Логотип журнала "Провизор"








Гельминтозы: современный взгляд на проблему

Е. Г. Щекина, к. фарм. наук, ассистент кафедры фармакологии, Национальный фармацевтический университет

Среди различных паразитов, населяющих человека, пожалуй, самыми загадочными и мало изученными являются гельминты. Гельминты (от гр. helmins, helminthos — «червь, глист») — паразитические черви, относящиеся к трем классам червей: Nematoda (круглые черви), Cestoidea (ленточные черви) и Trematoda (сосальщики). Последние два класса относятся к типу плоских червей. Крайне редко у человека паразитируют черви типа Annelida (кольчатые черви) и Acanthocephala (скребни). У человека встречаются преимущественно первые два типа гельминтов, насчитывающие в общей сложности 150 видов, но сегодня установлено 342 вида гельминтов.

По данным Всемирной организации здравоохранения более чем у 16 млн человек причиной смерти являются инфекционные и паразитарные заболевания. Общее число заболеваний и смертельных исходов от кишечных гельминтозов выше, чем от бактериальных, вирусных и других паразитарных болезней вместе взятых.

В Украине в последние годы наблюдается тенденция к росту распространенности гельминтозов. По мнению специалистов, уровень заражения значительно выше, но выявляются они крайне неудовлетворительно. Наиболее широко распространены гельминтозы в педиатрической практике. Согласно данным официальной статистики в нашей стране переносят глистную инвазию 200–300 тыс. детей в год. Гельминты вызывают выраженную аллергизацию, которая сопровождается подавлением иммунитета, способствуют развитию вторичных инфекционных и неинфекционных заболеваний, в том числе онкологических.

В зависимости от вида возбудителя, его локализации в организме человека, интенсивности заражения, общего состояния инвазированного, его реактивности гельминтозы протекают по-разному — от субклинических до тяжелейших форм с летальными исходами.

Гельминты могут паразитировать в кишечнике (кишечные гельминты), в других органах (внекишечные паразиты). Из нематод в кишечнике человека чаще всего паразитируют аскариды (аскаридоз), острицы (энтеробиоз), анкилостомы (анкилостомидоз), власоглавы (трихоцефалез), угрица кишечная (стронгилоидоз), трихостронгилы (трихостронгилоидоз). Кишечные цестодозы обусловлены лентецом широким (дифиллоботриоз), вооруженным или свиным цепнем (тениоз), цепнем невооруженным (тениаринхоз), цепнем карликовым (гименолепидоз). Из трематод в кишечнике паразитирует метагонимус (метагонимидоз).

Кроме кишечника гельминты могут паразитировать в печени, желчном пузыре, кровеносных и лимфатических сосудах, подкожной клетчатке. Из внекишечных нематодозов наиболее известны филяриатозы (вухерериоз, бругиоз, онхоцеркоз, лоаоз), дракункулез. К внекишечным трематодозам принадлежат также описторхоз, клонорхоз, фасциолез, парагонимоз, нанофиетоз, шистосомоз. В тканях могут паразитировать личинки трематод (эхинококкоз, трихинеллез), цестод (цистоцеркоз), нематод (нематодозы).

По локализации различают просветные гельминтозы, в том числе кишечные — аскаридоз, трихоцефалез, стронгилоидоз, тениаринхоз и др.; гельминтозы гепатобилиарной системы — описторхоз, клонорхоз, фасциолез; легочные — парагонимозы, томинксоз; тканевые — трихинеллез, шистосомоз, филяриатозы, токсокарозы, дракункулез.

В структуре гельминтозов веду- щее место занимают энтеробиоз (91%) и аскаридоз (8%). Среди всех инвазированных 92,3% случаев энтеробиоза, 71,1% — аскаридоза, 61,5% — трихоцефалеза и 66,2% — токсокароза приходится на долю детей.

Диагностика гельминтозов основана на эпидемиологическом анамнезе, особенностях клинической картины и обнаружении в фекалиях, дуоденальном содержимом, моче, мокроте, крови, поверхностных биоптатах кожи яиц или личинок гельминтов. В ранней стадии гельминтоза (при незрелых паразитах) диагноз подтверждают серологическими реакциями.

Различают раннюю (острую) и позднюю (хроническую) стадии течения гельминтозов. Патогенез ранней стадии болезни определяется токсико-аллергизирующим воздействием продуктов обмена личиночных форм гельминтов, а также эндогенными факторами воспаления в результате инвазии. Параллельно с неспецифической воспалительной развивается аллергическая реакция на антигены гельминтов.

Клиника острой стадии гельминтозов развивается обычно через 2–4 нед., реже — через 1–6 нед. после заражения. Характерны лихорадка, высыпания на коже экссудативного, полиморфного характера, конъюнктивит, отечность лица, поражение верхних дыхательных путей, летучие инфильтраты в легких, иногда жидкий стул, у детей — ангина, лимфаденопатия; при обширных инвазиях возникают очаговые пневмонии, плевропневмония, бронхоспазм, миокардит, гепатит, поражение ЦНС (менингоэнцефалит, иногда — тромбозы сосудов мозга). Наиболее постоянным признаком является эозинофилия, сочетающаяся при интенсивной инвазии с лейкоцитозом. В зависимости от тяжести течения болезни при отсутствии специфического лечения клиническая симптоматика острой стадии продолжается от 1 нед. до 2–4 мес., после чего заболевание переходит в хроническую стадию.

Клиническая картина хронической стадии гельминтоза определяется видовыми особенностями гельминта. При гельминтозах с репродукцией личинок (стронгилоидоз, филяриатозы) сохраняются аллергические проявления. Они также всегда сопутствуют ларвальным инвазиям (токсокароз, ларвальный парагонимоз, larva migrans visceralis, larva migrans cutanea). При однокамерном эхинококкозе аллергические реакции вплоть до анафилактического шока возникают при разрыве кист паразита. При отсутствии личиночных форм клиническая картина зависит от локализации, размеров, числа особей гельминта. Нематодозы и цестодозы при поражении кишечника характеризуются умеренными абдоминальными болями, диспептическими расстройствами; при гельминтозах с поражением билиарной системы более выражены боли в верхней части живота, в правом подреберье, иногда по типу желчной колики (при фасциолезе), нередки общая слабость, астения. Для анкилостомидозов характерна микроцитарная железодефицитная анемия, гипопротеинемия. При дифиллоботриозе отмечают макроцитарную гиперхромную анемию, часто ахилию желудка. Наиболее тяжело протекают ларвальные (личиночные) гельминтозы вследствие множественного поражения легких, сердца, почек, головного мозга, органа зрения и др. (однокамерный эхинококкоз, цистицеркоз) или агрессивного роста и метастазов зародышей или яиц паразита (многокамерный эхинококкоз, парагонимоз).

Особенностью большинства гельминтозов является хроническое течение заболевания, связанное с длительным присутствием возбудителя заболевания в организме и многократными повторными заражениями. Хронические гельминтозы сопровождаются слабостью, утомляемостью, раздражительностью, нарушениями сна, диспептическими явлениями, замедлением роста (у детей), снижением иммунного статуса. Важнейшим компонентом патологии при гельминтозах является сенсибилизирующее действие продуктов обмена и выделения гельминтов, приводящее к развитию аллергических реакций в виде атопического дерматита, астматического бронхита, ринита, блефарита и др. Аллергические реакции являются результатом взаимодействия различных стадий развития гельминтов, протекающих в органах и тканях организма человека с факторами защиты. Некоторые гельминты в процессе своей жизнедеятельности выделяют особые вещества — токсоиды, которые являются сильными ядами и аллергенами.

Лечение гельминтозов проводят специфическими антигельминтными препаратами (табл. 1).

Таблица 1:: Классификация и номенклатура наиболее широко применяемых антигельминтных препаратов

Средства, применяемые при кишечных нематодозах Средства, применяемые при кишечных цестодозах и трематодозах Средства, применяемые при внекишечных гельминтозах
Пиперазина адипинат - Тиабендазол*
Бефинита гидроксинафтаат- Мебендазол*
Дитиазанин - Альбендазол*
Карбендацин - Флубендазол*
Пирантел – Празиквантел*
Пирвиний памоат
Левамизол
Цветы пижмы
Цветы полыни цитварной
Никлозамид
Аминоакрихин
Семена тыквы
Празиквантел
Мебендазол
Трихлорофен
Филиксан
Четыреххлористый этилен*
Дитразина цитрат Празиквантел
Хлоксил
мебендазол
Ивермектин

*— препараты широкого спектра действия.

Антигельминтные препараты относятся к этиотропным лекарственным средствам. Механизм действия большинства антигельминтных препаратов связан с нарушением нервно-мышечной передачи и обменных процессов у глистов.

Так, левамизол нарушает биоэнергетические процессы у гельминтов и вызывает паралич. Пирантел действует как деполяризующий миорелаксант, вызывающий развитие нервно-мышечной блокады. Взрослые самки внекишечных нематод под влиянием дитразина цитрата утрачивают способность к размножению и погибают. Дитиазанин нарушает тканевое дыхание гельминтов, уменьшает образование АТФ в тканях и тем самым вызывает необратимый паралич их мускулатуры. Левамизол блокирует сукцинатдегидрогеназу и фумаратредуктазу нематод, вызывает контрактуру и паралич гельминтов. Мебендазол избирательно поражает цитоплазмотические микротубулы гельминтов, угнетает усвоение паразитами глюкозы и тем самым тормозит образование в их организме АТФ. Тиабендазол нарушает энергетический обмен гельминтов, тормозит гельминтспецифический фермент фумаратредуктазу, развитие яиц и личинок гельминтов. Альбендазол и мебендазол нарушают обменные процессы у гельминтов. Пирвиний памоат угнетает аэробное дыхание, цветки пижмы и полыни цитварной действуют на энергетические процессы глистов. Семена тыквы расслабляют присоски головки гельминтов. Никлозамид и трихлорофен снижают устойчивость покровных тканей гельминтов к действию ферментов пищеварительного канала и вызывают паралич мышц глистов. Празиквантел нарушает нормальный транспорт ионов через мембрану клеток у глистов, в том числе повышает проницаемость клеточных мембран для ионов кальция у гельминтов, что способствует повышению тонуса мускулатуры, переходящего в спастический паралич. Под влиянием празиквантеля возникают деструктивные изменения в клетках гельминтов, это дает возможность макрофагам проникать в гельминты и вызывать их лизис. Карбендацин, филиксан блокируют нервно-мышечную передачу, вызывают паралич мускулатуры присосок и крючьев у гельминтов. Хлоксил является клеточным ядом с резко выраженным наркотическим действием, вызывает деструктивное изменение нуклеопротеидов эпителия и паренхимы гельминтов, угнетает углеводный обмен. Четыреххлористый этилен оказывает наркотическое и парализующее действие на гельминты. Ивермектин усиливает тормозные ГАМК-ергические процессы в нервной системе гельминтов.

Антигельминтные препараты должны соответствовать следующим требованиям: высокая активность, широкий спектр действия, плохая всасываемость в ЖКТ, отсутствие резорбтивного действия и повреждающего воздействия на органы и ткани человека, быстрое выведение из организма, отсутствие кумуляции (табл. 2).

Таблица 2 :: Основные характеристики и особенности наиболее распространенных антигельминтных препаратов

Препарат Показания к применению Применение при беременности, лактации, у детей Особенности
Левамизол Аскаридоз, энтеробиоз Противопоказан при беременности и кормлении грудью Хорошо всасывается в ЖКТ
Мебендазол Аскаридоз, энтеробиоз, трихоцефалез, трихинеллез, эхинококкоз, анкилостомидоз, эхинококкоз, полиинвазия Противопоказан при беременности и кормлении грудью, детям до 2 лет Широкий спектр действия, противопоказан при тяжелых поражениях кишечника
Альбендазол Аскаридоз, энтеробиоз, анкилостомидоз, стронгилоидоз, трихоцефалез, токсокароз, эхинококкоз, полиинвазия Противопоказан при беременности и кормлении грудью, детям до 2 лет Широкий спектр действия, плохо всасывается в ЖКТ, противопоказан при ретинопатиях
Пирантел Аскаридоз, анкилостомидоз, энтеробиоз Противопоказан при беременности и кормлении грудью Плохо всасывается в ЖКТ, активен в отношении только нематод
Никлозамид Цестодозы: тениаринхоз, дифиллоботриоз, гименолепидоз Противопоказан при беременности Не всасывается в ЖКТ, противопоказан при анемии, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки
Празиквантел Описторхоз, клонорхоз, парагонимоз, шистосомоз, тениаринхоз, тениоз, дифиллоботриоз, гименолепидоз, цистицеркоз Противопоказан при беременности и кормлении грудью, детям до 4 лет Широкий спектр действия, хорошо всасывается в ЖКТ, противопоказан при глазном цистицеркозе
Дитразина цитрат Филяриозы: бругиоз, вухерериоз, лоаоз, онхоцеркоз Противопоказан при беременности и кормлении грудью, детям до 6 лет Хорошо всасывается в ЖКТ, при онхоцеркозе возможны нарушения зрения, слепота
Ивермектин Стронгилоидоз, бругиоз, вухерериоз Противопоказан детям до 5 лет Применяется также при чесотке

При аскаридозе наиболее целесообразно назначать левамизол, пиперазина адипинат, пирантел, бефинита гидроксинафтаат, карбендацин, альбендазол, флубендазол, цветки полыни цитварной и пижмы. При энтеробиозе — мебендазол, пирантел, пиперазина адипинат, пирвиний памоат, бефинита гидроксинафтаат, карбендацин, альбендазол, флубендазол, цветки пижмы.

Трихоцефалез лечат мебендазолом, бефинита гидроксинафтаатом, тиабендазолом, дитиазанином; анкилостомидоз — бефинита гидроксинафтаатом, мебендазолом, пирантелом, альбендазолом; стронгилоидоз — бефинита гидроксинафтаатом, левамизолом, дитиазанином, ивермектином, альбендазолом, тиабендазолом; некатороз — пирантелом.

Для борьбы с внекишечными нематодозами препараты выбора — дитразина цитрат, мебендазол, ивермектин. Дитразина цитрат назначается при поражении филяриями лимфатических узлов, тканей глаза, подкожной клетчатки. Ивермектин эффективен при бругиозе, вухерериозе и онхоцеркозе. Наиболее эффективными препаратами при внекишечных трематодозах являются празиквантел (поражение кровеносных сосудов), хлоксил (поражение печени). Для лечения метагонимидоза используют четыреххлористый этилен. Никлозамид применяется при тениаринхозе, дифиллоботриозе. Празиквантел применяется при тениозе, гименолепидозе, тениаринхозе, дифиллоботриозе, цистицеркозе. Аминоакрихин используют для терапии гименолепидоза. Мебендазол чаще применяют при смешанном заражении различными гельминтами. Филиксан высокоэффективен при всех видах цестодозов. Семена тыквы используют для выведения всех видов ленточных гельминтов. Трихлорофен применяют при дифиллоботриозе, тениаринхозе и гименолепидозе.

В таблице 3 приведен выбор препаратов и особенности терапии при наиболее распространенных гельминтозах.

Таблица 3 :: Препараты и особенности терапии при наиболее распространенных гельминтозах

Вид гельминтоза Препарат выбора Альтернативные препараты Дополнительная терапия
Аскаридоз Пирантел Левамизол, мебендазол, альбендазол, флубендазол пиперазина адипинат, бефинита гидроксинафтаат, карбендацин Цветки полыни цитварной, пижмы
Анкилостомидоз Пирантел Левамизол, мебендазол, альбендазол, бефинита гидроксинафтаат При анемии — препараты железа, фолиевой кислоты
Трихоцефалез Мебендазол Альбендазол  
Энтеробиоз Пирантел Левамизол, мебендазол, альбендазол, бефинита гидроксинафтаат, карбендацин, флубендазол Цветки пижмы
Стронгилоидоз Альбендазол Ивермектин, тиабендазол, бефинита гидроксинафтаат, левамизол, дитиазанин  
Некаротодоз Пирантел    
Трихинеллез Мебендазол Альбендазол, тиабендазол, бефинита гидроксинафтаат, дитиазанин  
Токсокароз Альбендазол Дитразина цитрат  
Вухерериоз, бругиоз Дитразина цитрат Ивермектин  
Лоаоз Дитразина цитрат   При интенсивной инвазии — глюкокортикоиды
Онхоцеркоз Ивермектин Дитразина цитрат Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов, глюкокортикоиды
Описторхоз, клонорхоз Празиквантел    
Парагонимоз Празиквантел    
Шистосомоз Празиквантел Оксамнихин, метрифонат  
Тениаринхоз Празиквантел Никлозамид, филиксан Семена тыквы
Тениоз Никлозамид Празиквантел, филиксан Семена тыквы
Цистицеркоз Празиквантел Альбендазол Глюкокортикоиды
Дифиллоботриоз Празиквантел Никлозамид, филиксан Витамин В12, семена тыквы
Гименолепидоз Празиквантел Аминоакрихин, филиксан Семена тыквы
Эхинококкоз Альбендазол Мебендазол Основной метод — хирургический
Глазные и висцеральные поражения Larva migrans Дитразина цитрат Тиабендазол Глюкокортикоиды
Кожные Larva migrans Тиабендазол    

Основные побочные эффекты антигельминтных препаратов приведены в таблице 4.

Таблица 4 :: Основные побочные эффекты антигельминтных препаратов

Побочные эффекты Препараты
Пиперазина адипинат Бефинита нафтаат Мебендазол Левамизол Пирантел Пирвиний памоат Никлозамид Аминоакрихин Хлоксил празиквантел Дитразин цитрат Тиабендазол Трихлорофен Филиксан Карбендацин Дитиазанин
тошнота + + + + + + + + + + + + + + + +
рвота + + + + + + + +   + + + + +   +
боль в эпигастрии + + + + + + +   + +   + + +   +
понос + + + + + + +         + + + + +
аллергия + + + + +   + + +   +   + + +  
головокружение + +   + + +       + + +       +
головная боль + + + + + +     + + +       + +
Неврологические расстройства + +   +   +           +        
боль в сердце                 +              
нарушение сердечного ритма                 +              
Нарушение функции печени     +   +       + + +          
нейродермит             +                  
повышение температуры тела       +       +   + +          
Сонливость         +       + +         + +

Пиперазина адипинат вызывает тремор, снижение зрения, слабость. Дитразина цитрат — снижение зрения, боль в суставах, увеличение лимфоузлов. Флубендазол, альбендазол — тошноту, рвоту, диарею, аллергические реакции; ивермектин — диспептические явления, тошноту, слабость, головокружение, конъюнктивиты, кератиты, увеиты, аллергические реакции.

Эффективное и безопасное применение антигельминтных средств требует строгого соблюдения ряда требований: дозирование, специальная диета, прием слабительных, соблюдение определенных схем лечения. Как правило, дозирование и методика применения одного и того же противоглистного препарата может быть различной в зависимости от вида гельминтоза. Мебендазол, пирантел, празиквантел не требуют подготовки и специальной диеты, не обязателен также прием слабительных. Однако применение четыреххлористого этилена и цветов пижмы требуют как специальной диеты, так и применения слабительных средств.

Мебендазол нельзя сочетать с левамизолом и циметидином, недопустимо употребление алкоголя. Он также понижает потребность в инсулине у пациентов с сахарным диабетом.

Лечение бефинита гидроксинафтаатом проводится только в условиях стационара.

Пирвиний памоат окрашивает в красный цвет фекалии и белье.

Пирантел не следует сочетать с пиперазина адипинатом, так как увеличивается риск побочных эффектов со стороны ЦНС. Таблетки пирантела перед проглатыванием необходимо разжевывать. Левамизол следует осторожно применять больным с угнетенным кроветворением и цереброваскулярными нарушениями.

Порошок цветов полыни цитварной следует принимать в смеси с медом, сахаром или вареньем.

Перед приемом никлозамида с целью ускорения перехода препарата из желудка в кишечник принимают натрия гидрокарбонат. таблетки никлозамида необходимо тщательно разжевывать. Дитразина цитрат не следует применять одновременно со стероидными препаратами. Данный препарат обладает большой токсичностью, при выраженных побочных явлениях его временно отменяют и проводят десенсибилизирующую терапию антигистаминными препаратами.

Через 2 часа после приема хлоксила необходимо принять спазмолитик и желчегонный препарат. При лечении хлоксилом необходимо периодически делать ЭКГ, проводить общие и биохимические анализы крови и мочи.

В большинстве случаев при лечении кишечных гельминтозов целесообразно применять препараты натощак для обеспечения максимального контакта препарата с паразитом. До еды принимают бефинита гидроксинафтаат, цветы полыни цитварной, никлозамид, аминоакрихин, семена тыквы; после еды — тиабендазол, пирантел, пирвиний памоат, хлоксил, дитиазанин. Пиперазина адипинат принимают за час до еды или через час после еды.

При длительном паразитирова-нии гельминтов в теле человека страдает иммунная система. Возможно развитие вторичного иммунодефицита. В таких случаях развиваются тяжелые хронические заболевания, не поддающиеся обычным методам лечения. Химические антигельминтные препараты при кратковременном приеме воздействуют только на желудочно-кишечные формы гельминтов. К достоинствам химических антигельминтиков можно отнести быстрый результат (1–2 месяца), но их токсическое действие распространяется на весь организм в целом. К тому же гельминты достаточно быстро адаптируются к синтетическим препаратам.

Сегодня перспективными являются антигельминтные гомеопатические средства и препараты на основе растительного сырья. Как правило, в состав этих препаратов входят такие растения, как корень одуванчика, тысячелистник, корень аира, мужской папоротник, тимьян, полынь, семена фенхеля, перец стручковый кайенский, чеснок, иссоп, красноголовник (клевер красный) и другие. Препараты растительного происхождения обычно представляют собой сложные комплексы, что обеспечивает широкий спектр их антипаразитарного действия. В результате в организме создаются концентрации растительных ядов, непереносимые гельминтами. Растительные препараты также усиливают и защитные силы организма. Они безопасны для человека, к тому же сложный химический состав растительных препаратов не дает возможности паразитам адаптироваться к ним. Обычно растения подобраны так, чтобы максимально эффективно воздействовать на определенный класс или группу паразитов. Если человек инфицирован несколькими видами паразитов, то врач назначает пациенту одновременный прием нескольких препаратов, каждый из которых действует на определенный вид. Многие антигельминтные растительные препараты можно применять достаточно долго (от 2–3 месяцев до 1 года) без ущерба для организма, чего нельзя сказать о синтетических средствах. Помимо антигельминтного действия, препараты растительного происхождения выполняют еще и общеукрепляющую, тонизирующую функцию. Их назначают после дегельминтизации с целью восполнения дефицита витаминов и микроэлементов, нормализации работы желудочно-кишечного тракта, повышения иммунитета.

Например, алисат (кремневит) — новый российский натуральный антигельминтный препарат широкого спектра действия, содержащий чеснок порошкообразный, тимьян ползучий, кремний. Вызывает необратимое нарушение утилизации глюкозы, истощает запасы гликогена в тканях паразитов, что способствует угнетению их размножения в организме. Применяется при энтеробиозе, аскаридозе, трихинеллезе, эхинококкозе, множественном нематодозе, смешанных гельминтозах, а также при дисбактериозе. Препарат не требует особой диеты, рекомендуется для взрослых и детей старше 12 лет.

Действие гомеопатических препаратов (например, антигельмина) основано на создании непереносимой для гельминтов энергоинформационной среды, в результате чего они покидают организм хозяина. Главным препятствием на пути широкого применения гомеопатических средств является тот факт, что результаты лечения в большой степени зависят от правильности подбора препаратов. Незначительные упущения в подборе препарата или в схеме его приема приводят практически к нулевому результату лечения.

Особенности профилактики гельминтозов зависят от их эпидемиологии. При энтеробиозе и аскаридозе единственным источником инвазии является человек. Заражение происходит при заглатывании зрелых инвазионных яиц гельминтов.

Профилактика гельминтозов — важнейшая задача медицинских, воспитательных учреждений. Она может быть решена при одновременном выполнении комплекса мероприятий, основными компонентами которого считаются своевременное выявление, эффективное лечение зараженных гельминтами и санитарно-гигиенические меры.

( ЛИТЕРАТУРА)

(1) Harrison’s Principles of Internal Medicine. — 15th edition. — New York. McGraw-Hill, 2001. — 2596 р.

(2) USP DI. Противомикробные и противовирусные средства. — Вып. 3. — М.: Фармединфо, 1998. — 456 с.

(3) Внутренние болезни. По Тинсли Р. Харрисону. (в 2-х томах). — М.: КСМ, 2002.

(4) Дроговоз С. М. Фармакологія на допомогу лікарю, провізору та студенту. — Х., 2006. — 480 с.

(5) Змушко Е. И., Белозеров Е. С. Медикаментозные осложнения. — СПб., 2001.

Полный список литературы — на сайте www.provisor.com.ua









© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика