Логотип журнала "Провизор"








Есть ли «рецепт» для безрецептурного отпуска?

Невозможно представить, что сегодня кто-либо, не только из числа специалистов, но и «пересічних громадян», не знает о делении лекарственных препаратов на рецептурные и безрецептурные. И, как следствие, не понимает, что такое деление налагает ограничение на отпуск отдельных препаратов. Количество публикаций в специализированных медицинских и фармацевтических изданиях, посвященных проблеме безрецептурного отпуска, превышает всякое мыслимое количество. Но, к сожалению, ни одна из этих публикаций не смогла в полной мере осветить эту проблему и ответить на вопросы: в чем причина того, что врачи не всегда выписывают рецепты? И почему для провизоров отсутствие рецепта на препарат, относящийся к рецептурной группе, не является преградой к его отпуску. Что это? Небрежная халатность, леность или отсутствие стимулов — у одних и непрофессионализм, превышение полномочий и желание «сделать план» в условиях рыночной экономики — у других?

 
РЕЦЕПТ
РЕЦЕПТ (от лат. receptum — взятое, принятое) — письменное, по установленной форме, обращение врача в аптеку, содержащее распоряжение о приготовлении и отпуске лекарств, а также указания, как ими пользоваться.
 

Наверное, можно было бы в этом вопросе снизить планку требований, категоричности и ответственности, если бы не конечная цель применения лекарств (уж простите за патетику!) — Здоровье, а иногда и Жизнь пациента. Поэтому попробуем еще раз, возможно несколько глубже, разобраться в существующей проблеме.

Традиционный взгляд на проблему безрецептурного отпуска при существующем на сегодняшний день разделении функциональных обязанностей врача и провизора не позволяет усомниться в необходимости выписывания врачом рецепта. Однако, если рассмотреть составляющие этой проблемы, понимаешь, что этот вопрос должен иметь комплексный подход в своем решении.

Наблюдение первое

Подавляющее большинство пациентов пользуются услугами участковых врачей и лечатся в обычных районных поликлиниках, а не в элитных лечебных учреждениях у профессоров и академиков. Опираясь на опыт, можно утверждать, что участковый врач в работе пользуется наработанными и проверенными собственной практикой методами диагностики и лечения и обладает информацией о тех препаратах, к которым он привык за время работы. В цифрах — это несколько десятков препаратов. В то время как сегодня на фармацевтическом рынке Украины их более 7 тысяч наименований. Провизор знаком с более широким ассортиментом препаратов и ориентируется в них намного лучше, чем врач. В этой связи не будем подвергать работу врача критике, но не будем также снимать с него ответственность за качество и конечный результат лечения конкретного больного. Не станем пересматривать распределение обязанностей между врачом и провизором, но, может быть, стоит создать такую нормативно-правовую базу, которая бы позволяла пациенту получать определенные лекарства в рецептурном отделе аптеки, имеющей врача-консультанта или клинического провизора, без рецепта врача. Естественно, что в этой связи остро возникает вопрос уровня профессионализма и компетентности фармацевтов, которые позволяли бы им брать на себя такую ответственность. Хотя уверена, что в вопросах сохранения и отпуска препаратов украинские фармацевты не уступают своим западным коллегам.

Наблюдение второе

В соответствии с современными требованиями, Национальный фармацевтический университет начал готовить клинических провизоров, поскольку без этой специальности просто невозможна современная (страховая) медицина. Появление таких специалистов (хоть в какой-то мере) могло бы послужить частичному разрешению проблемы рецептурного отпуска из аптеки. В идеале (а на сегодняшний день — в теории) клинический провизор должен проверять назначения врача и, по возможности, будучи с ним в контакте, корректировать выписанные врачом рецепты. Парадокс. Жизнь подсказывает необходимость в таких специалистах, и в то же время на сегодняшний день реального спроса на них все еще нет. Для этого нужна соответствующая нормативная база и организованная система на уровне государства. Кроме того, врачи в поликлиниках и стационарах, также как и фармацевты в аптеках, обладая определенными амбициями, вряд ли допустят в один момент перераспределения функциональных обязанностей и смещения акцентов.

Наблюдение третье. Последнее

Возможно, когда в Украине будут приняты Стандарты лечения, четко разграничивающие права и обязанности всех участников процесса лечения (за которые так ратует наш родной Минздрав), проблему рецептурно-безрецептурного отпуска лекарственных препаратов можно будет снять с повестки дня. Ведь без утверждения стандартов лечения не может быть и страховой медицины, к переходу на которую мы так стремимся. С появлением страховой медицины исчезнет и проблема «безрецептурных» больных. Здоровый человек, отчисляя долгое время деньги в страховой фонд, захочет вернуть свои «кровные». Когда он заболеет, он не будет тянуть с посещением врача, а сам будет требовать выписать ему рецепт. Причем на самый дорогой и современный препарат. Нужно же увидеть результат собственных ежемесячных отчислений!

Но все эти наблюдения — наше «светлое фармацевтическое будущее», к которому стоит стремиться и в котором проблемы безрецептурного отпуска не будет вовсе. А пока…

Попробуем разобраться и понять отношение самих врачей к данной проблеме. Журнал «Провизор» неоднократно обращался к теме выписывания врачами рецептов и правомерности безрецептурного отпуска лекарственных средств из аптек. В 2004 году сотрудники журнала на медицинских конференциях и выставках, проходивших в Киеве, Харькове и Днепропетровске, среди посетителей и участников провели третье по счету (первые два в 2000 и 2002 г.) анкетирование специалистов по данной проблеме. В нем приняли участие 522 врача. Данные о распределении респондентов по месту работы и стажу представлены на рисунке 1.

 

Рисунок 1. Данные о респондентах: место работы и стаж работы

 

Чуть меньше половины опрошенных (45%) работают в поликлинике — это врачи, подавляющее большинство которых до недавнего времени должны были обязательно выписывать рецепты, и 51% — работники стационара. Пациенты стационара (всего несколько лет назад) были обеспечены всеми необходимыми лекарственными препаратами, после окончания лечения поступали под наблюдение специалистов в поликлинике и поэтому в обязанности врачей стационара (в отличие от их коллег, работающих в поликлинике) ранее не входило выписывание рецептов. Известно, что сейчас больные в стационаре вынуждены покупать лекарства самостоятельно. Таким образом, на сегодняшний день функциональные обязанности врачей стационара и поликлиники в вопросе выписывания рецептов в какой-то степени сравнялись. Подтверждением тому могут служить цифры последнего исследования — сейчас сравнялось количество врачей в поликлинике и стационаре, выписывающих рецепты. Хотя еще в 2002 г. этот разрыв был значительным: врачи поликлиник в 56% случаев, а стационара — 6% выписывали рецепты. Динамика изменения числа назначений, выписываемых на простом листе бумаги, менее впечатляющая, но все же:

  • 2002 г. в поликлинике — 44%, в стационаре — 78%;
  • 2004 г. в поликлинике — 50%, в стационаре — 54%.

Как показали результаты проведенного исследования — 42% врачей (в сравнении с предыдущими 2000 г.— 33% и 2002г.— 35%) выписывают рецепт пациенту, назначая ему лекарственные препараты, которые он должен приобрести самостоятельно; 6% — лишь сообщают названия препаратов устно и предлагают пациенту самостоятельно записать информацию (рис. 2).

 

Рисунок 2. Динамика отношения врачей к выписыванию рецептов

 

Каждый провизор не единожды за день сталкивается с такими листочками и иногда только путем дополнительных вопросов и созвучности букв в записи понимает, что это за препарат, а в случае отсутствия такового на свой страх и риск предлагает замену. И 52% опрошенных врачей пишут назначения на простом листе бумаги, что при буквальном соблюдении провизором правил рецептурного отпуска также не позволяет ему качественно обслужить пришедшего в аптеку.

Весьма любопытна статистика распределения количества врачей, выписывающих рецепты, по стажу работы:

  • 36% — имеют стаж работы до 5 лет;
  • 48% —от 5 до 10 лет;
  • 55% — от 10 до 20 лет;
  • 63% врачей — более 20 лет.

Закономерность очевидна — профессиональное и более ответственное отношение к работе (пациенту), осознание своей ответственности или «старая школа» — чем больше стаж работы, тем больше выписанных рецептов.

Однако есть случаи, когда более половины врачей обязательно выписывают рецепт (рис. 3). Это при назначении лекарств льготному контингенту больных (56%) и при назначении психотропных и наркотических препаратов (59%). На первый взгляд, достаточно высокий процент. Отмечается положительная динамика по выписыванию рецептов при назначении психотропных и наркотических препаратов: уменьшилось количество врачей, избегающих выписывать рецепты (с 12% до 2%). Но уменьшилось и число врачей, выписывающих рецепты льготному контингенту больных (2002 г.— 62%; 2004 г.— 56%), и число врачей, которые всегда старались выписывать рецепт: как при назначении рецептурных, так и безрецептурных препаратов (рис. 3).

 

Рисунок 3. В каких случаях врачи обязательно выписывают рецепты

Примечание. Респонденты могли отметить несколько вариантов ответа.

 

Но остается непонятным, каким образом оставшаяся часть больных, относящихся к льготному контингенту, может реализовать свое право на льготу или как — если не по рецепту — возможно приобретение психотропных и наркотических препаратов.

Интересно, что 2/3 опрошенных врачей на вопрос о том, какие препараты должны отпускаться только по рецепту врача, ответили положительно, 27% — ориентируются приблизительно и 6% этого вовсе не знают!

Нетерпимость врачей в отношении бесконтрольного отпуска из аптек большинства рецептурных препаратов за истекшие два года возросла более чем в два раза и составила 73% (рис. 4). Это вызывает неподдельное удивление. Почему же большинство врачей (193 из 384 — общего числа «принципиально непримиримых») не выписывают рецепты! Равнодушие и нигилизм четверти опрошенных просто пугает. Врачи либо не видят в этом ничего страшного (8%), либо изначально не верят в выполнение аптеками установленных требований (16%).

 

Рисунок 4. Отношение врачей к бесконтрольному отпуску рецептурных препаратов из аптек

 

Кроме того, 70% респондентов считает правильным, что именно провизор несет административную и уголовную ответственность за отпуск рецептурных препаратов без предъявления рецепта. В то время как 14% и 13%, соответственно, отрицают либо не могут определиться с субъектом ответственности.

Больше половины опрошенных врачей (55%) подтверждают случаи возвращения пациента за рецептом.

Среди причин, по которым врачи не выписывают рецепт, лидирует возможность приобретения препаратов без рецепта. Такое мнение высказали 31% опрошенных. В то же время к 48% из этого числа врачей — к половине! — пациенты возвращаются для получения рецептов.

Еще 19% считают, что на выписку рецептов тратится слишком много времени, четверть опрошенных (25%) находят отговорку в отсутствии бланков и 24% просто пренебрегают своими прямыми обязанностями, успокаивая совесть отсутствием требований со стороны пациентов выписывать рецепт (рис. 5). Отрадно хотя бы то, что всего 6 из 522 врачей боятся ответственности за неправильно назначенное лечение.

 

Рисунок 5. Причины, удерживающие врача от выписывания рецептов

 

К вопросу правомерности существующей на сегодняшний день практики замены провизором отсутствующего в аптеке препарата или при наличии ценового барьера на покупку дорогостоящих препаратов у пациента. В аптеке происходит непосредственный переход лекарства от фармпроизводителя в руки конечного потребителя. И здесь проявляется целый ряд проблем — пациент, приобретая лекарства за свои средства и даже имея рецепт врача, обратившись в аптеку и узнав цену назначенных препаратов, зачастую просит провизора заменить их аналогичными — более дешевыми. Эта замена лекарственного препарата представляет собой самостоятельную проблему, так как, отменяя или корректируя назначение врача, провизор не всегда может учесть особенности состояния пациента и возможное проявление побочных действий и взаимодействие с другими препаратами.

По результатам исследования 2004 г. (в более ранних исследованиях этот вопрос не предлагался к рассмотрению) правомерность замены оригинального препарата генериком подтвердили только 24%, в то время как 68% категорически с ней не согласны. Еще 6% готовы положительно рассматривать другие варианты: по согласованию с врачом; если генерик выпускает «хорошая фирма»; в индивидуальном порядке; из-за материальных проблем пациента либо если оригинального препарата нет в данный момент (рис. 6).

 

Рисунок 6. Правомерность производимой провизором замены (2004 год)

 

К вопросу замены одного генерика другим врачи относятся более лояльно. Треть из них с ней согласна и 46% все-таки категорически против. Другие варианты ответа: по согласованию с врачом; в случае отсутствия препарата в аптеках или если генерик выпускает «хорошая фирма» — указали 4% опрошенных.

Если рассмотреть влияние таких факторов, как возраст врача, квалификация, а также стаж его работы по специальности, на его отношение к выписыванию рецептов, то можно проследить следующую закономерность — чем выше квалификация врача и больше стаж его работы, тем более «лояльно и философски» он относится к своему пациенту. Врач более склоняется к тому, что пациентам вполне можно доверить самостоятельное приобретение рецептурных препаратов. И это несмотря на то, что подавляющее большинство врачей (около 81%) сталкивались в своей практике с негативными последствиями самолечения больных, 16% редко и только двое из 522 опрошенных никогда не сталкивались с таким явлением. Такая статистика серьезно настораживает, потому что по сравнению с исследованиями двухлетней давности число негативных последствий самолечения увеличилось в несколько раз (редко с ними сталкивались: 64% в 2002 г. против 16% в 2004 г.) И также, как и два года назад, сопоставить эти данные с официальной статистикой не представляется возможным. В Украине делаются только первые шаги на пути анализа подобной информации. Работа по сбору и систематизации данных о побочном действии лекарств была начата еще несколько лет назад, но не всегда обращения пациентов с какими-либо недомоганиями врач ассоциирует с приемом лекарств, поэтому говорить об объективности этих показателей (даже если бы таковые были опубликованы) не представляется возможным.

Подводя итоги проведенного исследования, можно отметить, что существует тенденция увеличения числа врачей, выписывающих рецепты. Однако рост этот идет крайне невысокими темпами. Количество «устных назначений» и написанных на простом листе бумаги кардинально не уменьшается, а значит, существует серьезная опасность отсутствия необходимого терапевтического эффекта в лечении больного. И проблема эта находится не только в финансовой или материальной сфере, но и в интеллектуальной («образовательно-сознательной») всех участников лечебного процесса. Необходимо избавляться от неправомерной практики (традиции) безрецептурного отпуска препаратов, входящих в рецептурную группу. Осознавая, что настолько серьезная проблема не может разрешиться сама собой, необходимо установить строгий контроль как за соблюдением элементарных правил прописывания врачом лекарств, их дозировки и учета последствий нерациональной терапии, так и за выполнением провизором существующих, законодательно установленных, норм отпуска лекарств. По большому счету «плохих» лекарственных препаратов (без учета фальсифицированных) не существует. Существует проблема некомпетентного их использования. Профессиональная фармакотерапия требует ответственного и контролируемого использования лекарств, что возможно только при узаконенном выписывании рецепта врачом на все лекарства, кроме ОТС-препаратов.

Татьяна Трофимова





© Провизор 1998–2017



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика