Логотип журнала "Провизор"








Проблемы и осложнения внутривенной анестезиологии

Е. Г. Щекина, С. М. Дроговоз, Г. В. Белик, Т. А. Куценко, Национальный фармацевтический университет

Проблемы обезболивания и общей анестезии в хирургической практике по-прежнему актуальны, ведь в послеоперационный период состояние пациента зависит не только от мастерства хирургов, но и от качества анестезии. Сегодня врачи-анестезиологи располагают достаточно большим арсеналом препаратов для общей анестезии и дополнительных средств, необходимых для обеспечения наркоза [1, 12].

Средства, применяемые для общей анестезии, относятся к различным классам химических соединений и подразделяются на препараты для ингаляционного и неингаляционного наркоза (табл.) [4, 8].

Таблица : : Классификация наркозных препаратов

Средства для ингаляционного наркоза Средства для неингаляционного наркоза Препараты разных групп, используемые в анестезиологии
Изофлуран
Фторотан
Энфлуран
Эфир для наркоза
Барбитураты
Гексобарбитал
Метогекситал
Тиопентал-натрий
Небарбитуровые препараты
Кетамин
Натрия оксибутират
Предион
Пропанидид
Пропофол
Этомидат
Антигистаминные средства
Бензодиазепины
Миорелаксанты
М-холиноблокаторы
Опиоиды
Нейролептики

Каждая из названных групп препаратов имеет свои преимущества. Тем не менее ведущее место принадлежит средствам для неингаляционного наркоза, так как они необходимы на всех этапах общей анестезии, начиная с премедикации и индукции. Ингаляционные анестетики в основном используются только на этапе поддержания наркоза, причем при обязательном сочетании с наркотическими анальгетиками и другими компонентами общей анестезии. В последние годы в мире все больше популярна амбулаторная хирургия и малоинвазивные оперативные вмешательства, что служит новым толчком для совершенствования внутривенной анестезии [13].

Требования, предъявляемые к «идеальному» анестетику [1– 3, 13]:

  • хорошая управляемость, т. е. анестетик должен обеспечивать плавное введение в наркоз и достаточно быстрое выведение из него;
  • обеспечение достаточной глубины наркоза; наличие большой широты терапевтического действия (или наркотической широты);
  • сочетание минимальной токсичности и максимальной безопасности применения;
  • отсутствие раздражающего действия на слизистые оболочки и способности повреждать эндотелий сосудов, вызывать выраженную капиллярную кровоточивость, а также воздействия на анестезиологическую аппаратуру;
  • метаболиты внутривенных анестетиков должны быть фармакологически неактивны, нетоксичны.

Каждый из современных внутривенных анестетиков обладает своими достоинствами и недостатками.

Так, скелетные мышцы на фоне действия кетамина не расслабляются, могут наблюдаться непроизвольные движения конечностей; повышается артериальное и внутриглазное давление, наблюдается тахиаритмия, гиперсаливация. Широкое использование кетамина в клинической практике в настоящее время ограничено в связи с вышеуказанными сердечно-сосудистыми и психомиметическими побочными эффектами (что является феноменом данного препарата) [7, 8, 14].

При применении пропанидида перед наступлением наркоза возможна гипервентиляция с коротким апноэ, тахикардия, умеренная гипотензия, отмечается раздражающее действие, гиперемия и болевые ощущения по ходу вены. У ряда больных отмечаются мышечные подергивания; не исключается возможность развития флебита и тромбоза. При введении пропанидида необходимы условия для полноценной реанимации, так как он может стать причиной анафилактической реакции [4, 7].

Побочными эффектами пропофола являются брадикардия, умеренная гипотензия, угнетение дыхания, снижение мозгового кровообращения. Существенным недостатком пропофола является боль во время инъекции, обусловленная, по всей вероятности, активацией кининового каскада. Боль можно ослабить использованием крупной вены, охлаждением пропофола, но наиболее эффективно добавление местных анестетиков (например, 1–2% лидокаина) [3, 9, 10].

Индукция анестезии этомидатом сопряжена с высокой частотой миоклонии (непроизвольного подергивания мышц). Главными недостатками препарата являются сильнейшее ингибирование синтеза кортизола, тошнота, рвота, послеоперационный тромбофлебит, продолжающийся несколько дней. Интересно, что появление тромбофлебита не связано с интенсивностью боли в момент инъекции, а, как правило, проявляется через 3–4 дня после введения препарата в виде болезненного уплотнения вены проксимальнее места инъекции [2, 8].

У натрия оксибутирата анальгетический эффект выражен в небольшой степени. При быстрой инфузии препарата возможны возбуждение и судорожные сокращения мышц и языка, иногда — рвота. При длительном использовании развивается гипокалиемия [2, 4].

Тиопентал-натрий, метогекситал, гексобарбитал являются барбитуратами ультракороткого действия, в настоящее время широко применяются в анестезиологии. При повторном введении тиопентал-натрий, метогекситал, гексобарбитал быстро кумулируют. Кумуляция значительно ограничивает применение этих препаратов в клинике. Также барбитураты угнетают метаболизм мозга, вызывают вазоконстрикцию мозговых сосудов, снижают мозговой кровоток и уменьшают внутричерепное давление. Барбитураты могут спровоцировать приступ острой перемежающейся порфирии, так как индуцируют выработку катализатора ключевого этапа синтеза порфиринов (синтетазы δ-аминолевулиновой кислоты) [6, 14].

Препараты обладают кардиои гепатотоксическим действием, вызывают дозозависимую депрессию дыхания (у большинства больных после введения индукционной дозы развивается апноэ). Вводить их необходимо очень медленно, чтобы ослабить угнетающее действие на сосудодвигательный и дыхательный центры, а также на сердце. Наиболее выраженным угнетающим действием на сердце обладает гексобарбитал. Барбитураты также активируют высвобождение гистамина [4, 6].

Иногда тиопентал-натрий может стать причиной анафилаксии. Введение тиопентал-натрия вызывает боль, отек, эритему, после индукции анестезии метогекситалом возникают непроизвольные мышечные подергивания, кашель, икота. Тиопентал-натрий обладает способностью повышать тонус блуждающего нерва, поэтому при его применении часто возникает кашель, ларинго- и бронхоспазм. При попадании препарата под кожу возможно ее отслоение, в нервный ствол — необратимый паралич, в артерию — тромбоз с последующей гангреной конечности. Гексобарбитал очень часто провоцирует судороги [7, 8, 14].

Основным осложнением при использовании предиона является раздражение внутренней стенки вен, сопровождающееся болью по ходу сосуда во время введения препарата; в дальнейшем возможны уплотнение вен и развитие флебита [13].

В настоящее время доказано, что некоторые стероиды из групп прегнана и андростана обладают свойствами анестетиков. Первым потенциальным стероидным анестетиком стал гидроксидион. Он обеспечивал медленную и постепенную индукцию анестезии, хорошую миорелаксацию и легкое пробуждение, однако вызывал боль при введении и тяжелые тромбофлебиты, поэтому был запрещен для использования в клинике. Позже в клинике начал применяться альтезин. Он представлял смесь двух стероидов — альфаксона и альфадона. К сожалению, альтезину было свойственно высвобождение гистамина из тучных клеток, что может привести к бронхоспазму и анафилактическому шоку, поэтому в настоящее время он в медицинской практике не применяется [2].

Активным анестетиком был метаболит 5-α-прегнадиона — прегнанолон (эльтанолон). Он вызывал меньшую боль в месте инъекции, однако пробуждение наступало медленнее, чем после пропофола. В 1996 г. клинические исследования препарата были прекращены из-за высокой частоты аллергических реакций.

Среди препаратов, применяемых во внутривенной анестезиологии, существенное место принадлежит опиоидам. Опиоиды обладают широким спектром как фармакологических, так и побочных эффектов. Быстродействующие препараты могут вызвать мышечную ригидность, поэтому для профилактики этого одновременно вводятся мышечные релаксанты. Очень часто при использовании опиоидов вследствие их прямого действия на хеморецепторную триггерную зону возникают тошнота, рвота. Эти препараты увеличивают желудочную секрецию, подавляют моторику желудка и кишечника, потенцируют запоры [4, 6, 8].

Важным компонентом современной анестезии являются миорелаксанты (мивакуроний, панкуроний, векуроний, оркуроний, доксакуроний, пиперокуроний и др.). У этой группы препаратов имеются свои недостатки — колебания продолжительности действия, возможность кумуляции, высвобождение гистамина, поэтому их необходимо использовать только в случае необходимости и ограничиваться минимально эффективными дозами [4, 7, 8].

Если на фоне наркоза необходима управляемая гипотензия, внутривенно вводят ганглиоблокаторы кратковременного действия (например, трепирия йодид). Нередко средства для наркоза сочетают с препаратами для нейролептанальгезии (сочетанием опиодного анальгетика и нейролептика, например, фентанил + дроперидол). Негативными сторонами нейролептанальгезии являются: высокая вероятность угнетения дыхания, слабая миорелаксация, экстрапирамидные нарушения, бронхоспазм, брадикардия.

При оперативных вмешательствах также широко используется атаралгезия (сочетание опиодного анальгетика и бензодиазепинового транквилизатора, чаще всего — мидазолама). Мидазолам обладает относительно слабыми гипотензивным эффектом и депрессией дыхания, однако при комбинациях с опиоидами эти эффекты усиливаются. При многократном введении или продолжительной инфузии мидазолам может кумулировать [6, 12].

К трудностям внутривенной анестезии можно отнести проблему взаимодействия между препаратами, ее обеспечивающими. Если ингаляционные анестетики адекватно устраняют боль и сознание, то внутривенные анестетики действуют более избирательно, обеспечивая обычно один компонент анестезии. Поэтому полноценная внутривенная анестезия требует применения нескольких анестетиков, что делает актуальной проблему взаимодействия между препаратами.

Взаимодействия препаратов могут носить благоприятный характер и позволяют добиться более стойкого эффекта и уменьшения доз, и, соответственно, побочных эффектов препаратов, но иногда взаимодействия могут усиливать их токсическое действие. Например, сочетанное применение мидазолама и опиоидов потенцирует угнетение дыхания; сочетание бензодиазепина с опиоидом приводит к сильному понижению артериального давления [14].

Особенности применения препаратов для неингаляционного наркоза

Метогекситал должны применять только анестезиологи-реаниматологи при наличии условий и средств для обеспечения проходимости дыхательных путей, искусственной вентиляции легких, поддержания сердечной деятельности [2, 13].

С осторожностью применяют метогекситал при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, дыхательной и эндокринной системы, почек, печени, при анемии, эпилепсии, выраженном ожирении, у ослабленных и истощенных больных; особая осторожность требуется при использовании у пациентов, находящихся в астматическом статусе. Даже при однократном введении возможно изменение концентрации белка и печеночных ферментов в сыворотке крови [2].

Для премедикации препарат не следует применять в комбинации с производными фенотиазина. Недопустимо внутриартериальное введение метогекситала. Следует иметь в виду, что к метогекситалу может развиться привыкание.

После наркоза наблюдается замедление скорости психомоторных реакций, поэтому в течение 8–12 ч. после применения метогекситала не следует заниматься потенциально опасными видами деятельности.

Манипуляции в полости рта и глотки производят только после достижения необходимого уровня наркоза гексобарбиталом (возможны резкая кашлевая реакция, ларингоспазм, бронхоспазм, брадикардия). Для предупреждения побочных эффектов, связанных с возбуждением блуждающего нерва, во время премедикации больному вводят атропин или метоциния йодид. Следует учитывать, что степень угнетения дыхания и кровообращения зависит от дозы и скорости внутривенного введения препарата. С осторожностью используют в качестве противосудорожного средства при отравлении стрихнином, т. к. инъекция гексобарбитала может провоцировать судорожный приступ. Растворы гексобарбитала готовят на изотоническом растворе натрия хлорида или стерильной (бидистиллированной) воде для инъекций, в асептических условиях, непосредственно перед введением; хранят не более 1 ч.; используют лишь абсолютно прозрачными [4, 8, 13].

При применении пропофола, если имеется вероятность развития побочных эффектов, связанных с активацией блуждающего нерва, целесообразно перед вводной анестезией внутривенное введение холиноблокатора. Не следует применять в акушерской практике, т. к. пропофол проникает через плацентарный барьер и может вызвать неонатальную депрессию (возможно применение в I триместре в ходе операций по прерыванию беременности) [5, 9, 11].

При применении предиона рекомендуется в качестве растворителей использовать растворы глюкозы, натрия хлорида и новокаина; кроме того, до введения препарата следует ввести в вену 0,25–0,5% раствор новокаина, а после окончания введения предиона (не вынимая иглы из вены) «промыть» вену указанными растворителями (10– 20 мл). При появлении болей во время введения раствора предиона следует произвести массаж предплечья и придать конечности возвышенное положение [1, 7, 13].

Выводы

Внутривенная анестезия постоянно развивается и совершенствуется. Уже разрабатываются и широко используются в медицинской практике новые селективные препараты, не обладающие серьезными побочными эффектами.

Перспективным является внедрение альтернативных способов доставки внутривенных анестетиков: с помощью ингалятора, трансназально, трансбуккально, что позволит сохранить многие полезные свойства препаратов, снижая риск побочных эффектов. Доставка сильнодействующего препарата непосредственно к органу-мишени уменьшит его частичное поступление в периферические ткани, что также снижает риск побочных эффектов.

Таким образом, тщательно подобранная комбинация препаратов, их путей введения с учетом возможности потенцирования их побочных эффектов, особенностей фармакодинамики и индивидуального состояния организма больного позволяет избежать послеоперационных осложнений и в большей степени влияет на успех операции, чем использование какого-либо особенного анальгетика или анестетика.

( Л И Т Е Р А Т У Р А )

(1) Йен Смит, Пол Уайт. Тотальная внутривенная анестезия. Клиническое руководство.— М.: Бином, 2002.— 172 с.

(2) Китиашвили И. З. Компоненты и методы общей анестезии при малых хирургических операциях и травматичных манипуляциях. Дис. канд. мед. наук.— М.— 1997.

(3) Короткоручко А. А. Диприван — современный внутривенный анестетик.— К.: Книга плюс, 2000.— 190 с.

(4) Машковский М. Д. Лекарственные средства.— 15-е изд., перераб. и доп.— М.: ООО «Издательство «Новая волна», 2007.— 1200 с.

(5) Мизиков В. М. Диприван (пропофол); фармакокинетика, фармакодинамика, применение // Вести интенсивной терапии. — М.— 1995.— С. 4–5.

(6) Оcипoвa Н. А. Оценка эффекта наркотических, анальгетических и психотропных средств в клинической анестезиологии.— Л.: Медицина, 1988.— 250 с.

(7) Скакун М. Н., Посохова К. А. Фармакологія: Підручник.— Тернопіль: Укрмедкнига, 2003.— 740 с.

(8) Харкевич Д. А. Фармакология: Учебник.— 8-е изд., перераб., доп. и испр.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.— 736 с.

Полный список литературы — на сайте www.provisor.com.ua







© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика