Логотип журнала "Провизор"








Витаминеральная недостаточность

Ших Е. В., доктор мед. наук, Институт клинической фармакологии ФГУ НЦ ЭСМП

Хотя обычно пишут «витаминная или минеральная недостаточность», в заголовке нет ошибки. Как правило, организм современного человека испытывает дефицит не отдельных витаминов или минералов, а определенных их сочетаний. Чаще всего это сочетания синергически действующих микронутриентов. Известный пример — комплексная недостаточность витаминов Вс (фолиевой кислоты) и В12. Наличие в диете первого из них — необходимое условие адекватного усвоения второго.

Биологические функции витаминов и минералов

Большинство витаминов участвуют в метаболизме в качестве коферментов, некоторые из них являются предшественниками гормонов (витамины А и D) или антиоксидантами (витамины С и Е). Соответственно, недостаток витаминов обуславливает нарушение обменных процессов, иммунной реактивности, роста и регенерации тканей, репродуктивной функции и т.п.

Диагностика этих состояний, как правило, затруднена в связи с отсутствием патогномонической клинической картины полигиповитаминоза и наличием сочетания с патологией внутренних органов, симптомы которой занимают ведущее место. Столь же велико значение адекватного поступления в организм минеральных веществ (микро- и макроэлементов). Некоторые из них считаются жизненно необходимыми — эссенциальными. В первую очередь, это такие макроэлементы (составляющие более 0,005 % массы тела) как кальций, фосфор, калий, хлор, натрий; микроэлементы (менее 0,005 % массы тела) железо, медь, йод, селен и др. При выраженном снижении их содержания в организме развивается более или менее характерная клиническая картина.

Участие минеральных веществ в метаболизме связано с построением скелета (кальций, фосфор), поддержанием осмотических свойств (натрий, калий), кроветворением (железо, медь). Многие из них являются активаторами и кофакторами ферментов (магний, медь, цинк, железо, селен и др.), входят в состав гормонов и т.п. Йод, например, входя в состав тиреоидных гормонов, стимулирует рост и дифференциацию органов и тканей.

Выполнять свои специфические функции витамины и минеральные вещества могут только при нормальном протекании их собственного обмена: усвоение, перенос в ткани, переход в активное или неактивное состояние, вывод из организма. При этом на путях метаболизма может проявляться синергизм или антагонизм взаимодействия некоторых микронутриентов.

Так, аскорбиновая кислота способствует превращению фолиевой кислоты в активные коферментные формы и восстановлению окисленной формы токоферола [1], а витамин D необходим для адекватного усвоения и утилизации кальция [2]. Известно много фактов и об антагонизме микронутриентов, например, никотиновая и аскорбиновая кислоты разрушают витамин В12 [3, 11].

Причины дефицита витаминов и минералов

Недостаток микронутриентов при обычном питании практически неизбежен. Причин несколько. Основная состоит в том, что потребность в них эволюционно сформировалась в условиях, когда человек в день затрачивал (и потреблял) 5000 ккал, а сейчас энергетические затраты среднего человека составляют 2500 ккал. Потребляя в два раза меньше пищи, он получает половину необходимого количества микронутриентов.

Положение усугубляют: широкое распространение вредных привычек (курильщикам в день требуется дополнительно 35 мг витамина С), несовершенство пищевых технологий (потеря 80–90% витаминов группы В на пути от зерна до хлеба), загрязнение среды обитания (повышенный расход витаминов-антиоксидантов), геохимические особенности (низкое содержание йода в воде).

Ряд заболеваний внутренних органов приводит к снижению содержания витаминов в организме. Так, при болезни Аддисона-Бирмера, анацидном гастрите, дифиллоботриозе, специфической мальабсорбции нарушается абсорбция витамина В12. Энтерит, сопровождающийся синдромом мальабсорбции даже на ранних стадиях может привести к выраженному снижению содержания в организме пиридоксина (витамина В6).

Причиной снижения уровня ряда витаминов может явиться длительный прием некоторых лекарственных препаратов. Прием эстрогенсодержащих контрацептивов может вызвать дефицит пиридоксина в организме, что также отмечается при длительном применении некоторых антибиотиков, сульфаниламидов, фтивазида, изониазида, циклосерина.

По данным исследований, в наибольшей мере на снижение показателей здоровья жителей Украины в настоящее время оказывает влияние дефицит витаминов А, D, В1, В2, РР и аскорбиновой кислоты [12]. В связи с тем, что здравоохранение в настоящее время практически не обладает возможностью широко обследовать население на предмет выявления уровня содержания витаминов и микроэлементов в различных регионах, можно сделать вывод, что проблема намного глубже, чем она освещена в литературе.

В нынешних условиях речь идет даже не о необходимости профилактики дефицита, а о лечении полигиповитаминоза, сочетающегося с недостатком микроэлементов. При этом повсеместному и регулярному (не ограниченному сезоном) приему витаминеральных препаратов нет альтернативы. В этой связи важно, чтобы препараты учитывали комплексный характер дефицита.

Взаимодействия микронутриентов

Биохимические и физиологические функции ряда эссенциальных микронутриентов были предметом многочисленных исследований и к настоящему времени достаточно хорошо изучены. Исследования продемонстрировали, в частности, наличие связей в метаболических путях многих витаминов и минералов и привели ученых к выводу об их взаимодействии.

Этому перспективному с научной и практической точек зрения направлению исследований еще далеко до исчерпывающих результатов, но некоторые его достижения уже стали общепризнанными и используются при разработке и создании витаминных препаратов.

Наиболее полные обзоры результатов таких исследований представлены в недавно опубликованных статьях [5, 6, 11].

Современной наукой доказано более 20-ти фактов взаимодействия витаминов и минералов, как положительных (синергизм), так и отрицательных (антагонизм).

Синергизм микронутриентов впервые стали учитывать в лечебных витаминных препаратах направленного действия, например, для лечения остеопороза (кальций и витамин D), в антиоксидантных комплексах (витамины А и С) и т.п.

В профилактических поливитаминных препаратах, содержащих полный набор витаминов и эссенциальных микроэлементов, т.е. состоящих из десятков компонентов, требуется учет и антагонистических взаимодействий. Особенно много конкурентных или антагонистических взаимодействий известно для минералов. Например, лечебные антианемические железосодержащие препараты не рекомендуется сочетать с приемом препаратов, содержащих кальций. По этой же причине их не следует запивать молоком [7].

Учет подобных рекомендаций необходим и при разработке составов поливитаминных комплексов предназначенных для профилактического приема населением группы риска, т.к. доказано, что усвоение железа из поливитамина может снизиться вдвое, если в ту же таблетку включен и кальций. К сожалению, очень часто женщинам детородного возраста рекомендуют такие поливитамины именно для восполнения потерь железа.

Практическим результатом научных исследований взаимоотношений витаминов и минералов стало разделение суточной дозы необходимых организму компонентов на несколько таблеток, так что вещества-антагонисты включаются в разные таблетки, а синергисты объединяются в одной. Раздельный прием таблеток с интервалом несколько часов исключает возможность антагонистического взаимодействия в лекарственной форме во время хранения, на этапе высвобождения действующего начала из таблетки, в процессе всасывания, распределения и выведения из организма.

Такой подход в разработке профилактических комплексов витаминов и минералов позволяет учесть все известные сегодня науке взаимодействия между микронутриентами: в процессе производства и хранения, при усвоении в пищеварительном тракте, при включении в обменные процессы организма, получив максимально возможный клинический эффект при применении.

Витаминная профилактика

Значение взаимодействий между ингредиентами поливитаминных препаратов оценено исследователями относительно недавно. Но этот новый подход уже успешно применяется производителями, которые стремятся к созданию наиболее рациональных витаминоминеральных комплексов.

Широкая витаминная профилактика — это результат развития науки о витаминах. Стоит напомнить некоторые вехи этого процесса, длившегося весь ХХ век и принесшего исследователям четыре нобелевские премии. В 1920 г. было известно только два витамина: А и В (под витамином В подразумевались водорастворимые витамины). В 1955 г. была установлена структура последнего из общепризнанных ныне витаминов — В12, а производство его началось только в 1973 г.

Широкое применение витаминсодержащих препаратов началось только в последней четверти ХХ века. В настоящее время на мировом рынке представлено большое разнообразие поливитаминных комплексов. К сожалению, большая часть потребителей витаминов продолжает принимать либо монопрепараты (витамин С), либо дешевые комплексы минимального состава.

В современных условиях, когда дефицит микронутриентов носит характер сочетанной недостаточности, проявляется практически во всех группах населения и регионах и существенно не ослабевает даже летом, эффективность такой профилактики близка к нулю. Понятно, что основная причина использования устаревших препаратов — экономическая, но многое зависит и от низкой осведомленности как специалистов, так и пациентов. Для многих людей само слово «витамин» означает «витамин С», они уверены, что съев летом несколько килограммов фруктов из своего сада, можно «зарядиться» витаминами на много месяцев.

Надо отметить, что хотя и очень медленно, но число потребителей полноценных комплексов витаминов и минералов растет. Это дает основания полагать, что в будущем устаревшие препараты будут полностью вытеснены современными поливитаминными комплексами.

Современные поливитаминные препараты

Современные комплексы обычно содержат 13 общепризнанных витаминов и основные микроэлементы в дозировках, обеспечивающих физиологические потребности.

Для всех микронутриентов верхние допустимые уровни в несколько раз превышают адекватные уровни потребления. Это означает, что возможность передозировки при использовании современных комплексных препаратов длительное время крайне низка. Таким образом, развенчиваются разделяемые рядом врачей заблуждения об опасности гипервитаминозов при приеме поливитаминов на фоне якобы достаточного поступления эссенциальных микронутриентов с пищей.

По данным многочисленных исследований, в ходе которых проводились длительные наблюдения за людьми, принимавшими витамины и минералы в лечебных дозах, неблагоприятных клинических эффектов не наблюдалось.

Настало время перенести акцент с обсуждения причин и последствий гиповитаминозов на рациональный выбор наиболее эффективных препаратов, учитывающих комплексный характер дефицита для данного региона.

Предпочтительными, несомненно, являются препараты, которые учитывают взаимодействия компонентов и состоят из нескольких таблеток, не содержащих антагонистических пар микронутриентов. Микронутриенты, образующие синергичные комбинации, должны при этом находиться в одной таблетке и, следовательно, поступать в организм одновременно. Такой принцип обеспечивает адекватное усвоение и максимальную активность всех биологически активных компонентов препарата.

Более того, при использовании такого подхода возможно снижение вероятности развития и степени выраженности проявления некоторых реакций «аллергического типа» (индивидуальной непереносимости). Имеются в виду такие реакции, которые ярче проявляются при одновременном поступлении в организм двух определенных микронутриентов, чем в случае их раздельного приема [8]. Еще одним способом борьбы с вероятными неблагоприятными реакциями является использование менее опасных в таком отношении форм витаминов (например, никотинамида, а не никотиновой кислоты) [9].

Синтетические витамины, входящие в состав витаминных препаратов, по своей химической структуре полностью идентичны природным аналогам, входящим в состав пищевых продуктов. При этом синтетические аналоги не только не уступают в эффективности физиологического воздействия на организм (что доказано многочисленными исследованиями), но и имеют ряд преимуществ. Благодаря высокой степени очистки и использованию современных технологий в производстве они менее аллергогенны. Рядом исследователей доказано, что биодоступность синтетических аналогов витамина Е значительно выше [10].

Фармакоэкономические аспекты витаминотерапии

Поскольку, как указывалось выше, сегодняшняя популярность малоэффективных профилактических средств объясняется, в основном, экономическими причинами, следует сказать несколько слов о слагаемых цены и качества поливитаминов.

Современные технологии получения «чистых» витаминов и развитая конкуренция выделили несколько крупных западных химико-фармацевтических компаний, которые при больших объемах выпуска могут обеспечить производителей поливитаминов высококачественными ингредиентами по достаточно низкой цене. Большинство отечественных и импортных производителей поливитаминов используют именно эти субстанции.

При этом в цене препаратов стоимость активных субстанций составляет лишь 5–10 % и никто из серьезных производителей не пытается экономить, внося в поливитамины дешевые и менее качественные субстанции. Большинство стоящих на аптечных полках поливитаминов по составу и качеству компонентов одинаковы. Разброс же в ценах объясняется различием в затратах на производство, упаковку, рекламу, дистрибьюцию.

Существенными для потребителя преимуществами (более выраженной эффективностью, меньшей вероятностью развития нежелательных реакций) отличаются лишь самые современные комплексные препараты, при создании которых производители учли взаимодействие компонентов. Усвоение некоторых витаминов и минералов из «однотаблеточных» препаратов на 30–50 % ниже, чем из комплексов, представленных несколькими таблетками. Не менее важно и то, что потери активности при объединении всех компонентов в одной таблетке неодинаковы для разных микронутриентов и трудно предсказуемы.

Попытки решить проблему, просто разделив суточную дозу на несколько приемов (одинаковые по составу таблетки с уменьшенным содержанием всех компонентов) или принимая витамины отдельно от минералов (одна таблетка с витаминами, а другая с минералами), не всегда адекватны. В первом случае взаимодействия компонентов не учитываются вовсе, а во втором — неучтенными остаются все антагонистические пары типа витамин-витамин и минерал-минерал. Как уже говорилось выше, особенно много антагонистических взаимодействий известно для минералов, что объясняется наличием для некоторых их них общих транспортных механизмов и, соответственно, конкуренцией за усвоение.

Отличительной чертой оптимизированных по усвоению и активности витаминеральных комплексов является использование принципа сочетаемости компонентов — объединение в каждой таблетке комплекса только «дружественных» витаминов и минералов, при этом антагонисты оказываются в разных таблетках.

Производство таких витаминеральных комплексов, состоящих из нескольких таблеток с тщательно подобранными составами, естественно, является технологически более сложным и обходится дороже, чем производство традиционных поливитаминов, в которых все ингредиенты собраны в одну таблетку.

Тем не менее, на рынке Украины такие препараты уже появились. Их состав (по полноте и дозировкам) соответствует установленным нормам, обеспечивающим физиологическую потребность, а эффективность определяется не только высоким качеством компонентов (витаминов и минералов), но и учетом их взаимодействий.

Литература

  1. Sokol R. J. Vitamin E. In: Ziegel E. E. and Filer L. J. (eds). Present knowledge in nutrition, 7th ed.— ILSI Press, Washington, DC, 1996.— pp 130–136.
  2. Arnaud C. D. Calcium homeostasis: regulatory elements and their integration. Federation Proceedings, 1978, 37: 2557–2560.
  3. Тутельян В. А., Спиричев В. Б., Суханов Б. П., Кудашева В. А. Микронутриенты в питании здорового и больного человека.— М.: Колос, 2002.
  4. Коровина Н. А., Захарова И. Н., Заплатников А. Л., Обыночная Е. Г. Дефицит витаминов и микроэлементов у детей: современные подходы к коррекции. Методическое пособие.— М.: Медпрактика-М, 2004.
  5. Ших Е. В. Рациональная витаминотерапия с точки зрения взамодействий // Фармацевтический вестник.— 2004.— № 11 (332).— С. 8–9.
  6. Shrimpton D. H. Nutritional implications of micronutrients interactions // Chemist and Druggist, 2004, 15 May: 38–41.
  7. Yip R., Dallman P. R. Iron. In: Ziegel E. E. and Filer L. J. (eds). Present knowledge in nutrition, 7th ed.— ILSI Press, Washington, DC, 1996.— pp 277–292.
  8. Машковский М. Д. Лекарственные средства. 14-е издание, Т. 2.— М.: Новая волна, 2000.
  9. Mrocheck J. E., Jolley R. L., Young D. S., Turner W. J. Metabolic response of humans to ingestion of nicotinic acid and nicotinamid // Clinical Chemistry, 1976, 22: 1821–1827.
  10. Батурин А. К. Медицинская газета, 2001, январь, № 5.
  11. Титова А. А., Бутко Я. А. О безопасности витаминов // Провизор.— 2004.— № 3.
  12. Козярин І. П. Вітаміни і здоров’я // Здоров’я України.— 2003.— № 2.— С. 25.




© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика