Логотип журнала "Провизор"








Новые направления в борьбе с артериальной гипертензией

Негативные тенденции в ухудшении здоровья населения Украины в основном обусловлены сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые на 61,2% определяют уровень общей смертности. По данным Всемирной организации здравоохранения, Украина занимает одно из первых мест среди стран Европы по уровню общей смертности, смертности от болезней системы кровообращения и мозговых инсультов и одно из последних мест по средней продолжительности жизни.

Из сердечно-сосудистых заболеваний наиболее распространена артериальная гипертензия (АГ), ею страдают 15–20% взрослого населения в мире, пограничной артериальной гипертензией — до 25%. Необходимо признать, что между данными официальной статистики и результатами эпидемиологических исследований существуют определенные разногласия, свидетельствующие о том, что около 5,5 млн больных с повышенным артериальным давлением остаются невыявленными.

И. Г. Березняков

И. Г. Березняков

В рамках Национальной программы профилактики и лечения артериальной гипертензии по инициативе Харьковской медицинской академии последипломного образования и непосредственно профессора И. Г. Березнякова, Винницкого национального медицинского университета им. Н. И. Пирогова при поддержке медицинской службы Южной железной дороги 23 марта 2007 г. в Харькове была проведена Украинская научно-практическая конференция «Университеты практического врача. Артериальная гипертензия: диагностика, лечение, профилактика».

Значимость проблемы АГ, обсуждаемой на конференции, привлекла огромное внимание научной и медицинской общественности. В ее работе приняли участие ведущие ученые и практические врачи. Основной задачей конференции стало ознакомление врачей разных специальностей с последними достижениями в области диагностики и лечения артериальной гипертензии, с результатами изучения достаточно обособленных вторичных, или симптоматических, артериальных гипертензий на фоне самых различных заболеваний и состояний, а также с современными рекомендациями международных организаций, разрабатывающих стратегию борьбы с данным заболеванием.

О немедикаментозной терапии артериальной гипертензии рассказала участникам конференции профессор О. Н. Ковалева (г. Харьков):

— Цель лечения артериальной гипертензии — предотвращение отдаленных последствий этого патологического состояния. Большинство больных нуждаются в пожизненной гипотензивной терапии, но сначала целесообразно наблюдение за давлением в течение 4–6 месяцев для оценки возможности его спонтанного снижения, за исключением случаев, когда необходимо немедленное медикаментозное лечение (при поражении органовмишеней: почек, головного мозга, сердца, сосудов, а также при неэффективности немедикаментозного лечения).

Немедикаментозное лечение подразумевает под собой изменение образа жизни. Основные меры немедикаментозного воздействия при артериальной гипертензии: диета, снижение избыточной массы тела, достаточная физическая активность, отказ от вредных привычек. У 40–60% пациентов с начальной стадией артериальной гипертензии при невысоких цифрах артериального давления удается добиться его снижения с помощью только немедикаментозного лечения.

Для больных с повышенным артериальным давлением разработана специальная диета, которая подразумевает ограничение поваренной соли до 6–8 г/сут. (3–4 г в продуктах и 3–4 г добавляется в пищу), свободной жидкости до 1,2 л (включая супы, кисели и т. д.), животных жиров, с заменой их на растительные, включение в рацион продуктов, богатых клеточными оболочками (овощи, фрукты, злаки), витаминами, ионами калия, кальция, магния. Энергетическая ценность не должна превышать 2600 ккал/сут. Подобной диеты должны придерживаться все, кто страдает артериальной гипертензией. Дополнительные трудности возникают у пациентов с повышенной массой тела. Как правило, гипертоники страдают ожирением. Сейчас общепризнанно, если вес начинает превышать 15% от идеального, гораздо больше шансов возникновения на фоне повышенного артериального давления ишемической болезни сердца, диабета, атеросклероза сосудов.

Всем больным артериальной гипертензией, у которых вес тела превышает 15% от идеального, показано похудание. Считается, что уменьшение избыточной массы тела на 1 кг ведет к снижению АД в среднем на 2 мм рт. ст.

Д. А. Яхонтов

Д. А. Яхонтов

Профессор из Новосибирска (Россия) Д. А. Яхонтов подробно и весьма эмоционально осветил в своем докладе проблему гипертензивных кризов:

— Гипертензивный криз — это острый, обычно значительный подъем артериального давления, сопровождающийся клинической симптоматикой поражения органов-мишеней, вторичной по отношению к гипертензии. Главной особенностью гипертензивного криза (ГК) является повышение АД, обычно систолического — на 20– 100, а диастолического — на 10–50 мм рт. ст. Однако прямой зависимости между уровнем АД и тяжестью криза установить не удается. Очевидно, что для формирования клинической картины криза, кроме ведущего фактора — повышенного АД, не меньшее значение имеют и другие патогенетические механизмы: нарушения мозгового, коронарного и почечного кровотока, водно-электролитного обмена, развитие отека мозга и другие. Термину «гипертензивный криз» в нашей стране долгое время соответствовал термин «гипертонический криз», однако последний следует считать менее удачным, поскольку он не отражает сути состояния — повышения АД.

Классификация ГК предполагает деление их по клинике развития, преимущественному поражению органов-мишеней, состоянию центральной гемодинамики и степени срочности оказания медицинской помощи.

ГК первого типа или первого порядка характеризуются быстрым началом (несколько часов) и выраженными вегетативными нарушениями (головная боль, дрожь в теле, сердцебиение, ощущение приливов жара, похолодание конечностей, сухость во рту, общее психомоторное возбуждение, учащенное мочеиспускание и др.). Кризы второго типа или второго порядка отличаются медленным развитием (десятки часов или даже несколько суток) на фоне длительно существующей артериальной гипертензии (АГ) с выраженной симптоматикой отека мозга, задержкой жидкости, явлениями нарастающего периферического вазоспазма, прогрессирования сердечной недостаточности.

Разделение ГК по поражению органов-мишеней предусматривает выделение клиники ведущего звена. Безусловно, что все описанные состояния могут присутствовать у конкретного пациента в различных комбинациях и сливаться в единый симптомокомплекс.

Разделение по состоянию центральной гемодинамики было предложено для практических целей, поскольку антигипертензивные препараты различных групп оказывают неодинаковое влияние на показатели кровообращения.

В англоязычной медицинской литературе для определения тактики лечения ГК используют термины «неотложное» и «экстренное» состояние при АГ — hypertensive emergency, hypertensive urgency. Под неотложным состоянием понимают такую клиническую ситуацию, когда необходимо снижение АД, но процесс снижения можно проводить плавно в течение нескольких часов или суток. Экстренное состояние предполагает необходимость снижения АД немедленно (максимум в течение одного часа). При неотложной ситуации больного следует госпитализировать в кардиологическое (в крайнем случае — терапевтическое) отделение до снижения АД и стабилизации состояния. При экстренной (срочной) ситуации больной должен быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии для проведения срочных лечебных процедур, а также уточнения диагноза. Следует подчеркнуть, что изолированное повышение АД без симптомов прогрессирующего поражения органов крайне редко нуждается в неотложной терапии и госпитализации. Ниже приведен перечень основных неотложных и экстренных состояний.

Основные неотложные и экстренные гипертензивные состояния:

  • мозговые:
    • — гипертензивная энцефалопатия;
    • — кровоизлияние в мозг;
    • — субарахноидальное кровотечение;
    • — ишемический инсульт;
  • сердечно-сосудистые:
    • — расслаивающая аневризма аорты;
    • — острая левожелудочковая недостаточность;
    • — острый инфаркт миокарда;
    • — состояние после кардиохирургических операций;
  • связанные с избытком катехоламинов в крови:
    • — феохромоцитома;
    • — взаимодействие лекарственных препаратов или продуктов питания с ингибиторами моноаминоксидазы;
    • — патологическое пристрастие к симпатомиметикам;
  • эклампсия;
  • черепно-мозговая травма;
  • острый гломерулонефрит с олиго- или анурией;
  • наружное или внутреннее кровотечение (носовое, в раннем операционном периоде и др.);
  • отек зрительного нерва с геморрагиями.

Для уточнения вовлечения органов-мишеней при ГК проводится ряд обязательных диагностических исследований, включая полный медицинский анамнез, физикальное обследование, дополнительные инструментальные и лабораторные методы.

При сборе анамнеза следует уточнить, какое АД было у пациента до настоящего момента, были ли симптомы вовлечения органов-мишеней, какие лекарственные препараты, в том числе некардиологического профиля, принимал пациент.

После оценки клинической ситуации определяют программу снижения АД и назначают медикаментозные средства, адекватные состоянию больного. Для лечения ГК используются разнообразные средства и различные пути их введения. Для быстрого снижения АД применяют препараты короткого действия, которые обычно вводят парентерально; для профилактики повторного повышения АД — препараты длительного действия, чаще — перорально (только при нарушениях сознания и глотания — парентерально). Парентеральное введение антигипертензивных препаратов следует проводить с мониторированием уровня АД.

Как всегда, блестяще выступил профессор И. Г. Березняков (г. Харьков) с докладом «Лечение артериальной гипертензии у больных с заболеваниями почек»:

— Существует тесная взаимосвязь между артериальной гипертензией и функциональным состоянием почек. Дефект функции почек, заключающийся в недостаточном выведении натрия и воды, считают важнейшим патогенетическим звеном эссенциальной гипертензии. Со своей стороны, эссенциальная гипертензия способствует поражению почек вследствие вазоконстрикции, структурных изменений в почечных артериолах, ишемизации паренхимы. По образному выражению N. M. Kaplan, почки являются и жертвой, и виновником артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия имеет место у большинства больных с заболеваниями почек. По данным исследования MDRD («Модификация диеты при заболеваниях почек»), распространенность АГ у больных с недиабетическим поражением почек колеблется от 62 до 100%:

  • заболевания почек, обусловленные поражением клубочков, — 85%;
  • заболевания почек, обусловленные поражением сосудов, — 100%;
  • тубулоинтерстициальные заболевания — 62%;
  • поликистоз почек — 87%.

B. M. Вrenner и S. Anderson (1992) предложили гипотезу, объясняющую влияние почки на развитие АГ уменьшением количества функционирующих нефронов, которое может быть врожденным или приобретенным вследствие хронического заболевания или хирургического вмешательства. Уменьшение количества нефронов и обусловленное этим снижение экскреции натрия и воды приводят к повышению объема циркулирующей крови и артериального давления (АД). Задержка натрия почками и повышение АД, в свою очередь, дают толчок к повышению давления в капиллярах клубочков и их склерозированию. Последнее еще больше уменьшает фильтрующую площадь гломерул, замыкая порочный круг.

Каждая почка содержит около 1 млн нефронов. Их количество может колебаться от 0,5 млн до 1,2 млн. После рождения организма новые нефроны не образуются, но их количество начинает уменьшаться после 30-летнего возраста в процессе нормального старения. B. М. Brenner и S. Anderson полагают, что люди, родившиеся с относительно небольшим количеством нефронов (менее 700 тыс. в каждой почке), предрасположены к развитию АГ, в то время как те, у кого количество нефронов находится на верхней границе распределения, имеют наиболее низкие значения АД в пределах физиологической нормы. Основной патогенетической детерминантой эссенциальной гипертензии авторы гипотезы считают врожденное уменьшение количества функционирующих нефронов и/или их фильтрующей поверхности, что приводит к уменьшению способности почек экскретировать натрий и воду, особенно в условиях нагрузки солью. Вторичная гипертензия, обусловленная заболеванием почек, обусловлена приобретенным уменьшением количества функционирующих нефронов. Известно, что избыточное потребление натрия ассоциируется с увеличением заболеваемости АГ. Однако даже в условиях умеренного потребления натрия поддержание его гомеостаза у людей с пониженным количеством нефронов возможно лишь при условии повышения системного АД.

Поражение почек вследствие артериальной гипертензии или, точнее, в результате патологических изменений в почечных артериях мелкого калибра называют первичным нефросклерозом. Вторичный нефросклероз развивается вследствие заболеваний почек, таких как гломерулонефрит, поликистоз, обструктивные заболевания и др.

Повышение АД ускоряет прогрессирование дисфункции почек, а адекватная антигипертензивная терапия может замедлять ее и отдалять время наступления хронической почечной недостаточности (ХПН). Помимо снижения АД, большое значение для предупреждения нефросклероза (как первичного, так и вторичного) имеет устранение внутриклубочковой гипертензии. Полагают, что выраженность поражения почек больше зависит от давления в клубочках и от степени гипертрофии гломерул, чем от уровня системного АД. Антигипертензивные препараты, способные уменьшать внутриклубочковую гипертензию, оказывают более существенное нефропротекторное действие, чем те, которые не влияют на внутрипочечную гемодинамику.

Уменьшение протеинурии также оказывает ренопротекторное действие. Ухудшение функции почек происходит быстрее у больных с выраженной протеинурией. Напротив, ее уменьшение в начале антигипертензивной терапии является предиктором более благоприятного течения заболевания почек в дальнейшем. Наиболее важным нефармакологическим подходом к лечению больных с нарушенной функцией почек является ограничение соли в пище. Это ограничение более существенное, чем то, которое рекомендуется при неосложненной гипертонической болезни: < 2,4 г натрия в сутки. Медикаментозное лечение гипертензии у больных с заболеваниями почек незначительно отличается от общепринятого лечения повышенного АД. Для таких пациентов приемлемы все классы препаратов, обычно использующиеся для терапии артериальной гипертензии. Однако после развития ХПН риск побочных эффектов становится особенно высоким. Это обусловлено, с одной стороны, накоплением препаратов в циркулирующей крови из-за нарушения их элиминации (в тех случаях, когда основным путем выведения препарата являются почки). С другой стороны, антигипертензивная терапия может усугублять ХПН в связи с нефротоксическим действием препаратов или из-за их гемодинамического действия: уменьшения объема циркулирующей крови, снижения АД, ухудшения почечной гемодинамики. Это диктует необходимость соблюдения особой осторожности при лечении таких больных. Антигипертензивную терапию следует начинать с малых доз и титровать их до получения оптимального эффекта. При этом необходимо учитывать пути выведения препаратов: те из них, которые выводятся исключительно почками, следует назначать в меньших дозах, чем обычно.

Чрезвычайно актуальной проблеме — лечению артериальной гипертензии у беременных — был посвящен доклад к. м. н. Л. В. Богуна:

— Артериальная гипертензия встречается у 4–8% беременных. К их числу относится целый спектр различных клинико-патогенетических состояний (гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии (почечные, эндокринные), гестоз). По данным ВОЗ, гипертензивный синдром — это вторая после эмболии причина материнской смертности, составляющая 20–30% случаев в структуре материнской смертности. Перинатальная смертность (30–100%) и преждевременные роды (10– 12%) у беременных с хронической гипертензией значительно превышают соответствующие показатели у беременных без гипертензии. Гипертензия увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты.

По данным ВОЗ, гестоз диагностируется в 2–8% беременностей, составляя основную часть всех гипертензивных нарушений при беременности. В Украине, по данным разных авторов, гестоз диагностируется в 12–17% беременностей. В структуре причин материнской смертности по Украине гестоз стабильно занимает второе-третье место и составляет от 11,8 до 14,8%. Гестоз остается основной причиной перинатальной заболеваемости (64–78%) и смертности (18–30%). Беременные с гестозом предрасположены к развитию потенциально летальных осложнений: отслойки плаценты, ДВС-синдрома, церебральных кровоизлияний, печеночной недостаточности (HELLP-синдрома), острой почечной недостаточности, гипотрофии, задержки внутриутробного развития и гибели плода, эклампсии. Эклампсия встречается приблизительно в 1 случае на 2 тыс. родов в развитых странах. В развивающихся странах частота эклампсии колеблется в пределах 1 случая на 100–700 родов. Эклампсия является причиной ухода из жизни 50 тыс. женщин ежегодно на нашей планете. В США — одной из благополучных в этом отношении стран — эклампсия осложняет 0,5–2% гестозов, материнская летальность при ней составляет 1%, а перинатальная — 12%.

Артериальная гипертония у беременных — неоднородное понятие, объединяющее различные клинико-патогенетические формы гипертензивных состояний.

В настоящее время классификация — это предмет дискуссий, так как нет единых критериев и классификационных признаков артериальной гипертензии при беременности, нет единой терминологической базы (например, для обозначения одного и того же процесса в Украине, России, многих странах Европы используется термин гестоз, в США и Великобритании — преэклампсия, в Японии — токсемия).

Специфичный для беременности синдром гестоза обычно возникает после 20-й недели гестации. Определяется по возросшему уровню АД (гестационный подъем АД), сопровождающемуся протеинурией. Гестационное повышение АД определяется как систолическое АД выше 140 мм рт. ст. и диастолическое — выше 90 мм рт. ст. у женщин, имевших нормальное давление до 20-ти недель.

Ранее подъем систолического АД на 30 и диастолического — на 15 мм рт. ст. рекомендовался как диагностический критерий, даже если абсолютные величины АД ниже 140/90 мм рт. ст. Некоторые авторы не считают это достаточным критерием, так как имеющиеся данные показывают, что у женщин этой группы не возрастает количество неблагоприятных исходов. Но коллективное клиническое мнение призывает уделять особое внимание женщинам этой группы, особенно при сопутствующих протеинурии и гиперурикемии.

Продолжительное назначение гипотензивных средств беременным с хронической гипертензией — предмет дебатов. Снижение АД может ухудшить маточно-плацентарный кровоток и подвергнуть риску развитие плода. За последние более чем 30 лет проведено семь международных исследований, которые сравнивали ведение женщин с легкой хронической гипертензией беременных с назначением гипотензивных средств и с отсутствием лечения. Лечение не уменьшило частоту наслоившегося гестоза, преждевременных родов, отслойки плаценты или перинатальную смертность в сравнении с группами не леченных.

Основные принципы лекарственной терапии беременных: доказанная эффективность и доказанная безопасность. Несмотря на то что спектр лекарственных препаратов, используемых в лечении артериальной гипертензии беременных, достаточно широк (метилдопа, ?-блокаторы, ?-блокаторы, антагонисты кальция, миотропные спазмолитики, диуретики, клофелин), выбор лекарственной терапии беременной женщине — очень ответственное и сложное дело, которое требует учитывать все плюсы и минусы этого лечения.

Таким образом, проблема артериальной гипертензии у беременных далека от своего разрешения и может быть решена лишь совместными усилиями акушеров, клинических фармакологов и кардиологов.

А лена Сазонова





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика