Логотип журнала "Провизор"








Иммунотерапия аллергенами (аллергенспецифическая иммунотерапия)

А. П. Белозоров, д. мед. наук, зав. лабораторией патофизиологии, иммунологии и патоморфологии, Институт дерматологии и венерологии АМН Украины

Совсем недавно, в 2006 г., аллергология отметила 100-летний юбилей, условной датой ее рождения считается 1906 г., когда австрийский врач Пирке предложил термин «аллергия» для обозначения измененной реактивности больных при использовании лечебных сывороток.

За прошедшее время аллергология превратилась в одну из важнейших медицинских дисциплин, что в первую очередь связано со значительным ростом частоты аллергических заболеваний, особенно заметным в развитых странах в последние десятилетия. Вместе с этим, за прошедшие 100 лет значительно расширилось наше понимание механизмов аллергических реакций и методов их терапии.

В современном арсенале аллергологии — мощные препараты, позволяющие значительно улучшить качество жизни при многих аллергических заболеваниях. Наиболее важными из них можно считать стабилизаторы мембран тучных клеток (табл. 1), кортикостероиды для местного применения (табл. 2) и антигистаминные препараты (табл. 3).

Таблица 1 : : Противоаллергические средства, стабилизирующие мембраны тучных клеток

Международное название Торговое название Форма выпуска
Кромогликат натрия ломузол, кромоназальный спрей,
ифирал, кромогексал, кромоглин,
кромолин, кромоглициевая кислота
интраназальные спреи, аэро- золи 2%
оптикром, ифирал, кромогексал,
лекролин, хай-кром, кромоглициевая
кислота
глазные капли 2%
интал, кромоген, кромоглин, кромо-
лин, талеум, кромоглициевая кислота,
бикромат
порошки для ингаляций
Недокромил натрия тайлед дозированный аэрозоль для ингаляций
Кетотифен кетотифен, кетотиф, кетоф, задитен таблетки, капсулы, сироп

Таблица 2 : : Препараты глюкокортикоидов для местного применения

Международное название Торговое название Форма выпуска
Беклометазона дипропионат беконазе, альдецин, гнадион интраназальные спреи
Флунисолид синтарис
Триамцинолон назакорт
Флютиказона пропионат фликсоназе

Таблица 3 : : Антигистаминные препараты II поколения

Международное название Торговое название Форма выпуска
Астемизол Астемизол таблетки
Азеластин Аллергодил® спрей назальный
Лоратадин Агистам, Лорано, Лоризан®, Флонидан, Алерик, Кларго- тил®, Кларидол, Кларитин®, Кларифер, Лоратадин, Ло- ратадин 10-СЛ, Лоратадин-Авант™, Лоратадин-Дарница, Лоратадин-Здоровье, Лоратадин-ЛХ, Лоратадин-М, Лоратадин-Нортон, Лоратадин-Стома, Лоратадин Рапид, Лорфаст, Звейк-МД, Эролин® таблетки, сироп
Цетиризин Аллертек®, Аналерин, Зиртек®, Зодак, Цетиризин гексал®, Цетрин, Цетринал, Амертил, Летизен®, Цетири- зин-Авант®, Цетиризин-Нортон, Цетиринакс®, Цетринал, Аналергин таблетки
Эбастин Кестин®, Элерт таблетки

Особое место среди методов лечения аллергических заболеваний занимает иммунотерапия аллергенами (ИА), или аллергенспецифическая иммунотерапия (СИТ), ее своевременное применение во многих случаях может полностью избавить больного от проявлений аллергии.

Кроме термина «специфическая иммунотерапия», наиболее распространенного в Украине и России, для обозначения СИТ используется термин «специфическая гипосенсилизация» и др. Однако следует учитывать, что Всемирная организация здравоохранения совместно с ведущими ассоциациями аллергологов рекомендует вместо этих терминов использовать для иммунотерапии аллергических заболеваний следующие определения: иммунотерапия аллергенами, специфическая вакцинация аллергии, специфическая аллерговакцинация.

В основе СИТ лежит идея постепенного снижения реактивности организма путем длительного повторного введения специфического аллергена в повышающихся дозах, для ее реализации необходимо иметь набор аллергенов, знать, к какому из них у больного повышена чувствительность, и провести курс иммунотерапии так, чтобы избежать тяжелых побочных реакций и обеспечить в конечном итоге существенное снижение чувствительности организма к аллергену.

Чтобы приобрести знания, необходимые для проведения СИТ, человечеству потребовалось почти 100 лет. В 1819 г. Босток, страдавший сезонным аллергическим ринитом, описал его как сенную лихорадку, предполагая, что заболевание както связано с сеном. В 1869 г. Блекли, пытаясь выяснить причину обострений сенной лихорадки, поставил на себе первые кожные пробы, нанося пыльцу на участки кожи с поврежденным эпидермисом. Быстрое локальное развитие воспаления доказало связь сенной лихорадки с пыльцой растений. К сожалению, эту связь после Блекли многим исследователям пришлось открывать заново.

К началу ХХ в. были созданы предпосылки для разработки специфической иммунотерапии аллергии по аналогии со специфической вакцинацией при инфекционных болезнях, часто при этом предполагали, что в пыльце содержатся неизвестные токсины. Первые попытки иммунотерапии сенной лихорадки врачами, страдавшими этим недугом, были рискованными экспериментами на себе. Одна из этих попыток связана с именем Прауснитца — в будущем автора реакции на специфические аллергические антитела. В 1902–1905 гг. Прауснитц вместе с врачом Дунбаром работал в Гамбурге в Институте гигиены. Оба страдали сенной лихорадкой и пытались в серии экспериментов на себе выяснить природу этого заболевания и разработать методы его лечения.

Им удалось независимо от предшествующих работ Блекли установить, что симптомы сенной лихорадки со стороны носа и глаз воспроизводятся пыльцой. При вдыхании пыльцы развивался приступ астмы, а когда Прауснитц ввел себе экстракт пыльцы, у него развилась тяжелая астма и крапивница. Дунбара настоял, чтобы эксперимент был повторен и на нем, что едва не привело к летальному исходу. В дальнейшем исследователи получили лошадиную антисыворотку против пыльцы и попытались с помощью ее введения облегчить проявления сенной лихорадки, но потерпели неудачу из-за сывороточной болезни.

Уже эти эксперименты выявили основные проблемы, связанные с СИТ, — возможность тяжелых побочных реакций и сложность дозировки аллергена, которые были причиной неудач большинства попыток лечебного применения аллергенов при сенной лихорадке.

Разрешить эти проблемы удалось английским исследователям Леонарду Нуну и Джону Фримену, которым принадлежит первая публикация в журнале «Lancet» в 1911 г. о лечебном применении специфической иммунотерапии у 20 больных сенной лихорадкой. Нун и Фримен работали в лаборатории одного из ведущих бактериологов Англии Алмрота Райта — энтузиаста вакцинотерапии. Возможно, именно это помогло им разработать методику дозирования препарата и тестирования его активности с помощью конъюнктивальной реакции. Экстракт аллергенов готовился кипячением пыльцы в воде.

За прошедшие годы методики приготовления аллергенов и их стандартизации были значительно усовершенствованы. Биологическая активность аллергенов оценивается на основании специфического IgE-ответа, кожных проб и тестов in vitro и выражается в международных единицах. Для дозирования лечебных доз применяют единицы NOON (объем АГ, который экстрагируют из 1 мкг пыльцы), общего (TNU) или белкового азота (PNU). 1 PNU равна 0,00001 мг белкового азота в 1 мл. Примерная эквивалентность: 1 PNU = 2,6 TNU = 2 ед. NOON.

Проводится систематическая идентификация аллергенов различного происхождения. Для обозначения аллергенов используются условные обозначения из нескольких букв и цифр — три первых буквы — сокращение названия рода, через пробел — одна или две буквы — сокращение названия вида, через пробел — порядковый номер. В настоящее время общий список зарегистрированных аллергенов и детальное описание их свойств размещен на сайте www.allergen.org.

В Украине выпуск стандартизированных препаратов аллергенов налажен под руководством проф. Б. М. Пухлика в Виннице предприятием «Иммунолог», что обеспечивает возможность широкого применения аллергенов для диагностики и СИТ.

Значительные достижения отмечаются в понимании механизмов действия СИТ.

Многочисленные исследования показали, что после СИТ снижается число базофилов и эозинофилов — в слизистых оболочках, тучных клеток — в коже, уменьшается IgE-опосредованное освобождение гистамина из базофилов и реакция на аллерген. Модифицируется ответ основных клеточных элементов, определяющих особенности иммунного ответа Т-лимфоцитов, антигенпредставляющих клеток (АПК), и В-лимфоцитов, а также число и функции эффекторных клеток, реализующих аллергические реакции.

Анализ Т-клеточного ответа на пищевые и респираторные аллергены свидетельствует о том, что аллергены индуцируют клеточный ответ Т-хелперов первого и второго типов (Тh1, Тh2) и Т-регуляторных клеток (Трег). Развитие нормального или патологического иммунного ответа определяется соотношением между этими клетками, секретирующими Ил-10, γ-Инф и Ил-4: при небольшом количестве Трег и значительном — Тh2 развивается аллергия. Активность Трег, образующих Ил-10 и ТФРβ, нарушена при аллергических заболеваниях, но после СИТ восстанавливается.

СИТ может модифицировать ответ Т-лимфоцитов: повышая отношение индуцированных аллергеном Тh1/Тh2 цитокинов, индуцируя эпитопспецифическую анергию Т-клеток, а также стимулируя образование аллергенспецифических Трег, которые подавляют ответ эффекторных Т-лимфоцитов на действие аллергена.

После СИТ повышается продукция клетками крови ткани Ил10, который ингибирует IgЕ-зависимую активацию тучных клеток и синтез Ил-5, при этом стимулируется гибель эозинофилов в результате апоптоза.

В последние годы показана важная роль АПК, особенно дендритных клеток (ДК), в контроле как периферической толерантности, так и иммунитета. ДК распределены в коже и слизистых оболочках, при воздействии аллергена они захватывают его и в течение 12 часов мигрируют в Т-клеточные зоны лимфатических узлов. В отсутствие провоспалительных сигналов (что имеет место при СИТ) ДК оказывают преимущественно толерогенное воздействие на Т-лимфоциты лимфатических узлов. При этом индуцируется образование Трег, которые могут быть важными регуляторами благоприятного действия СИТ. В клинических исследованиях было показано, что СИТ увеличивает продукцию Ил-10 АПК — феномен, который может приводить к повышенному образованию Ил-10, образующих Трег.

Уже первые исследования показали, что после курса СИТ в сыворотке появляются аллергенспецифические факторы, предупреждающие развитие реакции немедленного типа, позже они были идентифицированы как аллергенспецифические IgG, конкурирующие с IgE за связывание с аллергеном, и названы блокирующими антителами. Однако прямое взаимоотношение между эффективностью СИТ и концентрацией блокирующих антител наблюдается далеко не всегда. По-видимому, причиной этого может быть различная специфичность образующихся IgG-антител, эффективную конкуренцию с IgE можно ожидать только при точном совпадении эпитопов аллергена, с которыми связываются антитела.

Ингибирующие эффекты блокирующих антител распространяются на различные механизмы аллергических реакций. Показано, что эти антитела уменьшают дегрануляцию тучных клеток, опосредованную IgE. Данные антитела обнаруживаются в секрете слизистой дыхательных путей, что сопровождается уменьшением симптомов аллергического воспаления. В присутствии блокирующих антител снижается степень повышения концентрации IgE в сыворотке после воздействия аллергена. Наряду с этим снижается эффективность связанного с IgE представления аллергена Т-лимфоцитам, а также количество аллергенспецифических В-клеток памяти, дифференцированных в направлении синтеза IgE-антител.

Блокирующие антитела относятся преимущественно к IgG1, особенно IgG4 субклассам, после СИТ их концентрация увеличивается в 10– 100 раз.

Доминирующая роль IgG4 в блокировании аллергических реакций может быть связана с уникальными структурными особенностями шарнирной области его молекулы, которые характеризуются более низкой аффинностью к некоторым Fcγ-рецепторам, а также способностью молекулы разделяться и соединяться в последующем с другими «половинками» антител этого же класса, что приводит к появлению функционально-мономерных антител. Антитела этого класса не фиксируют комплемент и могут подавлять образование иммунных комплексов. Все это обеспечивает их противовоспалительной активностью.

Под влиянием Ил-10 у сенсибилизированных лиц происходит повышение образования IgG4 при снижении образования IgE. В то же время при действии Ил-10 на нативные Т-лимфоциты происходит переключение изотипа на IgG1, что может объяснить значительное увеличение концентрации IgG1 после СИТ. В противоположность Ил-10, интерферон подавляет образование IgG1 и усиливает синтез IgG2. По-видимому, действие интерферона в процессе СИТ тормозится другими цитокинами, такими как Ил-4 и Ил-10.

Кроме IgG блокирующим действием могут обладать также антитела класса IgA, образование которых стимулируется ТФРβ.

Несмотря на несомненную эффективность, при неправильном учете показаний или дозы аллергена СИТ может оказаться достаточно опасным методом лечения. Были периоды, когда из-за осложнений использование СИТ значительно сокращалось. В Великобритании использование СИТ на некоторое время почти полностью прекратилось после опубликования в 1986 г. доклада Комитета по безопасности лекарственных препаратов, который указывал на опасность применения СИТ врачами общей практики на основании анализа 26 случаев летальных анафилактических реакций, ставших следствием СИТ у больных тяжелой бронхиальной астмой в течение 30 лет.

Значительное внимание уделяется в настоящее время пероральным методам введения аллергена, особенно сублингвальному методу, который позволяет значительно снизить вероятность развития побочных реакций при СИТ. Первое сообщение о СИТ, действующей на слизистые оболочки, было сделано более 60 лет назад. В течение последних 25 лет были проведены несколько клинических исследований, метаанализ исследований последнего десятилетия свидетельствует о клинической эффективности сублингвальной СИТ, хотя она была примерно в 2 раза меньше, чем подкожной СИТ. Как и при подкожной СИТ, сублингвальное применение аллергена уменьшало развитие астмы у детей с аллергическим ринитом. Иммунологические механизмы сублингвальной и подкожной СИТ, по-видимому, сходны. В то же время выраженность изменений в первом случае имеет более умеренный характер.

В большинстве исследований отмечалось повышение концентрации сывороточного IgG4 в отдельных случаях и IgA. Однако уменьшение отношения IgE/IgG4 во многих случаях не наблюдалось. Корреляция иммунологических параметров с клиническими признаками наблюдалась не всегда. Вместе с этим, в большинстве случаев отмечалось уменьшение количества и размеров инфильтрата воспалительных клеток в ткани после введения аллергена. После сублингвальной СИТ введение аллергена приводило к менее выраженному подъему концентрации катионного белка эозинофилов, уменьшалось также количество эозинофилов и нейтрофилов в конъюнктиве и экспрессия молекул адгезии — маркера аллергического воспаления — эпителиальными клетками.

Приведенные данные позволяют заключить, что сублингвальная СИТ обладает достаточной клинической эффективностью, которая ниже, чем у подкожной СИТ, однако к преимуществам сублингвальной СИТ следует отнести ее большую безопасность.

Основные проблемы клинического применения СИТ связаны с вариабельностью ее эффекта и возможных осложнений, отражающей сложности стандартизации используемых препаратов аллергенов. В связи с этим в настоящее время большие усилия направлены на решение этих проблем с помощью методов современной биотехнологии. Они включают получение рекомбинантных аллергенов, а также модификацию структуры аллергенов, направленную на уменьшение их способности вызывать аллергические реакции при повышении иммуногенности.

Рекомбинантные аллергены, воспроизводящие точную структуру молекулы «естественного» аллергена, дают возможность обеспечивать более точную его дозировку, что в отношении аллергенных экстрактов всегда представляло серьезную проблему. Однако в связи с возможными побочными реакциями и недостаточной эффективностью СИТ были разработаны рекомбинантные аллергены с измененной первичной структурой, отличающейся от нативных аллергенов. Это обеспечивает снижение аллергенности и повышение иммуногенности — способности стимулировать выработку блокирующих антител.

Получены результаты как экспериментального, так и клинического использования ряда рекомбинантных аналогов наиболее важных аллергенов: аллергена латекса Hev b 6.01, аллергена яблок Mal d 1, аллергена пыльцы березы Bev v 1 и ряда других. Основной задачей модификации молекулы при этом является снижение ее способности связываться со специфическими IgE при сохранении или даже повышении эффективного связывания с эпитопами Т-клеток, которое определяет иммуногенность молекулы.

Созданы рекомбинантные гибридные аллергены для СИТ, содержащие несколько важных Т-клеточных эпитопов аллергенов в одной молекуле при сниженной способности связываться с соответствующими IgE, за счет присутствия в одной молекуле нескольких Т-клеточных эпитопов ее иммуногенность значительно увеличивается.

Для снижения активации базофилов и тучных клеток после введения аллергена предложено ковалентно присоединять к нему Fc-gammaR, который тормозит процессы дегрануляции, запуская ингибиторные внутриклеточные механизмы. Торможение продукции антител наблюдается также при введении комплекса Fc-gamma-R с аллергенспецифическим мембранным иммуноглобулином.

Для повышения иммуногенности в препараты аллергенов включают адъюванты, одним из которых является монофосфорилированный липид А — компонент бактериальной стенки, стимулирующий функцию ряда иммунокомпетентных клеток. Применение этого адъюванта в смеси с аллергеном сопровождалось улучшением клинического состояния больных, уменьшением сезонного подъема IgE, повышением концентрации IgG1 и IgG4 блокирующих антител.

Среди других адъювантов можно отметить гидроокись алюминия. Хотя этот адъювант широко используется для экспериментального воспроизведения сенсибилизации у мышей и крыс, у человека его действие характеризуется торможением Тh2-ответа.

Описано использование СИТ на основе углеродных частиц, к которым ковалентно пришивается аллерген, экспериментальные исследования свидетельствуют о перспективности данного адъюванта, но его клиническая проверка еще не проводилась.

Еще одним принципиально новым направлением СИТ является вакцинация ДНК, кодирующей аллерген. Кроме традиционного для ДНКиммунизации введения плазмидной ДНК, предлагается пероральное введение наночастиц ДНК-хитозан. Полученные данные свидетельствуют о том, что ДНК-вакцинация вызывает преимущественно ответ по Тh1 типу, профилактическое применение ДНК вакцинации у мышей предупреждало развитие сенсибилизации. Вместе с этим, имеются опасения, что слишком интенсивное образование аллергена трансфецированными клетками может приводить к анафилаксии.

Хотя большая часть описанных выше биотехнологических подходов к созданию аллергенов для СИТ носит экспериментальный характер, часть разработок уже завершилась созданием применяемых в клинике препаратов. Об этом можно судить, в частности, по данным фирмы Allergy Therapeutics — одного из ведущих производителей современных препаратов аллергенов для иммунотерапии. В выпускаемых аллергенах из серии Pollinex Quattro используются три различные технологии, повышающие эффективность их действия. Естественные аллергены, входящие в состав препаратов, модифицируются химически, что уменьшает их аллергенность, создаются условия для постепенного всасывания аллергенов из депо. Кроме того, иммунный ответ специфически усиливается адъювантом — монофосфорилированным липидом А, стимулирующим рецепторы иммунокомпетентных клеток. Модификация аллергенов дает возможность сократить длительность курса иммунотерапии до 4 инъекций в течение 3 недель, в то время как при использовании обычных немодифицированных вакцин курс иммунотерапии требует от 16 до 50 инъекций.

В ожидании значительного повышения спроса на препараты аллергенов фирма Allergy Therapeutics расширила производственную базу, построила и оборудовала новое здание для высокотехнологичных процессов выпуска модифицированных аллергенов.

Воздавая должное отцам иммунотерапии Леонарду Нуну и Джону Фримену, новое здание названо «Зданием Нуна» (The Noon Building), тогда как первый ранее существовавший корпус — «Зданием Фримена» (The Freeman Building).

Полученные данные свидетельствуют о том, что новые высокоэффективные препараты аллергенов нового поколения могут обеспечить значительно более эффективную СИТ аллергических заболеваний. Хочется надеяться, что они будут доступны и в Украине.







© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика