Логотип журнала "Провизор"








Хроническая боль в нижней части спины

В. И. Молодан, канд. мед. наук, доцент, Харьковский государственный медицинский университет

боль в спине хроническая
Хроническая боль в нижней части спины (ХБНС) относится к одному из наиболее частых болевых проявлений при патологии опорно-двигательного аппарата. Как правило, это состояние плохо поддается терапии, а затраты на лечение составляют около 80% всех затрат здравоохранения на лечение болей в спине [5]. Под ХБНС подразумевают состояние, сопровождающееся хронической болью и связанными с ней функциональными нарушениями (потеря трудоспособности), которые сохраняются более 6 месяцев. Длительно сохраняющиеся боли сопровождаются раздражительностью, беспокойством, депрессивными нарушениями и расстройствами сна.

К основным причинам возникновения ХБНС можно отнести дегенеративные изменения позвоночника, в частности остеохондроз и его осложнения, дисфункцию фасеточных суставов, частичный надрыв фиброзного кольца, пролабирование межпозвонковых дисков, в ряде случаев осложненный формированием грыжи диска, спондилолистез, стеноз спинального канала, остеопороз. Реже причинами ХБНС выступают инфекционные процессы, а также первичные опухоли и метастазы в позвоночнике. К доказанным факторам риска возникновения болей в спине относятся состояния, изменяющие физиологическую кривизну позвоночника, в частности ожирение и беременность. Также причиной ХБНС могут быть фибромиалгии. Боль в спине может быть не связана с патологией позвоночника, а носить отраженный характер при широком спектре соматических заболеваний, поражающих органы малого таза, тазобедренный сустав, нисходящий отдел аорты и пр. Разнообразие причин болевого синдрома требует исключительной тщательности при постановке диагноза и выработке лечебной тактики. Среди лиц молодого возраста ХБНС может быть результатом травмы вследствие автоаварий и падений, а у пожилых пациентов — травмы, переломов тел позвонков при остеопорозе, связанном в том числе и с длительным применением кортикостероидов.

Патофизиологический механизм ХБНС состоит из периферической и центральной составляющих и включает как ноцигенные, так и нейрогенные элементы. При ХБНС на периферии формируется поток болевой импульсации под влиянием выделения тканевых и плазменных алгогенов (гистамин, серотонин, простациклины, лейкотриены, цитокины, брадикинин и др.) — первичный алгический очаг. Длительно существующий поток болевых импульсов с периферии по направлению к ЦНС приводит к формированию алгической системы, включающей различные уровни ЦНС, и сопровождается гибелью нейронов, развитием зон вторичной гиперальгезии с ослабленным тормозным контролем и опиатной толерантностью. Это, в конечном счете, формирует характерные для этого состояния хронический характер болевого синдрома и алгическое поведение (табл.).

Таблица : : Клинические особенности острого и хронического болевого синдрома (Поворознюк В. В., 2004)

Клинические признаки Острый болевой синдром Хронический болевой синдром
Длительность Меньше 3 мес. Больше 3 мес.
Течение Самокупирующееся Прогрессивное
Значение Адаптивное Неадаптивное
Область боли Специфическая Неспецифическая
Динамика ощущений Быстрое уменьшение боли Постепенное увеличение боли
Функциональные нарушения Предсказуемые и самокупирующиеся Непредсказуемые и неограниченные
Распространенность боли Ограниченная боль Диффузная боль
Объективные признаки Многочисленные Немногочисленные
Объективные симптомы Повышенная ЧСС, потоотделение, колебания кровяного давления Отсутствуют
Информативность диагностических исследо- ваний Положительный результат Отрицательный или сомнительный результат
Эмоциональный статус Страх Раздражительность
Когнитивный статус Шок, стресс Тревога/депрессия
Поведенческий статус Защита от повреждения Изоляция
Лечение Холод, покой Тепло, движение

Проведение лечебных мероприятий

Следует отметить, что при ХБНС не существует универсально эффективных методов лечения. По данным европейских исследователей НПВС лечебные блокады, способствующие купированию острой боли в спине, при хронической боли малоэффективны и показаны лишь при ее обострениях [4].

Успех терапии хронической боли возможен при разработке программы максимально индивидуализированной и дифференцированной терапии. На первом этапе необходимо исключить серьезные причины болей (опухоли, инфекции, остеопороз), постараться выявить максимальное количество факторов, способствующих хронизации боли: вертебральных, периферических (нейродистрофические изменения мышц и соединительнотканных структур), психологических, соматических.

Основная задача при лечении ХБНС состоит в изменении патологической алгической системы, при этом воздействие должно быть направлено на уменьшение периферической и центральной сенситизации и усиление антиноцептивных механизмов.

Важным этапом в лечении ХБНС является проведение комплекса немедикаментозных мероприятий, которые включают снижение массы тела, лечебную гимнастику, массаж. Необходимо осуществлять укрепление мышц спины и брюшного пресса, что обеспечивает правильное распределение нагрузки на позвоночник [2].

Терапия с использованием фармакологических средств

Медикаментозные препараты используют в комплексе с физическими методами, и их применение позволяет усилить лечебное влияние на различные звенья патогенетической алгической цепи. Так, при обострении и выраженном алгическом синдроме с развитием воспалительной реакции эффективным может быть применение НПВС коротким курсом (3–5–7 дней) [3]. Могут применяться как неселективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ), так и селективные ЦОГ-2. При выраженных болях парентерально вводят один из следующих НПВС: диклофенак внутримышечно 75–150 мг/сутки; парекоксиб натрия (династат) по 20–40 мг внутримышечно или внутривенно болюсно 2–3 раза в сутки (суточная доза не выше 80 мг); мелоксикам внутримышечно 15 мг 1 раз в сутки. По показаниям продолжают прием препаратов внутрь. Эталонным препаратом можно считать применение доклофенака, а в случае риска развития НПВС-гастропатий используются селективные ЦОГ-2 ингибиторы. При длительном лечении НПВС всегда предпочтительнее использовать препараты, действующие селективно, так как они не угнетают синтез глюкозамингликанов, являющихся структурными компонентами хрящевой ткани. В наибольшей степени угнетающее действие на структуру хряща представлено у индометацина.

Патогенетически обоснованным является использование при ХБНС анальгетиков центрального действия, так как это позволяет, воздействуя на опиоидные и неопиоидные рецепторы (адренергические, серотонинергические и ГАМКергические), блокировать центральное звено алгического синдрома. К анальгетикам центрального действия относят ацетоминофен (парацетамол), трамадол и опиодные анальгетики. Парацетамол (1/2–1 таблетки по 4 раза в день) можно рекомендовать как препарат первого выбора, так как он обладает меньшим количеством побочных эффектов по сравнению с НПВС. Трамадол является одним из наиболее сильных анальгетиков, он оказывает влияние на опиатные рецепторы и нарушает синтез серотонина, норадреналина в синапсах нервной системы. Это тормозит формирование и проведение болевых ощущений на центральном и спинальном уровне нервной системы. В зависимости от выраженности болей трамадол можно назначать парентерально (внутривенно медленно, подкожно или внутримышечно: 0,05–0,1 г) или внутрь (таблетки 50 мг) суточная доза 100–200 мг; ретардная форма 100 мг 2 раза в день). При выраженных болях можно также использовать комбинацию трамадола 37,5 мг и парацетамола 325 мг (залдиар), что повышает эффективность лечения, и за счет меньших доз препаратов отмечается меньше побочных реакций.

При терапии пациентов с ХБНС также применяются антидепрессанты (например, амитриптилин) и миорелаксанты. Антидепрессанты можно рассматривать как препараты вспомогательного действия, так как они при самостоятельном назначении дают лишь частичное улучшение, а их полезность ограничена побочными эффектами, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Уменьшение мышечно-тонических нарушений с помощью миорелаксантов может быть полезным для устранения алгических проявлений. Рекомендуется применение тетразепама (миорелаксанта центрального действия из группы бензодиазепина) в дозе 50 мг три раза в день на протяжении 8–14 дней и толперизона гидрохлорида (мидокалм) в суточной дозе 150–450 мг или тизанидина (сирдалуд) 4–8 мг/сут. В ряде рандомизированных клинических исследований было отмечено, что применение миорелаксантов достоверно снижает выраженность ХБНС и улучшает общее состояние больных, меньше всего побочных эффектов наблюдалось при применении толперизона.

Как и при лечении острой боли в спине, при ХБНС применяют гели и мази для проведения местной терапии. Для этого используют препараты с раздражающим действием или содержащие НПВС. Препараты с НПВС лучше назначать в период, когда боль усиливается из-за развития воспаления, а препараты раздражающего действия уменьшают боль, влияя рефлекторно и улучшая кровоток.

Из препаратов этой группы хорошие результаты в лечении ХБНС были получены при применении крема Дип-Хит, в состав которого входят метилсалицилат, ментол (левоментол), эвкалиптовое и терпентиновое масло. Масло эвкалиптовое, терпеновое и метилсалицилат оказывают раздражающее, согревающее, противовоспалительное действие, ментол в свою очередь воздействует путем охлаждения участка кожи и усиливает обезболивающий эффект. При нанесении крема больные испытывают вначале ощущение прохлады, а затем — тепло, что приводит к локальной мышечной релаксации.

Так как ХБНС чаще является результатом дистрофических процессов в структуре суставного хряща, то патогенетически обоснованным может быть назначение хондропротекторов — глюкозамина (ГА) и хондроитина сульфата (ХС). Препараты, содержащие эти вещества, оказывают анаболическое влияние на структуру хряща, обладают обезболивающим и противовоспалительным действием за счет подавления активности лизосомальных ферментов и ингибиции супероксидных радикалов. Лечебный эффект этой группы препаратов развивается медленее. Хондроитина сульфат принимают внутрь по 500 мг 2 раза в день на протяжении 2–6 мес., глюкозамина сульфат — по 500–1500 мг/сут. (в 1–2 приема, курс 2–3 мес.); используют комбинированные препараты, содержащие одновременно ГА и ХС.

Для восстановления нормальной функции хряща также используют гиалуронавую кислоту и гиалуронат (препарат алфлутоп). Эти вещества являются субстратом для синтеза протеогликанов хряща, защищают болевые рецепторы синовиальной оболочки от раздражения, улучшая свойства синовиальной жидкости. Алфлутоп при обострении может вводиться паравертебрально (по 20 мг 2 раза в неделю, № 5), но чаще его применяют внутримышечно, по 10 мг ежедневно в течение 20 дней. при необходимости лечение повторяют каждые 3–6 мес.

Пациенты с ХБНС — это, как правило, люди пожилого возраста с дистрофией костной ткани и явлениями остеопороза. Поэтому в комплексе терапии используют препараты, повышающие минеральную плотность костной ткани: препараты кальция (цитрат кальция 500 мг/сут.) и витамина D (400–800 МЕ/сут.), бисфосфонаты (алендронат 5–40 мг/сут.), кальцитонины (миакальцик).

Также при терапии ХБНС могут применятся препараты с сосудистым и трофическим действием. При развитии нейродистрофических изменений применяются витаминные препараты группы В (нейровитан, нейрорубин и др.), предпочтительнее парентерально. Для улучшения артериального кровотока и микроциркуляции используют пентоксифилин, а для уменьшения венозного застоя наиболее эффективным является назначение диосмина (флебодиа, детралекс).

Хирургическое лечение при ХБНС проводится по строгим показаниям. Абсолютными показаниями к проведению оперативного лечения является острая компрессия спинного мозга или конского хвоста, а также невправляемая грыжа на фоне полного ликвородинамического и миелографического блока. Относительным показанием является болевой синдром, который не поддается консервативному лечению.

Таким образом, для проведения эффективного лечения ХБНС необходимо учитывать этиологические факторы формирования заболевания, особенности патогенеза. Необходимо изменять терапевтическую тактику в зависимости от активности процесса и обязательно использовать комплекс, включающий медикаментозные и немедикаментозные подходы: коррекцию массы тела, лечебную физкультуру и физиопроцедуры.

( Л И Т Е Р А Т У Р А )

(1) Зупанец И. А. Современные подходы к терапии воспалительного суставного синдрома: акценты на местном применении нестероидных противовоспалительных препаратов // Medicus Amicus. — 2005. — № 6.

(2) Маколинец В. И., Гращенкова Т. Г. Комплексное консервативное лечение больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника в период обострения // Doctor. — 2005. — № 4. — С. 23–25.

(3) Насонов Е. Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (перспективы применения в медицине). — М., 2000. — 262 с.

(4) Насонова В. А., Насонов Е. Л., Алекперов Р. Т. и др. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: рук. для практикующих врачей / Под общ. ред. В. А. Насоновой, Е. Л. Насонова. — М.: Литерра, 2003. — 507 с.

(5) Свінціцький А. С., Яременко О. Б., Пузанова О. Г., Хомченкова Н. І. Ревматичні хвороби та синдроми. — К.: Книга плюс, 2006. — 680 с.

(6) Федотова И. Ф. Вертеброгенный неврологический дефицит // Doctor. — 2005. — № 4. — С. 10–13.

(7) Beurskens A. J., De Vet M. C., Koke A. J. et al.— Spine 1997, 22: 2756–62.

(8) Borensteln D. Эпидемиология, этиология, диагностическая оценка и лечение поясничной боли // Межд. мед. журн. — 2000. — № 35. — С. 36–42.

(9) Crofford L. J., Lipsky P. E., Brooks P. et al. Basic biology and clinical application of specific cyclooxygenase-2 inhibitors. — Arthritis Rheum 2000; 43: 4–13.

(10) Furlan A. D., Brosseau L., Imamura M., Irvin E. Massage for low-back pain (Cochrane Review). — The Cochrane Library, 2004; 4. (11) Gam A. N., Johannsen F. — Pain 1995; 63 (1): 85–91.

(12) UK BEAM trial team. UK back pain exercise and manipulation (UK BEAM) randomised trial: effectiveness of physical treatments for back pain in primary care. — BMJ 2004; 329: 1377–80.

(13) Van Tulder M. W., Touray T., Furlan A. D. et al. Muscle Relaxants for Nonspecific Low Back Pain: A Systematic Review Within the Framework of the Cochrane Collaboration Spine 2003; 28 (17): 1978–92.






© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика