Логотип журнала "Провизор"








Антибиотики в нашей жизни

Ставшая традиционной VIII международная конференция «Клиническая микробиология и антибактериальная терапия: проблемы и решения» стартовала 10 февраля этого года в конференц-зале ЦКБ Укрзалізниці в Харькове.

Со словами приветствия к участникам и гостям конференции обратился проректор по научной работе Харьковской медицинской академии последипломного образования профессор А. К. Попсуйшапка и председатель Оргкомитета профессор И. Г. Березняков.

Свой первый доклад профессор И.Г. Березняков посвятил синуситам. Игорь Геннадьевич обратил внимание аудитории на нюансы диагностики синуситов. В частности, он отметил, что в основе диагностики острого синусита лежит клиническое обследование и риноскопия. Мазок из зева при этой патологии малоинформативен и часто вводит в заблуждение своими результатами; чувствительность рентгенологического метода составляет не более 70–80%, а результаты более информативной компьютерной томографии не всегда легко интерпретировать, и, кроме того, они не позволяют отличить бактериальный синусит от вирусного. В лечении синуситов свое место находят и противоотечные препараты, и антибиотики, среди которых «старые» — амоксициллин, ко-тримоксазол, доксициклин, и «новые» — цефалоспорины, макролиды, респираторные фторхинолоны. Докладчик отметил, что согласно результатам сравнительных исследований эффективность «старых» и «новых» антибиотиков сопоставима, тогда как стоимость лечения аминопенициллинами меньше «бьет по карману» пациента.

При тяжелом и/или хроническом течении заболевания, неуспешном лечении препаратами выбора, осложнениях Игорь Геннадьевич рекомендовал госпитализировать больных, при этом он заметил, что лечить их будут, вероятнее всего, фторхинолонами III-IV поколений, например гатифлоксацином.

Гостья из Республики Беларусь, Самсон Алла Алексеевна выступила с докладом «Лихорадка неясного генеза». Что же такое лихорадка неясного генеза? По данным белорусских коллег, в 90% случаев — это воспалительные, инфекционные и онкологические заболевания, а также иммунодефицитные состояния. Из оставшихся нерасшифрованными — 10% лихорадок — при проспективном исследовании оказалось, что треть их «перерастает» в инфекционные заболевания с циклическим течением, треть «перемещается» в онкологическую группу или васкулиты и только треть остается действительными лихорадками неясного генеза (3% из всех заявленных «неясных лихорадок»).

Сергей Сергеевич Симонов посвятил свой доклад «Пульмонологические проявления дебюта некоторых ревматологических заболеваний» пульмонологическим «маскам» ревматологических болезней, в числе которых — системная красная волчанка и ревматоидный артрит. Докладчик обратил внимание врачей на такой диагностический момент, как снижение уровня глюкозы в плевральной жидкости менее 3,33 ммоль/л, которое не устраняется при повышении уровня глюкозы крови, как на факт, значительно суживающий диапазон возможных диагнозов. В таких случаях выпот в плевральной полости может быть парапневмоническим, ревматоидным либо связанным с туберкулезом, злокачественным заболеванием плевры, гемотораксом.

Следующий доклад профессор Березняков И. Г. посвятил диагностике и лечению внебольничных пневмоний, где представил предварительные результаты пионерского сравнительного исследования амоксициллина с азитромицином. Частота клинического успеха (излечение + улучшение) через 12 + 2 дня от начала антибактериальной терапии в группе леченных амоксициллином составила 86,1%, азитромицином — 88%.

«Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний: макролиды против фторхинолонов» — так звучал доклад Ларисы Вячеславовны Богун, в котором автор осветила особенности применения и фармакологического действия представителей обеих групп — спирамицина и левофлоксацина. Данные, представленные докладчиком, относились, прежде всего, к оригинальным препаратам. Так, спирамицин (ровамицин) отличается кислотоустойчивостью, что делает возможным его прием во время еды; не взаимодействует с непрямыми антикоагулянтами, сердечными гликозидами и теофиллином, что выгодно отличает его от других макролидов.

Левофлоксацин (Таваник) — препарат из группы фторхинолонов — «выдвинут» в III поколение препаратов этой группы — «респираторные» фторхинолоны — благодаря своим уникальным свойствам. Его отличают: действие как на репликативную, так и спящую форму внутриклеточных микроорганизмов (на последнюю макролиды действия не оказывают), высокая концентрация в легких, плевральной жидкости и в плазме, наличие постантибиотического эффекта, 99% биодоступность при приеме внутрь, низкая фототоксичность по сравнению с другими препаратами этой группы, совместимость с непрямыми антикоагулянтами, сердечными гликозидами и теофиллином. Удобство одного и второго препарата также в том, что выпускаются пероральные и парентеральные их формы.

Какой из них лучше? Лариса Вячеславовна обратила внимание аудитории на то, что, фторхинолоны в целом имеют преимущество над макролидами, но весьма умеренное. Кроме того, докладчик сделала акцент на необходимости ограничить использование левофлоксацина в силу ряда причин: избыточный спектр активности, который не всегда нужен; рост резистентности к препарату при его широком использовании; необходимость в резерве. Целесообразно назначать фторхинолоны при внебольничных пневмониях тяжелого и среднетяжелого течения, неэффективности макролидов и цефалоспоринов, аллергических реакциях на первую линию препаратов, при резистентности к пенициллинам и у больных с гриппом. Использование макролидных антибиотиков оправдано у амбулаторных больных с внебольничной пневмонией, при отсутствии сопутствующей патологии и предшествующей терапии антибиотиками.

Свой третий доклад — о неантибактериальной терапии инфекций органов дыхания — профессор Березняков начал с того, что провел грани между хроническим обструктивным заболеванием легких и хроническим бронхитом. Докладчик отметил, что для симптоматической терапии у больных хроническим бронхитом возможно использовать: ингаляционные агонисты ?2-рецепторов короткого действия (сальбутамол), гормоны, оксигенотерапию и адекватную гидратацию. Остальные препараты и лечебные мероприятия — эуфиллин, физиотерапия, муколитические и противокашлевые средства — дань полипрагмазие отечественных врачей. Напротив, при пневмониях наиболее убедительны данные в пользу сочетанного применения антибиотиков и муколитиков (амброксола и бромгексина).

Профессор Маринэ Акоповна Георгиянц представила доклад о лечении пневмоний у детей, в котором подробно остановилась на особенностях этиологии пневмонии, критериях и трудностях ее диагностики, показаниях к госпитализации и лечению у детей различных возрастных групп, а также особенностях применения фторхинолонов у детей. Среди патологий, при которых детям назначаются фторхинолоны: муковисцидоз, иммунодефицитные состояния, шигеллез и мультирезистентность возбудителя.

Следующий докладчик, профессор В. В. Никонов, среди особенностей ведения тяжелых пневмоний выделил обязательность рентгенографического (а не рентгеноскопического) исследования; оценку состояния печени и степени интоксикации; необходимость аускультации над всей поверхностью легких, в том числе по передней поверхности, высоко в подмышечных областях и над верхушками, а не только в типичных местах. Среди особенностей лечения — дезинтоксикацию, адекватную коррекцию гипоксии и гипоэргоза, антикоагуляционную терапию, протекцию печени и антибиотикотерапию.

Профессор А. В. Беляев из Киева разъяснил аудитории, почему вентилятор-ассоциированная пневмония на самом деле таковой не является. Ряд исследований, данные которых привел докладчик, доказывают, что источником инфекции у пациентов, находящихся на ИВЛ, являются сами пациенты, то есть инфицирование эндогенное. Также, источником инфекции может выступать интубационная трубка (внутренний ее биослой) или дыхательный контур. Неинвазивная ИВЛ, которую поводят через респиратор, не является причиной пневмонии, развивающейся на фоне ИВЛ.

В последнем из своих докладов в этот день профессор Березняков рассматривал, что более оптимально: монотерапия антибиотиками или их комбинированное применение. Основная идея комбинированной терапии, по словам автора, заключается в сочетании двух и более лекарственных препаратов с дополняющими друг друга механизмами действия для усиления желаемого терапевтического эффекта без увеличения побочных эффектов. При инфекционных болезнях побочные эффекты антибактериальной терапии вызывают меньшую тревогу, нежели утрата эффективности антибиотиков в связи с появлением лекарственноустойчивых штаммов возбудителей.

Докладчик рассмотрел микробиологические, фармакологические, клинические и фармакодинамические аспекты комбинаций антибиотиков и предостерег от чрезмерного увеличения комбинированной терапией. В частности, аргументы в пользу назначения госпитализированным больным с внебольничными пневмониями комбинации β-лактама с макролидом (а не одного β-лактама, как было в 90-е гг.) были получены в ходе ретроспективных когортных исследований. Ценность подобных доказательств не сопоставима с данными, которые получают в ходе проспективных рандомизированных исследований.

Второй день конференции стартовал докладом Л. В. Богун «Лечение и профилактика инфекционного эндокардита». Среди особенностей современного инфекционного эндокардита (ИЭ) автор выделила увеличение возраста пациентов, повышение частоты нозокомиального ИЭ, повторного ИЭ, преимущественно у молодых наркоманов. Различают ИЭ естественных клапанов, ИЭ у внутривенных наркоманов и ИЭ искусственных клапанов (ранний и поздний). В этиологии ИЭ «виноваты» в 55–62% случаев стрептококки (прежде всего, зеленящие — 30–40% случаев) и стафилококки — 20–35% (из которых наиболее частый — золотистый стафилококк — 10–27%). Наиболее распространенным возбудителем раннего ИЭ протезированных клапанов и ИЭ внутривенных наркоманов является стафилококк, позднего ИЭ протезированных клапанов и ИЭ естественных клапанов — стрептококк. В 5–24% случаев возбудитель ИЭ не высевается. Подробно рассмотрев и красочно проиллюстрировав диагностические критерии ИЭ, автор не обошла вниманием и лечение, представив вниманию аудитории как стандартные схемы антибиотикотерапии, так и альтернативные.

С докладом на необычную для нашей повседневной жизни тему выступила Алла Алексеевна Самсон. Она напомнила широкой аудитории о листериозе, довольно редком, даже для инфекционистов, заболевании.

Воистину поразительным оказался доклад львовского профессора И. Д. Герича на тему некротизирующего фасцита. Иллюстрации к этому докладу напоминали фильм ужасов, а осознание того, что в Украине существуют проблемы с ранней диагностикой заболевания, 50% летальность и такое же количество ампутаций в случае диагностики после 48 часов, вызывало желание узнать больше о лечении этой столь грозной патологии. Игорь Дионизиевич представил схему лечения, разработанную им и его львовскими коллегами, которая позволила снизить количество ампутаций в три, а летальность — в полтора раза. Лечение этой нозологии начинают с декомпрессионной дермофасциотомии, отсепаровывания фасции в пределах здоровых тканей, параллельно начинают ударную стартовую антибиотикотерапию комбинацией пенициллина (до 60 млн/сут.) с клиндамицином (Далацин С 1800 мг/сут.) либо назначают орнидазол (мератин 0,5–1,0 г/сут.), периоперационно проводят гипербарическую оксигенацию (2 сеанса/сут.), адекватную инфузионную терапию, некрэктомию (как минимум 1 р/2 сут.). С 8 по 14 день продолжают антибиотикотерапию фторхинолонами или комбинацией цефалоспоринов с аминогликозидами, проводят противогрибковую терапию, назначают пробиотики (бифилакт), местные антибиотики, антисептики, раннюю пластику.

В своем докладе «Антибиотикопрофилактика в хирургии» Лариса Вячеславовна Богун акцентировала внимание на принципах и правилах антибиотикопрофилактики при инвазивных методах диагностики и лечения, классификации «чистоты» хирургических вмешательств и необходимости использовать антибиотики при отдельных видах операций. А также: правилах антибиотикопрофилактики в хирургии, которую необходимо начинать уже во время вводного наркоза, минимум за 30 минут до кожного разреза. Повторное, интраоперационное, введение необходимо, если 1) оперативное вмешательство длится более 3 часов; 2) длительность операции в 2 раза и более превышает период полувыведения используемого для профилактики антибиотика; 3) при массивной кровопотере или значительной гемодилюции. В данных случаях свою нишу находят цефалоспорины и, конкретно, цефуроксим.

Современным подходам к лечению нозокомиальных пневмоний свой доклад посвятил С. С. Симонов. В зависимости от группы нозокомиальной пневмонии были рассмотрены наиболее вероятные возбудители и оптимальные режимы антибиотикотерапии.

Не лишенное тонкого юмора сообщение И. Г. Березнякова «Опиньон лидер против производителя» касалось вопросов медицинской этики в продвижении фармацевтических препаратов на потребительский рынок.

Проблему катетер-асоциированного сепсиса рассматривал в своем докладе Ярослав Михайлович Пидгирный. Вниманию аудитории он представил алгоритм действий в случаях катетер-ассоциированных инфекций. После чего Игорь Дионизиевич Герич клиническим разбором истории болезни больного N «снял усталость» у присутствующих в аудитории. Обсуждение так увлекло присутствующих, что плавно перешло в оживленную дискуссию, причем комментарии относились не только к частному случаю, но и к лечению сепсиса вообще.

Завершал серию докладов Игорь Геннадьевич сообщением о сепсисе, в котором суммировал накопленный опыт и обозначил проблемы современности.

Наталья Иманова





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика