Логотип журнала "Провизор"








Приобретенные и унаследованные

Л. Львова, к. биол. наук

Анемия, независимо от того, приобретенная она или унаследованная, проявляется одинаково: слабость, головокружение, одышка, сердцебиение. Но лечатся анемии по-разному — в зависимости от этиологии.

Когда не хватает железа

В организме человека содержится 4–5 г железа. Четверть этого количества (частично — в молекулах ферритина, частично — в гемосидерине, представляющем собой водонерастворимые аморфные комплексы молекул ферритина, нуклеотидов и углеводов) депонируется в печени, селезенке и костном мозге.

Остальное железо активно «функционирует»: от 62 до 70% — в составе гемоглобина, до 10% — в составе миоглобина, оставшееся — в составе металлосодержащих ферментов участвует в митохондриальном транспорте электронов, синтезе ДНК, делении клеток, метаболизме катехоламинов и процессах детоксикации.

Свои потребности в функционально активном железе организм удовлетворяет в основном за счет его повторного использования. (На эритропоэз, к примеру, главным образом идет железо, выделяющееся при распаде эритроцитов.) Но поскольку какая-то часть железа выводится с калом, мочой, потом и при слущивании кожи, организму необходимо ежедневно получать с пищей 10–20 мг железа. И не больше — избыток железа просто не всасывается в кишечнике. Это в норме.

При нарушении всасывания в кишечнике — даже при достаточном содержании железа в пище — может возникнуть сначала скрытый дефицит железа, характеризуемый уменьшением «запасов» и снижением уровня железа в сыворотке крови, а потом, по мере его прогрессирования — и железодефицитная анемия (ЖДА).

Кроме того, к развитию ЖДА могут привести:

  • у детей алиментарная недостаточность (т. е. нехватка в рационе железа или белков);
  • у мужчин и неменструирующих женщин кровопотери из желудочно-кишечного тракта (к примеру, при неспецифическом язвенном колите, опухолях желудка или тонкой кишки, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки);
  • снижение в крови трансферрина — белка, транспортирующего железо, необходимого для эритропоэза (синтеза гемоглобина);
  • у женщин детородного возраста маточные кровотечения (к примеру, при меноррагиях, миоме матки и эндометриозе), повышенная потребность в железе при беременности и кормлении грудью (особенно часто ЖДА развивается при многоплодии и у женщин, рожавших с интервалом менее трех лет, поскольку за это время не успевают компенсироваться дополнительные затраты железа на предыдущую беременность);
  • дефицит железа может начать формироваться в период внутриутробного развития (как показали исследования, матери таких пациентов во время беременности страдали ЖДА, но либо вообще не получали лечения, либо оно было неадекватным).

Проявления железодефицитной анемии, с одной стороны, обусловлены снижением уровня гемоглобина, с другой — тканевым дефицитом железа (гипосидерозом).

Анемический синдром проявляется головокружениями, шумом в ушах, учащенным сердцебиением, одышкой, повышенной утомляемостью. Нередко — извращением вкуса и пристрастием к запаху ацетона или бензина. У больных с ишемической болезнью сердца на фоне анемии могут учащаться приступы стенокардии. У больных с дисциркуляторными энцефалопатиями, особенно пожилого возраста, возможна декомпенсация имеющегося сосудистого поражения мозга.

Синдром гипосидероза проявляется сухостью и шелушением кожи, трещинами с воспалительным валом в углах рта, затрудненным глотанием сухой и твердой пищи, ломкостью и слоистостью ногтей, дистрофическими изменениями клеток слизистой желудка (иногда с развитием секреторной недостаточности, проявляющейся чувством тяжести и болями), алебастровым или зеленоватым оттенком кожи. (Кстати, отсюда и старое название ЖДА — хлороз, т. е. зелень.) У многих больных отмечается отчетливая «синева» склер. Чувствительность симптома голубых склер, по оценкам специалистов, составляет 89%, а его специфичность — 64%.

Из лабораторных признаков важное диагностическое значение имеют:

  • снижение в сыворотке крови уровня ферритина*;
  • повышение общей железосвязывающей способности сыворотки, значительное повышение латентной железосвязывающей способности и уменьшение процента насыщения трансферрина;
  • низкий цветовой показатель крови, отражающий содержание гемоглобина в эритроците.

* Общая железосвязывающая способность (ОЖСС) отражает количество железа, которое может связать 1 л сыворотки (норма 30–85 мкмоль/л); латентная железосвязывающая способность рассчитывается по разнице между величиной ОЖСС и уровнем сывороточного железа, а процент насыщения трансферрина железом — по отношению содержания железа в сыворотке к ОЖСС, выраженному в процентах (норма 16–50%).

В идеале лабораторные исследования должны проводиться до начала лечения препаратами железа. В случае их назначения — не раньше, чем через семь дней после отмены.

Мало того, при трактовке результатов следует иметь в виду, что содержание сывороточного железа возрастает после трансфузии эритроцитов (которая довольно часто используется для уточнения природы анемии), во время менструации и непосредственно перед ней, в первые недели беременности, при острых гепатитах и циррозах печени, при приеме оральных контрацептивов и даже при высушивании пробирок для анализа крови в сушильных шкафах, поскольку при нагревании со стенок шкафов в них попадает немного железа.

Лечение железодефицитной анемии, в принципе, должно быть направлено на устранение причины заболевания. Но поскольку далеко не все патологические состояния поддаются лечению, на практике дело зачастую ограничивается патогенетической терапией препаратами железа.

Препараты железа по большей части назначаются внутрь. При выборе суточной дозировки препарата железа необходимо учитывать несколько обстоятельств: содержание двухвалентного железа (всасывается только оно), компонентный состав препарата (как известно, аскорбиновая и янтарная кислоты, фруктоза, цистеин и т. п. увеличивают всасываемость железа), скорость эритропоэза и степень истощения запасов железа. По мнению одних специалистов, принимать препараты следует во время еды (для лучшей переносимости), по мнению других — до еды (для лучшей всасываемости). Но в любом случае следует учитывать, что всасываемость железа уменьшается под влиянием медикаментов (к примеру, тетрациклинов или альмагеля) и таких веществ, как фитин, фосфорная кислота, танин и соли кальция.

 

Таблица 1. Основные лекарственные препараты железа для приема внутрь (Л. И. Дворецкий «Железодефицитные анемии»)

Препарат
Составные компоненты
Количество Fe, мг
Лекарственная форма
Суточная доза, г
Конферон
Янтарная кислота
50
Таблетки
3–4
Хеферол
Фумаровая кислота
100
Капсулы
1–2
Гемофер пролонгатум
Сульфат железа
105
Драже
1–2
Ферроградумет
Пластическая матрица — градумент
105
Таблетки
1–2
Актиферрин
Д, L-серин
113,8
34,8/мл
Капсулы
Сироп
1–2, 1 чайная ложка на 12 кг массы тела
Ферроплекс
Аскорбиновая кислота
10
Драже
8–10
Сорбифер-дурулес
Аскорбиновая кислота
100
Таблетки
1–2
Тардиферрон
Аскорбиновая кислота + мукопротеаза
80
Таблетки
1–2
Фенюльс
Аскорбиновая кислота, никотинамид, витамины группы В
50
Капсулы
 
Ферол
Фолиевая кислота
47
  3–4
Ировит
То же + аскорбиновая кислота, цианкобаламин, L-лизин
100
Капсулы
1–2
Иррадиан
Аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, цианкобаламин, L-цистеин,
Д-фруктоза, дрожжи
100
Капсулы
1–2

 

При адекватной патогенетической терапии обычно через несколько дней после начала лечения улучшается общее состояние. На 7–10 день увеличивается количество ретикулоцитов. А через 3–4 недели нормализуется уровень гемоглобина.

При наличии патологии кишечника с нарушением всасывания, при обострении язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона, а также при непереносимости препаратов железа при приеме внутрь показано парентеральное введение препаратов.

Кроме того, парентеральное введение оправдано при планировании оперативных вмешательств (такой путь введения препаратов железа несколько ускоряет процесс нормализации содержания гемоглобина).

Что касается побочных эффектов, то при приеме препаратов железа внутрь в худшем случае возникают диспептические расстройства; при их парентеральном введении возможны флебиты, постинъекционные абсцессы, загрудинные боли, гипотония, аллергические реакции (от крапивницы до анафилактического шока) и передозировка железа с развитием гемосидероза.

Из жизни эритроцита

Нормальный зрелый эритроцит представляет собой безъядерную чечевицеобразную клетку.

Наделенный способностью к деформируемости эритроцит легко меняет форму, что значительно упрощает доставку кислорода от легких к тканям и углекислого газа от тканей к альвеолам легких: при диаметре 7–8 мкм эритроцит легко проникает в капилляры с диаметром меньше 3 мкм.

Энергию, необходимую для восстановления формы, деформированный в капилляре эритроцит получает из АТФ, образующейся в ходе анаэробного гликолиза по пути Эмбден-Мейергофа. Оттуда же он черпает и энергию для трансмембранного транспорта катионов, обеспечивающего поддержание оптимальной концентрации ионов внутри эритроцита, и для формирования «глутатионового щита», обеспечивающего сохранность его структуры и нормальный метаболизм гемоглобина.

При старении эритроцита, когда интенсивность гликолиза ослабевает и синтез АТФ уменьшается, «энергообеспечение» ухудшается. Нехватка энергии приводит к нарушению активного транспорта катионов. Делает эритроцит уязвимым к поражающему действию свободных радикалов. Лишает его способности к деформируемости и, в конце концов, эритроцит либо разрушается внутри сосуда (внутрисосудистый гемолиз), либо (80–90% случаев) он становится добычей макрофагов селезенки, купферовских клеток печени и макрофагов костного мозга (внутриклеточный гемолиз).

В норме максимальная продолжительность жизни эритроцита составляет 120 дней, средняя — 60–80 дней. При наличии генетически обусловленных дефектов эритроцит живет намного меньше.

Болезнь Минковского-Шоффара и другие

Наследственные гемолитические анемии могут быть обусловлены разными причинами: дефектами эритроцитарной мембраны, дефицитом активности тех или иных ферментов, нарушениями синтеза или структуры гемоглобина.

Взять хотя бы болезнь Минковского-Шоффара, развитие которой связывают с аномалией одного из мембранных белков. Вследствие этой аномалии изменяется проницаемость мембраны. В эритроците скапливается избыточное количество ионов натрия. Он набухает, а его способность к деформированию ухудшается.

Для такого эритроцита прохождение через узкие отверстия чревато утратой части поверхности и превращением в микросфероцит, который легко разрушается макрофагами селезенки.

Передается болезнь Минковского-Шоффара по наследству от отца или матери. Но не всегда: в каждом четвертом случае ее развитие, по-видимому, обусловлено мутацией, возникшей в период внутриутробного развития под действием тератогенных факторов.

Течение болезни Минковского-Шоффара характеризуется чередованием ремиссий и обострений, развитие которых могут спровоцировать переохлаждение и перегрев, психические травмы и интеркуррентные инфекции, вакцинация и обострение хронической инфекции.

Проявляется заболевание ухудшением общего состояния, желтухой, увеличением селезенки, деформацией скелета, болями в правом подреберье вследствие образования камней в желчном пузыре и, что бывает крайне редко, трофическими язвами на голенях. При этом в периферической крови появляются микросфероциты (с некоторых случаях их содержание достигает 20–30%), незрелые клетки эритроидного ряда и резко (как минимум четырехкратно) возрастает численность ретикулоцитов. Содержание гемоглобина в эритроците остается в пределах физиологической нормы. Однако содержание эритроцитов и гемоглобина в крови уменьшается.

При выраженной анемии практикуется назначение переливания эритроцитарной массы. Однако методом выбора, позволяющим предотвратить апластические кризы, считается спленэктомия (удаление селезенки). Причина тому простая: развитие гемолиза связано с тем, что эритроциты застревают в синусах селезенки. (Нет селезенки — нет проблемы.)

Rhnull-болезнь, как и болезнь Минковского-Шоффара, обусловлена структурными нарушениями мембран.

Характерные признаки Rhnull-болезни, или наследственного стоматоцитоза: отсутствие антигенов системы резус на поверхности эритроцитов (на мембранах нет участков, к которым они могли бы прикрепиться), увеличение внутриклеточной концентрации ионов натрия вследствие структурного дефекта мембранного белка и появление эритроцитов, имеющих в центре неокрашенные участки, по форме напоминающие рот.

Клинические проявления наследственного стоматоцитоза схожи с клиническими проявлениями болезни Минковского-Шоффара. Встречается Rhnull-болезнь довольно редко.

Столь же редко встречаются и наследственные анемии, обусловленные недостаточной активностью ферментов гликолиза, — гексогиназы, фосфофруктокиназы, триозофосфатизомеразы, фосфоглицераткиназы. Исключение составляют пируваткиназа и гексофосфатизомераза.

Все анемии такого рода развиваются по одному и тому же сценарию: генетически обусловленный дефицит фермента вызывает нарушения в синтезе АТФ, что, в свою очередь, приводит к нарушению транспорта ионов, изменению ионного состава и в конечном итоге — к преждевременной гибели эритроцита.

Проявляются такие анемии обычно постоянным снижением содержания гемоглобина в крови, периодическими гемолитическими кризами, увеличением селезенки, а иногда — и печени.

По типу ремиссий и кризов протекает и гемолитическая анемия, обусловленная недостаточной активностью глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (Г6ФДГ).

Поскольку дефицит Г6ФДГ наследуется по сцепленному с полом типу (т. е. Х-хромосомой), клинические проявления болезни наблюдаются преимущественно у мужчин, унаследовавших эту патологию от матери, у женщин, унаследовавших ее от обоих родителей, и у некоторых женщин, унаследовавших недостаточность фермента от одного из родителей.

Спровоцировать гемолитические кризы могут конские бобы, переохлаждение, инфекционные заболевания, ацидоз при почечной недостаточности и сахарном диабете. Но чаще всего их развитие связано с приемом лекарств–сульфаниламидов, антибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств, противомалярийных и противоглистных препаратов. (На второй-третий день после приема любого из этих лекарств в обычной дозе резко — до 30 г/л — снижается содержание гемоглобина в крови, но не в эритроците, в периферической крови значительно возрастает количество ретикулоцитов, моча приобретает черный цвет, изредка развивается острая почечная недостаточность.)

Еще одна группа наследственных гемолитических анемий, так называемые талассемии, связаны с нарушением синтеза глобина — белковой части молекулы гемоглобина.

Основные признаки талассемии: повышенное содержание ретикулоцитов в периферической крови, увеличенная селезенка, низкий цветовой показатель крови, высокий уровень железа в сыворотке и в депо.

Диагностировать болезнь можно еще до рождения ребенка.

Заболевание, унаследованное от одного родителя, обычно протекает сравнительно легко, от двух — в очень тяжелой форме. В последнем случае применяется повторное переливание крови.

Объективности ради стоит упомянуть и о приобретенных гемолитических анемиях. Лидером (по частоте встречаемости) среди ненаследственных анемий является аутоиммунные анемии, развитие которых связано с появлением в организме антител к собственным эритроцитам, их (т. е. аутоантител) фиксации на эритроцитах и последующему захвату эритроцитов клетками ретикулогистиоцитарной системы, где эритроциты вначале агглютинируются, а потом и распадаются.

Аутоиммунные анемии подразделяются на симптоматические (возникающие на фоне различных заболеваний, сопровождающихся нарушениями в иммунной системе, — хронического лимфолейкоза, лимфогранулематоза, острого лейкоза, системной красной волчанки, ревматоидного артрита, хронических гепатитов, циррозов печени) и идиопатические (при которых причины появление аутоантител остаются непонятными).

И симптоматические, и идиопатические аутоиммуные анемии могут протекать как в острой форме (характеризующейся внезапным появлением резкой слабости, учащенного сердцебиения, одышки, желтухи), так и в хронической (характеризующейся незначительным изменением общего состояния, увеличением селезенки и реже — печени).

Средством выбора при лечении заболевания являются глюкокортикоиды.

В острой фазе обычно назначают преднизолон (суточная доза 60–80 мг, из расчета 1 мг/кг массы). После наступления ремиссии суточная доза препарата постепенно снижается до 5–10 мг. Глюкортикоидная терапия проводится в течение двух-трех месяцев до полного исчезновения признаков гемолиза и негативации пробы на аутоантитела.

В некоторых случаях хороший терапевтический эффект дает иммунодепрессанты (6-меркаптопурин, азатиотропин, хлорамбуцил) или противомалярийные препараты (делагил, резохин).

В тех случаях, когда медикаментозное лечение не обеспечивает желаемого результата, показана спленэктомия.

К классу приобретенных гемолитических анемий относится и болезнь Маркифавы-Микели, характеризующаяся постоянным внутрисосудистым гемолизом и выделением с мочой гемосидерина. (Напомню, что при аутоиммунных анемиях гемолиз осуществляется в печени, селезенке и костном мозге.) Причина заболевания — соматическая мутация эритроидных клеток, в результате которой появляется «семейство» эритроцитов с повышенной чувствительностью к гемолитическим агентам (пропердину, ацидозу, комплементу, тромбину). Проявляется болезнь Маркифавы-Микели слабостью, головокружением, одышкой, учащенным сердцебиением, появлением мочи черного цвета (из-за присутствия гемоглобина и гемосидерина). В период криза — повышением температуры и болями в животе (обусловленными капиллярными тромбозами мезентериальных сосудов).

Среди характерных морфологических признаков заболевания — гемосидероз почек, дистрофические и некробиотические изменения в печени, множественные сосудистые тромбозы в селезенке.

Самым эффективным методом лечения болезни Маркифавы-Микели на сегодняшний день остается переливание трижды отмытых в физиологическом растворе эритроцитов (переливание проводится раз в 4–5 дней). Для профилактики и лечения тромбозов применяется антикоагуляционная терапия. Глюкокортикоиды, как и препараты железа, при болезни Маркифавы-Микели противопоказаны.





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика