Логотип журнала "Провизор"








Антибактериальная терапия внебольничных инфекций верхних дыхательных путей и ЛОР-органов

И. Г. Березняков, А. А. Кондратенко, Харьковская медицинская академия последипломного образования

Актуальность проблемы антибактериальной терапии (АБТ) инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов диктуется значительными сроками связанной с ними временной утраты трудоспособности, высокой распространенностью и смертностью от этих заболеваний. Существует много факторов, затрудняющих выбор оптимального антибиотика для конкретного пациента. Во-первых, многие инфекции дыхательных путей и ЛОР-органов имеют вирусную этиологию, причем клиническое дифференцирование вирусных и бактериальных инфекций зачастую невозможно. В свою очередь, антибиотики не действуют на вирусы, в связи с чем их использование при вирусных инфекциях не оправдано. Во-вторых, в последние два десятилетия отмечается повсеместный рост устойчивости (резистентности) ключевых бактериальных возбудителей инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов к традиционно используемым антибактериальным средствам, что обусловливает необходимость периодического пересмотра стандартов лечения инфекционных заболеваний.

Нецелесообразность применения антибиотиков для лечения вирусных инфекций была подтверждена в ходе рандомизированных клинических исследований (РКИ), в частности, при простуде (острой респираторной вирусной инфекции) [1]. При остром бронхите применение антибиотиков (доксициклин, эритромицин, ко-тримоксазол) по сравнению с плацебо, на треть уменьшало долю больных, которые жаловались на кашель при повторном визите к врачу, и на 18 ч. сокращало сроки возвращения к работе и восстановление обычного уровня активности. В то же время прием антибиотиков не влиял на длительность лихорадочного периода, продолжительность и характер кашля. Более того, не удалось выделить группу больных, которым был бы показан прием антибиотиков. Наконец, при лечении острого бронхита применение антибиотиков сопровождалось более частым возникновением побочных эффектов (повышение абсолютного риска на 6%, то есть дополнительный побочный эффект развивается при лечении антибиотиками 16 пациентов) [2].

Таким образом, при вирусных инфекциях верхних дыхательных путей и ЛОР-органов (ринит, ларингит, трахеит, острый бронхит) антибиотики назначать не следует.

Дискуссионным остается и вопрос о применении антибиотиков при легком течении преимущественно бактериальныхинфекций, склонных к спонтанному разрешению (острый отит, синусит, тонзиллофарингит). В целом, данные систематических обзоров и мета-анализов РКИ при указанных инфекциях свидетельствуют в пользу назначения антибиотиков, хотя выраженность положительного эффекта может быть весьма скромной. Только при бактериальных, в особенности тяжелых инфекциях дыхательных путей (пневмония, обострение хронического бронхита), целесообразность использования антибиотиков не подвергается сомнению.

Основными возбудителями острых инфекций ЛОР-органов (отит, риносинусит) являются 3 микроорганизма: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Определенное значение имеют также Streptococcus pyogenes (в особенности при тонзиллофарингите) и Staphylococcus aureus. В отличие от заболеваний нижних дыхательных путей (в частности, пневмоний), атипичные микроорганизмы ( Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и Legionella pneumophila ) клинического значения не имеют.

Исходя из перечня ключевых возбудителей, можно ожидать, что полезными при лечении инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов окажутся β-лактамы (аминопенициллины, в том числе ингибиторозащищенные, и цефалоспорины), макролиды, респираторные фторхинолоны, доксициклин и ко-тримоксазол. Тем не менее, применение последнего из них при инфекциях дыхательных путей и ЛОР-органов в последние годы не рекомендуется — в связи с повсеместным распространением резистентности к этому препарату. Не оправдано использование (в особенности в виде монотерапии) аминогликозидов и «старых» фторхинолонов (норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин), поскольку спектр действия перечисленных антибиотиков не включает в себя S. pneumoniae — ключевого возбудителя инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов.

Антибактериальная терапия острого среднего отита (ОСО)

Примерно половина случаев ОСО, вызванных H. influenzae, и до 75% случаев, вызванных M. catarrhalis, проходят самостоятельно, без применения антибиотиков. При пневмококковой этиологии заболевания этот показатель ниже — до 20%. Подавляющее большинство больных — дети, особенно в возрасте от 3 мес. до 3 лет. В настоящее время специалисты, как правило, рекомендуют выжидательную тактику: симптоматическое лечение (анальгетики, главным образом парацетамол) и динамическое наблюдение за состоянием пациента в течение 24–72 ч. При отсутствии эффекта или ухудшении состояния, а также по настоянию родителей назначаются антибиотики. В некоторых случаях выжидательная тактика недопустима. Так, абсолютными показаниями к назначению антимикробных препаратов являются возраст до 2-х лет и тяжелые формы ОСО с выраженным болевым синдромом, лихорадкой выше 38°С и сохранением симптомов более 24 ч.

Препаратом выбора для лечения неосложненных форм ОСО является амоксициллин, который назначается внутрь сроком на 7–10 дней. Этот антибиотик характеризуется самой высокой частотой достижения эрадикации (истребления) S. pneumoniae из жидкости среднего уха по сравнению с другими β-лактамами для перорального применения [3]. Суточная доза амоксициллина колеблется от 40–45 до 80–90 мг/кг у детей и от 1,5 до 3–3,5 г у взрослых и вводится за 3 приема. Предпочтение следует отдавать лекарственным формам препарата, обеспечивающим наибольшую биодоступность антибиотика, в частности растворимым таблеткам Флемоксин солютаб. Высокие дозы амоксициллина назначаются пациентам с факторами риска инфицирования антибиотикорезистентными бактериями (дети до 2-х лет; АБТ в течение предшествующих 3-х мес.; посещение детских дошкольных учреждений) и в регионах с высокой распространенностью пенициллинрезистентных пневмококков (более 10%). Как свидетельствуют результаты многочисленных РКИ, другие антибиотики не имеют преимуществ перед амоксициллином. Правда, большинство подобных исследований было проведено в период низкого уровня устойчивости к антибиотикам.

У больных с анамнестическими указаниями на частый прием антибиотиков повышается вероятность того, что ОСО может быть вызван β-лактамазопродуцирующими штаммами H. influenzae. В подобных случаях препаратами выбора для приема внутрь являются амоксициллин/клавуланат (предпочтительнее в лекарственной форме с наибольшей биодоступностью антибиотика, например, растворимые таблетки Флемоклав солютаб) и цефуроксим аксетил.

При отсутствии эффекта в течение 3-х дней от терапии первоначально выбранным антибиотиком производится замена препарата. Новый антибиотик должен быть активным в отношении пенициллинрезистентных пневмококков и β-лактамазопродуцирующих штаммов H. influenzae. Данному критерию соответствуют пероральные β-лактамные антибиотики (амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил) и «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин). Если пациент уже получал какой-либо из перечисленных β-лактамных антибиотиков, замена на другой не производится. Фторхинолоны, в том числе «респираторные», не используются в педиатрической практике, но могут назначаться для лечения ОСО у взрослых.

Альтернативой перечисленным антибиотикам может быть парентеральное применение цефтриаксона 1 раз в сут. на протяжении 3-х дней. Данный режим терапии эквивалентен 10-дневному курсу лечения пероральными антибиотиками [3].

При аллергии на β-лактамы назначаются «новые» макролиды (азитромицин, кларитромицин) или «респираторные» фторхинолоны (у взрослых). Основным недостатком макролидов при лечении ОСО является низкая частота эрадикации H. influenzae из жидкости среднего уха. Кроме того, макролиды уступают аминопенициллинам по выраженности антимикробной активности в отношении S. pneumoniae.

Таким образом, препаратом выбора при лечении ОСО является амоксициллин. В случаях клинических неудач и у больных с анамнестическими указаниями на частый прием антибиотиков назначают защищенные аминопенициллины, цефалоспорины II поколения (внутрь) или III поколения (парентерально), «респираторные» фторхинолоны (взрослым). При аллергии на β-лактамы применяются макролиды. Длительность пероральной АБТ составляет 7–10 дней, парентеральной (цефтриаксон) — 3 сут.

АБТ острого синусита

Под синуситами понимают инфекционное воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух различной этиологии, практически всегда сопровождающееся ринитом [4]. Риновирусный синусит разрешается в течение 7–10 дней [5]. Поэтому о бактериальной этиологии заболевания можно думать при сохранении симптомов более 10 дней либо в случаях клинического ухудшения через 5–7 дней от начала заболевания [6]. Частота спонтанного выздоровления в плацебо-контролируемых исследованиях колебалась от 50 до более 70%. Поэтому большинство специалистов рекомендует придерживаться выжидательной тактики (симптоматическое лечение без назначения антибиотиков) в течение 7–10 дней от начала заболевания [7, 8].

Различают острый синусит (длительность сохранения симптомов не превышает 3 мес.), рецидивирующий острый синусит (2–4 случая острого синусита за год), хронический синусит (длительность симптоматики более 3 мес.) и обострение хронического синусита (усиление имеющихся и/или появление новых симптомов) [4]. Между перечисленными клиническими формами существуют значительные различия в этиологии. Так, при остром синусите, а также при рецидивирующем остром и обострении хронического синусита бактериальный возбудитель выявляется не более чем в 50–60% случаев. При этом на долю S. pneumoniae приходится 20–35% случаев, H. influenzae — 6–26%, M. catarrhalis — 0–24%, S. pyogenes — 1–3% (до 20% у детей), S. aureus — 0–8%, анаэробов — 0–10% [9, 10].Напротив, при хроническом синусите обнаруживают смешанную инфекцию:

  • анаэробы (до 82% — Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Veillonella spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp.);
  • коагулазоотрицательные стафилококки (24–80%);
  • S. aureus (9–33%), грамотрицательные бактерии и грибы [11, 12].

Наиболее частыми возбудителями острых синуситов у взрослых являются S. pneumoniae и H. influenzae [9]. β- и α-гемолитические стрептококки, S. aureus и анаэробы встречаются значительно реже. Антибиотиками первого выбора при лечении нетяжелых острых синуситов, по мнению американских специалистов, являются амоксициллин, ко-тримоксазол и доксициклин, поскольку в настоящее время отсутствуют данные в пользу превосходства над ними «новых» антибиотиков (кларитромицин, азитромицин, амоксициллин/клавуланат) [13–16].

В то же время, российские специалисты обращают внимание на высокий уровень резистентности пневмококков и гемофильных палочек к ко-тримоксазолу (32,4% и 15,7% соответственно), а также на возможность развития тяжелых токсико-аллергических реакций при лечении этим препаратом (синдромы Стивенса-Джонсона и Лайелла). Поэтому они не рекомендуют ко-тримоксазол для лечения острых синуситов. В связи с ростом резистентности S. pneumonia e (27,1%) и H. influenzae (6,2%) к доксициклину данный препарат (вместе с макролидами) рекомендуется только при аллергии на β-лактамы [4]. Кроме того, доксициклин не назначается детям в возрасте до 8 лет.

Резюмируя изложенное, можно заключить, что при нетяжелых острых синуситах препаратом выбора остается амоксициллин. Дозы препарата соответствуют таковым для лечения ОСО, длительность терапии составляет 7–14 дней (при обострении хронического синусита — до 4–6 недель). В случаях клинических неудач и у больных с анамнестическими указаниями на АБТ в предшествующие 4–6 нед. назначают защищенные аминопенициллины, цефалоспорины II поколения или «респираторные» фторхинолоны (взрослым). При аллергии на β-лактамы применяются макролиды и доксициклин (взрослым и детям старше 8 лет).

Представленные рекомендации не распространяются на больных с клинически значимыми сопутствующими заболеваниями или потенциально тяжелым синуситом (фронтитом, сфеноидитом). Пациентов с выраженным периорбитальным отеком, эритемой, фациальными болями или изменениями психического статуса следует госпитализировать и лечить более агрессивно — антибиотиками для парентерального введения, такими, как: азитромицин (лекарственная форма для парентерального введения в Украине не зарегистрирована), «респираторные» фторхинолоны, цефтриаксон, амоксициллин/клавуланат [6]. Рекомендуется проведение ступенчатой терапии, когда лечение начинают с внутривенного (в/в) или внутримышечного (в/м) введения антибиотика в течение 3–4 дней, а затем, после стабилизации клинического состояния пациента и появления отчетливой тенденции к улучшению, переходят на пероральный прием этого же (или сходного по спектру активности) препарата [4].

При хронических синуситах обязательно сочетание АБТ с хирургическими методами лечения. Учитывая полимикробную этиологию заболевания, а также то обстоятельство, что 2/3 возбудителей вырабатывают β-лактамазы, препаратом выбора является амоксициллин/клавуланат. Длительность терапии составляет от 4 до 6 недель [3].

АБТ тонзиллофарингита

Возбудителями тонзиллофарингита могут быть вирусы и бактерии. Среди последних наиболее часто встречаются β-гемолитические стрептококки группы А (15–30% случаев), реже — другие стрептококки, арканобактерии, нейссерии, коринебактерии и другие микроорганизмы. АБТ показана только при бактериальной этиологии острого тонзиллофарингита. Учитывая высокую чувствительность β-гемолитических стрептококков группы А к β-лактамным антибиотикам, препаратом выбора является феноксиметилпенициллин, альтернативными — цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефадроксил) и амоксициллин. Антибиотики назначаются сроком на 10 дней. Если больной получал антибиотики на протяжении последнего месяца, назначают защищенные аминопенициллины. При аллергии на β-лактамы используют макролиды. Доксициклин и ко-тримоксазол не обеспечивают эрадикацию β-гемолитических стрептококков группы А, в связи с чем их не следует применять для лечения острых стрептококковых тонзиллофарингитов, даже вызванных чувствительными к ним in vitro штаммами [4].

Выводы

  1. Основой АБТ острых бактериальных инфекций верхних дыхательных путей и ЛОР-органов являются β-лактамные антибиотики (аминопенициллины, в том числе ингибиторозащищенные, и цефалоспорины).
  2. У больных с аллергией на β-лактамы и в регионах с высокой резистентностью пневмококков к пенициллину препаратами выбора могут быть макролиды и респираторные фторхинолоны. Эти же антибиотики используют в качестве альтернативы β-лактамам.
  3. Для лечения острых бактериальных инфекций верхних дыхательных путей и ЛОР-органов не следует применять аминогликозиды, «старые» фторхинолоны (низкая активность в отношении S. pneumoniae), ко-тримоксазол (в связи с повсеместным распространением резистентности среди клинически значимых возбудителей) и, возможно, доксициклин.

Литература

  1. Дель Мар К., Глажиу П. Инфекционные заболевания верхних дыхательных путей // Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Часть 1.— М.: Медиа Сфера, 2003.— С. 43–8.
  2. Smucny J., Fahey T., Becker L., Glazier R. Antibiotics for acute bronchitis // The Cochrane Library. Issue 3, 2000. Oxford Update Software.
  3. Каманин Е. И., Стецюк О. У. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов // Страчунский Л. С., Белоусов Ю. Б., Козлов С. Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии.— М.: Боргес, 2002: 211–9.
  4. Страчунский Л. С., Каманин Е. И., Тарасов А. А. и др. Антибактериальная терапия синусита: Методические рекомендации для клиницистов. // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер.— 1999; 1: 83–8.
  5. Gwaltney J. M. Jr., Hendley J. O., Simon G., Jordan W. S. Jr. Rhinovirus infections in an industrial population. II. Characteristics of illness and antibody response. JAMA 1967; 202: 494–500.
  6. Piccirillo J. F. Acute bacterial sinusitis. N. Engl. J. Med. 2004; 351:902–10.
  7. Diagnosis and treatment of acute bacterial rhinosinusitis: summary, evidence report / technology assessment. No. 9. Rockville, Md.: Agency for Health Care Policy and Research, 1999. (AHCPR publication no. 99-E015.)
  8. Snow V., Mottur-Pilson C., Hickner J. M. Principles of appropriate antibiotic use for acute sinusitis in adults. Ann. Intern. Med. 2001; 134: 495–7.
  9. Gwaltney J. M. Jr., Sydnor A. J. Jr., Sande M. A. Etiology and antimicrobial treatment of acute sinusitis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. Suppl. 1981; 90: 68–71.
  10. Berg O., Carenfelt C., Kronvall G. Bacteriology of maxillary sinusitis in relation to character of inflammation and prior treatment. Scand. J. Infect. Dis. 1988; 20: 511–6.
  11. Benninger M. S., Anon J. B., Mabry R. L. The medical management of rhinosinusitis. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1997; 117: S41-S49.
  12. Wald E. R. Sinusitis. Pediatr. Ann. 1998; 27: 811–8.
  13. Hickner J. M., Bartlett J. G., Besser R. E. et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults: background. Ann. Intern. Med. 2001; 134: 498–505.
  14. Piccirillo J. F., Mager D. E., Frisse M. E., Brophy R. H., Goggin A. Impact of first-line vs second-line antibiotics for the treatment of acute uncomplicated sinusitis. JAMA 2001; 286: 1849–56.
  15. Williams J. W. Jr., Aguilar C., Cornel J., et al. Antibiotics for acute maxillary sinusitis. Cochrane Database Syst. Rev. 2003; 2: CD000243.
  16. Henry D. C., Riffer E., Sokol W. N., Chaudry N. I., Swanson R. N. Randomized double-blind study comparing 3- and 6-day regimens of azithromycin with a 10-day amoxicillin-clavulanate regimen for treatment of acute bacterial sinusitis. Antimicrob. Agents Chemother. 2003; 47: 2770–4.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика