Логотип журнала "Провизор"








БОЛЕЗНЕННЫЕ МЕНСТРУАЦИИ (АЛЬГОДИСМЕНОРЕЯ): ОТЧЕГО, ПОЧЕМУ И ЧТО ПРЕДПРИНЯТЬ?
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома

БОЛЕЗНЕННЫЕ МЕНСТРУАЦИИ (АЛЬГОДИСМЕНОРЕЯ): ОТЧЕГО, ПОЧЕМУ И ЧТО ПРЕДПРИНЯТЬ?

М.В. МАЙОРОВ, врач акушер-гинеколог высшей категории, член Национального союза журналистов Украины (женская консультация городской поликлиники № 5 г. Харькова)

«Exitus acta probat» («Действие проверяется результатом», Овидий, лат.)

По современным представлениям, синдром болезненных менструаций, часто именуемый «дисменорея», — это циклический патологический процесс, проявляющийся болями внизу живота в дни менструации и нередко сопровождающийся комплексом психоэмоциональных и обменно-эндокринных симптомов. В переводе с греческого языка, дисменорея означает «затрудненное менструальное истечение»; в отечественной медицинской литературе наиболее часто употребляются равнозначные термины «альгоменорея» или «альгодисменорея» (А).

Следует отметить, что А весьма часто встречается в практике акушера-гинеколога. По данным В. И. Бодяжиной и coaвт. [2], болезненные менструации наблюдаются у 31–52 % женщин в возрасте 14–44 лет, причем примерно у 10 % из них боли настолько интенсивны, что нарушают трудоспособность. Наблюдения исследователей из Австралии, Швеции и др. свидетельствуют о еще большей распространенности этого страдания, рассматриваемого не только в качестве медицинской, но и социальной проблемы.

Обычно А подразделяют на первичную (эссенциальную), не связанную с анатомическими изменениями в половом аппарате, и вторичную, обусловленную патологическими процессами гениталий. Первичная А наблюдается чаще у девушек и нерожавших женщин и характеризуется, в основном, острыми судорожными болями в животе, напоминающими родовые схватки. Болевой синдром возникает, как правило, с первой в жизни менструацией, реже — спустя некоторое время. Обычно имеется астено-невротический синдром в сочетании с гипоплазией гениталий, однако нередки случаи выраженной А у физически хорошо развитых пациенток без видимых признаков гипоплазии гениталий и неустойчивости ЦНС.

По степени тяжести А подразделяется на 3 степени:

  • I-я степень — характеризуется умеренной болезненностью менструаций без системных симптомов, работоспособность обычно не нарушена и применения анальгетиков, как правило, не требуется.
  • II-я степень — характеризуется выраженной болезненностью менструаций, сопровождается некоторыми обменно-эндокринными и нейровегетативными симптомами, нарушением работоспособности и необходимостью приема анальгетиков.
  • III-я степень — характеризуется сильной (порой нестерпимой) болью во время менструации, комплексом обменно-эндокринных и нейровегетативных симптомов, полной утратой работоспособности.

Первичная А часто сопровождается комплексом психоэмоциональных и обменно-эндокринных симптомов — эмоционально-психические: раздражительность, анорексия, депрессия, сонливость, бессонница, булимия, непереносимость запахов, извращение вкуса и др.; вегетативные: тошнота, отрыжка, икота, озноб, ощущение жара, потливость, гипертермия, сухость во рту, частое мочеиспускание, тенезмы, вздутие живота и др., вегетативно-сосудистые: обмороки, головная боль, тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, боли в сердце, похолодание, онемение рук, ног, отеки лица и др., обменно-эндокринные: рвота, ощущение «ватных ног», общая резкая слабость, зуд кожи, боли в суставах, отеки, полиурия и т. д.

Следует отметить, что выраженность различных симптомов А неодинакова в разных возрастных группах. По данным В. Н. Прилепской (2002), в подростковом возрасте преобладает болевой симптом, с увеличением возраста начинают доминировать психоэмоциональные нарушения, которые максимальны у женщин пременопаузального периода.

На протяжении длительного периода считалось, что боли, связан-ные с менструацией, имеют психогенную (неврогенную) природу; некоторые авторы наблюдали нейроэндокринные сдвиги, нарушения минерального, углеводного, гормонального обменов, изменения биоэлектрической активности головного мозга и т. д. В настоящее время развитие А объясняют чрезмерным синтезом простагландинов (ПГ). Доказательствами патогенетической роли ПГ при А являются следующие аргументы: применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), подавляющих синтез ПГ, уменьшает или полностью ликвидирует симптомы заболевания; в эксперименте выявлено, что ПГ увеличивают сократимость миометрия, вазоконстрикцию артериол и, как следствие, ишемию эндометрия, что вызывает боли. ПГ также воздействуют на чувствительные нервные волокна и повышают чувствительность, вызванную увеличением давления в полости матки при чрезмерной сократимости миометрия. Следовательно, механизм боли при первичной А практически тот же, что и при острой ишемии миокарда — спазм артерий и обескровливание мышечной ткани. Гиперпростагландинемия имеет не только локальный характер. Спастическая головная боль, тошнота, рвота, парестезии, диарея, потливость, озноб, тахикардия, наблюдаемые при синдроме А, наглядно это иллюстрируют.

Вторичная А обычно является симптоматической. Поэтому весьма важна диагностика заболеваний, вызывающих появление данного синдрома. К их числу относятся воспалительные процессы внутренних гениталий, спаечные процессы в малом тазу, миома матки, остроугольная антефлексия матки, сужение внутреннего зева шейки матки после выскабливания. В некоторых случаях функциональный слой эндометрия при менструации отделяется в виде сплошной перепонки, «слепка матки» (так называемая «мембранозная дисменорея»), не подвергаясь ферментативному расплавлению, как это бывает при нормальной менструации. Выделение из матки нерасплавленного «слепка» эндометрия сопровождается чрезвычайно сильными схваткообразными болями.

Синдром А — один из ведущих в клинической картине эндометриоза, при котором в мышечном слое матки (аденомиоз) или в других органах половой системы и вне ее (экстрагенитальный эндометриоз) определяются включения, по строению и функции аналогичные эндометрию. Характерными для эндометриоза, в отличие от первичной А, являются длительные (в течение 2–5 дней) интенсивные менструальные боли, практически постоянная их иррадиация в область крестца и прямой кишки, субфебрильная температура и ускорение СОЭ во время менструации. Весьма характерным для эндометриоза является значительное увеличение размеров матки перед менструацией и во время нее, уменьшение после окончания. Следует упомянуть об А у некоторых женщин, применяющих BMС. Отмечено, что у них концентрация ПГ в эндометрии значительно повышена.

К числу более редких причин вторичной А следует отнести синдром Алена-Мастерса (разрывы заднего листка широкой связки матки, наблюдаемые после травматичных родов, например, при крупном плоде, наложении акушерских щипцов, стремительных родах и т. д.). Варикозное расширение тазовых вен в основании широкой связки и собственной связке яичника, пороки развития гениталий с односторонним нарушением оттока менструальной крови (добавочный замкнутый рог матки, добавочное замкнутое влагалище и т. п.) также нередко вызывают синдром А. Характерным симптомом А, возникающей при пороках развития гениталий, является нарастание болезненности менструаций с момента их появления и молодой возраст больных.

Исходя из вышеизложенного, следует проводить весьма тщательную дифференциальную диагностику первичной и вторичной форм А. Полезны диагностические критерии первичной А [2]:

  • молодой возраст больных (16–25 лет), появление часто с первой в жизни менструацией или вскоре после нее;
  • наличие сопутствующих вегетососудистых симптомов: тошнота, рвота, поносы, потливость, головная боль, обмороки;
  • отсутствие патологических изменений при гинекологическом обследовании;
  • характерные конституциональные особенности: астеническое телосложение, тенденция к снижению массы тела.

Необходимо решительно отвергнуть распространенное среди многих врачей мнение о необязательности лечения А («так у всех», «после замужества и родов все пройдет» и т. д.). Подобные «утешения» недопустимы, так как после замужества и родов А «проходит» далеко не всегда, а нередко даже усиливается. «Scientia sciolorum еst mixta ignorantia» («Знания людей поверхностных есть собранное отовсюду невежество», лат.). Напротив, своевременное, правильно подобранное и регулярно проводимое лечение в большинстве случаев позволяет добиться значительного терапевтического эффекта, а нередко и полностью устранить весьма тягостные болезненные симптомы.

Основным методом лечения является применение ингибиторов синтеза простагландин — синтетазы, называемых еще нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). К их числу относятся: ацетилсалициловая кислота (аспирин) в дозе 0,25–0,75 г 3–4 раза в день после еды; парацетамол — по 0,5–1,0 г 2–4 раза в день; ибупрофен и его аналоги по 0,2–0,4 г 3 раза в день после еды; напроксен (напросин) — по 0,25–0,5 г 3-4 раза в день после еды; диклофенак (ортофен, вольтарен, реводина) — по 0,025–0,05 г 2-3 раза в день после еды; индометацин (метиндол) — в тех же дозах или ректально в виде свечей. Успешно применяются такие препараты, как кетазон, сургам, пироксикам, кетопрофен, сулиндак, мефенаминовая кислота, доналгин, нифлурил, рофекоксиб, нимесудид, мелоксикам и др.

Главным принципом лечения ингибиторами синтеза простагландина является заблаговременный (предупредительный) прием лекарственных препаратов за 2–4 дня до начала менструации (появления болей) и в течение последующих 2–4 дней. В этом случае менструальные боли, если и появляются, то на фоне проводимого лечения выражены гораздо слабее и легче переносятся больными. Полезным является применение комбинированных препаратов типа ренальгана (баралгин, триган, максиган, минальган, спазгин, спазмальгин, спазмальгон, веральгин), содержащих в своем составе, кроме анальгина в достаточно высокой дозе (0,5 в таблетке, 2,5 в ампуле 5 мл), два эффективных спазмолитика. Указанные препараты назначаются по 1–2 таблетки 2–3 раза в день (независимо от приема пищи) по приведенной выше схеме — заблаговременно; при недостаточном эффекте или очень сильных менструальных болях («менструальная колика») они могут быть введены внутримышечно или внутривенно в дозе 2–5 мл, медленно, в течение 3–5 минут, иногда в смеси с антигистаминными (димедрол 1 % — 1–2 мл, хлоропирамин (супрастин) 2 % — 1 мл) и седативными (реланиум, сибазон 0,5 % — 2 мл) препаратами. Обычно лечение проводят в течение 3–4 менструальных циклов.

При неэффективности или недостаточной эффективности НПВП для лечения обоих видов А (при отсутствии противопоказаний) применяется патогенетически обоснованная гормональная терапия — гестагены или комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Эти препараты вызывают полноценную секреторную трансформацию эндометрия, подавляют пролиферативные процессы, снижают митотическую активность клеток (что способствует снижению продукции простагландинов и, соответственно, сократительной активности матки), оказывают влияние на мышечную стенку матки, снижая порог ее возбудимости.

Достаточно эффективно назначение «чистых» гестагенов: норколут (норэтистерон), туринал, ацетомепрегенол, оргаметрил, утрожестан, дуфастон (дидрогестерон) — по 5–15 мг в сутки с 14–16-го по 25-й день менструального цикла. Ранее довольно часто применялось внутримышечное введение прогестерона 1 % — по 1–3 мл ежедневно или через день, накануне менструации, всего 4–6 инъекций. Е. М. Говорухина предложила оригинальный способ лечения — десенсибилизацию гормонами, который заключается во внутрикожном введении за 8– 10 дней до менструации 0,1 мл эстрадиола дипропионата 0,1 % в область внутренней поверхности предплечья и такой же дозы 1 % раствора прогестерона — на расстоянии 3 см от первой инъекции (3 курса).

Из представителей группы КОК наиболее эффективны препараты с активным гестагенным компонентом (ригевидон, микрогинон, линдинет, марвелон, регулон, логест, жанин, ярина и др.), которые применяются по контрацептивной схеме в течение 21 дня, начиная с 1-го (5-го) дня менструального цикла. Они обеспечивают весьма надежный контрацептивный эффект, дополнительно обладая множеством полезных неконтрацептивных свойств [6].

По данным И. Л. Лузиной и Л. П. Бакулевой, неплохой терапевтический эффект при первичной А дает применение α—токоферола — ацетата (витамин Е) в дозе 300 мг в день в первые три дня болезненных менструаций. Имеются наблюдения о целесообразности приема витамина В6 (пиридоксин), который способствует нормализации корково-подкорковых взаимоотношений, по 50–100 мг внутрь ежедневно в течение 3–4 мес.; во время менструации суточную дозу увеличивают до 200 мг [4]. Достаточно эффективен прием магне В6 (магвит, магнефар, магнерот).

При недостаточной эффективности ингибиторов простагландина их целесообразно комбинировать со спазмолитиками (папаверин, платифиллин, метацин, атропин, ношпа, галидор, бускопан). Достаточно действенным для купирования менструальных болей является сублингвальное применение антагонистов кальция: нифедипина (коринфар, фенигидин, кордафен, адалат) по 10–30 мг однократно, рекомендуемое итальянскими и французскими авторами. В некоторых случаях полезно применение внутрь алкалоидов спорыньи — 0,1 % раствора эрготамина гидротартрата или дигидроэрготамина (дигидроэрготоксина) — по 10–20 капель. Практически во всех случаях А следует решительно предостеречь от применения наркотических анальгетиков.

Достаточно широкое применение в клинической практике находит аппаратная физиотерапия, проводимая во вторую фазу менструального цикла или накануне менструации: электрофорез и фонофорез растворов новокаина, тримекаина, сульфата магния, антипирина, бромида натрия на низ живота и область солнечного сплетения; гальванический воротник по А. В. Щербаку с кальцием, бромом и никотиновой кислотой; ультразвук на низ живота в импульсном режиме; импульсные токи низкой частоты (ДДТ, СМТ); коротковолновая диатермии и центральная электроанальгезия.

В последнее время с определенным успехом используют рефлексотерапию. Не следует забывать о старых народных фитотерапевтических средствах (различные сборы лекарственных трав), гомеопатических препаратах (менальгин, дисменорм и др.) и уделять достаточно внимания нормализации психоэмоциональной сферы (седативные препараты), устранению психотравмирующих стрессовых ситуаций, рациональной психотерапии (беседы об излечимости болей, их безопасности для жизни вследствие отсутствия серьезных заболеваний, о соблюдении оптимальных условий жизни, труда, питания, отдыха и т. д.).

В практической деятельности врачей различных специальностей нередко встречаются ситуации, когда «под маской» А протекают некоторые острые заболевания брюшной полости, требующие не только срочной госпитализации, но нередко и оперативного лечения [6]: острый аппендицит, острая кишечная непроходимость, почечная колика, острый холецистопанкреатит, перекрут кисты яичника или его апоплексия, острые воспалительные заболевания органов малого таза, сопровождающиеся развитием тубоовариального абсцесса (с его возможным прорывом в брюшную полость) и перитонита.

А значительно затрудняет диагностику других заболеваний, возникших на ее фоне, но все же при внимательно собранном анамнезе и тщательном объективном исследовании (с обязательным вагинальным и ректальным осмотром) удается выяснить, что характер, локализация и иррадиация болей в данном случае несколько иные, чем обычно во время менструации. Особое внимание следует обратить на перитонеальные явления, тахикардию, сухость языка и другие симптомы, указывающие на развитие клинической картины «острого живота».

Своевременное, грамотное и адекватное лечение А обеспечивает не только сохранение оптимального качества жизни женщины, но и является профилактикой нарушений ее психосоматического состояния и репродуктивного здоровья. Ибо «Valetudo est bonum optimum» («Здоровье — высшее благо», лат.)

В России не обеспечивается безопасность лекарств

В России не создана система мониторинга за побочными эффектами лекарственных препаратов, что негативно сказывается на обеспечении их безопасности для пациентов. Об этом говорится в документах Росздравнадзора, распространенных на коллегии ведомства

«Фрагментарно поступающая информация по вопросам безопасности лекарственных средств касается только тех препаратов, которые применяются за рубежом, а следовательно, вне поля действия системы фармаконадзора России остается весь спектр отечественных препаратов, доля которых на рынке превышает 64%», — говорится в материалах, цитируемых РИА «Новости».

Росздравнадзор отмечает, что данных клинических исследований бывает недостаточно, чтобы оценить безопасность препарата.

«Серьезные и редкие нежелательные реакции многих медикаментов, внедряемых в клиническую практику, выявляют только после их широкого применения», — говорится в документах.

Вместе с тем, по словам и.о. генерального директора Научного центра экспертизы средств медицинского применения Сергея Буданова, ежегодно в его учреждение поступают только 400 обращений от врачей по поводу тех или иных отрицательных реакций у пациентов на препараты. Такая информация позволила бы принять меры, например, по изъятию конкретного лекарства из торгового оборота.

С. Буданов считает, что необходимо разработать форму извещения, которую врачи заполняли бы при выявлении побочных эффектов и направляли в центр мониторинга, который также еще предстоит создать.

www.liga.net

1. Богданова Е. А. Дисменорея у подростков. Дисменорея / / Вопросы диагностики и терапии. Материалы симпозиума Второго всероссийского форума «Мать и дитя». — Москва, 2000. — С. 9–11

2. Бодяжина В. И. и др. Неоперативная гинекология. — Москва, 1990. — 544 с.

3. Кобозева Н. В. и др. Гинекология детей и подростков. — Москва, 1988. — 296 с.

4. Краснопольский В. И., Серова О. Ф., Туманова В. А., Зароченцева Н. В. Патогенетическое обоснование лечения дисменореи / / Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2005. — Т. 4. — № 1. — С. 72–77.

5. Майоров М. В. Гестагены в акушерскогинекологической практике / / Провизор. — 2004. — № 7. — С. 26–29.

6. Майоров М. В. Неконтрацептивные свойства оральных контрацептивов / / Провизор. — 2003. — № 11. — С. 16–18.

7. Майоров М. В. Альгодисменорея: патогенез, диагностика, лечение / / Провизор. — 2000. — № 16. — С. 26–27.

8. Майоров М. В. Неотложная диагностика острых гинекологических заболеваний / / Фельдшер и акушерка. — 1974. — № 9. — С. 29–33.







© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика