предупреждая повреждение мембран, усиливает метаболизм холестерина и липопротеидов. Одна молекула (-токоферола защищает от переокисления около 10000 молекул ненасыщенных жирных кислот. Протекторный эффект (-токоферола (15 мг / кг / сут) на функцию (-клеток у пациентов с недавно возникшим СД I типа близок к таковому никотинамида. Поскольку механизмы протективного действия никотинамида и (-токоферола различны, комбинация этих препаратов может быть более эффективной, чем монотерапия.

Многими исследованиями было доказано, что антиоксиданты способствуют уменьшению проявлений нейропатии. Антиоксиданты улучшают также состояние глазного дна, особенно на ранних стадиях диабетической ретинопатии. Их назначение приводит к улучшению состояния периферических нервов и уменьшению всех видов болей в ногах у 80 % больных, но эффект наступает, как правило, только через 3 недели.

Клинические исследования показали, что применение в комплексной терапии СД антиоксидантов способствует снижению выраженности микро- и макроангиопатий, улучшает показатели гликемического профиля. Следовательно, антиоксидантная терапия должна быть одной из составляющих лечения больных СД.

Показано улучшение эндотелийзависимой дилатации периферических сосудов у больных СД I и II типа при внутриартериальном введении аскорбиновой кислоты. Такой же эффект обнаружен при пероральном приеме витамина С у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и ишемической болезнью сердца. Как известно, молекула аскорбиновой кислоты содержит полярные и неполярные группировки, усиливающие антиокислительный эффект липидных антиоксидантов и глутатиона. Являясь водорастворимым компонентом АОС, аскорбат принимает участие как в интра-, так и экстрацеллюлярных процессах. Аскорбиновая кислота и токоферол входят в состав ряда поливитаминных препаратов (Триовит, Триовит СКВ, Макровит, Суперантиоксидант, Три-ви-плюс, Витамакс плюс с антиоксидантами, Веторон-Е и др.), которые используются для профилактики и комплексной терапии СРО — обусловленных заболеваний, в т. ч. и СД. Хорошо зарекомендовала себя в диабетологии и липоевая кислота (син. — тиоктовая кислота), которая участвует в процессе биоокисления в липидном и углеводном обмене, также обладает выраженными антиокислительными свойствами. Под ее влиянием увеличивается фонд НАДН, что способствует восстановлению окисленного глутатиона. Тиоктовая кислота является коферментом, входящим в состав энзимов группы кокарбоксилаз, участвующих в углеводном и жировом обмене. В организме тиоктовая кислота образует динамичную окислительно-восстановительную систему, которая участвует в переносе ацильных групп в составе многокомпонентных ферментных систем. Основное значение имеет ее участие в качестве кофактора в окислительном декарбоксилировании (-кетокислот (пировиноградной и кетоглутаровой), протекающем в матриксе митохондрий. Тиоктовая кислота облегчает превращение молочной кислоты в пировиноградную с последующим ее декарбоксилированием, т. е. способствует ликвидации метаболического ацидоза.

Антиоксидантный эффект тиоктовой кислоты обусловлен наличием двух тиоловых групп в молекуле, а также способностью связывать молекулы радикалов и свободное тканевое железо (предотвращая его участие в ПОЛ). Она не только обладает самостоятельным антиоксидантным потенциалом, но и обеспечивает мощную поддержку работы других антиоксидантных звеньев в организме. В этом отношении ее протективное действие тесно связано с гомеостазом в системе глутатиона и убихинона.

Для тиоктовой кислоты доказано наличие антиоксидантного, гипогликемического, гиполипидемического, детоксицирующего, иммунотропного, нейропротекторного и энергетического эффектов. В экспериментах показано, что сочетанное применение витамина Е, пробукола, ацетилцистеина и тиоктовой кислоты предупреждают нарушения функций нервных волокон при СД.

Кверцетин — мощный современный антиоксидант из класса флавоноидов. Его антиоксидантное действие обусловливается способностью «гасить» образующиеся в результате перекисного окисления СР. Он устраняет продукты ПОЛ, защищает липидный слой клеточных мембран от повреждения, причем блокирование свободнорадикальной липопероксидации связано не только со структурными особенностями препарата, но и с его способностью взаимодействовать с мембранами и проникать через их липидный слой. За счет увеличения фагоцитарной активности перитонеальных макрофагов кверцетин повышает неспецифическую резистентность организма, являясь иммуномодулятором. Антилейкотриеновое действие кверцетина позволяет использовать его как компонент консервативной терапии острого панкреатита. Есть данные об эффективности применения кверцетина в комплексной терапии ДА.

Триметазидин — препарат сложного метаболического действия, обладающий выраженными свойствами антигипоксанта и обеспечивающий сохранение энергетических продуктов (АТФ). Повышение толерантности к гипоксии достигается путем улучшения окисления глюкозы. Препарат хорошо переносится пожилыми людьми и особенно показан у больных СД в сочетанной патологии. Среди других препаратов, обладающих антиоксидантными свойствами, в клинической практике, в том числе при СД, ис-пользуются Цитохром С, Пробукол, Эмоксипин, Мексидол. Последние два препарата могут быть показаны больным пожилого и старческого возраста при сочетании СД с различными нейропатиями.

В соответствии с мультигенной концепцией развития СД приоритет принадлежит антидиабетическим препаратам, действие которых не ограничивается гипогликемическим эффектом, а направлено на блокирование основных патогенетических звеньев заболевания. Примером такого подхода является препарат фенсукцинал (производное янтарной кислоты). В последние годы было показано, что представители этой группы соединений способны проникать в митохондрии панкреатических (-клеток, метаболизироваться в цикле Кребса и тем самым индуцировать синтез АТФ, необходимый для секреции инсулина. Кроме того, установлено, что производные янтарной кислоты стимулируют биосинтез проинсулина, повышают инсулинотропную активность сахароснижающих сульфаниламидных препаратов и репаглинида, защищают (-клетки от цитотоксической агрессии иммунологических и химических факторов. Наиболее известным представителем этой группы веществ является метиловый эфир янтарной кислоты. Разработка эффективного и нетоксичного производного янтарной кислоты, которым является фенсукцинал, позволит обеспечить совершенно новое направление фармакологического вмешательства с целью коррекции метаболических нарушений, присущих СД. Следует отметить, что по способности стимулировать регенеративные процессы в панкреатических (-клетках фенсукцинал в два раза превосходит никотинамид, который в настоящее время является единственным препаратом с подобным видом активности, разрешенным для клинического использования. Исследование влияния фенсукцинала на развитие диабетических микрососудистых осложнений показало, что препарат предупреждает развитие диабетической нефропатии у животных с различными формами инсулиновой зависимости. Ангиопротекторный эффект препарата проявлялся в торможении развития диффузного гломерулосклероза и утолщения базальной мембраны капилляров, в снижении веса почки и степени микроальбуминурии. Кроме того, у экспериментальных животных после обработки фенсукциналом отмечали активацию антиоксидантной системы и нормализацию липидного обмена.

Таким образом, установленный в результате доклинических исследований спектр фармакологического действия фенсукцинала включает: антиоксидантную активность, стимулирующее действие на регенерацию панкреатических (-клеток и их защиту от цитотоксической и аутоиммунной агрессии, протективный эффект в отношении диабетических микроангиопатий у животных с абсолютной и относительной инсулиновой недостаточностью и превентивное влияние на развитие инсулинорезистентности. На основании вышесказанного препарат может быть использован для предупреждения или торможения клинической манифестации СД I и II типа, а также с целью профилактики и лечения диабетических микрососудистых осложнений, т. е. для первичной, вторичной и третичной профилактики СД I и II типа.

Для улучшения состояния микроциркуляции в комплексной терапии СД применяются антиагреганты. Классическим примером таковых являются дипиридамол, пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота. Если в отношении дипиридамоли и пентоксифиллина давно установлены антиокислительные эффекты, в отношении ацетилсалициловой кислоты информация появилась относительно недавно. Согласно экспериментальным данным АСК и ее метаболит — салициловая кислота обладают антиоксидантными свойствами и могут обеспечивать защиту от активных форм кислорода, включая и его радикалы. АСК — один из наиболее активных дезактиваторов OH-радикалов. Она также стимулирует образование ферритина, участвующего в хранении и обеспечении организма человека железом, в защите клетки от повреждающего воздействия окислительно-восстановительных процессов, повышает устойчивость внутренней стенки сосудов к повреждающим окислительным воздействиям. Рекомендуемая ежедневная доза АСК — 75–150 мг и до 325 мг в сутки как обладающая наилучшим соотношением эффективность / безопасность.

Однако все эти препараты действуют на 1, 2, 3 и 4 стадиях СРО, когда запущен каскад деструктивных изменений. На наш взгляд, более целесообразным является использование антиоксидантов, действующих на нулевой стадии СРО. Этим требованиям соответствует антиоксидант супероксиддисмутаза (СОД). Физиологическая функция СОД заключается в защите клетки от токсического действия супероксидного аниона путем перевода его в перекись водорода. При отсутствии или снижении содержания СОД в условиях спонтанной дисмутации этот процесс приводит к образованию более реакционноспособного синглентного кислорода О2. Следовательно, эта система защиты клетки от токсического влияния активных форм кислорода обеспечивает удержание на оптимальном уровне процессов СРО. Кроме того, катализируемые СОД реакции являются существенным механизмом регуляции в клетке стационарной концентрации липо- и водорастворимых антиоксидантов.

Учитывая вышеизложенное, а также тот факт, что при СД активность процессов СРО повышена, а активность эндогенных антиоксидантов значительно снижена, то использование антиоксидантов в комплексной терапии СД является патогенетически оправданным.






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика