Логотип журнала "Провизор"








Не навреди!

Антибиотики — оружие мощное. Главное — использовать его правильно. В Украине за неимением собственных референтных микробиологических лабораторий — это задача не из легких. Но все-таки решаемая. Как именно, можно было узнать, побывав в Харькове на Девятой ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Клиническая микробиология и антибактериальная терапия: проблемы и решения».

Взять хотя бы гнойные менингиты. По данным зарубежных исследователей, неадекватная эмпирическая антибактериальная терапия в первые часы болезни как минимум вдвое увеличивает риск летального исхода. Независимо от того, назначаются в последующем (после выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальному препарату) адекватные или неадекватные антибактериальные препараты.

В Украине, где в отличие от развитых стран достоверная информация о спектре наиболее часто выявляемых возбудителей заболевания отсутствует, при назначении стартовой терапии ничего другого не остается, кроме как руководствоваться литературными данными об этиологической структуре гнойных менингитов у детей определенных возрастных групп. (При том что явными лидерами среди возбудителей являются H.influenzae серотипа b, S.pneumoniae, N.meningitidis, у детей до 2 месяцев — E.coli, от 2 месяцев до 4 лет — H.influenzae серотипа b, S.pneumoniae, N.meningitidis, а у детей старше 4 лет — S.pneumoniae, N.meningitidis.)

Как в Украине обстоят дела с резистентностью возбудителей менингитов, непонятно. Зарубежные данные свидетельствуют о высокой пенициллинрезистентности S.pneumoniae, о появлении штаммов H.influenzae, продуцирующих β-лактамазы и устойчивых к ампициллину и хлорамфениколу, которые раньше считались препаратами выбора. Сегодня при назначении эмпирической терапии необходимо «уделять основное внимание цефалоспоринам III поколения». Кроме того, нужно внедрять массовую вакцинацию в отношении H.influenzae серотипа b и N.meningitidis, назначать фторхинолоны (в тех случаях, когда «потенциальная польза от их использования превышает возможный вред») и, несмотря на существующие разногласия, проводить адъювантную терапию кортикостероидами. Такой подход позволит добиться снижения летальности и инвалидизации, считает профессор Георгиянц (М. А. Георгиянц, В. А. Корсунов. Антибактериальная терапия гнойных менингитов у детей: проблемы и перспективы в Украине; И. А. Карпов. Менингиты; В. Н. Козько и др. Нейроинфекции бактериальной природы в практике инфекциониста).

Если при менингитах эмпирическую терапию следует проводить буквально с первых часов заболевания, то при бактериальных инфекциях дыхательных путей и лор-органов антибиотики обычно назначаются при ухудшении состояния, при наличии модифицирующих факторов (к примеру, внутренних болезней) и… по требованию родителей.

При тонзилофарингитах, как правило, применяются природные пенициллины. В качестве альтернативы используются цефалоспорины, при аллергии на β-лактамы — макролиды.

При синуситах и отитах наилучшую эрадикацию обеспечивает амоксициллин, защищенный клавулановой кислотой.

При бронхитах применение антибиотиков оправдано при наличии гнойного отделяемого, при усилении одышки и кашля. Ни на температуру, ни на кашель антибиотикотерапия не влияет. Об этом свидетельствуют результаты метаанализа. Тем не менее, рекомендуется прием антибиотиков в течение 10 дней.

Атипичные пневмонии в Европе преимущественно лечатся β-лактамами. В США — макролидами, поскольку макролиды (и особенно кларитромицин) эффективны в отношении всех атипичных возбудителей, включая легионеллу, которая в США является одним из самых распространенных возбудителей атипичных пневмоний.

В Украине макролиды применяются при тяжелых пневмониях в сочетании с цефалоспоринами III поколения и как обязательный компонент эрадикационной терапии хеликобактерной инфекции.

Кроме того, доказана их эффективность при профилактике менингита, токсоплазмоза и оппорутнистических инфекций у больных СПИДом.

Для предупреждения менингита могут использоваться и другие антибиотики: все зависит от возбудителя. Главное — провести постэкспозиционную профилактику вовремя, в первые 24 часа после контакта с больным. Те же 24 часа доказательная медицина отводит и на антибиотикопрофилактику коклюша. На предупреждение гонореи — до 72 часов.

Для профилактики ревматизма (осложнения стрептококковой инфекции) анитибиотики тоже показаны. Однако в этом случае первичная профилактика, по сути, является терапией.

Для вторичной профилактики ревматизма рекомендуется назначать бензилпенициллин: за рубежом — до 30 лет, у нас — как минимум до 50 лет.

При часто рецидивирующем цистите целесообразно принимать котримоксазол после каждого полового акта: вне зависимости от частоты половых контактов частота рецидивов уменьшается в 12 раз.

Вопреки бытующему мнению при вирусных респираторных инфекциях применение антибиотиков в профилактических целях не оправдано. (Судя по данным семи плацебо-контролируемых рендомизированных исследований, назначение антибиотиков не влияет на клинический исход заболевания.)

В хирургии антибиотикопрофилактику рекомендуется назначать при проведении операций с формированием условно-чистых (риск инфицирования составляет 5–10%) и контаминированных ран (риск инфицирования возрастает до 15%). При «грязных» ранах, например, в случае перфоративного аппендицита, антибиотики назначаются в качестве предупреждающей терапии. При проведении операций с образованием чистых ран, к примеру, при грыжесечении или спленэктомии, где риск инфицирования до 5%, применение антибиотиков не показано. Исключение составляют случаи, когда развитие инфекции представляет серьезную опасность для пациента, как, например, бывает после имплантации тазобедренного сустава или аортокоронарного шунтирования.

Наиболее эффективными и безопасными считаются цефалоспорины I и II поколений (цефазолин или цефуроксим), ингибиторзащищенные ампициллины (ампициллин/клавуланат или ампициллин/сульфабактам). Вводятся антибактериальные препараты по большей части внутривенно за 30–40 минут до операции. А если продолжительность оперативного вмешательства вдвое превышает период полувыведения антибиотика — то и во время операции. Иногда необходимо вводить антимикробный препарат и после операции, в течение первых 24 часов.

При инфекционном эндокардите в случае значительной транзиторной бактериемии тоже рекомендуется проводить антибиотикопрофилактику. Однако ни в одном плацебо-контролируемом клиническом исследовании не удалось выявить хотя бы 20% различий. Да и степень выраженности бактериемии оценить практически невозможно из-за разных условий проведения микробиологических анализов, не говоря уже об отсутствии четкого определения самого понятия «значительно выраженная бактериемия». С побочными эффектами антибиотикопрофилактики все более-менее понятно: чаще всего это аллергодерматит, редко — анафилактический шок или колит, ассоциированный с клостридиями. Непонятно другое — влияет ли антибиотикопрофилактика на рост резистентности? Нет ясности и в том, эффективен ли краткий курс антибиотикотерапии и может ли она провоцировать появление осложнений? Все это необходимо выяснить, считает профессор Березняков (И. Г. Березняков «Аминопициллины защищенные и незащищенные: какие, когда и почему следует выбирать при лечении инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов?», «Применение антибиотиков с профилактической целью: как это видится с позиции доказательной медицины»; с. Э. Яремчук «Синуситы»; А. А. Кондратенко «Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний в амбулаторных условиях»).

Л. В. Львова





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика