Логотип журнала "Провизор"








Разные обличья одной болезни

Л. В. Львова, к. биол. наук

До начала массовой вакцинации корь была распространена повсеместно и считалась очень тяжелым заболеванием.
Многолетнее использование в борьбе с корью иммуноглобулина наряду с другими профилактическими и эпидемиологическими мероприятиями, а также антибактериальной терапии значительно снизило смертность при кори, но основных проблем не решило.

Н. В. Юминова

Самый летучий из всех вирусов

Возбудитель кори принадлежит к роду морбилливирусов семейства парамиксовирусов.

Как и его «сородичи» по семейству, он гемолизирует и агглютинирует эритроциты обезьян. Но, в отличие от тех же вирусов парагриппа или паротита из рода морбилливирусов, не агглютинирует эритроциты кур, морских свинок и мышей.

Вирус кори весьма чувствителен к факторам внешней среды: он плохо переносит высушивание, легко инактивируется эфиром и формалином, гибнет под воздействием света (в течение 8–10 мин. и при повышенных температурах (при 37°С за два часа, при 56°С за 30 мин.). Однако низкие температуры вирус переносит достаточно хорошо. В присутствии стабилизаторов — будь то сыворотка или белок — он может «жить» годами даже при –70°С, но погибает через две недели при 4–6°С.

Подобно всем прочим парамиксовирусам, возбудитель кори передается, в основном, воздушно-капельным путем. (Причем на большие расстояния: с воздушными потоками он распространяется не только по комнате, где находится больной корью, но даже в соседние помещения и помещения, расположенные на других этажах.) Возможность передачи инфекции через предметы существует, но реализуется крайне редко из-за нестойкости вируса во внешней среде. По этой же причине опасность заражения в комнате, где находился больной, сохраняется всего полчаса.

Судя по результатам детального исследования иммунологического статуса детей, находившихся в очагах коревой инфекции, на «встречу» с диким вирусом кори детский организм отвечает продуцированием специфических секреторных и сывороточных антител, образованием антигенреактивных клеток памяти и снижением функциональной активности Т-клеточного звена иммунной системы.

Судя по данным иммунохимических исследований, невосприимчивость к кори — явление многофакторное, зависящее от системного и, предположительно, местного иммунитета, в частности мукозального. Подтверждением тому может служить, во-первых, образование иммуноглобулинов класса А в пейеровых бляшках, стенке кишечника, на слизистых оболочках бронхов и мочеполового тракта после противокоревой иммунизации через рот. Во-вторых, наличие секреторного иммуноглобулина А в секретах дыхательных путей и промывной жидкости из легких после естественной инфекции, парентеральной и интраназальной иммунизации. В то же время, при апробации интраназального введения живой коревой вакцины с целью ревакцинации выяснилось, что повторное подкожное введение вакцины к образованию секреторных антител не приводит. Тогда как интраназальное введение обеспечивает формирование еще одного фактора защиты на уровне «входных ворот». В данном случае — в носоглотке, через которую дикий вирус кори обычно проникает в организм, хотя в принципе для этой цели подходит и конъюнктива глаз.

Преодолев «входные ворота», вирус начинает размножаться в эпителиальных клетках слизистых оболочек щек и верхних дыхательных путей. Затем он попадает в местные лимфоидные ткани. Там вирус репродуцируется, а примерно на третий день после проникновения в организм попадает в кровь и по кровотоку разносится по всему организму, вызывая поражения ретикуло-эндотелиальных систем всех органов и вовлекая в патологический процесс центральную нервную систему, межуточную ткань, слизистые оболочки трахеи, бронхов и кишечника. Тяжесть поражения, как полагают некоторые ученые, зависит исключительно «от дозы полученного при контакте вируса». По их данным, ни возраст, ни гипотрофия, ни сопутствующие заболевания на увеличение случаев летальных исходов при кори существенно не влияют. Риск смерти возрастает только в том случае, если в доме есть несколько больных. При этом в более тяжелой форме заболевание протекает обычно у вторичных больных, которые получили значительно большую дозу вируса при контакте с первым больным.

По другим данным, риск смерти от кори значительно выше для младенцев и взрослых, чем для детей и подростков.

Но как бы там ни было, фиксация и репродукция вируса в клетках макрофагов, лимфатических узлов, миндалин, печени и в лимфоидной ткани костного мозга по времени совпадает с первыми клиническими проявлениями инфекции. В этот же период большие количества вируса идентифицируются в отделяемом слизистых оболочек верхних дыхательных путей. С появлением характерной макропапулезной сыпи начинается элиминация вируса. Через три дня количество выделяемого вируса резко уменьшается. Через пять дней он исчезает из крови, а через одну-две недели полностью элиминируется из всех пораженных тканей. Правда, иногда (к счастью, очень редко) вирусу удается «спрятаться» в нейронах головного мозга в ожидании «лучших времен». Ожидание обычно растягивается на несколько лет. После чего вирус снова активируется. Последствия такой активации хорошо известны — панэнцефалит с летальным исходом.

И еще одно

Вирус кори имеет свойство подавлять иммунологическую реактивность организма. (Во-первых, за счет поражения лимфоидной ткани и макрофагальных элементов; во-вторых, за счет поражения центральной нервной системы; в-третьих, за счет глубоких поражений слизистых оболочек дыхательных путей и межуточной ткани, а также ухудшения нервно-трофической деятельности вследствие структурных нарушений нервных проводников кожи, стенки кишечника и соматических нервов.)

Благодаря этому свойству (кстати, у вируса кори оно выражено намного сильнее, чем у других парамиксовирусов), коревая инфекция обладает способностью проявлять скрытые персисистирующие и оппортунистические заболевания.

С подавлением иммунологической реактивности организма, понижением его устойчивости к вторичной инфекции связано и появление поздних осложнений при кори. (Пример тому — поздние колиты: их этиологическим началом являются бактерии — сальмонеллы, эшерихии, шигеллы.) Ранние осложнения обусловлены по большей части непосредственно вирусом кори, но могут быть вызваны и вторичной инфекцией. Пример тому — ранние пневмонии: в основном они обусловлены вирусом кори, иногда — бактериальными агентами.

До и после

В допрививочный период корью болели, в основном, дети. Чаще всего — в возрасте от 3 до 6 лет.

Минимальное число случаев кори приходилось на август-сентябрь. Начиная с октября, заболеваемость начинала увеличиваться. Сначала — резко, в полтора-два раза, потом — постепенно, и в январе-марте достигала максимума. На фоне сезонной изменчивости заболеваемости корью каждые два-три года наблюдалось резкое увеличение численности заболевших, которое специалисты связывали с «накоплением неиммунных детей».

В первые годы после введения массовой иммунизации, когда заболеваемость пошла на спад, казалось, что еще немножко — и корь останется в прошлом. Но в конце 70-х во многих странах снова стали возникать периодические — с интервалом в один-два года — вспышки кори. Правда, менее интенсивные в сравнении с допрививочным периодом. Причем сезонные подъемы заболеваемости «сместились» на зимне-весенний период, что специалисты объяснили замедлением эпидемиологического процесса вследствие увеличения иммунной прослойки населения.

В те годы корью болели преимущественно дети. Главным образом, младшие дошкольники, в возрасте от года до двух лет (как правило, непривитые и посещавшие дошкольные детские учреждения) и школьники от 7 до 14 лет, утратившие поствакцинальный иммунитет. Взрослых и подростков среди заболевших практически не было. Однако примерно с середины 90-х на территории бывшего СССР, в том числе и в Украине началось «повзросление» кори.*

* Причину «повзросления» кори специалисты усматривают в недостаточном уровне коллективного иммунитета и возросшей миграции населения.

Надо сказать, что с появлением регулярных вспышек кори стратегия вакцинопрофилактики кори изменилась. Одни страны пошли по пути ревакцинации и в результате добились не только повышения популяционного иммунитета, но и прерывания циркуляции вируса кори. В других странах начались массовые кампании «вакцинации вдогонку», кампании «подчистки» и периодические «катамнестические» кампании.

В частности, на Кубе передачу вируса кори удалось прервать за счет вакцинации всех новорожденных и дополнительной массовой вакцинации всех детей от 9 месяцев до 14 лет. Очень скоро кубинская система вакцинопрофилактики кори нашла применение в странах Карибского бассейна и Латинской Америки, США и Канаде. А в 1997 году, базируясь на опыте этих стран и применив компьютерное моделирование, экспертная группа советников европейского региона пришла к заключению, что к 2007 году европейские страны смогут «победить» корь, если к 2005 году доля восприимчивых не будет превышать:

  • среди детей 1–4 лет 15%;
  • среди 5–10-летних 10%;
  • среди 10–14-летних 5%;
  • в каждой когорте взрослых 5%.**

** По статистике, во всех странах мира от 10 до 15% привитых и от 5 до 10% ревакцинированных остаются восприимчивыми к вирусу кори в силу своих иммуногенетических особенностей.

Если даже расчеты верны, как будут обстоять дела в Украине, сказать трудно. Прежде всего, из-за отсутствия данных об общей численности иммунной прослойки, не говоря уже о «возрастной» доле восприимчивых. По этой же причине непонятно, стоит ли менять действующий ныне график прививок, предусматривающий введение тривакцины (корь-краснуха-паротит) годовалым детям и ревакцинацию той же вакциной в шестилетнем возрасте.

Разные формы

Впервые корь описал иранский врач Рази в 915 г., хотя болезнь была известна намного раньше, по меньшей мере, с античных времен. Правда, вплоть до XVII века, пока Т. Синдхем четко не разграничил симптомы кори и скарлатины, они считались единым заболеванием. В 1847 г. П. Панем, проанализировав эпидемию кори на Фарерских островах, определил продолжительность инкубационного и контагиозного периодов.

Сегодня в течении кори принято выделять три клинических периода: катаральный, или продром, период высыпания и период пигменитации или реконвалесценции.

Инкубационный период при кори, как правило, продолжается 8–11 дней. Но может длиться и дольше: при одновременном инфицировании вирусом кори и бактериальными агентами, после гемотрансфузии или введения плазмы и после не совсем успешной пассивной иммунизации γ-глобулином, приготовленным из донорской крови. (Введение γ-глобулина в первые пять дней после контакта с больным корью в лучшем случае предупреждает развитие заболевания, в худшем — значительно облегчает его течение.)

Катаральный период обычно длится 3–4 дня и характеризуется сухим, «лающим» кашлем, охриплостью, заложенностью носа, конъюнктивитом, общим недомоганием, нарушениями сна и повышенной температурой. (Именно в эти дни наиболее высока опасность заражения, хотя контагиозный период начинается в последние 2–3 дня инкубационного периода и длится до окончания периода высыпания.)

Буквально в первый день катарального периода наблюдаются гиперемия и разрыхленность слизистых оболочек ротоглотки. Нередко рвота, боли в животе и дисфункция желудочно-кишечного тракта.

На второй, максимум — третий день катарального периода, возникает патогномный для кори симптом — пятна Бельского-Филатова-Коплика в виде белесых точек, окруженных «венчиками» гиперемии. Чаще всего такие пятна локализуются в области переходной складки у малых коренных зубов, реже — на слизистых оболочках щек, десен, губ и конъюнктив. Тогда же на мягком небе появляются крупные темно-красные пятна и — в некоторых случаях — серовато-белые налеты на слизистой оболочке десен. В эти же дни усиливаются кашель и насморк. За грудиной появляется чувство саднения. Развивается конъюнктивит, сопровождающийся слезотечением и светобоязнью. Веки отекают. Лицо становится одутловатым.

На четвертый-пятый день болезни начинается период высыпания.

Сначала розовые пятна и папулы появляются на спинке носа и за ушами. В течение суток они распространяются по всему лицу. Затем покрывают шею и частично — верхнюю часть груди. На вторые сутки высыпания появляются на туловище и верхней части рук, а через сутки полностью покрывают руки и ноги. Катаральные симптомы в этот период проявляются насморком, конъюнктивитом и частыми приступами «лающего» кашля.

В первые двое суток периода высыпания слизистая оболочка щек остается гиперемированной, а пятнистая энантема и пятна Бельского-Филатова-Коплика — достаточно выраженными.

Температура повышается до 38,5–39,0°С. Появляются головные боли, бред, галлюцинации, рвота. Развиваются тахикардия и олигурия, нарушается сон, понижается артериальное давление, могут возникать гематологические сдвиги в виде лейкопении, анэозинофилии, моноцитопении и увеличиваться СОЭ.

В последний период — период пигментации — нормализуется температура тела, восстанавливается сон, исчезают катаральные явления и сыпь.

Так протекает типичная детская корь.

У взрослых больных болезнь протекает несколько иначе.

Катаральный период у взрослых тоже длится три-четыре дня и характеризуется постепенным появлением симптомов. Однако, в отличие от «детской» кори, при «взрослой» кори изменения зева ограничиваются задней стенкой глотки. Ни одутловатости лица, ни «лающего» кашля, ни стенозированного дыхания, ни катаральной ангины у взрослых практически не отмечается. А вот трахеит и бронхит у них развивается довольно часто.

В период высыпания у взрослых катаральные явления и интоксикация нарастают. Сыпь у них, как правило, типичная — пятнисто-папулезная, яркая, крупная. Гематологические сдвиги у взрослых возникают чаще, чем у детей. Период пигментации длится от семи до десяти дней. И у детей, и у взрослых корь может протекать в легкой, среднетяжелой, тяжелой и атипичных формах.

При легкой форме, наблюдающейся в 30–40% случаев, катаральные явления выражены умеренно, температура не превышает 37,5°С, катаральный период длится не больше четырех дней.

Среднетяжелая и самая распространенная форма (в 55–65% случаев) характеризуется нарушениями общего состояния, повышением температуры до 38,0–39,0°С на протяжении трех-четырех дней и длительностью периода высыпания не более пяти дней.

Тяжелая форма, встречающаяся в 3–5% случаев, характеризуется выраженной интоксикацией, гиперемией, поражением нервной системы с расстройствами сознания и острой сердечно-сосудистой недостаточностью.

Атипичные формы кори — абортивная, митигированная и стертая — встречаются редко, в 5–7% случаев. Развиваются такие формы болезни после введения в инкубационном периоде γ-глобулина или препаратов крови. Характеризуются более длительным инкубационным периодом, отсутствием или сокращением до одного дня катарального периода и резким (до одного-двух дней) укорочением периода высыпания с нарушениями этапности и характера сыпи, отсутствием симптома Бельского-Филатова-Коплика и поражений слизистых оболочек щек.

Редко встречаются и другие атипичные формы кори — гипертоксические, геморрагические и злокачественные. А вот бессимптомное носительство кори, по наблюдениям инфекционистов, — достаточно частое явление в обособленных коллективах: и в тех, где имеет место острая инфекция, и в тех, где случаев кори долгое время не было.

Но самое неприятное, что судя по имеющимся сведениям, латентная коревая инфекция может привести к развитию гломерулонефрита, хронического агрессивного гепатита, системной красной волчанки, ревматоидного артрита, системной склеродермии и рассеянного склероза.

Кроме того, известно, что перенесенная в детстве корь впоследствии может способствовать развитию панкреатита и инсулинзависимого сахарного диабета. Почему, специалисты пока не могут понять — нужны дополнительные исследования и всесторонний анализ всего фактического накопленного материала.

Диагностика и лечение

Согласно рекомендациям ВОЗ при выявлении и регистрации случаев кори следует руководствоваться такими критериями, как генерализация пятнисто-папулезной сыпи, повышение температуры до 38°С и выше и наличие хотя бы одного из следующих симптомов — кашля, насморка или конъюнктивита. Однако для диагностирования атипичных форм этих критериев недостаточно — без результатов лабораторных исследований и эпидемиологических данных (прежде всего, сведений о контакте с больными) атипичную корь невозможно дифференцировать от других, сходных по клинике заболеваний — краснухи, гриппа, парагриппа, скарлатины, инфекционной эритемы, аллергических высыпаний, сывороточной болезни, аденовирусной, энтеровирусной и респираторно-синцитиальной инфекций.

В подобных случаях и у нас, и за рубежом обычно используют методически простой, пригодный для широкомасштабных серологических исследований метод иммуноферментного анализа.

Однако на завершающем этапе, когда заболеваемость снижается до единичных случаев и нужно как можно быстрее определить этиологию каждого из них, достаточно продолжительный иммуноферментный анализ не подходит. В такой ситуации необходима экспресс-диагностика.

Здесь возможны два варианта: вариант классический, основанный на обнаружении маркеров текущей инфекции — вирусоспецифических иммуноглобулинов класса М; — вариант второй, основанный на определении авидности*** вирусоспецифических иммуноглобулинов класса G и дающий возможность дифференцировать острую инфекцию от инфекции, перенесенной в прошлом.

*** авидность (от лат. аvidus — «жадный») — свойства антигенов и антител, определяющие энергию связывания их комплементарных участков; проявляется в прочности комплекса антиген-антитело.

Оба варианта позволяют установить этиологию болезни по сыворотке крови больного всего за три часа.

Что касается лечения кори, то этиотропной терапии до сих пор нет. Заболевание по-прежнему лечится патогенетическими и симптоматическими средствами. Разве что выбор лекарственных препаратов сегодня гораздо больше.

Литература

  1. Юминова Н. В., Зверев В. В. Элиминация кори в России // http://www.medka.ru.ru/
  2. Жданов В. М., Фадеева Л. Л. Корь // Вирусы и вирусные заболевания. Научн. обзор.— М.— 1964.— С. 168–190.
  3. Сапа И. Ю. Корь // http://www.uaua.info/content
  4. Юминова Н. В., Колышкин В. М. Корь: новый этап вакцинопрофилактики // Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней на региональном уровне».— Пенза.— 2004.— С. 9–23.





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика