|
Применение ингибиторов АПФ при ишемической болезни сердцаВ. В. Попов, Е. В. Коваленко, Л. В. Деримедведь, Московский государственный медико-стоматологический университет, Национальный фармацевтический университет (г. Харьков) В последние десятилетия в терапии ИБС все чаще стали использовать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Ингибиторы АПФ угнетают фермент и тем самым блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II, который является эндогенным вазопрессорным веществом (суживает сосуды, повышает продукцию альдостерона, стимулирует адренергическую иннервацию). Кроме того, в результате этого снижается синтез альдостерона, что приводит к выведению воды и натрия из организма. Также ангиотензинпревращающий фермент принимает участие в инактивации брадикинина, одного из наиболее активных сосудорасширяющих веществ, в синтезе сосудорасширяющих веществ: простациклина, депрессорных простагландинов, оксида азота, натрийуретического гормона. ИАПФ снижают активность симпатоадреналовой системы, тормозят процесс гипертрофии мышц сосудов и миокарда. На фармацевтическом рынке представлены около 50 ИАПФ (примерно 1 тыс. торговых названий). Их принято классифицировать по химическому строению как препараты, содержащие сульфгидрильную, карбоксильную и фосфонильную группы в качестве лиганда цинка (табл. 1). Таблица 1 Особенности строения и фармакокинетические параметры важнейших ИАПФ (по С. Ю. Штрыголю, 2005)
По длительности применения ИАПФ можно разделить на 3 группы:
Из ИАПФ только каптоприл и лизиноприл угнетают АПФ непосредственно сами, а остальные являются «пролекарствами», т. е. превращаются путем гидролиза в печени и в стенке желудочно-кишечного тракта, а также в клетках органовмишеней в активные метаболиты, которые и ингибируют фермент. По физико-химическим свойствам и фармакокинетическим особенностям все ингибиторы АПФ разделяются на три класса, или группы (по L. Opie, 1994). I класс — липофильные ингибиторы АПФ типа каптоприла, которые сами по себе обладают фармакологической активностью, но в печени подвергаются дальнейшим превращениям. В результате биотрансформации этих активных ингибиторов АПФ образуются активные и неактивные метаболиты, которые выводятся путем почечной экскреции. II класс — пролекарства, которые становятся активными лишь после метаболической трансформации (гидролиза) в печени. Активной формой этих пролекарственных ингибиторов АПФ являются их диацидные метаболиты. Почечная экскреция в виде активных диацидных метаболитов — основной путь элиминации большинства ингибиторов АПФ второго класса. II класс разделяется на три подкласса: IIA — препараты с преимущественно почечной элиминацией (более 60% лекарства выводится через почки) — эналаприл, цилазаприл, периндоприл, квинаприл; IIB — пролекарства, активные диацидные метаболиты которых имеют два основных пути элиминации, то есть выводятся через почки, с желчью и калом — моэксиприл, рамиприл, фозиноприл, квадроприл; IIC — препараты с преимущественно печеночной элиминацией (более 60% лекарства выводится с желчью) — трандолаприл. Ингибиторы АПФ подклассов IIB и IIC более безопасны при длительном применении, чем препараты с преимущественно почечной элиминацией — подкласс ІIA. III класс — гидрофильные препараты (лизиноприл, церонаприл и др.), которые не метаболизируются в организме, циркулируют в крови вне связи с белками плазмы и выводятся почками в неизмененном виде. Системная биодоступность их ниже, чем у липофильных ИАПФ. Ингибиторы АПФ обычно хорошо переносятся. Редко могут вызывать головную боль, головокружение, слабость, чувство усталости, тошноту, запор или диарею, снижение аппетита, боли в животе, гипергликемию, гиперкалиемию. Однако применение препаратов в максимальных дозах может вызвать побочные эффекты со стороны:
Однако частота побочных реакций при применении ИАПФ невысока и в сумме не превышает 7–9%. При выборе ИАПФ у больных ИБС следует ориентироваться на способность препарата проникать в ткани, оптимально использование препарата 1 раз в сутки, желателен двойной путь выведения, что позволяет подбирать дозу при сопутствующей патологии почек или печени. Согласно рекомендациям рабочей группы Европейского кардиологического общества, ИАПФ считаются средствами первого выбора у пациентов со сниженной систолической функцией левого желудочка, у которых фракция выброса составляет менее 40–45% как при наличии, так и в отсутствие клинических признаков сердечной недостаточности (СН), при систолической дисфункции после острого инфаркта миокарда, а также при диастолической дисфункции левого желудочка. Клинические преимущества этих препаратов заключаются в снижении смертности, необходимости повторных госпитализаций и предотвращении прогрессирования СН. В 4-летнем исследовании EUROPA на 12 тысячах пациентов риск сердечно-сосудистой смерти, инфаркта и остановки сердца был на 20% ниже у участников, принимавших ингибитор АПФ периндоприл в дополнение к традиционной терапии. По данным исследования SOLVD, ИАПФ эналаприл при лечении 1000 больных в течение года позволяет предотвратить 65 госпитализаций из-за обострения хронической СН (ХСН) и 99 — по другим причинам. По результатам исследования FEST с фозиноприлом, при 6-месячном лечении предотвращается от 44 до 92 госпитализаций, от 106 до 182 обострений ХСН, требующих амбулаторной помощи, и от 46 до 125 экстренных вызовов (скорой помощи). Рандомизированные плацебо-контролируемые исследования (AIRE, TRACE, FAMIS) ИАПФ в острой стадии инфаркта миокарда пациентам с дисфункцией левого желудочка убедительно доказали целесообразность назначения ингибиторов АПФ всем больным, имевшим в остром периоде инфаркта миокарда явную или скрытую СН. Применение ингибиторов АПФ в ранние сроки инфаркта миокарда обоснованно у пациентов с крупноочаговыми инфарктами миокарда передней локализации, а также у больных с повторными инфарктами. Однако необходим осторожный подход к назначению этой группы препаратов больным в первые часы развития инфаркта миокарда, когда гемодинамика нестабильна и высок риск развития или усугубления гипотензии. Начинать терапию ИАПФ следует с минимальных доз, независимо от способа введения, и лишь по мере стабилизации гемодинамики ее можно увеличивать строго под контролем АД. Сначала принимают низкие дозы препарата, увеличивая (чаще удваивая) ее каждые 2 недели (быстрее можно проводить титрование дозы в условиях стационара). По данным литературы, оптимальными при лечении ИБС являются подходы к дозированию ИАПФ, представленные в таблице 2. Таблица 2 Схемы применения ИАПФ при лечении ИБС
* При выборе оптимальных доз необходимо учитывать данные этнофармокологии. (Например: в китайских исследованиях максимально переносимая больными доза каптоприла составила 25–50 мг, в российских исследованиях — 55 мг, в США — 300 мг.) Длительный прием (в среднем — 6 мес.) ИАПФ у больных с ИБС позволяет достоверно уменьшить количество эпизодов ишемии, площадь и длительность ишемических эпизодов и прием нитроглицерина. Большинство ингибиторов АПФ назначаются независимо от приема пищи. Исключение составляют каптоприл, цилазаприл и моэксприл, которые необходимо принимать натощак. Если проанализировать стоимость лекарств внутри каждой фармакологической группы, то среди ИАПФ наименее дорогостоящими являются каптоприл — в сутки требуется 0,28 грн для получения ожидаемого эффекта, далее следуют эналоприл — 0,38 грн/сут., пириндоприл — 4 грн/сут. Таким образом, проведенный анализ показал, что применение ИАПФ в терапии ИБС является доступным для всех категорий больных, страдающих ИБС. ( Л И Т Е Р А Т У Р А ) (1) Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Арутюнов Г. П., Агеев Ф. Т. Национальные рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003 года) // Сердечная недостаточность. — 2003. — Т. 4. — № 6. — С. 276–297. (2) Гаевый М. Д., Галенко-Ярошевский П. А., Петров В. И. и др. Фармакотерапия с основами клинической фармакологии / Под ред. В. И. Петрова. — Волгоград, 1998. — 451 с. (3) Джанашия П. Х., Назаренко В. А., Николенко С. А. Современные аспекты клинического применения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. — М.: РГМУ, 1999. — 48 с. Полный список литературы — на сайте www.provisor.com.ua
© Провизор 1998–2022
|
Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
Как и чем лечить кашель?
Безрецептурные лекарства при сухом и влажном кашле Устойчивость микробов к антибиотикам →
Помогает ли одежда из шелка лечить экзему?
Что лучше развивает ребёнка — книжки с картинками или с текстом? О безопасности автокресел для детей в возрасте от 4 до 12 лет
Аллергический ринит
Забеременеть в 40 Лечение бесплодия. Обзор существующих вариантов Аденома простаты. Как и чем лечить ? |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|