Логотип журнала "Провизор"








Лечатся ли хронические болезни отечественного здравоохранения в условиях медицинского страхования? Мнение специалистов

Прошло уже несколько лет с того момента, когда понятие «медицинское страхование» рассматривалось специалистами только в контексте зарубежного опыта предоставления населению медицинской и фармацевтической помощи.

Вопросам введения медицинского страхования в практику отечественного здравоохранения уделялось достаточное внимание как со стороны периодических изданий, так и медицинской общественности. Просмотрев подшивку журнала «Провизор», еженедельника «Аптека», «Фармацевтического журнала», нельзя не отметить, что нет года, когда бы отсутствовали публикации по рассматриваемой тематике. В НФаУ на кафедре ОЭФ создана научная школа, которая более 15 лет занимается разработкой современной методологии фармацевтического обеспечения населения в условиях медицинского страхования в Украине [2, 3]. Закон Украины «О страховании», введенный в действие Постановлением Верховной Рады от 7.03.1996 г. еще десять лет назад предусматривал осуществление медицинского страхования в обязательной и добровольной формах. На рассмотрении законодательными органами страны на данный момент находится несколько документов, касающихся медицинского страхования. В Указе Президента Украины от 6.12.2005 г. № 1694/2005 «О неотложных мерах по реформированию системы здравоохранения» очерчен план действий Кабинета Министров по обеспечению населения эффективной и доступной медицинской помощью. Среди задач, поставленных Президентом, центральное место занимают вопросы разработки прозрачной и эффективной модели финансирования отрасли, внедрения стандартов медицинской помощи, более рационального использования имеющихся ресурсов, в том числе лекарственных средств. Как показывает зарубежный опыт функционирования системы здравоохранения, решение указанных проблем находится преимущественно в плоскости медицинского страхования. Возникает закономерный вопрос, почему несмотря на значительные усилия отечественных ученых, медицинской и фармацевтической общественности, задекларированные программы правительства, введение медицинского страхования остается проблемой актуальной, но трудно разрешаемой. Безусловно, это сложная многогранная проблема, в решении которой не последнее место занимает социальная непредсказуемость введения медицинского страхования в практику общественноэкномических отношений, конфликт капитала и финансовых интересов, несформированное отношение различных слоев населения к нововведениям в области здравоохранения. Попробуем более детально разобраться с проблемой введения медицинского страхования в Украине и сравнить, как изменилось мнение врачей по данному вопросу за пять лет (2001–2005 гг.). Для этого рассмотрим результаты анкетирования, проведенного сотрудниками журнала «Провизор» на ряде медицинских конференций, проведенных в 2005 г. в Киеве и Харькове в сравнении с результатами аналогичного опроса, проведенного в 2001 г.

Краткая историческая и экономическая справка

Медицинское страхование является социально-экономической категорией, имеющей глубокие исторические корни. Предоставление материальной помощи гражданам в случае болезни осуществлялось еще в Древней Греции и Римской империи. Так, в рамках профессиональных коллегий функционировал механизм сбора и выплат при наступлении страхового случая (травма, длительное заболевание с потерей трудоспособности, увечья) [6, 7]. В Средневековье функции страховой защиты населения выполняли цеховые или ремесленные гильдии (союзы), а также церковь, влияние на общество которой было доминирующим. Тем не менее медицинское страхование приобрело статус формы социальной помощи в случае болезни только во второй половине XIX в.

С экономической точки зрения не каждую форму финансовой помощи в случае потери трудоспособности и болезни можно рассматривать как медицинское страхование: оно должно базироваться на социально-экономических принципах и выполнять основные функции медицинского страхования (рис. 1).

Указанные на рисунке одиннадцать принципов по степени важности в организации медицинского страхования можно условно разделить на социально-экономические (максимальное доверие сторон, страховой интерес, отчисления в рамках реально причиненных убытков страхователю, франшиза, суброгация, контрибуция, сострахование, перестрахование, диверсификация) и рыночные (свободный выбор страховщика и вида страхования, страховой риск). Объектом страхования является здоровье и жизнь граждан общества, а субъектами страховой деятельности — страхователи (дееспособные граждане общества), страховщики (страховые компании, имеющие лицензию на осуществление медицинского страхования), аптеки, лечебно-профилактические учреждения, врачи, благотворительные организации и фонды.

Возвращаясь к истории медицинского страхования, следует отметить, что первые страховые больничные кассы возникли в результате активной позиции и решительных действий рабочих профсоюзов развивающихся стран Европы.

Рисунок 1. Социально-экономическое досье медицинского страхования

 

Пионерами в области медицинского страхования являются Великобритания и Германия. Так, в 1883 г. в Германии был издан первый государственный закон об обязательном больничном страховании рабочих [6, 7]. Для Российской империи, куда входила и Украина, становление системы медицинского страхования не получило такого распространения, как в Европе. Специалисты связывают это с тем, что в конце XIX — начале XX в. функционировала модель земской медицины, которая датировалась за счет средств казны, ассигнований губернских и уездных властей [7]. Медицинское страхование было более характерно для крупных предприятий Москвы, Санкт-Петербурга, Киева. Тем не менее в 1912 г. Государственной Думой был принят закон о введении обязательного медицинского страхования работающих граждан. После революции 1917 г. медицинское страхование при помощи больничных касс оказалось невозможным по трем основным причинам. Во-первых, были ликвидированы рыночные принципы в экономике, а страхование является одной из важнейших составляющих рыночных отношений в обществе, и медицинское страхование в частности. Введение государственной монополии на страхование значительно снизило экономический потенциал и социальное значение страхования. Во-вторых, была введена административно-командная модель бюджетной медицины Н. Семашко с централизированным видом финансирования, согласно которой развитие альтернативных форм и методов предоставления медицинской и фармацевтической помощи было объективно невозможным. И в-третьих, в системе бюджетной медицины отсутствовала экономическая заинтересованность врачей и провизоров в более качественном выполнении своих обязанностей. Безусловно, модель бюджетной медицины имела в условиях плановой экономики множество преимуществ, но в изменившейся экономической ситуации было больше отрицательного, чем положительного. Вышесказанное позволяет сформулировать первый ответ на вопрос о трудностях введения медицинского страхования. Так, для населения Украины более понятной является бюджетная медицина с привычной инфраструктурой поликинческой и специализированной помощи. С исторической точки зрения для наших граждан характерно желание переложить финансовую заботу о своем здоровье на государство. В целом, общество понимает необходимость реформ, но форму кардинального рыночного разрешения проблем не принимает. Подтверждение сказанному находим в сравнительном анализе опросов, результаты которых представлены ниже.

Мнение специалистов как индикатор общественной позиции по медицинскому страхованию

В анкетировании, проведенном сотрудниками журнала «Провизор» в 2005 г., принимало участие 744 врача более чем 40 специально-стей. Анкета имела традиционную структуру, т. е. первая часть содержала вопросы по интересуемой проблеме, а вторая — данные об анкетируемом. Среди анкетируемых наибольший удельный вес имели терапевты — 24,6%, далее со значительным отрывом следовали эндокринологи (8,49%) и педиатры (7,91%). Среди опрошенных существенное место занимали заведующие отделениями (7,48% от исследуемой выборки). Около половины анкетируемых врачей работали в больницах, около одной трети — в поликлиниках. В соответствии с возрастными группами врачи распределились следующим образом: до 25 лет — 13,38%; от 25 до 40 лет — 49,78%; от 41 до 55 лет — 26,62% и старше 55 лет — 7,77%. Важное значение для уровня репрезентативности результатов анкетирования специалистов имел стаж практической работы. Так, 27% опрошенных имели стаж работы до 5 лет, около 20% — от 5 до 10 лет, 18% врачей отметили показатель — от 10 до 15 лет и, что очень важно, более 27% анкетируемых имели практический опыт работы более 15 лет. Таким образом, усредненный портрет анкетируемого специалиста выглядит достаточно солидно: это врач-терапевт, работающий в стационаре, в наиболее трудоспособном возрасте (от 25 до 40 лет), имеющий более 15 лет стажа по выбранной специальности.

На главный, по нашему мнению, вопрос анкеты: «Считаете ли Вы необходимым введение медицинского страхования?» — около 76% ответили положительно, ответ «не знаю» отметили 96 экспертов (13%), а категорическое «нет» — 77 врача (11%). В 2001 г. на аналогичный вопрос утвердительно ответили 75% респондентов. Стабильные показатели ответов на данный вопрос подтверждают, что значительная часть врачей-специалистов понимает необходимость введения новых, экономически обоснованных моделей медицинского обслуживания населения. Интересными оказались ответы респондентов на другой важный вопрос: «Какие направления реформирования системы здравоохранения в Украине Вы считаете наиболее целесообразными?» 66% врачей дали ответ — совершенствование системы бюджетного финансирования, 42% — привлечение дополнительных источников финансирования средств юридических и физических лиц. В качестве других вариантов ответов (менее 5% опрошенных) перечислялись следующие: упрощение работы практикующих врачей; улучшение работы Министерства здравоохранения; тестирование врачей на профпригодность; работа над личностными качествами медицинских работников и т. д.

Сопоставляя результаты ответов по двум вышеуказанным вопросам, можно сделать следующие выводы. Во-первых, в Украине с исторической и экономической точки зрения более обоснованным является введение социальной модели медицинского страхования, когда страховые риски распределяются между органами обязательного медицинского страхования, государственным бюджетом, работодателем и работающими практически равномерно. Во-вторых, развитие добровольного медицинского страхования является менее значительным по сравнению с обязательным социальным и должно находиться в плоскости среднесрочных перспектив. На фоне низкого уровня осведомленности населения по вопросам медицинского страхования, отмеченного не одним социологическим опросом, очень оптимистично выглядит ответ 30% врачей о необходимости введения формулярной системы. Это указывает на высокий уровень профессиональной ответственности врачей в условиях дефицита ресурсов здравоохранения, поскольку формулярная система позволяет более рационально и эффективно организовывать лечебный процесс, ответственно подходить к назначению препаратов в условиях активного развития фармацевтического рынка.

Следующий вопрос анкеты позволил выявить рейтинг причин, препятствующих введению медицинского страхования по мнению врачей в 2001 и 2005 гг. На вопрос: «Что, по Вашему мнению, является причиной низкого уровня развития медицинского страхования в Украине?» — в 2001 г. 76% врачей отметили фактор «отсутствие законодательной базы». Далее с незначительным отрывом следовал фактор «низкие доходы населения» (75% респондентов). Третье место в рейтинге причин занимало утверждение «недостаток информации о медицинском страховании» — 31% врачей. По данным анкетирования, в 2005 г. тройка лидирующих факторов была следующей: отсутствие законодательной базы (65% опрошенных), низкие доходы населения (59%), недоверие населения к страховым организациям (39%). Результаты обработки анкет по данному вопросу представлены на рисунке 2.

Рисунок 2. Ранжирование причин низкого уровня развития медицинского страхования в Украине по мнению респондентов (2005 г.)

 

Как видно, мнение врачей за пять лет практически не изменилось, хотя при этом имеет место динамика в оценке факторов. Так, основной фактор «отсутствие законодательной базы» за исследуемый период снизился, по оценкам врачей, на 11%, а причина «низкие доходы населения» — на 16%. Этот фактор оценивается как позитивный. Большую обеспокоенность, по нашему мнению, вызывает в 2005 г. высокий рейтинг фактора «недоверие населения к страховым организациям» (291 респондент), так как максимальное доверие между сторонами является одним из основополагающих принципов медицинского страхования. Такую позицию опрошенных можно объяснить негативным опытом работы некоторых страховщиков на рынке за 2001–2005 гг.

Изменилось мнение врачей относительно факторов рыночного характера: недостаток информации о медицинском страховании, экономическая незаинтересованность субъектов здравоохранения в развитии медицинского страхования, неразвитость инфраструктуры страхового рынка, отсутствие спроса на услуги страховых компаний.

По фактору отсутствия спроса на услуги страховых организаций в динамике 2001–2005 гг. отмечалась тенденция к снижению. Среди причин низкого уровня развития медицинского страхования в 2001 г. данный показатель отметили 11,5% опрошенных, а в 2005 г. всего 8,9%. Это позитивная ситуация, которая говорит о возросшем интересе и постепенном формировании спроса на услуги системы медицинского страхования. В незначительной степени за пять лет вырос рейтинг показателя «незаинтересованность системы здравоохранения в развитии медицинского страхования» (2001 г. — 25,2% респондентов и 2005 г. — 25,80%). В 2001 г. 30,5% опрошенных среди причин низкого развития медицинского страхования отметили фактор «недостаток информации о медицинском страховании», в 2005 г. данный показатель составил уже 33,7%. Существенно изменилась позиция опрошенных относительно фактора «неразвитость инфраструктуры страхового риска». В 2001 г. данный показатель отметили 24,4%, а в 2005 г. уже 33,5%, таким образом прирост составил 9,1%.

В целом, прирост опрошенных, отметивших три рассматриваемых выше фактора, следует оценить как негативную тенденцию. Респонденты указывают на пассивную позицию страховщиков на рынке. Безусловно, формировать, удовлетворять и стимулировать спрос на страховые услуги в существующих экономических условиях достаточно проблематично. Тем не менее уже сегодня страховщики должны учитывать изменившуюся социально-экономическую, медицинскую, фармацевтическую ситуацию и стремление исполнительной власти к изменению форм и методов медицинского обслуживания населения. Медицинское страхование, по сравнению с другими видами страховой деятельности, является более рискованным. Поэтому в условиях рыночных отношений многие страховщики предпочитают заниматься более прибыльными проектами. При этом они теряют уникальную возможность наработать социально значимый опыт работы, который потребуется им уже в недалекой перспективе.

Обобщая вышесказанное, можно сформировать следующий ответ на интересующий нас вопрос. По причине отсутствия глубоких исторических предпосылок и экономической нестабильности в стране введение медицинского страхования требует разработки социально адекватной законодательно-нормативной базы. По приоритетности влияния на рассматриваемую проблему это утверждение, по нашему мнению, необходимо поставить на первое место. Связь между низкими доходами населения и проблемой введения медицинского страхования, на которую указали более половины врачей, можно объяснить экономически. В рамках социальной модели медицинского страхования страховые фонды формируются следующим образом. Трудоспособное население оплачивает установленный процент от заработной платы в фонд обязательного медицинского страхования, причем приблизительно половину суммы оплачивает работодатель. Это основной финансовый источник системы социального медицинского страхования, к дополнительным относятся целевые государственные программы помощи малоимущим, инвалидам, пожилым гражданам, а также взносы благотворительных организаций и фондов. Таким образом, в условиях, когда 80% населения имеет доходы ниже прожиточного минимума, при наличии скрытой безработицы и заработной платы, выплачиваемой в конвертах, функционирование механизма аккумулирования средств через специальный фонд представляется крайне проблематичным. Из этого утверждения вытекает третий ответ по рассматриваемой проблематике: даже самая совершенная законодательная база по вопросам страхования не сможет запустить механизм медицинского страхования без соответствующих финансовоэкономических предпосылок. К последним мы относим полную легализацию рынка труда, снижение налогового пресса на работодателей, увеличение реальных доходов населения, государственную поддержку страхового рынка и развитие его инфраструктуры. По содержанию это наиболее ответственный этап при введении медицинского страхования, связанный в первую очередь с макроэкономическими показателями.

Следующий важный ответ, который можно сформировать по данным сравнительного анализа, будет выглядеть так: страховые компании должны формировать положительный имидж своей деятельности, занимать активную информационную позицию через СМИ по вопросам медицинского страхования, популяризировать среди населения свои проекты, интегрироваться в различные экономические структуры. Вследствие реализации сказанного будет формироваться и развиваться соответствующая инфраструктура страхового рынка.

В анкете 2005 г. присутствовал блок вопросов, связанных с оценкой некоторых внешних и внутренних факторов, влияющих на организацию медицинской и фармацевтической помощи. Так, 90% врачей отметили, что платежеспособность больного при проведении лечения занимает доминирующие позиции.

Интерес врачей к финансовым возможностям пациента и членов их семей может быть связан с возможностью замены дорогих препаратов на более приемлемые по цене препараты-аналоги, а также с доступностью самого лечения. Сопоставляя данные по уровню доходов населения с высоким рейтингом вышеуказанного фактора в анкете можно констатировать, что рассматриваемая заинтересованность врачей в большинстве случаев связана с возможностью проведения терапии вообще. В условиях социальной модели медицинского страхования проблема доступности медицинской и фармацевтической помощи должна будет решаться полностью. Так, оказание ургентной помощи необходимо будет осуществлять вне зависимости от страхового статуса человека и гражданской принадлежности.

На вопрос «Насколько финансирование Вашего лечебно-профилактического учреждения соответствует потребности?» — одна треть опрошенных указала, что полностью не соответствует потребности, а каждый пятый отметил значение менее 25% от потребности (рис. 3). Хроническое недофинансирование здравоохранения является основной причиной низкой эффективности медицинской и фармацевтической помощи, оказываемой в условиях стационара. Решение данной проблемы должно находиться в кардинальном изменении подходов к финансированию здравоохранения. В условиях социального медицинского страхования финансирование лечебно-профилактических учреждений из специального фонда будет осуществляться в соответствии с утвержденными стандартами лечения. В этом отношении оптимистично выглядят ответы респондентов на вопрос о наличии и использовании в учреждениях рекомендованных схем фармакотерапии (рис. 4). Так, около 71% врачей отметили факт наличия указанных схем.

Рисунок 3. Оценка степени финансирования лечебно-профилактического учреждения, в котором работают респонденты в зависимости от потребности

 

Рисунок 4. Данные опроса о наличии в лечебно-профилактических учреждениях рекомендованных схем фармакотерапии

 

Следующий вопрос касался оценки эффективности использования указанных схем. Из числа врачей, ответивших позитивно на предыдущий вопрос этого блока анкеты, 74,5% специалистов отметили эффективность использования таких схем в практической работе (рис. 5).

Рисунок 5. Оценка эффективности рекомендованных схем фармакотерапии в лечебно-профилактическом учреждении, где работает специалист

 

Рисунок 6. Результаты опроса врачей о степени важности показателя «качество жизни больного» в процессе лечения больного

 

Важное место в оценке эффективности лечения, особенно хронических больных, в последнее время занимает показатель «качество жизни больного». Финансовые средства, необходимые для поддержания адекватного уровня качества жизни больного за рубежом, включаются в обязательную часть страхового тарифа. Для отечественного здравоохранения данный показатель, к сожалению, пока не характерен. Тем не менее на вопрос: «Известны ли Вам методики оценки показателя «качество жизни больного?» — три четверти респондентов ответили утвердительно, а более 50% из них указали, что при назначении курса лечения показатель «качество жизни больного» является важным, 40% — очень важным.

Таким образом, около 90% врачей рассматривают эффективность лечения больного как многофакторный показатель, на который качество жизни оказывает значительное влияние.

Введение обязательного социального медицинского страхования абсолютно не исключает развития модели добровольного страхования. Указанные модели медицинского страхования должны не конкурировать друг с другом, а взаимодополнять, формируя полный спектр страховых услуг и развитую инфраструктуру страхового рынка.

Помимо государственной, финансовой и информационной поддержки процесса введения социальной модели медицинского страхования, необходимо также решение важных кадровых вопросов.

Поэтому необходимо формирование кадрового потенциала системы медицинского страхования, который бы использовал в своей работе уже существующие научные разработки, особенности национального менталитета украинцев и зарубежный опыт, в том числе и российский.

В заключение следует отметить, что медицинское страхование еще долгое время будет оставаться актуальной проблемой социально-экономического, страхового и медико-фармацевтического характера. Рассмотрение этой области общественных отношений требует комплексного подхода: исторического, законодательного, социально-экономического, рыночного, информационного, кадрового, научного. Возможно, в таком видении проблемы и находится выход из сложившейся ситуации для украинского здравоохранения.

Литература

  1. Иманова Н. И. Медицинское страхование в Украине: мифы и реальность // Провизор.—2005.
  2. Немченко А. С., Панфилова А. Л. Еще раз о медицинском страховании // Провизор.—2001.—№ 12.—С. 12–15.
  3. Немченко А. С., Панфилова А. Л., Котвицкая А. А. Медицинское страхование в Украине: новый проект ЕС // Провизор.—2004.—№ 12.
  4. Пархоменко Д. Добровольное медицинское страхование как механизм повышения доступности лекарственной помощи // Ремидиум.—2004.—№ 11.—С. 24–27.
  5. Таркуцяк А. О. Страхування: Навч. посібник.—К.: Видавництво Європ. ун-ту фінансів, інфор. систем, менеджмента і бізнесу, 1999.— С. 13–15.
  6. Федорова Т. А. Основы страховой деятельности.—М., 2000.—120 с.
  7. Шахов В. В. Страхование: Учебник для вузов.—М.: ЮНИТИ, 2000.—С. 5–20.
  8. Экономика и организация медицинского страхования.—М.: Анки, 1996. — 224 с.

А. С. Немченко, А. Л. Панфилова, Национальный фармацевтический университет





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика