Логотип журнала "Провизор"








Хронический пиелонефрит: особенности клиники, диагностики и лечения
Другие статьи из раздела: Фармакотерапия
Статья
№ 03'2013 Чем лечить кашель
№ 15'2011 Допустимо ли совместное использование триптанов и СИОЗС?
№ 12'2011 Герпес: иммунитет под прицелом «ползучей» эпидемии
№ 07'2011 Чем «раненое» сердце успокоить?
№ 06'2011 Некоторые аспекты применения современых противотревожных препаратов
№ 05'2011 НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ - ЗАБОЛЕВАНИЕ МОЛОДЁЖИ
№ 05'2011 «Экстрагенитальная патология и беременность»
№ 04'2011 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
№ 03'2011 РОЛЬ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
№ 03'2011 Принципы и проблемы использования опиоидов в лечении болевого синдрома

Хронический пиелонефрит: особенности клиники, диагностики и лечения

В. И. Молодан, к. мед. наук, доцент, Харьковский государственный медицинский университет

Среди почечной патологии чаще всего во врачебной практике встречается хронический пиелонефрит (ХП). При ХП в воспалительный процесс вовлекается почечная паренхима (преимущественно интерстициальная ткань), лоханки и чашечки.

В развитии ХП выделяют три пика. Первый период приходится на возраст до 3-х лет, болеют преимущественно девочки (8:1); второй — с 18 до 35 лет, сохраняется преобладание женщин над мужчинами (7:1). Третий пик — пожилой и старческий возраст (>60 лет), чаще заболевание встречается у мужчин, что связано с нарушением пассажа мочи из-за гиперплазии предстательной железы. Более частая заболеваемость среди женщин обусловлена как анатомо-физиологическими особенностями мочеиспускательного канала (короткий, близко находятся половые пути и прямая кишка), так и особенностями гормонального статуса, изменяющегося в период беременности и приводящего к дилатации, гипотонии и дискинезии мочевых путей. Способствует развитию ХП прием гормональных контрацептивов.

Среди этиологических факторов заболевания доминирующую роль занимают грамотрицательные бактерии кишечной группы E.coli — 80–90 %, гораздо реже S. saprophyticus (3–5%), Klebsiella spp., P.mirabilis и др. Если ХП связан с госпитальной инфекцией, то возбудителями являются E.coli. Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Candida albicans, Staphylococcus aureus, которые обнаруживают обычно при гнойном поражении почки вследствие гематогенного распространения инфекции.

Инфицирование почки происходит чаще всего урогенным (восходящим), реже гематогенным (вторичное инфицирование из очага инфекции) и лимфогенным (например, при кишечной инфекции или ретроперитонеальном абсцессе) путями. Развитию ХП способствует ряд факторов, таких как обструкция мочевыводящих путей, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (при сахарном диабете, повреждениях и заболеваниях спинного мозга), половой акт, беременность (у 3–8 %), пузырномочеточниково-лоханочный рефлюкс.

В том случае, когда воспалительный процесс в почках сохраняется более 3 месяцев или возникает на фоне обструкции мочевых путей, говорят о хроническом ХП. Распространенность хронического ХП составляет 18 на 1000 населения.

Вне обострения хронический ХП часто протекает без выраженной симптоматики. При обострении температура тела может быть нормальной или повышенной (от субфебрильной до фебрильной). Беспокоит тяжесть, дискомфорт и напряжение мышц в поясничной области, часто односторонней локализации, у некоторых пациентов — боль. Появляются симптомы интоксикации: слабость, утомляемость, головная боль, плохой аппетит и др. На ранних стадиях ХП АД повышается у 15-25 % больных, на поздних — у 70 %.

При сопутствующей инфекции нижних мочевых путей у пациентов может возникать дизурия и боль при мочеиспускании.

При исследовании клинического анализа крови лейкоцитограмма может существенно не изменяться. При выраженном воспалении и высокой реактивности организма выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Диагностически важным является проведение общего анализа мочи с микроскопией осадка: протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия (особенно при мочекаменной болезни), возможна цилиндрурия. Практически всегда наблюдаются пиурия и бактериурия (>104 КОЕ / мл). При наличии в моче энтерококков и стафилококков становится положительным тест на нитраты.

При ультразвуковом исследовании может выявляться повышенная эхогенность паренхимы пораженной почки, уменьшение ее в размеров, с неровными контурами с расширенной и деформированной чашечно-лоханочной системой. При обструкции мочевых путей видны признаки гидронефроза, можно также обнаружить конкременты, стриктуры мочеточников, наличие аденомы предстательной железы.

При необходимости для уточнения диагноза можно использовать проведение экскреторной урографии, компьютерной и магниторезонансной томографии, цистографии, ангиографии почечной артерии, изотопной динамической ренографии. У некоторых пациентов для уточнения механизмов формирования хронического ХП, а также терапевтических подходов назначается консультация уролога и гинеколога.

Лечение

При ХП требуется проведение комплексной терапии, которая включает устранение причин, вызывающих нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения (артериального или венозного), использование антибактериальных препаратов, патогенетических, симптоматических подходов, а также профилактику рецидивов и обострений.

Восстановление нормального оттока мочи из почек требуется при вторичных пиелонефритах и заключается чаще всего в проведении оперативных вмешательств по удалению аденомы предстательной железы, камней из почек и мочевыводящих путей, осуществлении нефропексии при нефроптозе, пластике мочеиспускательного канала или лоханочно-мочеточникового сегмента и др.

Антибактериальная терапия пиелонефрита

Рекомендуется перед началом антибактериальной терапии провести бактериологическое исследование мочи и определить чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам. При выборе антибиотика учитывается также эффективность предыдущих курсов лечения, нефротоксичность препаратов, состояние функции почек, выраженность почечной недостаточности, влияние реакции мочи на активность лекарственных средств.

В случае, когда лечение проводится эмпирически, антибиотики назначают с учетом данных региональных фармакоэпидемиологических исследований. Чаще всего для этого используют фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин), защищенные аминопенициллины (амоксициллин / клавуланат, ампициллин / сульбактам), цефалоспорины II – IV генерации (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим, цефоперазон / сульбактам) или аминогликозиды II – III поколения (гентамицин, нетилмицин, амикацин). При тяжелом течении могут применяться комбинации нескольких препаратов разных групп. Наиболее эффективными считаются комбинации пенициллины + аминогликозиды, фторхинолоны + пенициллины, фторхинолоны + цефалоспорины.

В случае, когда развитие ХП обусловлено госпитальным штаммом возбудителя, предпочтительнее использовать цефалоспорины III – IV генерации в максимальных дозировках в сочетании с фторхинолонами и с одновременным назначением уроантисептиков (котримоксазол, фурамаг). Также для лечения применяют аминогликозиды (гарамицин, нетромицин, тобрамицин, амикацин), которые лучше вводить одномоментно, что уменьшает нефрои ототоксичность препаратов при сохранении адекватного лечебного эффекта. Не рекомендуется использовать совместно цефалоспорины и аминогликозиды вследствие нефротоксичного действия. При наиболее тяжелом течении воспалительного процесса с развитием уросепсиса в лечении используются имипинемы: тиенам, меропинем, эртапинем.

В некоторых случаях в терапии ХП могут применяться метронидазол (анаэробная инфекция и протозойные возбудители); клиндамицин (грамположительные кокки (стафилококки, кроме MRSA, стрептококки, пневмококки и неспорообразующие анаэробы); макролиды (чаще азитромицин) — при наличии микоплазм и хламидий (табл. 1).

Таблица 1 :: Антибактериальные препараты, применяемые при лечении пиелонефрита

Антибиотик Доза и способ применения
парентерально внутрь профилактически (1 раз на ночь)
Пенициллины
Ампициллин (II поколение) 0,5–1,0 г каждые 6 ч. 0,25–0,5 г каждые 6 ч.  
Амоксациллин (III поколение)   0,25–0,5 г каждые 8 ч. 0,25 г
Амоксациллин / клавулонат (III поколение, защищенные пенициллины) 1,2 г каждые 6–8 ч. 0,375–0,625 г каждые 8 ч.  
Амоксациллин / сульбактам III поколение, защищенные пенициллины) 1,5–3,0 г каждые 6 ч.    
Азлоциллин (уреидопенициллин) 0,2–0,35 г / кг / сут. в 4–6 введений; инфузию проводят медленно в течение 30 мин.    
Цефалоспорины
Цефаклор (II поколение)   0,25–0,5 г каждые 8 ч. 0,25 г
Цефуроксима аксетил (II поколение)   0,25–0,5 г каждые 12 ч.  
Цефуроксим (II поколение) 0,75–1,5 г каждые 8 ч.    
Цефтибутен (III поколение)   0,4 г каждые 24 ч.  
Цефотаксим (III поколение) 1,0–2,0 г каждые 8–12 ч.    
Цефтриаксон (III поколение) 1,0–2,0 г каждые 24 ч.    
Цефоперазон / сульбактам (III поколение) 2,0–4,0 г каждые 12 ч.    
Цефепим (IV поколение) 1,0–2,0 г каждые 12 ч    
Цефтазидим (IV поколение) 0,75–2,0 г каждые 8 ч.    
Фторхинолоны
Ципрофлоксацин (II поколение) 0,2–0,4 г каждые 12 ч. 0,25–0,5 г каждые 12 ч. 0,1 г
Офлоксацин (II поколение) 0,2–0,4 г каждые 12 ч. 0,2–0,4 г каждые 12 ч. 0,1 г
Пефлоксацин (II поколение) 0,4 г каждые 12 ч. 0,4 г каждые 12 ч. 0,2 г
Левофлоксацин (II поколение) 0,25–0,5 г каждые 24 ч. 0,25 г каждые 24 ч.  
Моксифлоксацин (III поколение) 0,4 г каждые 24 ч. 0,4 г каждые 24 ч.  
Гемифлоксацин (III поколение) 0,32 г каждые 24 ч.    
Аминогликозиды
Гентамицин, тобрамицин, нетилмицин (II поколение) 3–5 мг / кг / сут. за 1 введение    
Амикацин (III поколение) 15–20 мг / кг / сут. в 1–2 введения    
Макролиды
Азитромицин 0,5 г каждые 24 ч. 0,25–0,5 каждые 24 ч.  
Джозамицин   0,5 каждые 6 ч.  
Имипинемы
Имипинем + циластатин натрия (тиенам) 0,5 г каждые 6–8 ч.    
Меропинем (меронем) 0,5 г каждые 6–8 ч.    
Эртапинем 1,0 г каждые 24 ч.    
Антибактериальные препараты разных групп
Клиндамицин (линкозамиды) 0,6–0,9 г каждые 6–8 ч. 0,15–0,3г каждые 6–8 ч.  
Ко-тримоксазол (сульфаниламиды) 0,96 г каждые 6–8 ч. 0,96 г каждые 6–8 ч. 0,24 г
Фурагин / карбонат магния («фурамаг», нитрофураны)   0,05 г каждые 8 ч.  
Ванкомицин (гликопептиды) 15 мг / кг каждые 12 ч.    
Метронидазол (нитромидазолы) 0,5 г каждые 8–12 ч. 0,5г каждые 8–12 ч.  
Нитрофурантоин (нитрофураны)   0,05–0,1 г каждые 6 ч. 0,1 г
Фосфомицина трометанол   3,0 г однократно  
Флуконазол (азолы, противогрибковое действие) 0,1–0,6 г / сут. каждые 24 ч. (средняя доза 0,15 г) 0,1–0,6 г / сут. каждые 24 ч. (средняя доза 0,15 г)  

В зависимости от тяжести состояния антибактериальные препараты применяют внутривенно и внутрь. Если течение ХП легкое, то используют таблетированные формы лекарств. При средней тяжести антибиотики могут назначаться внутрь, или применяется ступенчатый подход. При использовании ступенчатого подхода препарат вначале вводят внутривенно (3–5 дней), а при улучшении состояния переходят на пероральный прием (до 7–14 дней) (табл. 2). Если заболевание протекает тяжело, антибиотики используют только внутривенно.

Таблица 2 :: Примеры ступенчатой антибиотикотерапии хронического пиелонефрита

I этап — парентеральная терапия (в / в) — 3–5 дней Дозировка, кратность приема II этап — пероральная терапия до 7–14 дней Дозировка, кратность приема
Амоксациллин / клавулонат 1,2 г каждые 8 ч. Амоксациллин / клавулонат 1 г каждые 12 ч.
Цефуроксим 1,5 г каждые 8 ч. Цефуроксим 0,5г каждые 8 ч.
Цефтриаксон 1,0–2,0 г каждые 24 ч. Цефуроксим 0,5г каждые 8 ч.
Ципрофлоксацин 0,2–0,4 г каждые 12 ч. Ципрофлоксацин 0,25–0,5 г каждые 12 ч.
Офлоксацин 0,2–0,4 г каждые 12 ч.
Левофлоксацин 0,25–0,5 г каждые 24 ч. Левофлоксацин 0,25 г каждые 24 ч.

Оценку эффективности назначенной антибактериальной терапии осуществляют с учетом клинической симптоматики (нормализация температуры тела, исчезновение болевых и дизурических явлений, ликвидация лейкоцитурии) и результатов бактериологического исследования (отсутствие бактериального роста). Первичная оценка эффективности лечения проводится через 3 дня от начала лечения, если в этот период нет положительной динамики в состоянии пациента, то антибиотик необходимо заменить.

Как правило, продолжительность курса антибактериальной терапии при хроническом ХП составляет 10–14 дней. При рецидивирующих формах ХП терапия более продолжительная и проводится на протяжении 6–8 недель, со сменой антибиотиков — каждые 7–10 дней. Часто после основного курса требуется назначение противорецидивного лечения.

Факторы, способствующие повышению эффективности антибиотикотерапии

На эффективность антибактериальной терапии оказывает влияние рН мочи. При кислой реакции мочи (рН 5,0–6,0) наиболее эффективны пенициллины, тетрациклин, нитрофураны, налидиксовая кислота, нитроксолин; при щелочной — (рН 7,0–8,5) — аминогликозиды, эритромицин. При любой реакции мочи эффективны цефалоспорины, хлорамфеникол, ванкомицин. Также необходимо контролировать объем потребляемой жидкости. Оптимальным считается потребление жидкости дробными дозами и поддержание диуреза на уровне 1,5 л / сут.

Препараты, применение которых при ХП не рекомендуется

В настоящее время для лечения ХП не рекомендуется использовать аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефрадин, цефазолин), нитроксолин, так как резистентность основного возбудителя пиелонефрита — кишечной палочки — к этим препаратам превышает 20 %. Нецелесообразно применять эритромицин, ровамицин, мидекамицин, норфлоксацин, так как они накапливаются в малой концентрации в мочевых путях. А фурадонин, налидиксовая кислота, пимединовая кислота, нитроксолин недостаточно проникают в паренхиму почек.

С осторожностью нужно применять при ХП препараты, обладающие нефротоксичностью, такие как аминогликозиды, цепорин, тетрациклин, полимиксины, стрептомицин. Также редко в лечении ХП используется хлорамфеникол, который эффективен ко многим возбудителям ХП (кроме P.aeruginosa), но обладает высокой миелотоксичностью.

Особенности лечения при беременности и кормлении грудью

При проведении антибактериальной терапии у беременных учитывается безопасность препаратов для плода. Разрешается применять в I триместре беременности амоксациллин, амоксиклав. Со II триместра возможно назначение цефалоспоринов (цефалексин, цефуроксим, цефиксим), макролида — джозамицина. При беременности не следует применять стрептомицин (из-за нефро- и ототоксического действия), хлорамфеникол (миелотоксический эффект), тетрациклин (гепатотоксический эффект, нарушение формирование костной системы и зубов). Противопоказаны сульфаниламиды, так как на фоне их применения отмечено развитие агранулоцитоза, гемолитической желтухи у плода, врожденных пороков развития.

При лактации не следует использовать аминогликозиды, фторхинолоны, хлорамфеникол, тетрациклины, сульфаниламиды, а ко-тримоксазол — в первые два месяца после родов. В случае невозможности проведения альтернативной терапии допускается назначение вышеуказанных препаратов при переводе ребенка на искусственное вскармливание на период лечения.

Особенности лечения у людей пожилого возраста

У мужчин пожилого возраста развитие ХП часто связано с нарушением пассажа мочи из-за развития аденомы предстательной железы. Поэтому обязательным компонентом терапии ХП становится уменьшение мочевой обструкции с использованием медикаментозных и оперативных методов. У женщин в период менопаузы чаще развивается цистит из-за снижения уровня эстрогенов, поэтому в комплекс лечения часто включают эстроген-содержащие мази, применяя их интравагинально. Также у пациентов пожилого возраста закономерным является снижение функции почек, поэтому не рекомендуется применять антибактериальные препараты, обладающие нефротоксичностью, в частности аминогликозиды. Кроме того, отмечается более плохая переносимость ко-тримоксазола и нитрофурантоина с более частым возникновением побочных реакций.

Лечение при бессимптомной бактериурии

При обнаружении бессимптомной бактериурии рекомендуется проводить лечение у пациентов с высоким риском возникновения пиелонефрита. Это относится к женщинам с пересаженной почкой, беременным (риск составляет 20–30 %), женщинам перед проведением катетеризации или инвазивной урологической манипуляцией. В зависимости от клинической ситуации лечение проводится на протяжении 3–7 дней с использованием небольших доз антибиотика, или же препарат используется однократно в высокой дозировке. Если бактериурия развивается у пациентов после трансплантации почек, при нейтропении, лечение продолжают еще 4–6 недель.

Для лечения используются фторхинолоны — ципрофлоксацин 0,25 г /сут., офлоксацин 0,2 г /сут., левофлоксацин 0,25 г /сут. при чувствительности возбудителя — котримоксазол 0,96 г 2 раза в день. У беременных применяют амоксициллин (0,25 г /сут. или однократно 3 г) и нитрофурантоин (0,1 г /сут., однократно 0,2 г).

Дополнительные мероприятия при лечении ХП

Как уже отмечалось, для эффективного лечения ХП требуется проведение комплекса терапевтических мероприятий, в который включаются препараты для дезинтоксикации, с противовоспалительными свойствами, улучшающие почечный кровоток.

Для осуществления детоксикации может применяться внутривенная инфузия реосорбилакта, сорбилакта, Липина (лиофилизированный порошок фосфатидилхолина) на протяжении нескольких дней — в среднем около 3–4 дней. Внутрь назначаются сорбенты: энтеросгель, смекта, лактулоза. Для коррекции гипертермии и оказания противовоспалительного действия используют нестероидные противовоспалительные препараты с минимальной нефротоксичностью. Можно рекомендовать прием парацетамола (до 4 г в сутки в 3–4 приема) или нимесила (100 мг 2–3 раза /день). Продолжительность приема нимесила составляет 7–10 дней, а парацетамол назначают на протяжении фебрильного периода.

Чтобы улучшить почечный кровоток, микроциркуляцию и уменьшить гипоксию почек, применяют: дезагреганты — пентоксифиллин (200 мг внутривенно капельно № 3–5; а затем 200–400 мг 3 раза в день, 3–4 нед.), дипиридамол (25 мг 3–4 раза /день); венотоники — троксевазин (300 мг 3 раза /день), диосмин (500–600–1200 мг в день); антикоагулянты — нефракционированные и фракционированные гепарины (гепарин 5000 ед. п /к 2–3 раза в день; эноксапарин 40–80 мг 1 раз в день и др.). Может также внутривенно инфузироваться раствор среднемолекулярного декстрана (реосорбилакт по 200 мл) до 2–3 раза на протяжении курса лечения. Усилить почечный кровоток можно, проводя пассивную (медикаментозную) «гимнастику» почек. Для этого используется фуросемид (20–40 мг в /в, 2–3 раза / нед.), под действием которого в работу включается большее количество нефронов, что усиливает диурез и почечный кровоток. В результате повышенного диуреза возникает гиповолемия, увеличивается концентрация антибиотиков в почечной ткани.

В том случае, если у пациент с хроническим ХП наблюдаются сопуствующие дизурические проявления, для коррекции этих нарушений назначается феназопиридин или детрузитол. При нейрогенном гиперрефлекторном мочевом пузыре эффективным является применение одного из следующих препаратов: везикар (5 мг 1 раз /сут.), дриптан (5 мг 1–3 раза / сут.), детрузитол (2 мг 2 раза /сут.).

При длительной комбинированной антибактериальной терапии у пациента может формироваться кишечный дисбиоз и увеличение роста грибков. Для коррекции этих нарушений назначают пребиотики (лактулозу), пробиотики (линекс, хилак, бифи-форм и др.) и симбиотики (симбиотер). Проведение противогрибковой терапии осуществляется с использованием флюконазола, интраконазола, кетоконазола.

Что касается назначения антигистаминных препаратов, которые традиционно используются при лечении воспалительного процесса, то при ХП их применение считается нецелесообразным, кроме случаев аллергических реакций.

Профилактика и противорецидивная терапия

Осуществление профилактических мероприятий при ХП требует своевременной ликвидации очагов инфекции, выявления бактериурии, назначения соответствующих антибактериальных препаратов. Необходимо проводить коррекцию уродинамики и контроль функционального состояния почек (скорости клубочковой фильтрации, уровня креатинина плазмы крови и т. д.).

При частых рецидивах ХП (более 2 в течение 6 месяцев) рекомендуется продолжительно принимать (от нескольких месяцев до года) антибактериальные препараты в низких дозах, 1 / 3–1 / 4 суточной бактериостатической дозы. Антибиотик желательно выбирать по результатам чувствительности микрофлоры.

Для эмпирического лечения рекомендуют применять фтохинолоны, цефаклор, ко-тримоксазол, нитрофураны однократно на ночь или канефрон Н в терапевтической дозе. В тех случаях, когда обострение заболевания возникает после полового акта, перечисленные выше препараты назначают посткоитально. Для профилактики рецидивов используются также роторные схемы лечения. Для этого пациент в течение 10 дней каждого месяца принимает антибактериальный препарат, а последующие 20 дней проводится фитотерапия. Замену антибактериального препарата проводят каждый месяц с учетом результатов бактериологической чувствительности. Среди фитопрепаратов чаще всего используют клюквенный морс, отвар трав медвежьих ушек, толокнянки, полевого хвоща, почечного чая, зверобоя, листьев березы, брусники, плодов можжевельника, шиповника. Можно также назначать готовые комплексные фитопрепараты: Канефрон Н, Урофлюкс, Фитолит. Продолжительность такой терапии может составлять 1–2 года в зависимости от риска рецидива заболевания.

При длительном течении хронического ХП наобходимо постоянно проводить нефропротекцию. Для этого назначают препараты, обладающие антипролиферативным и антисклеротическим действием. К таким лекарственным средствам относятся ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (лизиноприл, эналаприл, моноприл, моэксиприл); блокаторы рецепторов ангиотензина II (апровель, теветен, микардис) и некоторые блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем, фелодипин, лерканидипин).

Также следует проводить эффективную коррекцию артериальной гипертонии (<130|80 мм рт. ст.) метаболических нарушений, прежде всего дислипидемии, гипергликемии и гиперурикемии, корригировать реологию крови, назначая дезагреганты (пентоксифиллин, дипиридамол и др.).

Таким образом, успешное лечение ХП требует проведения комплекса лечебных мероприятий с учетом этиологии, патогенеза заболевания, возраста, пола и сопутствующей патологии конкретного пациента. Одним из наиболее важных компонентов терапии следует считать адекватное назначение антибиотиков с учетом выявляемого возбудителя и его чувствительности к противомикробным препаратам. Лечение ХП должно включать длительную поддерживающую терапию, что связано с большой частотой рецидивов заболевания.

( Л И Т Е Р А Т У Р А )

(1) Іванов Д. Д., Корж О. М. Нефрологія в практиці сімейного лікаря.— К.: Аврора плюс, 2006.— 272 с.

(2) Рафальский В. В., Страчунский Л. С., Кречикова О. И. Резистентность внебольничных возбудителей инфекций мочевыводящих путей на основании многоцентровых микробиологических исследований UTIAP-1 и UTIAP-II / / Урология. — 2004. — № 2. — С. 13–7.

(3) Сидоренко С. В., Иванов Д. В. Результаты изучения распространения антибиотикорезистентности среди возбудителей внебольничных инфекций мочевыводящих путей / / Антибиотики и химиотерапия. — 2005. — 50 (1). — С. 3–10.

(4) Яковлев С. В. Антибактериальная терапия обострения хронического пиелонефрита в стационаре / / Consilium medicum. — Т. 5. — № 7. — 2003.

(5) Efstathiou S. P., Pefanis A. V., Tsioulos D. I. et al. Acute pyelonephritis in adults: prediction of mortality and failure of treatment. Arch Intern Med 2003 May 26; 163 (10): 1206–12 [Medline].

(6) Finfer S., Bellomo R., Boyce N. et al. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004 May 27; 350 (22): 2247–56 [Medline].

(7) Forbes C., Jepson R., Martin-Hirsch P. Interventions targeted at women to encourage the uptake of cervical screening. Cochrane Database Syst Rev 2002; (3): CD002834 [Medline].

(8) Foxman B., Klemstine K. L., Brown P. D. Acute pyelonephritis in US hospitals in 1997: hospitalization and in-hospital mortality. Ann Epidemiol 2003 Feb; 13 (2): 144–50 [Medline].






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика