Логотип журнала "Провизор"








Применение ингибиторов АПФ при ишемической болезни сердца

В. В. Попов, Е. В. Коваленко, Л. В. Деримедведь, Московский государственный медико-стоматологический университет, Национальный фармацевтический университет (г. Харьков)

В последние десятилетия в терапии ИБС все чаще стали использовать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Ингибиторы АПФ угнетают фермент и тем самым блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II, который является эндогенным вазопрессорным веществом (суживает сосуды, повышает продукцию альдостерона, стимулирует адренергическую иннервацию). Кроме того, в результате этого снижается синтез альдостерона, что приводит к выведению воды и натрия из организма. Также ангиотензинпревращающий фермент принимает участие в инактивации брадикинина, одного из наиболее активных сосудорасширяющих веществ, в синтезе сосудорасширяющих веществ: простациклина, депрессорных простагландинов, оксида азота, натрийуретического гормона. ИАПФ снижают активность симпатоадреналовой системы, тормозят процесс гипертрофии мышц сосудов и миокарда.

На фармацевтическом рынке представлены около 50 ИАПФ (примерно 1 тыс. торговых названий). Их принято классифицировать по химическому строению как препараты, содержащие сульфгидрильную, карбоксильную и фосфонильную группы в качестве лиганда цинка (табл. 1).

Таблица 1 Особенности строения и фармакокинетические параметры важнейших ИАПФ (по С. Ю. Штрыголю, 2005)

Препарат Превращение в активный метаболит Биодоступность, % Достижение максимальной концентрации в крови, часы Период полувыведения, часы
ИАПФ, содержащие сульфгидрильную группу
Каптоприл 60–75 0,5–1,5 2–3
Беназеприл + 37 1 10–11
ИАПФ, содержащие карбоксильную группу
Эналаприл + 40–60 3–4 1,3
Лизиноприл 25–50 6–7 12
Периндоприл + (20%) 65–70 1–3 24
Квинаприл + 38 1 3
Рамиприл + 60 2–2,5 24
Цилазаприл + 60 1,5–2 8–9
Трандолаприл + 10 4–10 16–24
Спираприл + 50 2 20–30
Моэксиприл + 13 1–1,5 7
ИАПФ, содержащие фосфонильную группу
Фозиноприл + (75%) 30–35 3–3,5 11–12

По длительности применения ИАПФ можно разделить на 3 группы:

  • препараты короткого действия, которые необходимо назначать 2 или 3 раза в сутки (например, каптоприл и метиоприл);
  • препараты со средней продолжительностью действия, которые необходимо принимать не менее 2 раз в сутки (зофеноприл и эналаприл);
  • препараты длительного действия, которые в большинстве случаев обеспечивают круглосуточный контроль за уровнем артериального давления при приеме 1 раз в сутки (квинаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл, фозиноприл, квадроприл).

Из ИАПФ только каптоприл и лизиноприл угнетают АПФ непосредственно сами, а остальные являются «пролекарствами», т. е. превращаются путем гидролиза в печени и в стенке желудочно-кишечного тракта, а также в клетках органовмишеней в активные метаболиты, которые и ингибируют фермент.

По физико-химическим свойствам и фармакокинетическим особенностям все ингибиторы АПФ разделяются на три класса, или группы (по L. Opie, 1994).

I класс — липофильные ингибиторы АПФ типа каптоприла, которые сами по себе обладают фармакологической активностью, но в печени подвергаются дальнейшим превращениям. В результате биотрансформации этих активных ингибиторов АПФ образуются активные и неактивные метаболиты, которые выводятся путем почечной экскреции. II класс — пролекарства, которые становятся активными лишь после метаболической трансформации (гидролиза) в печени. Активной формой этих пролекарственных ингибиторов АПФ являются их диацидные метаболиты. Почечная экскреция в виде активных диацидных метаболитов — основной путь элиминации большинства ингибиторов АПФ второго класса. II класс разделяется на три подкласса:

IIA — препараты с преимущественно почечной элиминацией (более 60% лекарства выводится через почки) — эналаприл, цилазаприл, периндоприл, квинаприл;

IIB — пролекарства, активные диацидные метаболиты которых имеют два основных пути элиминации, то есть выводятся через почки, с желчью и калом — моэксиприл, рамиприл, фозиноприл, квадроприл;

IIC — препараты с преимущественно печеночной элиминацией (более 60% лекарства выводится с желчью) — трандолаприл.

Ингибиторы АПФ подклассов IIB и IIC более безопасны при длительном применении, чем препараты с преимущественно почечной элиминацией — подкласс ІIA.

III класс — гидрофильные препараты (лизиноприл, церонаприл и др.), которые не метаболизируются в организме, циркулируют в крови вне связи с белками плазмы и выводятся почками в неизмененном виде. Системная биодоступность их ниже, чем у липофильных ИАПФ.

Ингибиторы АПФ обычно хорошо переносятся. Редко могут вызывать головную боль, головокружение, слабость, чувство усталости, тошноту, запор или диарею, снижение аппетита, боли в животе, гипергликемию, гиперкалиемию. Однако применение препаратов в максимальных дозах может вызвать побочные эффекты со стороны:

  • ССС — тахикардия, артериальная гипотензия вплоть до коллапса, обморок;
  • органов дыхания — бронхоспазм, сухой кашель;
  • нервной системы — депрессия, нарушения сна, снижение слуха, нарушения зрения;
  • аллергические реакции, ангионевротический отек;
  • анемия, нейтропения, тромбоцитопения.

Однако частота побочных реакций при применении ИАПФ невысока и в сумме не превышает 7–9%.

При выборе ИАПФ у больных ИБС следует ориентироваться на способность препарата проникать в ткани, оптимально использование препарата 1 раз в сутки, желателен двойной путь выведения, что позволяет подбирать дозу при сопутствующей патологии почек или печени.

Согласно рекомендациям рабочей группы Европейского кардиологического общества, ИАПФ считаются средствами первого выбора у пациентов со сниженной систолической функцией левого желудочка, у которых фракция выброса составляет менее 40–45% как при наличии, так и в отсутствие клинических признаков сердечной недостаточности (СН), при систолической дисфункции после острого инфаркта миокарда, а также при диастолической дисфункции левого желудочка. Клинические преимущества этих препаратов заключаются в снижении смертности, необходимости повторных госпитализаций и предотвращении прогрессирования СН.

В 4-летнем исследовании EUROPA на 12 тысячах пациентов риск сердечно-сосудистой смерти, инфаркта и остановки сердца был на 20% ниже у участников, принимавших ингибитор АПФ периндоприл в дополнение к традиционной терапии. По данным исследования SOLVD, ИАПФ эналаприл при лечении 1000 больных в течение года позволяет предотвратить 65 госпитализаций из-за обострения хронической СН (ХСН) и 99 — по другим причинам.

По результатам исследования FEST с фозиноприлом, при 6-месячном лечении предотвращается от 44 до 92 госпитализаций, от 106 до 182 обострений ХСН, требующих амбулаторной помощи, и от 46 до 125 экстренных вызовов (скорой помощи).

Рандомизированные плацебо-контролируемые исследования (AIRE, TRACE, FAMIS) ИАПФ в острой стадии инфаркта миокарда пациентам с дисфункцией левого желудочка убедительно доказали целесообразность назначения ингибиторов АПФ всем больным, имевшим в остром периоде инфаркта миокарда явную или скрытую СН. Применение ингибиторов АПФ в ранние сроки инфаркта миокарда обоснованно у пациентов с крупноочаговыми инфарктами миокарда передней локализации, а также у больных с повторными инфарктами.

Однако необходим осторожный подход к назначению этой группы препаратов больным в первые часы развития инфаркта миокарда, когда гемодинамика нестабильна и высок риск развития или усугубления гипотензии. Начинать терапию ИАПФ следует с минимальных доз, независимо от способа введения, и лишь по мере стабилизации гемодинамики ее можно увеличивать строго под контролем АД.

Сначала принимают низкие дозы препарата, увеличивая (чаще удваивая) ее каждые 2 недели (быстрее можно проводить титрование дозы в условиях стационара).

По данным литературы, оптимальными при лечении ИБС являются подходы к дозированию ИАПФ, представленные в таблице 2.

Таблица 2 Схемы применения ИАПФ при лечении ИБС

Препарат Начальная доза Оптимальная доза Максимальная доза, мг/сут.
Каптоприл* по 6,25 мг
2–3 раза в день
по 25 мг
2–3 раза в день
150
Эналаприл 2,5 мг по 10 мг
2 раза в сутки
40
Фозиноприл 2,5 мг по 10 мг
2 раза в день
40
Рамиприл 1,25 мг/сут. 5 мг 2 раза в сутки 20
Трандолаприл 1 мг/сут. 2 мг/сут. 4
Периндоприл 2 мг/сут. 2 мг/сут. 4

* При выборе оптимальных доз необходимо учитывать данные этнофармокологии. (Например: в китайских исследованиях максимально переносимая больными доза каптоприла составила 25–50 мг, в российских исследованиях — 55 мг, в США — 300 мг.)

Длительный прием (в среднем — 6 мес.) ИАПФ у больных с ИБС позволяет достоверно уменьшить количество эпизодов ишемии, площадь и длительность ишемических эпизодов и прием нитроглицерина. Большинство ингибиторов АПФ назначаются независимо от приема пищи. Исключение составляют каптоприл, цилазаприл и моэксприл, которые необходимо принимать натощак.

Если проанализировать стоимость лекарств внутри каждой фармакологической группы, то среди ИАПФ наименее дорогостоящими являются каптоприл — в сутки требуется 0,28 грн для получения ожидаемого эффекта, далее следуют эналоприл — 0,38 грн/сут., пириндоприл — 4 грн/сут. Таким образом, проведенный анализ показал, что применение ИАПФ в терапии ИБС является доступным для всех категорий больных, страдающих ИБС.

( Л И Т Е Р А Т У Р А )

(1) Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Арутюнов Г. П., Агеев Ф. Т. Национальные рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003 года) // Сердечная недостаточность. — 2003. — Т. 4. — № 6. — С. 276–297.

(2) Гаевый М. Д., Галенко-Ярошевский П. А., Петров В. И. и др. Фармакотерапия с основами клинической фармакологии / Под ред. В. И. Петрова. — Волгоград, 1998. — 451 с.

(3) Джанашия П. Х., Назаренко В. А., Николенко С. А. Современные аспекты клинического применения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. — М.: РГМУ, 1999. — 48 с.

Полный список литературы — на сайте www.provisor.com.ua







© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика