Логотип журнала "Провизор"








Болезнь осенне-зимнего периода

Болезни, конечно, бывают всякие и во всякие времена года, но некоторые из них и скорее проявляются, и наиболее обостряются в известные времена года.

Гиппократ

Одна из таких болезней — сезонное аффективное расстройство (САР), больше известное как осенне-зимняя депрессия.

Средний возраст, в котором проявляется САР, — третье десятилетие жизни. Однако сезонный характер смены настроения может проявиться и раньше — в подростковом возрасте или даже в детстве.

Насколько распространены осенне-зимние депрессии в Украине, неизвестно.

По данным зарубежных эпидемиологических исследований, распространенность сезонных аффективных расстройств в Северной Америке варьирует от 1,4 до 9,7%, в Европе — от 1,3 до 3%, в Азии — до 0,9%. Среди возможных причин наблюдаемого разброса специалисты называют отсутствие единой методологии (не секрет, что в ряде исследований для определения случаев заболевания использовались не диагностические критерии DSM, а показатель сезонности по «Опроснику для оценки сезонного характера»), социоэкономические и культаральные факторы (по данным одного и того же исследования, распространенность САР в Исландии составляет 3,8%, а в территориально ограниченной исландской общине в Канаде — 1,2%).

Этиология сезонных аффективных расстройств пока не установлена — гипотез много, но ни одна из них не подтверждена. Не определены до сих пор и критерии нозологической классификации осенне-зимних депрессий, что отнюдь не упрощает выбор адекватной терапии.

Попытки систематизации

В 1921 году E. Kraepelin впервые описал легкие аффективные расстройства без меланхолических черт с началом в осенние месяцы и весенней ремиссией (или переходом в гипоманиакальную стадию).

В 1984 году N. Rosenthal предложил рассматривать сезонные аффективные расстройства (проще говоря, осенне-зимние депрессии) как самостоятельный синдром, характеризующийся гипертрофированной потребностью во сне, повышенным аппетитом с непомерным влечением к мучному и сладкому и, как следствие, увеличением массы тела (то есть симптомами, более свойственными атипичным депрессиям*). В качестве одного из основных дифференциально-диагностических критериев он назвал повышенную чувствительность пациентов к смене времен года и географической широты, отметив, что у 83% больных проявления сезонной депрессии смягчаются во время поездки на юг и обостряются по возвращении на север.

* Атипичные депрессии протекают с преобладанием соматоформных расстройств, имитирующих сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, неврологические и др. заболевания; проявляются астенией, вегетативными дисфункциями (сердца и сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, дыхательной, мочеполовой и др. органов и систем), истерическими расстройствами («комом» в горле, тремором и т. п.), болями, необоснованными опасениями за свое здоровье или преувеличением тяжести реального соматического заболевания.

Именно высокая чувствительность пациентов к изменению освещенности и географической широты послужила аргументом в пользу выделения сезонного аффективного расстройства в самостоятельную диагностическую категорию в современных классификациях (DSM-IV и МКБ-10).

Тем не менее, это не всегда так.

Подтверждение тому было получено при изучении особенностей течения сезонных реактивных расстройств (САР) у 97 пациентов с шизофренией, псевдопсихопатией, биполярным аффективным расстройством, циклотимией, рекуррентным депрессивным расстройством и со специфическим расстройством личности. (При включении пациентов в исследование использовались критерии DSM-IV-TR: наличие четкой временной связи начала депрессии с определенным временем года; регулярное становление ремиссий в определенное время года, сменяющее сезон развития депрессии; существенное — как минимум троекратное — превышение численности сезонных депрессий количества несезонных депрессивных эпизодов).

Как выяснилось в ходе исследований, вне зависимости от типологической принадлежности сезонные депрессии характеризуются доминированием соматовегетативного симптомокомплекса — гиперстезического или анестетического.

Гиперстезический симптомокомплекс проявляется гиперсонмией, повышенным аппетитом, увеличением массы тела и высокой метеочувствительностью. Словом, полностью соответствует описанию N. Rosenthal.

Анестетический симптомокомплекс проявляется исключительно нарушениями пищевого поведения и сна: у пациентов ухудшается аппетит и пропадают вкусовые ощущения; у многих возникает отвращение к еде и даже к запахам съестного, что, естественно, приводит к исхуданию; потребность в сне либо резко — до 2–3 часов — сокращается, либо исчезает вовсе, появляется ощущение постоянной усталости, но дневной сонливости при этом не наблюдается.

С учетом доминирующего соматовегетативного симптомокомплекса были выделены два типа сезонных осенне-зимних депрессий. И что немаловажно, различия между ними не ограничивались характером превалирующего симптомокомплекса.

Так, при депрессиях первого типа (с гиперстезическим симптомокомплексом) перечисленные выше соматопсихические нарушения нередко сочетались с полиморфными алгиями, колебаниями артериального давления, функциональными расстройствами пищеварения и кровообращения. При этом пациенты испытывали повышенную потребность в отдыхе и трудности концентрации внимания, отражающиеся на работоспособности, становились эмоционально лабильными (возможно, по причине повышенной метеочувствительности), конфликтными, менее инициативными и активными, чрезвычайно остро реагировали на внешние стимулы (свет, звук или запах). У некоторых больных депрессивные проявления оставались неизменными на протяжении суток, у некоторых — усиливались во второй половине дня (инверитированный циркадный ритм).

По выраженности аффективных нарушений осенне-зимние депрессии первого типа соответствовали депрессиям легкой или умеренной степени тяжести (14–23 балла по шкале Гамильтона). Развивались подобные депрессии на фоне врожденных или конституциональных расстройств личности, протекали по типу «клише» (т. е. без утяжеления психопатологических расстройств) и в большинстве (в 64%) случаев характеризовались чередованием осенне-зимних обострений (длительностью не более 4 месяцев) и весенне-летних ремиссий (или гипоманий), а также сравнительно высоким уровнем социальной адаптации. Первые проявления САР приходились на 15–25 лет и, как правило, совпадали по времени с психогенными депрессиями, из-за чего возникло предположение, что психогенные депрессии являются триггерными механизмами сезонных расстройств.

В отличие от САР первого типа, осенне-зимние депрессии второго типа (с анестетическим соматовегетативным симптомокомплексом) проявлялись в рамках эндогенных психических заболеваний (биполярного аффективного расстройства, циклотимии, шизофрении, реккурентного аффективного расстройства), характеризовались более поздним началом (в возрасте 30–40 лет), тяжелым течением (свыше 30 баллов по шкале Гамильтона) и низким уровнем социальной адаптации (судя по наблюдениям, более 2/3 пациентов оказались фактически неработоспособными).

Манифестируя обычно ранней осенью, депрессии второго типа могли длиться до окончания весны. Причем от года к году тяжесть психопатологических расстройств росла, качество ремиссий снижалось, а в некоторых случаях (примерно в 40%) субдепрессивные проявления сохранялись и летом.

Помимо изменений пищевого поведения и сна, у больных с осенне-зимними депрессиями второго типа наблюдались разнообразные астеновегетативные нарушения — диспноэ, тошнота, головокружение, тремор, потливость, приливы жара или холода. А у большинства пациентов (90%) со временем появлялся целый букет психосоматических заболеваний: спастический колит (48,7%), язвенная болезнь желудка (51,3%), мышечные спастические боли (51,35), атопическая бронхиальная астма (43,6%).

Собственно аффективные расстройства проявлялись преимущественно подверженной циркадному ритму позитивной симптоматикой — тревожностью, тоской, подавленностью, ощущением собственной неполноценности, а иногда и суицидальными тенденциями. Но, пожалуй, самое интересное, что практически у всех пациентов в подростковом возрасте превалировало ипохондрическое расстройство с дисморфофобическими проявлениями, которое постепенно трансформировалось в сверхценную ипохондрию с соматизированными реакциями, возникающими под воздействием неблагоприятных психогенных факторов.

Другими словами, несмотря на существенные различия в клинической картине и закономерностях развития заболевания, сезонную динамику аффективных фаз при депрессиях обоих типов, по всей вероятности, во многом определял либо «конституциональный (невропатическая конституция), либо нажитой (ипохондрическое развитие) невропатический диатез».

Объективности ради надо сказать, что дифференциация сезонных аффективных расстройств по доминирующему соматовегетативному симптомокомплексу — лишь одна из многих классификаций, предложенных на сегодняшний день.

В поисках причины

Разобраться в патогенезе САР ученые пытаются более 20 лет. Гипотез за это время появилось много, но ни одна из них не оправдала ожиданий.

Взять хотя бы мелатониновую или серотониновую гипотезу.

В 1987 году Lewy обнаружил, что во время зимних депрессивных эпизодов нарушается ритм регуляции мелатониновой секреции. Через три года Thompson показал, что зимой эффект мелатонина подавляется светом сильнее, чем летом, и в большей степени у больных САР, чем в контрольной группе. Впоследствии многие исследователи пытались воспроизвести полученные результаты, но безуспешно.

У серотониновой гипотезы судьба несколько иная.

Свидетельств в ее пользу было много.

Carlsson выявил сезонные изменения содержания серотонина в гипоталамусе и сезонную вариабельность захвата серотонина в тромбоцитах. Wurtman в опытах на животных продемонстрировал, что воздействие на серотоонинергические механизмы меняет их потребность в углеводах. Rosenthal в ряде исследований обнаружил, что после приема агониста серотонина м-хлорофенилпиперазина пациенты с сезонным аффективным расстройством в период зимнего обострения ощущают себя более «активными и эйфоричными», чем летом (т. е. в период ремиссии). Мало того, чувствуют себя лучше здоровых добровольцев. Несколько позже Garcia-Borreguero показал, что м-хлорофенилпиперазин влияет на выброс в плазму крови кортизола и пролактина. Причем влияние агониста, значительно усиливаясь во время зимнего депрессивного эпизода, приходит в норму во время летней ремиссии. С учетом постсинаптического действия м-хлорофенилпиперазина было выдвинуто вполне логичное предположение о пресинаптической недостаточности серотонина во время депрессивного эпизода. Впоследствии выяснилось, что снижение уровня триптофана в плазме крови (участникам исследования давали питье с низким содержанием триптофана и высоким содержанием других аминокислот) провоцирует обострение САР у ранее леченных пациентов. Более того, в плацебо-контролируемых исследованиях было доказано, что ингибиторы обратного захвата серотонина — флуоксетин (прозак) и сертралин (золофт) — эффективны в лечении сезонных аффективных расстройств. Казалось бы, чего больше. Но в 2001 году появилось сообщение E.Hilger об успешном клиническом опыте использования селективных ингибиторов норадреналина в лечении САР, которое, по сути, подтверждало альтернативную гипотезу о возможной роли нарушений катехоламинергического обмена в патогенезе сезонных депрессий.

Однако самое интересное, что данные об участии в развитии сезонных аффективных расстройств серотонин- и норадренергических механизмов некоторые специалисты сочли свидетельством в пользу единой патогенетической основы формирования САР и других аффективных заболеваний.

Судя по немногочисленным сообщениям, реккурентные депрессивные эпизоды иногда возникают только в весенне-летний период.

Является ли весенне-летнее аффективное расстройство самостоятельным синдромом, пока непонятно. Достоверно известно лишь то, что, в отличие от осенне-зимних депрессий, весенне-летние депресии не имеют набора атипичных симптомов, хорошо поддаются традиционным методам лечения депрессивных расстройств и у больных с психическими заболеваниями имеют более благоприятное прогностическое значение.

Тактика и стратегия

Специально для лечения осенне-зимних депрессий был разработан метод фототерапии.

Как показала практика, он оказался эффективным при «типичном» сезонном расстройстве, характеризуемом повышенной сонливостью, повышенным аппетитом с влечением к углеводной пище, увеличением массы тела, быстрой утомляемостью, социальным отчуждением и резким снижением активности во второй половине дня. (Некоторые исследователи даже предлагали по эффективности светотерапии верифицировать диагноз САР.)

Суть этого метода состоит в облучении светом видимого спектра достаточно высокой интенсивности сетчатки глаз. Сеансы светотерапии, как правило, проводят ежедневно, в утренние часы. Улучшение наступает на 3–4 день, иногда — недели через две. И в том, и в другом случае поддерживающее лечение необходимо проводить либо до начала весны, либо до наступления спонтанной ремиссии. Если пациенты жалуются на быструю утомляемость глаз, головную боль, бессонницу или чувство внутреннего напряжения (10–20%), терапию не прекращают — просто модифицируют схему лечения: сажают больного подальше от светового бокса, разделяют ежедневную дозу на два-три сеанса, а при бессоннице переносят процедуру на более раннее время. Судя по наблюдениям, подобные изменения практически не отражаются на результатах лечения. Чего нельзя сказать о световых козырьках или «имитаторах рассвета».

Световые козырьки крепятся на голове и проецируют свет в глаза пациенту, что, конечно, гораздо удобнее: не нужно сидеть положенное время лицом к световому боксу, как в классическом варианте. Но, к сожалению, должной эффективности лечения они не обеспечивают.

«Имитаторы рассвета», которые, как нетрудно догадаться, воспроизводят постепенное нарастание интенсивности света в летние утренние часы, некоторые пациенты считают приятной альтернативой будильнику. И не более: достоверного терапевтического эффекта они не дают.

Однако и успешное лечение методом светотерапии не гарантирует полного избавления от депрессии: по наблюдениям специалистов, почти у двух третей пациентов с диагнозом сезонное аффективное расстройство в следующем году развивается осенне-зимний рецидив; по данным длительных катамнестических исследований, у 26–38% пролеченных больных клиническая картина продолжает соответствовать диагностическим критериям САР, у 30% пациентов возникают повторные эпизоды несезонной депрессии и только 20% пациентов чувствуют себя удовлетворительно.

Кстати, о терапевтическом эффекте.

Противники метода отрицают его наличие, поскольку считают светотерапию ничем иным как «искусно разработанным плацебо».

Сторонники фототерапии (за неимением более убедительных доказательств) ссылаются на результаты многочисленных исследований, свидетельствующих о ее эффективности при лечении осенне-зимних депрессий в целом, и о большей результативности утренних сеансов в частности. Да еще предлагают гипотезы, объясняющие механизм действия фототерапии. Одни из них не выдерживают проверки, как, к примеру, мелатониновая. (Фототерапия действительно влияет на амплитуду и временные параметры секреции мелатонина, но эти эффекты не являются специфическими для САР и не корелируют с ответом на лечение.) Другие кажутся более правдоподобными, как, к примеру, серотониновая гипотеза, подтвержденная:

  • данными о том, что светотерапия ослабляет влияние м-хлорофенилпиперазина на выброс кортизола и пролактина;
  • исследованием, в ходе которого больным с осенне-зимней депрессией, положительно реагировавшим на фототерапию, назначали лишенную триптофана диету, а затем давали либо плацебо, либо триптофан: у пациентов, получавших дополнительно триптофан, терапевтический эффект сохранялся, у больных, получавших плацебо, наступал рецидив.

Что касается медикаментозного лечения, то здесь проблема иная: едва ли не единственными репрезентативными исследованиями, касающимися использования селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при САР, являются международное плацебо-контролируемое мультицентровое исследование, в котором была доказана эффективность сертралина, и большое контролируемое исследование, в котором было выявлено отсутствие преимуществ флуоксетина в сравнении с плацебо. С трициклическими антидепрессантами дела обстоят и того хуже. Результаты небольших исследований крайне разноречивы: одни свидетельствуют о высокой эффективности в лечении САР тимолептиков — селективных ингибиторов обратного захвата, мапротилина, моклобемида, миртазапина, ребоксетина, другие — об отсутствии таковой.

По мнению большинства специалистов, столь существенные различия связаны не только с малочисленностью пациентов, включенных в исследования, но и с гетерогенностью осенне-зимних депрессий. Яркий пример тому — сезонные депрессии с гиперстезическим и анестетическим соматовегетативными симптомокомплексами.

Судя по имеющимся данным, при первом типе депрессий в 84,2% случаев купирование текущей депрессивной симптоматики обеспечивал трехнедельный курс монотерапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина нового поколения в средних дозах (20–40 мг/сут.) и в 8% случаев — повторная трехнедельная терапия средними (75–100 мг/сут.) дозами полициклических антидепрессантов.

При втором типе депрессий селективные ингибиторы обратного захвата серотонина оказались эффективными лишь в 17, 9% случаев. У 23,1% пациентов отмечалась стойкая лекарственная устойчивость, которую примерно в половине случаев удалось преодолеть с помощью электросудорожной терапии. У 59% больных желаемого результата удалось добиться за счет пятинедельного применения высоких (150–300 мг/сут.) доз полициклических антидепрессантов (амитриптиллина, кломипрамина, имипрамна, мапролитина) в сочетании с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (40–80 мг/сут.) и антипсихотиками (галоперидолом, сульпиридом, рисперидоном, оланзапином).

Словом, если при САР первого типа терапевтический эффект обеспечивало применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, то при САР второго типа для достижения желаемого результата требовалась комплексная терапия антидепрессантами и атипсихотиками (с целью купирования симптомов неаффективного круга).

С одной стороны, полученные данные свидетельствуют о том, что при оценке эффективности антидепрессантов необходимо учитывать особенности течения сезонного аффективного расстройства. С другой — указывают на необходимость дифференцированного подхода к выбору схемы лечения.

 

Литература

  1. Thompson C. Seasonal affective disorder // Advances in Psichiatric Treatment (1997).— Vol. 3.— Рp. 352–359.
  2. Колюцкая Е. В., Медведев В. Э. Субсиндромальное сезонное аффективное расстройство: клиника и подходы к терапии // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2003. — Т. 5. — № 5.
  3. Ханашвили М. М. Особенности течения эндогенных заболеваний, протекающих с сезонными депрессиями // Журнал неврологии и психиатрии. — 2000. — № 7.
  4. Медведев В. Э. Депрессивные фазы с осенне-зимним сехонным ритмом (клиника и терапия) // Автореферат диссертации на соискание ученой степени к. м. н.— М., 2005.





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика