Логотип журнала "Провизор"








Вслух о сокровенном: эректильные дисфункции

О. Н. Шаповал, канд. биол. наук, Национальный фармацевтический университет

Сексуальное здоровье является составной частью общего здоровья человека и определяет качество его соматических и личностных, психоэмоциональных, интеллектуальных и социальных функций.

По мнению специалистов, одним из самых часто встречающихся сексуальных расстройств у мужчин является эректильная дисфункция (ЭД), под которой понимается клинический полиэтиопатологический синдром, заключающийся в невозможности возникновения или поддержания полноценной эрекции, необходимой для достижения сексуального удовлетворения при адекватной сексуальной стимуляции. В качестве рабочего диагноза ЭД ставится в том случае, если постоянная или повторяющаяся неспособность достичь и (или) удержать эрекцию, достаточную для удовлетворительной половой функции, наблюдается в течение 3-х месяцев.

Около 110 млн. мужчин на Земле имеют те или иные формы сексуального расстройства, причем, предполагается, что в течение ближайших 25-ти лет эта цифра может удвоиться [1, 2, 3]. В Украине 52 % мужчин страдают эректильной дисфункцией. В 1993 г. согласительная комиссия НИЗ по импотенции оценила число мужчин в США, страдающих ЭД той или иной степени выраженности, в 30 млн. человек. Распространенность ЭД в Европе с увеличением возраста пациентов растет и в 1995 г. оценивалась в 31 млн. человек, к 2025 г. ожидается увеличение до 43 млн., а всего в мире ожидается увеличение числа подобных больных со 152 до 322 млн. за тот же период [1, 2, 3].

Определить истинную частоту ЭД непросто, так как любой статистический анализ проводится на относительно небольшой выборке. Даже наиболее крупные из них (Массачусетс, США; Кримпен, Нидерланды) не превышали 2000 человек. Исследование популяции [2] выявило ЭД различной степени у 52 % мужчин в возрасте от 40 до 70 лет, у 10 % из них наблюдалась полная ЭД. Сходные цифры были получены и  в Кельнском исследовании [4], свидетельствующее о том, что около 7 % мужской популяции требует лечения. Изучение возрастных групп [5] показало, что в возрасте от 18 до 59 лет ЭД имела место в 10,4 % случаев, в то время как в возрасте от 50 до 59 лет — в 21,2 %. Существенное возрастание ЭД с возрастом отмечено и в исследовании, проведенном в Кримпене [6], в котором показано, что для 6 % лиц в возрасте от 50 до 75 лет ЭД составляла серьезную жизненную проблему. Несмотря на все различия в жизни людей, статистические показатели частоты ЭД примерно одинаковы во всем мире. Исследования популяции имели также своей целью установить факторы риска. Из нескольких десятков потенциальных причин ЭД в качестве достоверно значимых фигурируют атеросклероз (в разных проявлениях), гипертоническая болезнь и диабет. К другим важным неблагоприятным факторам относятся полнота, курение, злоупотребление алкоголем и низкая физическая активность. Следует заметить, что не только сами перечисленные заболевания влияют на вероятность появления ЭД, но и препараты, которыми они лечатся, способствуют возникновению ЭД. Прием препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (таких как тиазидные диуретики, β-блокаторы и антиаритмики) может предрасполагать к ЭД. Кроме этого, прием таких лекарств, как тиазиды, антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы и др. также может явиться причиной ЭД [4, 5, 6].

Есть исследования [7] в которых отмечалось нарушение эректильной функции при развитии аденомы предстательной железы. Эректильная дисфункция более чем у 50 % пациентов сопровождается депрессией [7, 8]. В то же время, известно [2, 9, 10, 11], что антидепрессанты всех групп отрицательно влияют на эректильную функцию. Таким образом, очевидно, что пусковой механизм легко формирует порочный круг. Исследования отмечают, что за помощью обращается чуть больше 10 % мужчин, страдающих ЭД, и, как правило, по прошествии значительного времени от начала проявления проблемы [2, 9, 10].

Исторически во многих обществах и культурах половая жизнь и сексуальные проблемы редко обсуждались открыто. Вследствие этого исследования в области патофизиологии и лечения эректильной дисфункции (ЭД) продвигались медленнее, чем в других областях медицины. Однако в последние 20 лет достигнут значительный прогресс в области исследования физиологии и нейрогуморальной регуляции эрекции полового члена. Возможность эффективного и безопасного лечения ЭД, перспективы новых пероральных лекарств в сочетании с большим интересом средств массовой информации обеспечили значительное увеличение числа мужчин, обращающихся за медицинской помощью [4, 5].

Эрекция полового члена является комплексным нейроваскулярным процессом, включающим взаимодействие трех физиологических систем: центральной нервной системы (ЦНС), периферической нервной системы и гладкой мускулатуры артерий и трабекул полового члена. Тумесценция и детумесценция полового члена являются гемодинамическими феноменами, находящимися под контролем ЦНС. Структуры, ответственные за переработку этой информации, до конца не изучены, но есть серьезные доказательства участия областей гипоталамуса, в которых активация дофаминовых рецепторов вызывает эрекцию полового члена. Основной функцией вегетативной нервной системы (парасимпатического и симпатического отделов) является регуляция тонуса гладкой мускулатуры артериол и кавернозных тел полового члена. Это в свою очередь определяет объем крови, циркулирующей в эректильной ткани. Под воздействием парасимпатической нервной системы происходит релаксация гладкой мускулатуры артериол и гладкомышечных трабекул полового члена. Расслабление гладкой мускулатуры полового члена способствует наполнению кровью кавернозных тел и увеличению интракавернозного давления. Возникающая в результате этого компрессия подоболочных вен полового члена белочной оболочкой одновременно снижает венозный отток из кавернозных тел. Этот двойной механизм повышает давление в кавернозных телах полового члена и приводит к эрекции [4, 5, 6].

Соматомоторный «мышечный механизм» предусматривает активизацию поперечнополосатых бульбокавернозных и ишиокавернозных мышц. Сокращения этих мышц приводят к дополнительному повышению интракавернозного давления. Соматическая иннервация полового члена осуществляется половым нервом (n. pudendus) из крестцового сплетения. Этим же нервом, а точнее его ветвью — дорзальным нервом, осуществляется чувствительная иннервация полового члена [1, 4, 5, 6].

Расслабление гладкой мускулатуры во время эрекции зависит от обеспечения выхода ионов кальция из гладкомышечных клеток. Этот процесс преимущественно регулируется окисью азота, который активирует фермент гуанилатциклазу (ГЦ). Фермент ГЦ в свою очередь увеличивает синтез вторичного мессенджера — циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) и он способствует утечке ионов кальция из кавернозных гладкомышечных клеток. Это приводит к расслаблению гладкой мускулатуры, усиливает приток крови в кавернозные тела и, таким образом, помогает достижению и поддерживанию эрекции полового члена. Фермент фосфодиэстераза 5-го типа (ФДЭ5) разрушает цГМФ, приводя к сокращению гладкой мускулатуры полового члена и детумесценции. Ингибирование этого фермента повышает содержание цГМФ и облегчает возникновение эрекции. Кроме того, в механизме эрекции участвуют такие нейротрансмиттеры, как вазоинтестинальный пептид (ВИП) и простагландины Е1 (ПГ Е1). Эти нейротрансмиттеры повышают синтез цАМФ и также расслабляют гладкую мускулатуру полового члена [4, 5, 6].

Вялое состояние полового члена поддерживается сокращением его гладкой мускулатуры под воздействием симпатической нервной системы. Кроме этого, эндотелин, простагландин F2б и тромбоксан А-2, возможно, также вовлечены в обеспечение данного состояния [4].

Таким образом, с точки зрения физиологии в осуществлении эрекции кроме ЦНС участвуют три периферических механизма: парасимпатический «сосудистый механизм», симпатический «тормозной механизм» и соматомоторный «мышечный механизм».

ЭД возникает, когда нарушается нормальное функционирование одного или нескольких из перечисленных механизмов. Эректильную дисфункцию принято разделять на психогенную, органическую и смешанную [1]. Психогенная ЭД обычно начинается остро, носит избирательный характер и при ней остаются сохранными ночные эрекции. Ведущим фактором, формирующим психогенную ЭД, служит депрессия. Присутствие факторов риска органической ЭД не исключает вероятность психогенной ЭД.

Органическая ЭД составляет примерно 80 % случаев [5] и является результатом острого или хронического патологического процесса. Обычно органическую ЭД разделяют на васкулогенную (сосудистую), нейрогенную и эндокринную. Как правило, органическая ЭД, если она не связана с травмой или хирургическим вмешательством, постепенно прогрессирует. Из всех причин органической ЭД артериальные и/или венозные нарушения составляют около 70 %. Вызывают артериальную недостаточность различные заболевания, однако, чаще всего, это одно из проявлений генерализованного атеросклероза [5]. Соответственно факторами риска артериальной формы органической ЭД служат те же, что и атеросклероза. К редким органическим причинам ЭД относится болезнь Пейрони или, иначе, фибропластическая индурация полового члена. Главными симптомами являются боли и деформация ПЧ. ЭД встречается примерно в 2 % случаев [3, 5] и может быть не только венозной и артериовенозной, как это считалось долгое время, но и в значительном числе случаев артериальной [8]. Этиология болезни Пейрони остается неясной, обсуждается воспалительно-дегенеративное и аутоиммунное происхождение заболевания.

Артериальная недостаточность может быть разделена на экстра- и интрапениальную. Экстрапениальная включает заболевания и травму магистральных сосудов, аорты, общей и внутренней подвздошной артерий, a. pudenda interna, а также синдром обкрадывания. Интрапениальная артериальная недостаточность связана с поражением сосудов непосредственно участвующих в физиологии эрекции.

Венозная ЭД проявляется в виде неадекватного механизма венозной окклюзии. Такое состояние может быть врожденным, например, при большом диаметре дренирующих вен, или приобретенным, по причине расширенных венозных каналов, из-за нарушенной tunica albuginea, что наблюдается при болезни Пейрони и возрастных изменениях. При болезни Пейрони страдает белочная оболочка кавернозных тел — она диффузно утолщается, на ее поверхности появляются бляшки с участками кальцификации в них. По некоторым данным [10, 11] первичная полная венозная ЭД является основной формой ЭД у лиц молодого возраста. У лиц пожилого возраста превалирует вторичная сосудистая артерио-венозная ЭД.

Иногда в качестве одной из васкулогенных ЭД выделяют кавернозную форму, под которой подразумевают нарушение фазы расслабления гладких мышц кавернозной ткани. Причиной может быть неадекватный выброс нейротрансмиттеров или собственно повреждение кавернозной ткани из-за фиброзирующих процессов и/или дегенеративных изменений. По-видимому, подобное имеет место при диабете и атеросклерозе. Замена кавернозных синусов участками фиброза обозначается термином «кавернозный фиброз». Увеличение количества волокон коллагена подтверждается изучением гистологического материала [5, 8, 9]. Эректильная ткань и нервные окончания страдают также с возрастом. Предположительно, накопление конечных продуктов гликолиза приводит к прогрессирующему уплотнению эректильной ткани за счет нарушения метаболизма коллагена и связыванию оксида азота.

Эндокринные нарушения способствуют развитию ЭД, но редко служат основной ее причиной. Гипогонадизм известен как самостоятельная патология и как вторичная при дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы, в первую очередь при гиперпролактинемии. Некоторый вклад в формирование ЭД могут вносить и расстройства функции надпочечников и щитовидной железы.

В настоящее время этиология венозной недостаточности полового члена окончательно неясна и остается предметом исследования. ЭД встречается при таких неврологических заболеваниях, как инсульт, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, травма спинного мозга и остеохондроз поясничного отдела позвоночника, а также после радикальных операций на органах малого таза. Патология периферической нервной системы, поражающая парасимпатические и соматические нервы или симпатические нервы (в норме ингибирующие эрекцию), также может способствовать ЭД. [5, 6]. Страдают ЭД от 20 до 55 % больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на диализе. Причины этого до конца не изучены, предполагается совместное действие гормональных, сосудистых, нервных и психогенных факторов. ЭД также нередко отмечается у больных с циррозом печени. Среди больных раком предстательной железы, получающих лечение эстрогенами и/или аналогами рилизинг-гормонов (гозерелин, бусерелин, леупролин, диферелин), также часто встречается ЭД [4, 5, 6].

На протяжении многих столетий с целью продления сексуального долголетия использовались различные стимулирующие средства, многие из которых относились к разряду галлюциногенов, психостимуляторов и наркотических средств. Современные существующие способы и методы коррекции ЭД можно объединить в четыре основные группы: психосексуальную, медикаментозную, вакуумно-эректорную терапию и хирургическое лечение [1, 6, 11].

Больные с гормональными нарушениями нуждаются в консультации эндокринолога. Тестостеронзаместительная терапия может быть применена только тогда, когда другие эндокринологические причины тестикулярной недостаточности были исключены. Перед началом заместительной терапии тестостероном должны быть выполнены: пальцевое ректальное исследование и ПСА крови. Больные, получающие андрогенную терапию, должны наблюдаться на предмет развития болезней простаты и печени. Однако указанная терапия не всегда эффективна при гипогонадизме. Когда требуется специфическая терапия ЭД, необходим тактический подход. Больной и его партнер, если возможно, информируются о лечении, инвазивности, стоимости и обратимости лечения [1, 6, 11].

Идеальное средство для лечения ЭД должно отвечать следующим характеристикам: высокая и быстрая эффективность, отсутствие токсических и побочных эффектов, своевременное и по возможности пролонгированное действие.

У больных со значительными психологическими проблемами может быть применена психосексуальная терапия как в виде монотерапии, так и в комбинации с другим лечением. Вообще психосоциальные факторы играют роль при любых формах ЭД, даже в случаях исключительно органической ЭД присутствует вторичный реактивный психологический компонент (около 20 % больных). Психосексуальная терапия в форме непосредственного общения с пациентом наедине или, если возможно, и с пациентом, и с его партнершей, может дать положительные результаты в лечении как органической, так и психогенной ЭД [1, 6, 11]. Психологическая коррекция расстройств сексуальных функций, как известно, является довольно продолжительным и трудным процессом как для пациента, так и для специалиста. Успех терапии напрямую зависит от эффективности диагностического исследования, проводимого до и во время всего курса лечения.

Психотерапия — важный и эффективный метод лечения психогенных расстройств эрекции. Ее задачами зачастую являются снятие страха, неуверенности перед предстоящим половым актом, а также устранение ошибочных представлений о причинах сексуального расстройства. Роль психотерапии нельзя недооценивать, хотя при истинных формах нарушения эрекции в виде монотерапии она не используется. Например, медикаментозное лечение в сочетании с психотерапией дает более высокий эффект, чем одно лишь назначение медикаментов без психотерапевтического потенцирования их. В равной степени это относится к сочетанию физиотерапевтических методик, лечению локальным отрицательным давлением, внутрикавернозному, эндоуретральному введению вазоактивных препаратов. Даже после хирургической коррекции органических нарушений эрекции нельзя не учитывать возможности психотерапии, поскольку речь идет о необходимости приспособления супружеской пары к новым условиям сексуального общения [2, 10].

Вакуумно-констрикторная терапия может применяться у пациентов с постоянными сексуальными отношениями, механизм ЭД у которых вполне понятен. Сущность метода заключается в создании отрицательного давления в пещеристых телах полового члена с помощью вакуумного цилиндра и насоса, что вызывает приток крови и эрекцию, удерживаемую с помощью наложения у основания члена специального сжимающего кольца, ограничивающего венозный отток. Такую терапию лучше применять у пожилых больных. Вакуумные устройства обеспечивают в общем адекватные для полового акта эрекции примерно у 60 % мужчин, страдающих нарушениями эрекции, хотя полная эрекция при этом зачастую не достигается. Эффективность метода достигает 40–50 %, частота осложнений (подкожные кровоизлияния, болевой синдром, временная потеря чувствительности и задержка семяизвержения) не превышает 5 %. При неэффективности вакуумно-констрикторную терапию можно использовать в комбинации с медикаментозной терапией, инъекциями вазоактивных препаратов, а также для создания комплементарной эрекции после имплантации протезов полового члена [10, 12].

Оперативное лечение венозной недостаточности полового члена выполняется в случае поражения веноокклюзивного механизма. Несмотря на столь длительную историю этого метода лечения и кажущуюся очевидность его эффективности, это направление сосудистой хирургии ЭД является наиболее противоречивым. Необходимо отметить, что эффективность веноокклюзивной хирургии составляет 50–60 %, что является причиной некоторого скептицизма в отношении подобного рода операций. Однако даже при относительно невысоких результатах венозная хирургия пениса все равно должна применяться в клинической практике. Это связано с тем, что даже если не удастся полностью восстановить половую функцию, то проведенная операция в большинстве случаев потенцирует действие медикаментозной, интракавернозной терапии или вакуумных эректоров, что позволяет добиться сексуальной реабилитации пациентов [10, 12].

Оперативное лечение артериальной недостаточности полового члена показано в случае недостаточного артериального притока к кавернозной ткани. Учитывая, что эрекция является преимущественно гемодинамическим феноменом, артериальный приток к кавернозным телам является важнейшим компонентом для развития необходимой ригидности кавернозных тел. Эффективность артериального микрососудистого шунтирования очень вариабельна, по данным различных авторов колеблется от 20 до 80 %. Столь значительные колебания эффективности зависят от диагностических критериев, принципов отбора пациентов и типа выполняемой операции. Артериальная реваскуляризация может быть эффективна только у молодых пациентов с сохранным веноокклюзивным механизмом и вторичной артериальной ЭД в результате травмы таза или промежности [10, 12].

Протезирование полового члена является в настоящее время самым эффективным и наиболее часто применяемым методом восстановления ригидности полового члена. Восстановление половой функции происходит более чем в 70 % случаев. Основными показаниями для имплантации являются васкулогенная ЭД, кавернозный фиброз, сахарный диабет. Основное правило имплантационной хирургии пениса: имплантация протезов является завершающим этапом лечения ЭД. Это значит, что в случае неправильного определения показаний и вследствие этого неудачного исхода операции, применение какого-либо альтернативного метода восстановления половой функции невозможно.

Все протезы делятся на 3 большие категории: упругие, механические и надувные. Упругие (пластические) протезы имеют внутри металлическую сердцевину (серебряную или стальную проволоку), что дает половому члену возможность принимать различные положения. Надувные протезы позволяют половому члену находиться в расслабленном состоянии, но при активации придают ему достаточно ригидности для осуществления полового акта. Замкнутые надувные протезы активируются сдавливанием дистальной части, двух- и многокомпонентные наполняемые протезы, являющиеся наиболее совершенными, имеют специальный резервуар и помпу в мошонке, которые при сжатии мошонки обеспечивают эрекцию. По окончании полового акта эрекция прекращается путем активации специального механизма. Главным осложнением (до 10 % операций) является развитие гнойного процесса в области протеза. В случае развития данного осложнения протез должен быть удален. Некроз и гангрена тканей наблюдаются редко, в основном у больных диабетом. Если протез слишком длинный, это может стать причиной болей. При этом протез может перфорировать белочную оболочку и расположиться под кожей, а в дальнейшем выпасть. Результаты протезирования полового члена обычно удовлетворительны, и большинство неудач связаны с возникновением осложнений [10, 12].

В фармакотерапии ЭД до недавнего времени существовали три основных направления: лечение интракавернозными инъекциями, ингибиторами фосфодиэстеразы (ФДЭ), средствами разных групп [6, 11].

Применение интракавернозных инъекций для искусственной эрекции было предложено в 1982 г. (Virag) и стало одним из поворотных событий в истории лечения ЭД. Первым интракавернозно вводимым для лечения ЭД лекарством был папаверин. Папаверин оказывает прямое миорелаксирующее действие на гладкую мускулатуру, что связано с неселективным угнетением фермента фосфодиэстеразы. Еще одним препаратом, способным вызывать эрекцию при интакавернозном введении, является ПГЕ1, стимулирующий особые рецепторы, связанные с Gs-белками. Эти рецепторы в свою очередь стимулируют аденилатциклазу — фермент, ответственный за образование цАМФ. Это очень эффективный механизм релаксации гладкой пенильной мускулатуры. Эффективность интракавернозных инъекций ПГЕ1 в лечении больных ЭД составляет 70–80 %. Существует также комбинированный препарат папаверина-фентоламина-простагландина, являющийся наиболее удачным для интракавернозного введения. Интракавернозные инъекции препаратов применяются не чаще 2-х раз в неделю. Единственным общепризнанным противопоказанием к применению данного метода является серповидно-клеточная анемия. Это объясняется теоретической возможностью провокации приапизма и серповидного кризиса. К системным побочным эффектам относятся головокружение, обмороки, ортостатическая гипотензия. К локальным побочным эффектам относятся боль, кровоподтеки, инфекция, фиброз кавернозных тел и приапизм. Такие побочные эффекты, как приапизм и кавернозный фиброз, встречаются чаще всего при применении папаверина, и в связи с этим в последнее время данный метод в виде монотерапии многие врачи не рекомендуют [6].

Другие препараты, применяемые для интракавернозного введения (моксисилит, вазоактивный интестинальный полипептид (VIP), форсколин, фентоламин, феноксибензамин) в виде монотерапапии обладают значительно меньшей эффективностью (40–60 %) и большим количеством системных побочных эффектов. Однако при их комбинированном интракавернозном введении (алпростадил + папаверин, алпростадил + папаверин + фентоламин) эффективность увеличивается, и, главное, снижается количество побочных эффектов.

Синтетический аналог ПГЕ1, алпростадил (Каверджект, Эдекс), может применяться в качестве препарата второго ряда не только в виде интракавернозных инъекций, но и в виде интрауретрального гелевого суппозитория (MUSE). Более 70 % пациентов удовлетворены или полностью довольны эрекцией. Однако высокая стоимость и выраженность побочных эффектов (боль в половом члене — 33 %, уретральное кровотечение — 5 % и гипотензия — 1,2 %) ограничивают широкий прием препарата MUSE в лечении ЭД [7].

К средствам разных групп относятся разнообразные препараты:

  • адреноблокаторы (йохимбин, фентоламин);
  • антагонисты рецепторов допамина (апоморфин);
  • блокаторы поглощения серотонина (тразодон);
  • седативные препараты (сонапакс);
  • андрогены (тестостерон, андриол);
  • ингибиторы пролактина (бромкриптин);
  • адаптогены (пантокрин, элеутерококк);
  • биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело);
  • витамины и аминокислоты (аевит, глицин);
  • вазоактивные препараты системного действия (ксантинола никотинат);
  • периферические вазоактивные препараты (нитроглицериновая мазь);
  • фитопрепараты (тентекс-форте).

Эффективность лечения данными препаратами остается достаточно низкой и составляет, по разным оценкам, не более 30 %, при этом лишь незначительно превышает эффект плацебо и может в основном использоваться в лечении психогенной ЭД [6, 11, 12, 13].

Учитывая высокую эффективность и малую инвазивность, оральные препараты стали терапией первого ряда в лечении больных с ЭД. Среди используемых для лечения ЭД пероральных средств имеются препараты с периферическим и центральным механизмом [1, 6, 11, 12, 13].

В группе лекарственных средств, применяемых для лечения сексуальных расстройств у мужчин, одним из наиболее эффективных и часто используемых является йохимбина гидрохлорид (Йохимбин-«Шпигель», йохимбина гидрохлорид). Это индоловый алкалоид, получаемый из коры дерева йохимбе, долгое время имел репутацию эротизирующего препарата и применялся для коррекции сексуальных расстройств обоих полов. С 1982 г. йохимбина гидрохлорид начал использоваться как самостоятельное лекарственное средство при коррекции ЭД. Основное действие препарата основано на пресинаптическом блоке α2-адренорецепторов, расположенных как в кавернозной ткани и кавернозных артериях, так и в ЦНС. По данным различных авторов, эффективность препарата в группе органической ЭД не превышает 30 %. При коррекции психогенной ЭД в 71 % случаев оказывается эффективной комбинация йохимбина и антидепрессанта тразодона. Последний, используемый в психиатрии как антидепрессант, является блокатором α-адренорецепторов, а также, вероятно, оказывает влияние на центральные механизмы контроля эрекции за счет поглощения серотонина. Комбинация L-аргинина глутамата в дозе 6 г и йохимбина в дозе 5 мг улучшает эректильную функцию у больных с легкой и умеренной степенью ЭД [10, 12, 13].

За рубежом йохимбин в основном применяется в составе многокомпонентных препаратов, содержащих витамины и метилтестостерон. Применение таких препаратов в случае, когда нарушение потенции обусловлено патологией нейрогуморальной составляющей, в т.ч. и гипогонадизмом, представляется оправданным. В то же время, назначение тестостерона при дисрегуляторных формах нарушений потенции является неверным, т.к. ведет к угнетению продукции эндогенного тестостерона и, как следствие, к необратимым нарушениям репродуктивной функции. Поэтому целесообразнее использование в медицинской практике для лечения ЭД лекарственных средств на основе йохимбина гидрохлорида без содержания гормонов [10–13]. Препарат «Йохимбекс-гармония», в состав которого наряду с йохимбина гидрохлоридом, входят экстракт корня корейского женьшеня, аскорбиновая кислота и эссенциальные микроэлементы цинк и селен, применяют для повышения полового влечения и эрекции. Он предназначен для гармонизации сексуальной жизни у лиц с астеническим синдромом, умственным и физическим переутомлением.

Фентоламин для перорального применения был предложен в качестве терапевтического средства для улучшения естественного эректильного ответа на сексуальную стимуляцию у пациентов с умеренно выраженной эректильной дисфункцией. Фентоламин — неселективный ингибитор постсинаптических α–адренорецепторов гладкомышечных структур кавернозных тел. Данные проведенного исследования [12, 13] с участием более 2000 пациентов с эректильной дисфункцией, показали, что 51 % пациентов, принимавших фентоламин в дозировке 40 мг и 38 % пациентов, принимавших по 80 мг в сутки, отметили существенное улучшение качества эрекции. Таким образом, на момент окончания терапии 87 % всех пациентов отметили улучшение эректильной функции. По данным других авторов, пероральная терапия фентоламином оказалась эффективной в 42–69 % [12, 13]. Интересен тот факт, что прием фентоламина мезилата длительным курсом не оказывает существенного влияния на другие составляющие копулятивного цикла: либидо, оргазм, эякуляцию.

Селективный ингибитор обратного захвата серотонина антидепрессант тразодон также улучшает эректильную функцию за счет прямого α1–адреноблокирующего действия. Не случайно среди побочных действий препарата описан приапизм. Lance R. et al. (1995) сообщили об улучшении эрекции у 78 % пациентов моложе 60 лет, однако другие авторы не выявили значимого влияния тразодона на эректильную функцию по сравнению с плацебо [12, 13].

Открытия последних десятилетий в области нейрофизиологии эрекции привели к созданию принципиально новых препаратов для лечения ЭД. Это препараты центрального действия, в основном различные сублингвальные формы апоморфина, и препараты с периферическим механизмом действия — ингибиторы ФДЭ5.

Апоморфина гидрохлорид (Юприма) является агонистом D2-дофаминовых рецепторов, расположенных в основном в паравентрикулярном ядре гипоталамуса. Стимуляция этих рецепторов активируют проэректильные центральные проводящие пути, включающие NO и окситоциновые системы, в свою очередь приводящие к эрекции. Апоморфин является быстродействующим и эффективным средством в восстановлении эректильной функции, приводя к клиническому эффекту в пределах 18–19 мин., в сочетании с сексуальной стимуляцией. Наиболее частыми побочными эффектами апоморфина в дозах 2 и 3 мг являются тошнота (20 %), головные боли (7 %), головокружение (4 %). В некоторых случаях апоморфин может вызвать появление вазовагального синдрома, проявляющегося транзиторными обмороками или синкопальными состояниями (0,2 %). Апоморфин является первым агентом центрального действия, одобренным для применения в лечении ЭД. Основным преимуществом препарата является возможность применения параллельно с нитратами.

Открытия последних двух десятилетий в области нейрофизиологии эрекции и молекулярной биологии привели к существенному прогрессу в лечении больных с ЭД. Они увенчались созданием принципиально нового средства в лечении данного заболевания — силденафила (Виагра, Пенимекс, Потенциале, Супервига, Эректил, Векта, Дженагра, Силденафил и др), отвечающего всем современным требованиям, предъявляемым к терапии ЭД. Этот препарат является высокоэффективным и надежным пероральным средством, прост в употреблении, обладает малым числом побочных эффектов [10, 12, 13].

Силденафил — селективный ингибитор циклической гуанозинмонофосфат-специфичной ФДЭ типа 5, найденной преимущественно в кавернозной ткани. Блокада этого фермента ведет к накоплению цГМФ, препятствуя его распаду, что вызывает расслабление гладких миоцитов, обеспечивая эрекцию.

Силденафил эффективен в отношении большинства больных с ЭД различной этиологии (60–85 %) [10, 12, 13], в том числе после травматических повреждений спинного мозга, радикальной простатэктомии и у больных сахарным диабетом. Дозу препарата подбирают путем титрования, начиная с 50 мг, с последующим изменением дозы (либо уменьшение до 25 мг, либо увеличением до 100 мг) в зависимости от эффекта и переносимости. Силденафил принимают 1 раз в день, за 1 ч до предполагаемого сексуального контакта. Действие препарата начинается через 40–60 мин после приема и сохраняется в течение 3–5 ч. Переносимость препарата хорошая. Основные побочные эффекты возникают при дозе 100 мг, являются транзиторными и характеризуются незначительной или умеренной выраженностью: головная боль, покраснение лица и шеи, заложенность носа, диспепсия, изменения цветоощущения. Несмотря на то, что системные проявления силденафила существенно влияют на самочувствие больного, они редко являются причиной прекращения лечения. Единственным противопоказанием к применению силденафила является применение препаратов, содержащих нитраты, что весьма важно, учитывая нередкое сочетание у мужчин ЭД и заболеваний сердечно-сосудистой системы [10, 12, 13].

В то же время небольшой период полувыведения препарата приводит к необходимости заранее запланированного полового акта, потере романтичности и спонтанности сексуальной активности, ограничению во времени и частоте сексуальных попыток. Кроме этого, несмотря на высокую эффективность силденафила (58–85 %), остается небольшая доля больных (15–42 %), у которых терапия этим препаратом малорезультативна или неэффективна. До сих пор не определены причины неэффективности данного препарата и факторы, влияющие на это.

Все перечисленное диктует необходимость продолжения поиска более совершенных лекарственных препаратов, что привело к созданию новых ингибиторов ФДЭ 5: тадалафил (Сиалис) и варденафил (Левитра) [12, 13]. Результаты клинических исследований показывают высокую эффективность (81 %) тадалафила в лечении больных с ЭД различного генеза, в том числе у больных сахарным диабетом (57 %), после радикальной простатэктомии (41 %). Этот препарат обладает всеми преимуществами ингибиторов ФДЭ5, а также имеет ряд уникальных свойств. Одним из основных преимуществ тадалафила является длительный период полувыведения (17,5 ч) и, соответственно, пролонгированное действие препарата (36 ч и более). Поэтому больному не приходится заранее планировать половой акт, быть ограниченным во времени. Таким образом, не возникает психологической зависимости больного от принимаемого препарата, и это позволяет ему преодолеть повышенный психоэмоциональный фон (неустойчивость), который есть при ЭД любого происхождения. Кроме этого высокая селективность тадалафила по отношению к ферменту ФДЭ5 позволяет больным избежать изменения цветоощущения. Препарат принимают не более 1 раза в сутки (доза 20 мг) и, в отличие от силденафила, прием жирной пищи и алкоголя не влияет на его фармакокинетику. Лечение тадалафилом хорошо переносится, и частота отмены в связи с нежелательными явлениями очень низка (2,1 %). Наиболее частые побочные эффекты (головная боль, диспепсия) были в основном легкими или умеренными и транзиторными. Тадалафил так же, как и другие представители ингибиторов ФДЭ5, нельзя сочетать с приемом нитратов [12, 13].

Третий представитель ингибиторов ФДЭ5 — варденафил по фармакокинетическому профилю аналогичен силденафилу. Эффективность препарата составляет от 66 до 80 % в зависимости от тяжести ЭД. Наиболее частыми дозозависимыми (5, 10 и 20 мг) побочными эффектами варденафила являются головная боль, покраснение лица, диспепсия и ринит. Несмотря на некоторую разницу фармакокинетики ингибиторов ФДЭ5, каждый препарат занимает свое достойное место в лечении ЭД [12, 13].

С 2002 г. в практику введен новый препарат для лечения ЭД — импаза. Теоретической предпосылкой для создания импазы (действующее вещество — антитела к эндотелиальной NO-синтазе в сверхмалых дозах) явилось открытие модифицирующих свойств сверхмалых доз антител. Доклинические исследования показали, что при пероральном курсовом введении крысам-самцам импазы усиливается активность фермента синтетазы оксида азота и это приводит к повышению содержания в ткани кавернозных тел внутриклеточного уровня цГМФ [12]. Импаза является эффективным средством лечения у больных с органической и психогенной ЭД. Эффективность препарата достоверно превосходит эффект «плацебо» и составляет от 45 до 66 %. Преимуществами данного препарата является эффективность, возможность сочетания лечения с терапией сопутствующих заболеваний, в том числе ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и др., практически полное отсутствие побочных эффектов и негативных системных влияний. Кроме того, возможность курсового применения с последовательным увеличением эффективности у части больных говорит о лечебном эффекте препарата «Импаза». Относительно низкая стоимость и возможность курсового лечения увеличивает число больных, принимающих препарат «Импаза», что является несомненным преимуществом в настоящее время [12].

В конце XX века величайшим достижением стало развитие фармакологического лечения ЭД. В прошлом эффективная терапия была связана с применением интракавернозных инъекций, но сейчас увеличилось количество высокоэффективных пероральных лекарственных средств. Проводятся дальнейшие исследования как отдельных препаратов, так и их совместной эффективности.

В настоящее время наибольший интерес вызывают работы в области генной терапии ЭД и сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) [14], что в недалеком будущем обещает стать одним из ведущих направлений в лечении ЭД. Выявление молекулярно-генетических причин ЭД, разработка новых высокоэффективных лекарственных средств явятся предметом дальнейших исследований в этой области. Новое тысячелетие обещает быть уникальным и интересным временем для врачей, занимающихся ЭД, поскольку быстрое накопление новых данных о нейрогуморальной регуляции эрекции, человеческой сексуальной функции, возможно, позволят полностью устранять патологические изменения и возвращать человека к радости сексуальной жизни.

 

Литература

  1. NIH Consensus Conference: Impotence // JAМА.— 1993.— V. 270.— P. 83–90.
  2. Feldman Н.А., Goldstein I., Hatzichristou D.G., Krane R.J., McKinlay J.B. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study // J. Urol.— 1994.— V. 151.— P.54–61.
  3. Lue T.F. Erectile dysfunction: problems and challenges // J. Urol.— 1993.— V. 149.— P. 1256–1257.
  4. Braun et al. Epidemiology of erectile dysfunction: results of the «Cologne Male Survey» // Int. J. Impot. Res.— 1998.— N12(6).— P. 305–311.
  5. Melman A., Gingell J.C. The epidemiology and pathophysiotogy of erectile dysfunction // J. Urol.— 1999.— V. 161.— P. 5–11.
  6. Iribarren I.M., Saenz de Tejada Y. Pharmacological treatment of erectile dysfunction // Cur. Opin. Urol.— 1999.— N 9.— P. 547–551.
  7. Andersson K.-E. Wagner G. Physiology of erection // Physiol. Rev. 75 — 1995.— P.191–236
  8. Laumann E.O., Paik A., Rosen R.C. The epidemiology of erectile dysfunction: results from the National Health and Social Life Survey // Int. J. Impot. Res.— 1999.— N 11 (Suppl. 1).— P. 60–64.
  9. Rosen R.C., Riley A., Wagner G. et al. The International Index of Erectile Function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction // Urology — 1997.— V. 49(6).— P. 822–30.
  10. Горпинченко І. І., Імшинецька Л. П., Бойко М. І. та ін. Клінічна сексологія та андрологія / за ред. О. В. Возіанова, І. І. Горпинченка.— К.: Здоров’я, 1996.— 536 с.
  11. Лоран О. Б., Шеплев П. А., Нестеров С. Н., Кухаркин С. А., Абдуллаев И. А. Диагностика и лечение эректильных дисфункций // Анналы хирургии.— М., 1998.— № 4.
  12. Ефремов Е. А., Дорофеев С. Д. Медикаментозная терапия эректильной дисфункции // РМЖ.— 2003.— Т. 11.— № 24.
  13. Мазо Е. Б., Дмитриев Д. Г., Гамидов С. И., Овчинников Р. И. Фармакотерапия эректильной дисфункции // РМЖ.— 2001.— Т. 9.— № 23.
  14. Lue T.F. Future treatment for ED: growth factors and gene therapy // Int. J. Imp. Res.— 1999.— N 11.— P.56.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика