Логотип журнала "Провизор"








Туберкулез в Украине: проблемы и перспективы лечения

О. Н. Шаповал, к. биол. наук, Национальный фармацевтический университет

Всемирной организацией здравоохранения еще в 1993 г. туберкулез объявлено глобальной опасностью. Из инфекционных заболеваний туберкулез является одной из основных причин смерти, и ни одно государство не может позволить себе игнорировать существующую угрозу эпидемии туберкулеза для здоровья населения [1–3]. В странах Центральной и Восточной Европы, а также в странах бывшего СССР показатели смертности возросли, особенно среди групп репродуктивного возраста. При сложившейся ситуации в течение ближайших 10 лет от туберкулеза в мире может умереть 30 млн. человек. По данным ВОЗ, почти треть населения земного шара инфицирована микобактериями туберкулеза. Считается, что один больной может инфицировать 10–15 здоровых лиц. Ежегодно в мире туберкулезом заболевают 7–10 млн. человек. Общее количество больных в мире достигает 50–60 млн. человек.

В настоящее время эпидемия туберкулеза носит триединый характер. Во-первых, рост заболеваемости типичным туберкулезом. Во-вторых, рост заболеваемости химиорезистентным туберкулезом, который распространяется быстрыми темпами и создает огромную опасность. В-третьих, развитие туберкулеза на фоне СПИДа и ВИЧ-инфекции.

Туберкулез, как инфекционная болезнь, идет в ногу с ВИЧ/СПИДом, который резко подавляя иммунитет, открывает путь туберкулезным бациллам. Такое сочетание особо актуально для Украины, где отмечаются как взаимное перекрестное инфицирование (50% больных ВИЧ/СПИДом одновременно болеют туберкулезом, как правило, в тяжелой форме), так и рекордно высокие темпы распространения обеих инфекций — за последние 12 лет заболеваемость туберкулезом официально возросла в 3 раза, а ВИЧ/СПИДом — в 20 раз.

В настоящее время в Украине проблеме туберкулеза уделяется значительное внимание на государственном уровне. Принята Национальная программа борьбы с туберкулезом на 2002–2005 гг. и Национальная программа борьбы с ВИЧ-СПИДом на 2004–2008 гг. Утвержден Закон по борьбе с туберкулезом в Украине [4, 5], бюджетное финансирование растет из года в год. Тем не менее эпидемическая ситуация с туберкулезом в Украине продолжает оставаться угрожающей.

В связи с неблагополучной эпидемической ситуацией по туберкулезу, разработка и внедрение в практику эффективных методов его лечения приобретают первостепенное значение в современной фтизиатрии. Важным в этой проблеме представляется комплексный (медицинский и социально-экономический) подход к лечению туберкулеза, позволяющий значительно уменьшить резервуар туберкулезной инфекции.

Следует подчеркнуть, что туберкулез является инфекционной болезнью, а социально-экономические факторы способствуют его развитию и усугубляют течение туберкулезного процесса. Поэтому с позиций инфекционной сущности туберкулеза основным методом его лечения является химиотерапия.

Новая эра в лечении туберкулеза началась в 1946 г. с началом применения стрептомицина, а в 1952 г. и 1970 г.— иониазида и рифампицина соответственно. В настоящее время наибольшую проблему в химиотерапии туберкулеза представляют множественно-резистентные штаммы микобактерий, то есть штаммы, устойчивые к двум и более противотуберкулезным препаратам, особенно к изониазиду и рифампицину.

Туберкулез могут вызывать два представителя семейства Mycobacteriaceae отряда Actinomycetales: M.tuberculosis и M.bovis. Иногда упоминается M.africanum — микроорганизм, занимающий промежуточное положение между M.tuberculosis и M.bovis и в редких случаях являющийся причиной туберкулеза на африканском континенте. Вышеперечисленные микроорганизмы объединяют в комплекс M.tuberculosis, что фактически является синонимом M.tuberculosis, так как два других микроорганизма встречаются относительно редко.

Человек — единственный источник M.tuberculosis. Основным способом передачи инфекции является воздушно-капельный путь. Редко инфекция может быть обусловлена употреблением молока, инфицированного M.bovis. Описаны также случаи контактного заражения у патологоанатомов и лабораторного персонала. Обычно для развития инфекции необходим длительный контакт с бактериовыделителем.

Клинические формы туберкулеза мало влияют на методику химиотерапии, большее значение имеет величина бактериальной популяции. Исходя из этого, все больные могут быть разделены на четыре группы:

I. Пациенты с впервые выявленным легочным туберкулезом (новые случаи) с положительными результатами исследования мазков, тяжелым абациллярным туберкулезом легких и тяжелыми формами внелегочного туберкулеза.

II. К этой категории относятся лица с рецидивом болезни и пациенты, лечение которых не дало ожидаемого эффекта (положительный мазок мокроты) или было прервано. По окончании начальной фазы химиотерапии и при отрицательном мазке мокроты приступают к фазе продолжения. Однако при обнаружении микобактерий в мокроте начальную фазу следует продлить еще на 4 недели.

III. Пациенты, страдающие туберкулезом легких с ограниченным поражением паренхимы и имеющие отрицательные мазки мокроты, а также пациенты с нетяжелым внелегочным туберкулезом. Значительную часть этой категории составляют дети, у которых легочный туберкулез почти всегда протекает на фоне отрицательных мазков мокроты. Другую часть составляют пациенты, инфицированные в подростковом возрасте, у которых развился первичный туберкулез.

IV. Больные хроническим туберкулезом. Эффективность химиотерапии больных этой категории даже в настоящее время низкая. Необходимо использование резервных препаратов, возрастает продолжительность лечения, требуется высокое напряжение от самого пациента.

Клиническая эффективность противотуберкулезных препаратов определяется многими факторами, среди которых главными являются: массивность самой микобактериальной популяции, чувствительность или устойчивость находящихся в ней МБТ к применяемым химиопрепаратам, способность отдельных особей к быстрому размножению; создаваемая концентрация препарата в крови и степень проницаемости в очаги поражения; взаимодействие с другими лекарственными средствами; способность препаратов влиять на внутриклеточно расположенные (нефагоцитированные) МБТ; свойство химиопрепаратов индуцировать лекарственную резистентность возбудителя, а также переносимость больными противотуберкулезных препаратов и их комбинаций.

В основе лечебного действия противотуберкулезных препаратов лежит их непосредственное бактериостатическое и бактерицидное влияние на микробную клетку.

Известно, что химиопрепараты по-разному действуют на микробную клетку [2–6].

Так, изониазид оказывает бактерицидное действие, особенно на юные размножающиеся микробные клетки, подавляя синтез миконевой кислоты в бактериальной стенке, а также разрушая цитоплазму и ее гранулярную субстанцию, состоящую из ДНК. Изониазид способен уничтожить более 90% МБТ после 7 дней применения. Рифампицин также дает бактерицидный эффект, подавляя активность рибосомной РНК-полимеразы и ингибируя синтез ДНК. Рифампицин, как и изониазид, влияет не только на быстро, но и на медленно размножающиеся и даже персистирующие МБТ. Пиразинамид оказывает бактерицидное действие на медленно размножающиеся МБТ, в том числе располагающиеся внутриклеточно, в макрофагах. Механизм действия пиразинамида полностью не изучен. Наибольший эффект он дает в кислой среде (рН 5,5) на персистирующие варианты. Стрептомицин ингибирует рибосомальные протеины, подавляя их синтез. Эффект его проявляется не сразу, а через несколько поколений микробных клеток. Препарат характеризуется сравнительно слабым бактерицидным действием. Этамбутол разрушает стенку микробной клетки, оказывая бактерицидное действие только в больших дозах (24 мг/кг).

Наиболее существенным для эффективного лечения является бактерицидное действие некоторых противотуберкулезных препаратов, в частности, изониазида и рифампицина, способных быстро убивать большое количество активно размножающихся МБТ.

Следует также иметь ввиду, что химиопрепараты оказывают разное влияние на внутриклеточно и внеклеточно расположенные МБТ. Так, при прогрессировании процесса происходит интенсивное размножение МБТ в организме человека, их выход в ткани пораженных органов, распространение лимфобронхогенным и гематогенным путем, в результате чего появляются новые участки воспаления, развивается казеозный некроз. Большинство микобактерий в этот период находится внеклеточно, а та часть бактериальной популяции, которая оказалась фагоцитированной макрофагами в процессе воспалительной реакции, вследствие интенсивного внутриклеточного размножения обусловливает разрушение фагоцитов и вновь оказывается расположенной внеклеточно. Таким образом, внутриклеточная локализация МБТ на этом этапе является сравнительно кратковременной. На активно размножающуюся бактериальную популяцию выраженное антибактериальное действие оказывают практически все противотуберкулезные препараты [2–6].

Еще несколько лет назад считалось, что эффективность химиотерапии во многом зависит от ее длительности. В период появления первых противотуберкулезных препаратов продолжительность лечения была сравнительно небольшой (1–3 мес.). По мере появления новых химиопрепаратов продолжительность лечения постепенно увеличивалась и составляла 12–18 мес.

В настоящее время это положение пересмотрено. Апробированная во многих странах методика контролируемой краткосрочной химиотерапии показала высокую эффективность и позволила значительно сократить длительность лечения (до 6–9 мес.) за счет использования рациональных режимов химиотерапии, способствующих быстрому подавлению микобактериальной популяции и прекращению бактериовыделения.

В связи с различным состоянием бактериальной популяции на разных этапах течения болезни в процессе химиотерапии в последние годы принято делить весь период лечения химиопрепаратами на 2 фазы (этапа). Следует указать, что такое деление периодов химиотерапии использовалось отечественными фтизиатрами уже давно.

Первый этап характеризуется проведением интенсивной насыщенной химиотерапии с целью подавить размножение бактериальной популяции, добиться ее количественного уменьшения. Второй этап менее интенсивной химиотерапии — фаза долечивания, воздействие на оставшуюся бактериальную популяцию, в большинстве своем находящуюся внутриклеточно в виде персистирующих форм МБТ. На этом этапе главной задачей является предупреждение размножения оставшихся микобактерий.

Согласно современным представлениям, в первую фазу химиотерапии, когда идет быстрое размножение МБТ, впервые выявленным бациллярным больным назначаются 4 противотуберкулезных препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин или этамбутол). Такая интенсивная химиотерапия проводится в течение 2 мес., а при сохранении бактериовыделения по данным микроскопии мазка — 3 мес. Во второй фазе химиотерапии у впервые выявленных больных, когда основная масса микобактериальной популяции уже подавлена, используются 2 препарата (изониазид и рифампицин) в течение 4 мес. ежедневно или через день. Впервые выявленным больным, лечившимся нерегулярно или прервавшим лечение, а также больным с рецидивом туберкулеза рекомендуется в интенсивной фазе назначение 5 химиопрепаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол) в течение 2 мес., затем в течение еще одного месяца применяются 4 химиопрепарата (отменяется стрептомицин). Вторую фазу химиотерапии этой категории больных рекомендуется проводить тремя препаратами в течение последующих 5 мес. ежедневно или через день [2–7].

Больным, у которых при первоначальном исследовании мокроты не были выявлены МБТ, интенсивную фазу химиотерапии можно проводить также 4 препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) в течение 2 мес., после чего переходить на прием двух препаратов (изониазид и рифампицин или этамбутол) в течение 4 мес.

Больные хроническими формами туберкулеза легких должны лечиться по индивидуальным схемам химиотерапии с учетом устойчивости микобактерий к химиопрепаратам и с дальнейшей модификацией режима химиотерапии в случаях обнаружения вторичной устойчивости к применяемым химиопрепаратам. Чаще всего таким больным, как и больным, у которых выявлена полирезистентность МБТ, назначают препараты резерва: канамицин, амикацин, капреомицин, протионамид (этионамид), этамбутол, циклосерин, а также офлоксацин, ломефлоксацин, ципрофлоксацин.

Для обозначения схем лечения используются стандартные шифры. Весь курс лечения отражается в виде двух фаз. Цифра, стоящая в начале шифра, показывает продолжительность этой фазы в месяцах. Цифра внизу после буквы ставится, если препарат назначается менее 1 раза в сутки и обозначает кратность приема в неделю (например, Е3). Альтернативные препараты обозначают буквами в скобках. Например, начальная фаза 2HRZS(E) означает ежедневный прием иониазида, рифампицина, пиразинамида в сочетании либо со стрептомицином, либо с этамбутолом в течение 2 мес. После завершения начальной фазы при отрицательном результате микроскопии мазка мокроты приступают к фазе продолжения химиотерапии. Однако, если через 2 мес. лечения в мазке обнаруживают микобактерии, начальную фазу лечения следует продлить на 2–4 недели. В фазу продолжения, например 4HR или 4H3R3, изониазид и рифампицин используют ежедневно или 3 раза в неделю в течение 4 мес.

В табл. 1 и 2 представлены рекомендуемые схемы химиотерапии у различных групп больных туберкулезом и дозы основных противотуберкулезных препаратов соответственно.

 

Таблица 1. Схемы химиотерапии у различных групп больных туберкулезом*

Группа больных Начальная фаза
Фаза продолжения
Всего
схема
месяцев
число доз
схема
месяцев
число доз
месяцев
число доз
I. Новый случай абациллярной формы туберкулеза HRZE 2 60 HR 4 120 6 180
Тяжелый абациллярный туберкулез HRZS 2 60 H3R3 4 48 6 108
Тяжелый внелегочный туберкулез H3R3Z3E3 2 24 HE 6 180 8 204
II. Продолжение бактериовыделения после лечения HRZES+ 2+ 90 HRE 5 150 8 240
Рецидив HRZE 1   H3R3E3 5 60 8 150
Другие случаи повторного лечения H3R3Z3E3 3 36 H3R3E3 5 60 8 96
III. Абациллярная форма туберкулеза (нетяжелая) HRZE 2 60 HE 6 180 8 240
Внелегочный туберкулез (нетяжелый) H3R3Z3 2 24 H3E3 6 72 8 96
IV. Хронические формы туберкулеза AZPEO 3 90 PZEO 5 150 8 240

*H — изониазид, R — рифампицин, Z — пиразинамид, E — этамбутол, S — стрептомицин, A — амикацин, P — протионамид, O — офлоксацин, H3R3 и т. д.— прием препаратов через день.

 

 Таблица 2. Рекомендуемые дозы основных противотуберкулезных препаратов

Препарат Рекомендуемые дозы, мг/кг
ежедневно интермиттирующий прием
3 раза в неделю 2 раза в неделю
Изониазид
4–6
8–12
13–17
Рифампицин
8–12
8–12
8–12
Пиразинамид
20–30
30–40
40–60
Стрептомицин
12–18
12–18
12–18
Этамбутол
15–20
25–35
40–50

 

Стандартные режимы терапии туберкулеза, рекомендованные ВОЗ, во всем мире подтвердили свою высокую эффективность. При использовании стандартных схем химиотерапии необходимо придерживаться единой интерпретации терминов, предложенных ВОЗ:

1) пациент с положительным результатом исследования мокроты:

  • при микроскопическом исследовании микобактерии выявляются по меньшей мере в двух пробах мокроты;
  • микобактерии присутствуют по меньшей мере в одной пробе мокроты, а при рентгенологическом обследовании обнаруживают изменения в легких, характерные для активной формы легочного туберкулеза;
  • при микроскопическом исследовании хотя бы одна проба мокроты оказывается положительной и при посеве обнаруживается M.tuberculosis;

2) пациент с отрицательным результатом исследования мазка мокроты:

  • при микроскопическом исследовании по меньшей мере в двух пробах мокроты отсутствуют микобактерии, а при рентгенологическом обследовании обнаруживают изменения, характерные для активной формы туберкулеза;
  • при микроскопическом исследовании по крайней мере в одной пробе мокроты не обнаружены микобактерии, но при посеве выделяется M.tuberculosis;

3) внелегочный туберкулез:

  • результаты гистологического исследования и/или клинические проявления свидетельствуют об активном внелегочном специфическом процессе;
  • случаи, когда по крайней мере один посев пробы, взятой из внелегочного очага поражения, дает положительный результат на M.tuberculosis;

4) новый случай — пациент никогда не принимал противотуберкулезные препараты более 1 мес.;

5) рецидив — пациент, у которого в прошлом врач констатировал полное излечение;

6) неудача при лечении — вновь выявленный пациент, у которого результаты исследования мазков остаются положительными в течение 5 мес. или более после начала химиотерапии; или пациент, который прервал лечение на срок от 2 до 5 мес. после начала химиотерапии при положительном результате исследования мазков мокроты;

7) излечение — для бациллярных больных, когда фиксируют 2 отрицательных пробы мазков мокроты. Как дополнительное доказательство могут быть использованы рентгенологические признаки;

8) лечение после перерыва — возобновление химиотерапии после перерыва 2 мес. и более;

9) выполненный курс лечения — пациент получил более 80% назначенных ему препаратов;

10) перерыв — перерыв в лечении 2 мес. и более;

11) хронический случай — пациент, у которого после завершения курса повторного лечения под контролем медицинского персонала результаты исследования мазков остаются положительными.

Стандартный девятимесячный режим терапии, заключающийся в ежедневном пероральном приеме изониазида (0,3 г) с рифампицином (0,6 г) натощак в течение 9 мес., высокоэффективен при терапии как туберкулеза легких, так и внелегочного туберкулеза, вызванного микобактериями, чувствительными к обоим препаратам. Однако многие авторы рекомендуют на начальном этапе (до получения результатов чувствительности) добавление к вышеуказанным препаратам пиразинамида (25 мг/кг) и стрептомицина (1,0 г) или этамбутола (15–25 мг/кг), особенно если высока вероятность резистентности к изониазиду и рифампицину. В настоящее время, в связи с наличием коротких курсов, применяется относительно редко.

Одновременное назначение нескольких бактерицидных препаратов позволяет говорить о возможности применения краткосрочных курсов терапии длительностью 6 мес. При этом применяется принцип двухэтапного лечения. В течение первых 2 мес. лечения принимают 4 основных препарата — изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин или этамбутол (интенсивная, или начальная, или «бактерицидная фаза»), а в последующие 4 мес., как правило, 2 препарата — изониазид и рифампицин (фаза продолжения).

Следует отметить, что при применении четырехкомпонентной терапии резистентность к изониазиду существенно не влияет на эффективность лечения, в то время как при устойчивости к рифампицину прогноз значительно хуже, и продолжительность терапии должна составлять 18–24 мес.

Большинство неудач при терапии туберкулеза связано даже не с резистентностью, а с несоблюдением больными режима приема препаратов. В связи с этим, а также с тем, что при наиболее часто используемом 6-месячном режиме терапии препараты принимаются 1 раз в сутки и реже, была предложена терапия под непосредственным наблюдением (Directly observed therapy — DOT), так как в этом случае прием каждой дозы препарата контролируется медицинским персоналом, значительно повышается комплаентность и минимизируется риск развития резистентности. Один из таких режимов терапии приведен в табл. 3.

 

Таблица 3. Пример четырехкомпонентной терапии туберкулеза (у взрослых) под непосредственным наблюдением, включающий 62 дозы препаратов

Первые 2 нед. (ежедневно)
Изониазид
0,3 г
   
Рифампицин
0,6 г
   
Пиразинамид
1,5 г
при массе тела менее 50 кг
2,0 г
при массе тела
51–74 кг
2,5 г
при массе тела более 75 кг
Стрептомицин
0,75 г
при массе тела менее 50 кг
1,0 г
при массе тела
51–74 кг

3–8 нед. (2 раза в неделю)
Изониазид
15 мг/кг
   
Рифампицин
0,6 г
   
Пиразинамид
3,0 г
при массе тела менее 50 кг
3,5 г
при массе тела
51–74 кг
4,0 г
при массе тела более 75 кг
Стрептомицин
1,0 г
при массе тела менее 50 кг
1,25 г
при массе тела
51–74 кг
1,5 г
при массе тела более 75 кг
9–26 нед. (2 раза в неделю)
Изониазид
15 мг/кг
   
Этамбутол
0,6 г
   

 

Некоторые исследователи сообщают о хороших результатах 4- и даже 2-месячных курсов химиотерапии легких форм туберкулеза. Однако большинство специалистов не рекомендует прекращать лечение ранее, чем через 6 мес.

В каждом конкретном случае желательно производить определение чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Если пациент, лечащийся от обычной формы туберкулеза, принимает неполный комплект антибиотиков или прерывает курс лечения раньше положенного времени — развивается туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (ТБ МЛУ):

  • у 59,8% больных с МЛУ наблюдается острое начало заболевания c выраженными симптомами интоксикации, прогрессирующее течение;
  • у 82% больных с МЛУ туберкулезный процесс носит распространенный характер со склонностью к быстрому слиянию, укрупнению очагов и кавернизации процесса;
  • течение туберкулеза при МЛУ в 67% случаев осложняется наличием патогенной неспецифической флоры и устойчивостью ее в 78% к препаратам аминогликозидного ряда и рифампицину, что требует назначения препаратов широкого спектра действия, проявляющих одновременно и противотуберкулезную активность;
  • микобактерии туберкулеза при МЛУ растут в 1,5 раза медленнее, чем микобактерии с сохраненной лекарственной чувствительностью. Этот факт свидетельствует о необходимости проведения не менее 6 месяцев интенсивной фазы химиотерапии;
  • у 69% больных с множественной лекарственной устойчивостью отмечается массивное бактериовыделение;
  • больные с МЛУ имеют выраженные нарушения клеточного иммунитета.

Туберкулез с МЛУ не поддается лечению большинством известных лекарственных средств. При высоком уровне МЛУ эффективность лечения только препаратами I ряда составляет от 2,5 до 15,6% [1–5].

В случае выявления резистентности к препаратам I ряда применяют альтернативные препараты: фторхинолы (офлоксацин, ципрофлоксацин), аминогликозиды (канамицин, амикацин), капреомицин, этионамид и циклосерин.

К настоящему времени сложился следующий принцип лечения больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью МБТ к противотуберкулезным препаратам:

  • в применяемом режиме не должно быть препаратов, к которым имеется лекарственная устойчивость МБТ;
  • необходимо применять в режиме лечения не менее 3-х противотуберкулезных препаратов, к которым сохранилась лекарственная чувствительность МБТ;
  • в случае резистентности МБТ к 3-м и большему числу противотуберкулезных препаратов следует назначать только те, к которым сохранилась лекарственная чувствительность, и применять их в высоких (максимально переносимых) суточных дозах;
  • при лекарственной резистентности к бактерицидным (основным) противотуберкулезным препаратам длительность основного курса лечения должна составлять не менее 9–12 месяцев;
  • мульти- и полирезистентность МБТ при отсутствии терапевтического эффекта при лечении резервными препаратами является показанием для хирургического вмешательства;
  • после хирургического лечения больных с мульти- и полирезистентным туберкулезом противотуберкулезная терапия должна быть длительной. По данным зарубежных специалистов — не менее 18 месяцев [7].

Подход к повторному курсу терапии зависит от следующих обстоятельств:

  1. Рецидив после негативизации мокроты обычно свидетельствует о том, что предшествующее лечение было остановлено преждевременно. При этом в большинстве случаев чувствительность возбудителя сохраняется и наблюдается положительный эффект при назначении стандартной начальной терапии.
  2. Рецидив обусловлен резистентностью к изониазиду. В этом случае назначается повторный курс химиотерапии рифампицином в комбинации с двумя другими притивотуберкулезными препаратами, к которым сохранена чувствительность, общей продолжительностью 2 года.
  3. Рецидив после нерегулярного приема притивотуберкулезных препаратов часто вызывается устойчивыми микобактериями. При этом необходимо скорейшее определение чувствительности и назначение препаратов, чувствительность к которым сохранена.
  4. При предполагаемой резистентности производится изменение режима терапии с применением препаратов, чувствительность к которым предположительно сохранена.
  5. Множественная резистентность к наиболее «мощным» препаратам — изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу, фторхинолам и пиразинамиду. При этом применяется комбинация 3–4 альтернативных препаратов (этионамид, циклосерин, ПАСК, капреомицин) с возможным одновременным использованием высоких доз (15 мг/кг) изониазида, так как иногда даже при резистентности к нему in vitro отмечается клинический эффект.

При терапии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, одновременно получающих антиретровирусную терапию, особое внимание следует обратить на высокую вероятность лекарственного взаимодействия. Так как рифамицины (рифампицин и рифабутин) взаимодействуют с ингибиторами протеаз и с ингибиторами обратной транскриптазы, данные препараты нельзя принимать совместно. В связи с этим применяют альтернативные режимы терапии, не включающие рифампицин и рифабутин (комбинации изониазида, стрептомицина, пиразинамида и этамбутола). Продолжительность терапии в этом случае базируется на клинической эффективности и обычно составляет не менее 9–12 мес. (не менее 6 мес. после исчезновения микобактерий в мокроте).

Для терапии туберкулеза легких у детей применяют изониазид (10 мг/кг, но не более 0,3 г, ежедневно) и рифампицин (15 мг/кг, не более 0,6 г, ежедневно) в течение 12 мес. Стрептомицин (20 мг/кг) или этамбутол (15 мг/кг) могут быть добавлены в тяжелых случаях. При туберкулезном менингите дополнительно назначается пиразинамид.

Для лечения асимптоматической инфекции у детей обычно используется монотерапия изониазидом (10–15 мг/кг) в течение 1 года.

При беременности терапия изменяться не должна. Из препаратов I ряда противопоказано применение стрептомицина (ототоксичность для плода). С осторожностью следует использовать изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол (возможная тератогенность). В связи с тем, что большинство препаратов II ряда противопоказаны, при необходимости их применения следует рассмотреть вопрос о возможном прерывании беременности.

При нарушении функции почек нет необходимости в изменении режима дозирования изониазида и рифампицина, однако, так как эти препараты удаляются при диализе, их следует принимать после этой процедуры. При тяжелой почечной недостаточности этамбутол и пиразинамид применяют в дозе 8–10 мг/кг и 15–20 мг/кг соответственно. Необходимо избегать применения стрептомицина и других аминогликозиды; если они все-таки назначены, то обязателен мониторинг их концентрации в сыворотке крови.

Обычно используется схема 2HR/6HR.

При патологии печени в большинстве случаев нет необходимости в изменении выбора притивотуберкулезных препаратов и их дозирования. Однако при тяжелых заболеваниях печени рекомендуется терапия изониазидом и этамбутолом (+ стрептомицин) в течение 1,5–2 лет.

При остром вирусном гепатите по возможности следует отложить химиотерапию до разрешения гепатита или назначить схему 3ES, а затем 6HR.

При развитии туберкулеза на фоне иммуносупрессивной терапии назначаются стандартные режимы противотуберкулезной химиотерапии. Нет острой необходимости в отмене иммуносупрессивных препаратов.

Особенности терапии туберкулезного менингита заключаются в том, что кроме комбинации изониазида, пиразинамида и рифампицина, многие авторы в тяжелых случаях рекомендуют применение глюкокортикоидов (60–80 мг/сут. по преднизолону) с последующим снижением дозы через 1–2 нед. и полной отменой через 4–6 нед.

Для ускорения процессов заживления в настоящее время используется большой арсенал патогенетических средств и методов. Из наиболее широко применяемых средств патогенетической терапии следует отметить использование негормональных противовоспалительных средств, которые можно присоединить к химиотерапии в течение первой фазы лечения, в том числе и на ранних его этапах. При необходимости применения кортикостероидов их сочетают с иммуномодулирующими препаратами (тактивин, тималин, левамизол, лейкинферон и др.). Последние могут применяться и самостоятельно (дополнительно к химиотерапии) при наличии изменений Т-лимфоцитов и снижении их функции. Для стимуляции репаративных процессов при замедленной регрессии туберкулезных изменений используют туберкулин, вакцину БЦЖ, а также неспецифические биологические средства (пирогенал, продигиозан, различные тканевые препараты). В последние годы широко применяют физиотерапевтические методы: ультразвук, индуктотермию, дециметровые волны, КВЧ и различные виды лазерного изучения. При остропрогрессирующих формах туберкулеза для уменьшения интоксикации проводят внутривенное лазерное облучение крови, плазмаферез и гемосорбцию, озонирование, а также лечение антиоксидантными средствами и антикининовыми препаратами. Таким образом, патогенетические средства, применяемые при туберкулезе, весьма многочисленны, поэтому перед врачом стоит задача выбрать наиболее обоснованный метод лечения [1–7].

Проблема лечения не ограничивается только приведенными выше факторами. Существенное значение имеют и другие факторы, снижающие эффективность химиотерапии, в частности, организационного характера: отсутствие оптимального набора химиопрепаратов на весь курс лечения, неправильные условия хранения, необоснованные перерывы в лечении и нерегулярность приема химиопрепаратов, несоблюдение дозировки (на кг веса), отсутствие контроля за приемом препаратов (в стационаре, амбулаторно), отсутствие кооперации «врач — больной».

Таким образом, вышеприведенные данные литературы указывают на то, что лечение туберкулеза является актуальной проблемой современной медицины и основной задачей здравоохранения Украины является своевременное выявление, эффективное лечение первично выявленного туберкулеза и обеспечение данного контингента больных противотуберкулезными препаратами.

Литература

  1. WHO Tuberculosis programme: Framework for effective tuberсulosis control. — Genevs:WHO/TB. — 1994. — Р. 13.
  2. Фещенко Ю.І., Мельник В. М., Матусевич В. г., Антонечко Л. Ф. Епідеміологія туберкульозу у світі, сучасні підходи до організації протитуберкульозних заходів // Український пульмонологічний журнал. — 2003. — № 4. — С. 5–10.
  3. Гордиенко С. М. Туберкулез. Оценка ситуации // Здоров’я України. — 2004. — № 22. — С. 16–17.
  4. Москаленко В. Ф., Фещенко Ю.І. Актуальні проблеми туберкульозу в Україні за 10 років // Укр. пульмон. журн. — 2001. — № 1. — С. 5–8.
  5. Лаптєва Н. О. Епідеміологічна ситуація з туберкульозу в Україні у 2003 році. Доповідь на засіданні Вченої ради інституту фтизіатрії та пульмонології ім. Ф. г.Яновського 28.09 2004 р. // http://www.ifp.kiev.ua
  6. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. — М., 2002. — С. 28–29, 117–128, 279–370.
  7. Залескис Р. Роль хирургических методов в лечении туберкулеза (ВОЗ. Женева) // Пробл. туберкулеза. — 2001. — № 9. — С. 3–5.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика